NANDA NIC NOC PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN No 1 Dx.

Kep Bersihan jalan inefektif berhubungan dengan sekresi trakeobronkial yang sangat banyak DS: Pasien mengeluh hemoptoe Pasien mengeluh batuk berdahak > 3 minggu DO: o!al fremitus menurun Perkusi paru atas redup" basal paru pekak Bising napas dasar kanan atas #esikobronkial" bagian ba$ah bising napas lemah NOC Outcomes: %espiratory status: air$ay paten!y &spiration !ontrol NIC Pastikan kebutuhan oral ( tra!heal su!tioning Berikan O) **l(mnt" metode*** &njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam + Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi + ,akukan fisioterapi dada jika perlu Goal/Evaluat o! C" te" a: + -eluarkan sekret dengan batuk atau su!tion 'endemonstrasikan pertukaran + &uskultasi suara nafas" !atat adanya suara tambahan pernapasan yang baik: - Berikan bronkodilator .kolaborasi/: Paru-paru bersih - ********* pada auskultasi - *********0 Bernapas dengan - ********* mudah tanpa sesak napas - &tur intake untuk !airan mengoptimalkan keseimbangan0 'endemonstrasikan + 'onitor respirasi dan status O) kemampuan untuk + Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengen!erkan sekret menggunakan suction dengan + 1elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O)" efektif Su!tion" 2nhalasi0 -

Pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan pengembangan paru DS: napas Sesak

%espiratory status : entilation %espiratory status : &ir$ay paten!y ital sign Status Setelah dilakukan tindakan kepera$atan selama ***00pasien menunjukkan keefektifan pola nafas" -

dibuktikan dengan kriteria hasil: 'endemonstrasikan batuk efektif DO: dan suara nafas yang bersih" tidak %% 3 3)4(i ada sianosis dan dyspneu .mampu Paru kanan mengeluarkan normal dan paru kiri sputum" mampu bernafas dg tertinggal saat respirasi mudah" tidakada pursed lips/ 'enunjukkan jalan nafas yang paten .klien tidak merasa ter!ekik" irama nafas" frekuensi pernafasan dalam rentang normal" tidak ada suara nafas abnormal/ 5anda 5anda #ital dalam rentang normal .tekanan darah" nadi" pernafasan/

Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi Pasang mayo bila perlu ,akukan fisioterapi dada jika perlu -eluarkan sekret dengan batuk atau su!tion &uskultasi suara nafas" !atat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : -*******00 ********0 Berikan pelembab udara -assa basah 6a7l ,embab &tur intake untuk !airan mengoptimalkan keseimbangan 'onitor respirasi dan status O) Bersihkan mulut" hidung dan se!ret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Obser#asi adanya tanda tanda hipo#entilasi 'onitor adanya ke!emasan pasien terhadap oksigenasi 'onitor #ital sign 2nformasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas &jarkan bagaimana batuk efektif 'onitor pola nafas

-etidakseimbangan

Outcomes:

-aji adanya alergi makanan

nutrisi kurang dari 6utritional Status : >ood -olaborasi dengan ahli gi?i untuk menentukan jumlah kalori dan kebutuhan tubuh and >luid 2ntake nutrisi yang dibutuhkan pasien berhubungan dengan 'onitor turgor kulit status hipermetabolik Goal/Evaluat o! C" te" a: 'onitor kekeringan" rambut kusam" total protein" @b dan kadar @t berkenaan dengan kanker0 'empertahankan masukan 'onitor mual dan muntah makanan dan !airan adekuat 'onitor pu!at" kemerahan" dan kekeringan jaringan konjungti#a DS: 'enerima perubahan pola 'onitor intake nuntrisi Pasien makan 2nformasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi mengeluh nafsu makan 'empertahankan atau -olaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan menurun meningkatkan berat badan seperti 6A5( 5P6 sehingga intake !airan yang adekuat dapat 'engidentifikasi kebutuhan dipertahankan DO: nutrisi &tur posisi semi fo$ler atau fo$ler tinggi selama makan 5 3 38"9 Bebas dari tanda malnutrisi &njurkan banyak minum :7 Pertahankan terapi 2 line BB menurun BB a$al ;< -g BB saat sakit == -g 5B 3 1;= !m Aangguan pola tidur 7omfort ,e#el Sleep E!#a!ceme!t berhubungan dengan Pain ,e#el - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur hipermetabolisme akibat %est : C4tent and Pattern - 1elaskan pentingnya tidur yang adekuat proses penyakit Sleep : C4tent ang Pattern - >asilitasi untuk mempertahankan akti#itas sebelum tidur .memba!a/ - 7iptakan lingkungan yang nyaman DS: - -olaburasi pemberian obat tidur

Pasien mengeluh sering berkeringat pada malam hari sampai ganti baju Pasien juga mengeluh meriang = Aangguan pertukaran gas NOC: %espiratory Status : Aas e4!hange DS : -eseimbangan asam Basa" Pasien mengeluh Clektrolit sesak napas %espiratory Status : #entilation ital Sign Status DO : >oto toraks 3 Setelah dilakukan tindakan tampak bayangan kepera$atan selama *0 Aangguan perselubungan pertukaran pasien teratasi dengan homogeny kriteria hasi: Meniscus sign 'endemonstrasikan peningkatan setinggi iga 222 kanan #entilasi dan oksigenasi yang belakang adekuat 'emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan 'endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih" tidak ada sianosis dan dyspneu .mampu mengeluarkan Posisikan pasien untuk memaksimalkan #entilasi Pasang mayo bila perlu ,akukan fisioterapi dada jika perlu -eluarkan sekret dengan batuk atau su!tion &uskultasi suara nafas" !atat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator D -*******0 -*******0 - Barikan pelembab udara - &tur intake untuk !airan mengoptimalkan keseimbangan0 - 'onitor respirasi dan status O) - 7atat pergerakan dada"amati kesimetrisan" penggunaan otot tambahan" retraksi otot supra!la#i!ular dan inter!ostal - 'onitor suara nafas" seperti dengkur - 'onitor pola nafas : bradipena" takipenia" kussmaul" hiper#entilasi" !heyne stokes" biot - &uskultasi suara nafas" !atat area penurunan ( tidak adanya #entilasi dan suara tambahan - 'onitor 55 " &AD" elektrolit dan ststus mental - Obser#asi sianosis khususnya membran mukosa - 1elaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan -

sputum" mampu bernafas dengan mudah" tidak ada pursed lips/ 5anda tanda #ital dalam rentang normal &AD dalam batas normal Status neurologist dalam batas normal

penggunaan alat tambahan .O)" Su!tion" 2nhalasi/ - &uskultasi bunyi jantung" jumlah" irama dan denyut jantung