PNEUMONIA Batasan Pneumonia dalam arti umum adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme-bakteri, virus,

jamur, parasit, namun pneumonia juga dapat disebabkan oleh bahan kimia ataupun karena paparan fisik seperti suhu atau radiasi. Peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh penyebab selain mikroorganisme (fisik, kimiawi, alergi) sering disebut sebagai pneumonitis. Klasifikasi Klasifikasi pneumonia dapat berdasarkan: anatominya, etiologinya, gejala kliniknya ataupun menurut lingkungannya. Berdasarkan lokasi anatominya, pneumonia dapat terbatas pada segmen, lobus, atau menyebar (diffuse). Jika hanya melibatkan lobulus, pneumonia sering mengenai bronkus dan bronkiolus sehingga sering disebut sebagai bronkopneumonia. Mikroorganisme yang ditemui dari hasil isolasi spesimen sputum tidak selalu berarti bahwa spesies yang ditemukan adalah penyebab pneumonianya, terutama jika ditemukan E. Coli atau H. influenzae. Kuman komensal saluran pernapasan bagian atas kadang-kadang dapat menyebabkan pneumonia karena sifatnya telah berubah menjadi patogen. Dapat juga terjadi pneumonia yang mempunyai etiologi bakteri multipel. Pada pasien yang penyakitnya sangat parah, sering ditemukan penyebabnya adalah bakteri bersama dengan virus. Menurut gejala kliniknya, pneumonia dibedakan menjadi pneumonia klasik dan pneumonia atipik. Adanya batuk yang produktif adalah ciri pnemonia klasik, sedangkan pnemonia atipik mempunyai ciri berupa batuk nonproduktif. Peradangan paru pada pneumonia atipik terjadi pada jaringan interstisial sehingga tidak menimbulkan eksudat. Menurut lingkungan kejadiannya, pneumonia dibedakan menjadi: pneumonia community-acquired, hospital-acquired, serta pneumonia pada pasien immunocompromised. Pembagian ini dibuat untuk memudahkan dalam menentukan kemungkinan jenis mikroorganisme penyebabnya.

Riwayat Perjalanan Penyakit Riwayat perjalanan penyakit sangat membantu untuk menegakkan diagnosis pneumonia bakterial. Gejala umum pneumonia adalah: demam, batuk dan sesak napas. Gejala lain yang ada dapat digunakan untuk membuat diagnosis diferensial: sakit tenggorokan: infeksi mononukleosis, streptokokus grup A, pertusis, mikoplasma, psitakosis, atau Q fever; koriza: infeksi virus;

nyeri pleuritik (nyeri tusuk): umumnya pada pneumonia, tetapi lebih sering pada infeksi pneumokokus; nyeri pleuritik (difus): infeksi mikoplasma; gejala intestinal, mual, muntah, diare, nyeri abdomen: legionella; mual berat: Q fever, tularemia, psitakosis, atau legionella; malaise berat: mikoplasma, psitakosis, atau Q fever; sakit kepala berat: mikoplasma, legionella, infeksi virus, Q fever, atau tularemia; mialgia: mikoplasma, infeksi virus, Q fever atau tularemia. gejala yang tiba-tiba timbul dan langsung berat: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, bakteri Gram negatif, Yersinia pestis dan Coxiella burnetti;

gejala yang timbulnya lambat (insidious): biasanya pneumonia atipikal; tidak ada produksi sputum: proses interstisial, mis., mikoplasma, infeksi virus; produksi sputum sedikit: pneumonia fase awal atau terdapat dehidrasi; rusty sputum, seperti karat besi: infeksi pneumokokus; "currant" jelly seperti batu-bata: klebsiella; dan sputum berbau busuk: pneumonia aspirasi, infeksi anaerob.

AGEN

INFEKSIUS

PENYEBAB PNEUMONIA Golongan Bakteri Penyebab Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Yersinia pestis Legionnaires bacillus Peptostreptococcus, peptococcus Bacteroides Fusobacterium Penyakit legionnaires Pneumonia aspirasi (anaerob) Tipe pneumonia Pneumonia bakterial

Veillonella Actinomycetes Actinomyces israelii Nocardia asteroides Fungi Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatiditis Aspergillus Phycomycetes Rickettsia Chlamydia Coxiella burnetii Chlamydia psittaci Aktinomikosis pulmonar Nokardiosis pulmonar Koksidiomikosis Histoplasmosis Blastomikosis Aspergilosis Mukormikosis Deman Q Psitakosis Ornitosis Mycoplasma Virus Protozoa Mycoplasma pneumoniae Influenza virus, adenovirus Pneumocystis carinii Pneumonia mikoplasma Pneumonia viral Pneumonia pnemosistis

Pada buku ini, pembahasan pneumonia digolongkan ke dalam tiga bagian besar, yaitu: a) pneumonia bakterial; b) pneumonia pnemosistis; dan c) pneumonia atipik.

