PERDARAHAN HAMIL MUDA Perdarahan Hamil Muda / trimester pertama adalah : perdarahan yang keluar dari vagina pada

bulan 1-3,atau disebut juga sebagai perdarahan kehamilan muda. Perdarahan kehamilan muda : 1. Abortus 2. Mola hidatidosa 3. Kehamilan ektopik terganggu. ABORTUS A. Defenisi Abortus adalah : ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.(sarwono P.ilmu kebidanan).sedangkan menurut WHO batasan usia kehamilan adalah sebelum 22 minggu. Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan.abortus spontan juga dikenal dengan istilah keguguran terjadi alami tanpa perlu diinduksi.kurang lebih 10-15% kehamilan yang telah didiagnosa secara klinis berakhir dengan keguguran.Sedangkan abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan disebut abortus provokatus.abortus provokatus dibagi menjadi 2 kelompok yaitu abortus profokatus medisinalis dan abortus profokatus kriminalis. Disebut medisinalis bila didasarkan pada pertimbangan dokter untuk menyelamatkan ibu. B. Etiologi Penyebab abortus bervariasi dan sering diperdebatkan,umumnya lebih dari satu penyebab,penyebab terbanyak adalah sebagai berikut : Faktor genetik Hal ini biasanya disebabkan karena adanya konsentrasi gen-gen letal perzigot lebih tinggi dibandingkan dengan pada crossbreeding.gen letal yang diperoleh dari induk bapaknya dapat menyebabkan abortus.kelainan kromosom baik dari autosom maupun kromosom kelamin juga dapat menyebabkan abortus.sebagian besar abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotipe embrio.paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenik.kejadian tinggi kelainan sitogenik terjadi pada awal kehamilan.kelainan sitogenik embrio biasanya berupa aneploid yang disebabkan oleh kejadian sporadis. Penyebab anatomik Defek anatomi uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi obstetrik,seperti abortus berulang,prematuritas serta malpresentasi janin.insiden kelainan bentuk uterus berkisar 1/200 sampai 1/600 perempuan.pada perempuan dengan riwayat abortus ditemukan anomali uterus pada 27%. penyebab abortus terbanyak karena kelainan anatomik uterus adalah septum uterus kemudian uterus

bikornis atau uterus didelfis atau unikornis.mioma uteri bisa menyebabkan infertilitas maupun abortus berulang.sebagian mioma tidak memberiksan gejalanya.hanya berukuran besar atau memasuki kavum uteri yang akan menimbulkan gangguan. Sindroma asherman bisa menyebabkan gangguan gangguan tempat inplantasi serta pasokan darah permukaan endometrium.resiko abortus antara 025% bergantung pada berat atau ringannya gangguan.untuk mendiagnosis ini dapat digunakan histerosalpingografi (HSG) dan USG Penyebab autoimun Terdapat hubungan yang nyata antara abortus berulang dengan penyakit autoimun,misalnya SLE dan Antiphospolipid antibodies .APS sering juga ditemukan pada beberapa keadaan obstetri pada preeklamsi, IUGR dan prematuritas. Penyebab infeksi o Bakteri - Listerisa monositogenesis - Klamida trachomatis - Ureaplasma urelitikum - Mikoplasma hominis - Bakterial baginosis o Virus - Sitomegalovirus - Rubella - HSV - HIV - Parvovirus o Parasit - Toksoplasmosis gondii - Plasmoduim falsiparum o Spirokaeta - Treponema pallidum o Adanya metabolik toksik,endotoksin,eksotoksin dan sitokin yang berdampak langsung pada janin atau unit fetoplasenta o Infeksi janin yang bisa berakibat kematian pada janin atau cacat berat sehingga janin sulit untuk bertahan hidup o Infeksi plasenta yang berakibat pada insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut pada kematian janin o Infeksi kronis endometrium o Amnionitis o Memacu perubahan genetik dan anatomik embrio umumnya selama kehamilan awal

Faktor lingkungan Diperkirakan 1-10% malformasi janin akibat dari paparan obat,bahan kimia atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus,misalnya paparan terhadap buangan gas anastesi dan tembakau,rokok diketahui mengandung ratusan unsur toksik antara lain nikotin yang telah diketahui mempunyai efek vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta.karbon monoksida juga menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoxsin.dengan adanya gangguan pada sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya abortus. Faktor hormonal Ovulasi,implantasi serta kehamilan dini bergantung pada kordinasi yang baik dengan sistem pengaturan hormon maternal,oleh karena itu,perlu perhatian langsung terhadap sistem hormon secara keseluruhan,fase luteal,dan gambaran hormon setelah konsepsi terutama kadar progesteron. Diabetes melitus Perempuan dengan diabetes yang dikelola dengan baik resiko abortus tidak lebih jelek dibandingkan dengan perempuan yang tanpa diabetes.akan tetapi perempuan diabetes dengan kadar HbA1c tinggi pada trimester 1.resiko abortus dan malformasi janin meningkat signifikan.diabetes jenis dipenden-insulin dengan kontrol glukosa tidak adekuat punya peluang 2-3 kali lipat mengalami abortus. Kadar progesteron rendah Progesteron punya peran penting dalam mempengaruhi resevtivitas endometrium terhadap implantasi embrio,proses fisiologi korfus luteumdiduga bahwa kadar progesteron yang rendah berhubungan dengan resiko abortus.suport fase luteal punya peran kritis pada kehamilan sekitar 7 minggu,yaitu saat dimana trofoblas harus menghasilkan cukup streoid untuk menunjang kehamilan.pengangkatan korpus luteum sebelum 7 minggu akan menyebabkan abortus.dan bila progesteron diberikan pada pasien,kehamilan bisa diselamatkan. Defek fase luteal Konsep insupisiensi korpus luteum saat fase luteal 23-60% perempuan dengan abortus berulang. C. Faktor predisposisi a. Usia - 12 % pada wanita <20 tahun dan meningkat 26% pada mereka yang berusia > 40 tahun b. Paritas - Semakin tinggi paritas semakin tinggi abortus c. Ekonomi - Keterbatasan ekonomi menyebabkan ketidakcukupan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi janin,sehingga menyebabkan janin kurang berkembang dan berkomplikasi menjadi abortus D. Patofisiologi Pada permulaan terjadi perdarahan dalam desidua basalis,diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya,kemudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi 3

