STATUS PENDERITA

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA DAN LEHER

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA DAN LEHER RSUD PALEMBANG BARI FAKULTAS KEDOKTERAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2014

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK STATUS PENDERITA Nama Mahasiswa : . NIM Dokter Instruktur Tanggal : . : . : .

Identitas Penderita Nama : . : . Umur : . : . Status Poliklinik : . Pekerjaan Jenis Kelamin : . Alamat

Anamnesis Keluhan Utama : .... : .... ... Keluhan Tambahan ... Riwayat Perjalanan Penyakit : .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Penyakit yang pernah diderita : ... ...

Pemeriksaan Status Generalis Kesadaran Umum Kesadaran Gizi Tekanan Darah Pernapasan Jantung Paru-Paru Abdomen Ekstremitas Status Lokalis Telinga I. Telinga Luar Regio Retroaurikula - Abses - Sikatrik - Pembengkakan - Fistula - Jaringan Granulasi Regio Zigomatikus - Kista Brankial Klep - Fistula - Lobulus Aksesorius Aurikula - Mikrotia - Efusi Perikondrium - Keloid - Nyeri tarik aurikula - Nyeri tekan tragus Canalis Akustikus Eksternus - Lapang/sempit : : : : mmHg Nadi : kali/menit : kali/menit Suhu : : : : Hepar : Lien :. :

- Oedeme - Hiperemis - Pembengkakan - Erosi - Krusta - sekret (serous/seromukous/mukopus/pus) - Perdarahan - Bekuan darah - Cerumen plug - Epithelial plug - Jaringan Granulasi - Debris - Benda asing - Sagging - Exostosis II. Membran timpani - Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma) - Bentuk (oval/bulat) - Reflek cahaya - Retraksi - Bulging - Bulla - Rupture - Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic) (kecil/besar/subtotal/total) - Pulsasi - Sekret(serous/seromukous/mukopus/pus) - Tulang pendengaran - Kolesteatoma - Polip - Jaringan granulasi

Gambar Membran Timpani Kanan Kiri

III. Tes khusus 1. Tes garpu tala Tes Rinne Tes Weber Tes Scwabach 2. Tes Audiometri Audiogram Frekuensi (Hz)
125 250 500 1000 2000

Kanan

Kiri

4000

8000

Tingkat Pendengaran Dalam Desibles (dB)

3. Tes Fungsi Tuba - Tes Valsava - Tes Toynbee 4. Tes Kalori - Tes Kobrak Hidung I. Tes Fungsi Hidung - Tes aliran udara - Tes penciuman Teh Kopi Tembakau II. Hidung luar - Dorsum nasi - Akar hidung - Puncak hidung - Sisi hidung - Ala nasi - Deformitas - Hematoma - Pembengkakan - Krepitasi - Hiperemis - Erosi kulit - Vulnus - Ulkus - Tumor - Duktus nasolakrimalis (Tersumbat/tidak tersumbat) III. Hidung Dalam 1. Rinoskopi Anterior a. Vestibulum nasi - Sikatrik - Stenosis - Atresia - Furunkel - Krustas - Sekret

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

(serous/seromukus/mukopus/pus) b. Kolumela - Utuh/tidak utuh - Sikatrik - Ulkus c. Cavum nasi - Luasnya (lapang/cukup/sempit) - Sekret (serous/seromukus/mukopus/ Pus) - Krusta - Bekuan darah - Perdarahan - Benda asing - Rinolit - Polip - Tumor d. Konka Inferior - Mukosa (eutropi/hipertrofi/atropi) (basah/kering) ( licin/tak licin) - Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) - Tumor e. Konka media - Mukosa (eutropi/hipertropi/atropi) ( basah/kering) (licin/tak licin)\ - Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) - Tumor f. Konka Superior - Mukosa (eutropi/hipertropi/atropi) ( basah/kering) (licin/tak licin)\ - Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) - Tumor g. Meatus medius

- lapang/sempit - Sekret (serous/seromukus/mukopus/ Pus ) - Polip - Tumor h. Meatus inferior - lapang/sempit - Sekret (serous/seromukus/mukopus/ Pus ) - Polip - Tumor i. Septum nasi - Mukosa (erutropi/hipertropi/atropi) ( basah/kering) (licin/tak licin)\ - Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) - Tumor - Deviasi ( ringan/sedang/berat) (kanan/kiri) (Superior/inferior) (Anterior/Posterior) (bentuk C/bentuk S) - Krista - Spina - Abses - Hematoma - Perforasi - Erosi Septum Anterior