A. PNEUMONIA BAKTER1AL Patogenesis Mikroorganisme masuk ke dalam paru melalui inhalasi udara dari atmosfer, juga dapat melalui aspirasi dari nasofaring atau orofaring, tidak jarang secara perkontinuitatum dari daerah di sekitar paru, ataupun melalui penyebaran secara hematogen. Faktor risiko yang berkaitan dengan pneumonia yang disebabkan oleh mikroorganisme adalah: usia lanjut, penyakit jantung, alkoholisme, diabetes melitus, penggunaan ventilator mekanik, PPOK, immune defect, serta terapi khusus. Manifestasi Klinis Gambaran klinis didahului oleh gejala infeksi saluran pernapasan akut bagian atas, nyeri ketika menelan, kemudian demam dengan suhu sampai di atas 40C, menggigil. Batuk yang disertai dahak yang kental, kadang-kadang bersama pus atau darah (bloodstreak). Pada pemeriksaan fisik, terlihat ekspansi dada tertinggal pada sisi yang terkena radang, terdapat bunyi redup pada perkusi, dan pada auskultasi terdengar napas bronkial disertai ronkhi.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan jumlah leukosit hingga 30.000/pL pada infeksi bakteri, sedangkan infeksi yang disebabkan virus, peningkatan leukositnya tidak terlalu tinggi, bahkan ada yang menurun.

Jenis Pneumonia Baktcrial Community-Acquired Pneumonia Pneumonia yang sering diderita oleh anggota masyarakat umumnya disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae (suatu pneumokokus) dan biasanya menimbulkan pneumonia lobar. Pneumonia yang disebabkan oleh pneumokokus terjadinya akut, sering disertai dengan gejala menggigil dan diikuti demam yang tinggi. Pada foto toraks sering ditemukan konsolidasi. Sputum biasanya purulen dan berwarna seperti karat besi. Pada preparat apusan sputum, dengan pewarnaan Gram sering dijumpai diplokokus gram positif dengan leukosit polimorfonuklear. Kultur sputum mungkin akan mendapatkan Streptococcus pneumoniae, tetapi jika negatif tidak berarti diagnosisnya bukan community-acquired pneumonia. Mikroorganisme lain penyebab community-acquired pneumonia walau jarang adalah Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila dan bakteri gram negatif meskipun tidak terlalu banyak. Pada aspirasi muntahan akibat mabuk karena alkohol, serangan epilepsi atau akibat tidak sadar, mikroorganisme penyebab yang terbanyak adalah bakteri anaerob.

Staphylococcus jarang menyebabkan pneumonia pada orang yang sebelumnya sehat, tetapi sering sebagai penyebab pneumonia pada penderita influenza saat epidemik dan pada pecandu narkoba secara intravena. Onset pneumonia yang disebabkan oleh bakteria gram negatif, bakteri anaerob, dan stafilokokus adalah subakut sedangkan gambaran klinisnya sulit dibedakan karena sering berkaitan dengan keadaan pasien yang telah memburuk. Contohnya adalah pneumonia karena H. influenzae pada COPD dan pneumonia klebsiella pada pecandu alkohol. Gambaran foto toraks yang menunjukkan proses nekrotik dan reaksi pleura mengarahkan kecurigaan kepada pneumonia yang disebabkan oleh klebsiella. Legionella pneumophila menyebabkan penyakit Legionnaires, yaitu suatu bentuk pneumonia yang juga dapat bersifat hospital acquired. Kumannya sering masuk melalui inhalasi droplet aerosol yang mengandung organisme ini. Droplet aerosol biasanya berasal dari mesin penyejuk udara (air conditioning) atau water cooler. Hospital-Acquired Pneumonia Penyakit ini sering disebut sebagai pneumonia nosokomial, yaitu pneumonia