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

2. Rinoskopi Posterior - Postnasal drip - Mukosa (licin/tak licin) (merah muda/hiperemis) - Adenoid - Tumor - Koana (sempit/lapang) - Fossa Russenmullery (tumor/tidak) - Torus tobarius (licin/tak licin) - Muara tuba (tertutup/terbuka) (secret/tuba)

Kanan

Kiri

10

Gambaran Hidung Bagian Posterior

IV. Pemeriksaan Sinus Paranasal - Nyeri tekan/ketok - Infraorbitalis - Frontalis - Kantus medialis - Pembengkakan - Transluminasi - Region infraorbitalis - Region palatum durum Tenggorok I. Rongga Mulut - Lidah ( hiperemis/edema/ulkus/fissure ( mikroglosia/makroglosia) ( leukoplakia/gumma) ( papiloma/kista/ulkus) - Gusi (hiperemis/edema/ulkus) - Bukal (hiperemis/edema) (vesikel/ulkus/mukolel) - Palatum durum (utuh/terbelah/pistel) (hiperemis/ulkus) (pembengkakan/abses/tumor) (rata/tonus palatinus) - Kelenjar ludah

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

11

(pembengkakan/litiasisi) (striktur/ranula) - Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia) (anadontia/supernumeri) (kalkulus/karies) II. Faring - Pallatum molle (hiperemis/edema/asimetris/ulkus) - Uvula (edema/asimetris/bifida/elongating) - Pilar anterior ( hiperemis/edema/perlengketan) ( pembengkakan/ulkus) - Pilar posterior ( hiperemis/edema/perlengketan) (pembengkakan/ulkus) - Dinding belakang faring ( hiperemis/edema) ( granuler/ulkus) ( secret/membrane) - Lateral band ( menebal/tidak) - Tonsil palatina ( derajat pembesaran) ( permukaan rata/tidak) ( konsistensi kenyal/tidak) ( lekat/tidak) ( kripta lebar/tidak) ( detritus/membrane) ( hiperemis/edema) ( ulkus/tumor) Gambar Rongga Mulut dan Faring Kanan Kiri

T1/T2/T3

T1/T2/T3

12

Rumus Gigi-Geligi

III. Laring 1. Laringoskopi tidak langsung (indirect - Dasar lidah (tumor/kista) - Tonsila Lingualis (eutropi / hipertropi) - Valekula (benda asing/tumor) - Fosa piriformis(benda asing /tumor) - Epiglotis (hiperemis/ udem/ ulkus/ membran) - Aritenoid (hiperemis/udem/ulkus/memb ran) - Pita Suara (hiperemis/udem/menebal), (nodus/polip/tumor), (gerak simetris/asimetris) - Pita suara palsu (hiperemis/udem) - Rima glotis (lapang/sempit) - trakea 2. laringoskopi langsung (direct) Gambaran laringoskopi tidak langsung

Kanan

Kiri

13

Pemeriksaan laboratorium - Darah : - Urine : - Feses : - Mikrobiologi kultur dan resistensi sekret telinga sekret hidung /sinus pharyngeal swab - Tes Alergi (Prick Test)

Pemeriksaan Radiologi Foto mastoid(posisi stenvert/ posisi Schuller) Foto sinus paranasal (posisi AP/ posisi lateral/ posisi water) Foto torak Lain-lain

Diagnosis Banding

Diagnosis kerja

14

Pengobatan I II III Istirahat (Bed Rest) Diet Medikamentosa a.Lokal -Tetes telinga -Kompres Telinga -Tampon telinga -Irigasi (spoeling telinga) -tetes hidung -Tampon hidung -kaustik konka -Kumur-kumur tenggorok (gargle) -Obat kecap-kecap (lozenges) -kaustik laring b. Sistemik -Kausatif -Antibiotik -Simptomatis -Analgetik -Antipiretik -Antiinflamasi -Antisekretori -Antitusif Antivertigo -Vasodilator -Bronkodilator Dekongestan -Ekspektoran -Mukolitik -Anti Jamur Operatif 1. Polipektomi 2. Tonsilektomi 3. Pungsi/irigasi 4. Antrostomi 5. Konkotomi 6. SMR 7. Mastoidektomi 8. Timpanoplastik 9. Caldwell Luc 10. Lain-lain Nasihat

IV

15

VI. Pemeriksaan Anjuran

VII. Prognosis

Resep yang diberikan

Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI Jln.Panca Usaha Jakabaring Palembang Instalasi THT Dokter . Ko-as . R/

Palembang,

R/

R/

R/

Pro Usia Alamat

: : :

16