yang kejadiannya bermula di rumah sakit. Penyakit ini merupakan penyebab kernatian yang terbanyak pada pasien rumah sakit. Mikroorganisme penyebabnya biasanya bakteri gram negatif dan stafilokokus. Pneumonia Aspirasi (Aspiration Pneumonia) Aspirasi dapat dikaitkan dengan menyebabkan, obstruksi (tersumbat) saluran pernapasan, pneumonitis oleh bahan kimiawi (asam lambung, enzirn pencernaan), pneumonitis oleh infeksi, dan tenggelam di air. Predisposisi pneumonia aspirasi adalah pada pemabuk, epilepsi, pecandu obat narkotika, anestesia umum, pemasangan NGT, cerebrovascular accident, penyakit gigi dan periodontal. Aspirasi sekret yang berasal dari nasofaring, walaupun jumlahnya sedikit, dapat membawa serta sejumlah besar mikroorganisme ke dalam paru (107 mikroorganisme anaerob dan 106 mikroorganisme aerob dalam 0,1 mi, sekret). Bandingkan dengan mikroorganisme yang berhasil masuk ke dalam paru melalui udara inhalasi, yaitu hanya lo mikroorganisme dalam I jam dari hirupan udara yang mengandung 15 mikroorganisme/m3. Namun, suatu hal yang belum jelas adalah mengapa pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme yang teraspirasi tidak sebaik pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme yang terinhalasi. Predileksi bagian paru yang terkena adalah pada segmen paru/lobus paru bergantung (dependent), terutama segmen superior lobus bawah kanan.. B. PNEUMONIA PNEUMOSISTIS Merupakan penyakit akut dan oportunistik yang disebabkan oleh suatu protozoa bernama Pneumocystis carinii. Protozoa ini dikenal sejak 1909 dan mulai dekade 1980-an menampakkan diri lagi sebagai kuman patogen, terutama pada penderita AIDS. Pneumonia pneumosistis sexing ditemukan pada bayi prematur atau malnourished hipogammaglobulinemia; penderita keganasan dalam kondisi imunodefisiensi terutama limfoma atau leukemia yang mendapat obat antimetabolit dan kortikosteroid; pasien transplantasi organ, yang diterapi kortikosteroid atau imunosupresif. Gejalanya berupa chest tightness, exercise intolerance, batuk, dan demam. Perjalanan penyakitnya. dapatlambat dalambeberapa minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga -dapat cepat dalam hitungan hari. Pada keadaan istirahat telah terjadi dispnu, takipnea, batuk nonproduktif dan tanpa demarn. Pada

foto toraks, terlihat infiltrat difus interstisial pada perihilar yang biasanya bilateral. Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. carinii pada jarin.gan paru atau spesimen yang berasal dari paru. Penderita pneumonia yang mempunyai gejala ringan dapat ditangani dengan berobat jalan. Penderita yang mempunyai keadaan klinis sakit berat (sesak napas, demam sangat tinggi, kesadaran menurun) perlu dirawat di rumah sakit. Pemberian obat antibiotik disesuaikan dengan pola infeksi di daerah, dan akan lebih tepat jika obat antibiotik yang digunakan sesuai . dengan hasil pemeriksaan mikrobiologi. Obat antibiotik diberikan sedikitnya lima hari atau dua hari setelah gejala demam hilang. C.'PNEIJIVIONIA ATIPIK (PNEUMONIA "NONBAKTERIAL") Yang termasuk grup ini adalah pneumonia yang disebabkan Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila, dan Coxiella burnetti. Beberapa buku memasukkan pneumonia yang disebabkan virus ke dalam golongan pneumonia atipik. Manifestasi Minis Kecuali yang disebabkan Chlamidia trachomatis, pneumonia atipik ditandai oleh demam antara 38,3-4o C, batuk nonproduktif, sesak napas, malaise dan biasanya mialgia. Sakit kepala biasanya menyertai pneumonia yang disebabkan virus influenza. Pada anak-anak, infeksi virus sinsitial (RSV) dan virus parainfluenza akan disertai rinorea, suara serak, dan otitis media. Terdengar ronkhi kering di seluruh lapangan paru dan disertai dengan mengi inspirasi dan ekspirasi. Pneumonia yang disebabkan Mycoplasma pneumonia menimbulkan ronkhi terbatas dan gejala proses konsolidasi, tetapi pada foto paru, gambaran prosesnya menyebar (diffuse). Terkadang juga terdengar bising gesek pleura. Penatalaksanaan Karena penyakit ini sering menyebabkan kematian pada penderita yang mempunyai risiko tinggi, dan juga menimbulkan biaya tinggi dalam ekonomi kesehatan, pendekatan terhadap penyakit ini adalah dengan pencegahan menggunakan vaksin dan kemoprofilaksis. Pemberian obat antibiotik tidak mengeradikasi kuman, dan mikroorganisme ini masih ada pada sekret sistem pernapasan sampai beberapa bulan

setelah pengobatan. Pemberian amantadine sebagai pengobatan untuk mengurangi gejala (simtomatik) pada pneumonia yang disebabkan oleh virus hasilnya sangat efektif.