terlepas.karena dianggap benda asing,maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkannya.pada kehamilan dibawah 8 minggu,hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya,karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalam.sedangkan pada kehamilan 8-14 minggu,telah masuk agak dalam sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal atau melekat pada uterus.hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi dan retraksi miometrium menyebabkan banyak terjadi perdarahan. Fetus dan plasenta keluar bersamaan pada saat aborsi yang terjadi sebelum minggu ke sepuluh,tetapi terpisah kemudian.ketika plasenta seluruh atau sebagian tertinggal didalam uterus,perdarahan terjadi dengan cepat atau kemudian. Abortus biasanya disertai oleh perdarahan kedalam desidua basalis dan nekrosis dijaringan dekat tempat perdarahan.ovum menjadi terlepas,hal ini memicu kontraksi uterus yang menyebabkan ekspulsi.apabila kantung di buka biasanya dijumpai janin kecil yang mengalami maserasi dan didikelilingi oleh cairan,atau mungkin tidak tampak janin didalam kantung dan disebut blighted ovum. E. Klasifikasi abortus spontan Abortus spontan juga dikenal dengan istilah keguguran,terjadi alami tanpa diinduksi.kurang lebih 10-15% kehamilan yang telah didiagnosa secara klinis berakhir dengan keguguran.alasan utama terjadinya keguguran pada awal kehamilan ini ialah kelainan genetik mencapai 75-90% total keguguran,alasan lain terjadinya kadar progesteron yang tidak normal,kelainan pada kelenjar tyroid,diabetes yang tidak terkontrol,kelainan pada rahim,infeksi dan penyakit autoimun lain.diagnosa abortus spontan terjadi dalam berbagai bentuk diantaranya aborsi iminen,aborsi insipien,missed abortion,dan abortus inkomplit. 1. Abortus iminens Ditandai dengan perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu,ibu mungkin mengalami mulas atau tidak sama sekali.pada abortus jenis ini,hasil konsepsi atau janin masih berada didalam,dan tidak disertai pembukaan (dilatasi serviks).kehamilan dipertimbangkan terancam setiap kali terjadi perdarahan pervaginam selama pertengahan pertama kehamilan.abortus iminens dapat disertai nyeri akibat kram pada abdomen bawah atau nyeri pada punggung bawah tetapi bisa juga tidak. Prognosis untuk kelanjutan kehamilan bisa buruk jika seorang wanita mengalami kombinasi perdarahan dan nyeri.untuk menentukan sumber perdarahan dan memulai terapi.jika memang diperlukan kehamilan perlu evaluasi dengan melakukan pemeriksaan fisik,serum BHCG dan progesteron serta USG. Tanda dan gejala - perdarahan sedikit - nyeri/ mulas tidak ada - pembukaan ostium tertutup Penanganan a) istirahat baring agar aliran darah keuterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang

b) periksa denyut nadi dan suhu badan c) tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menentukan keadaan janin 2. abortus insipiens abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat.tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus.dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat,perdarahan bertambah. Ketika abortus spontan hampir dapat dipastikan akan terjadi dan tidak dapat dihentikan,maka abortus tersebut termasuk dalam abortus insipien.terjadi perdarahan pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu dan disertai rasa mulas yang sering dan kuat.pada abortus jenis ini terjadi pembukaan atau dilatasi serviks tetapi hasil konsepsi masih didalam rahim apabila wanita tersebut berada pada trimester pertama kehamilan,tidak ditemukan perdarahan atau nyeri berlebiha,tanda-tanda vital dalam batas normal,tidak mengalami distress dalam batas normal,dan kadar hematokrit terakhir mencapai 30% Tanda dan gejala - perdarahan sedikit - nyeri/mulas ringan - pembukaan ostium terbuka Penanganan - pilihan yang pertama adalah konsultasi dengan dokter untuk membantu mengakhiri kehamilan dengan cara penyedotan/suction - pilihan lain adalah beristirahat dirumah dan menunggu sampai terjadi abortus spontan. - Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal,lakukan pengeluaran plasenta secara manual. 3. Abortus inkomplit Terjadi pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu,sementara sebagian masih berada didalam rahim.terjadi dilatasi serviks atau pembukaan,jaringan janin dapat diraba dalam rongga uterus atau sudah menonjol dari os uteri eksternum.perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan,sehingga harus dikuret. Abortus inkomplit terjadi ketika plasenta tidak keluar bersama janin pada saat terjadi aborsi.plasenta yang tertinggal pada akhirnya akan menyebabkan perdarahan yang akan bertambah infeksi. Tanda dan gejala - Perdarahan banyak - Nyeri mulas berat dan hebat - Pembukaan ostium terbuka Penanganan 5

bila disertai syok,karena perdarahan berikan infus cairan NaCl fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah - setelah syok teratasi lakukan kuretasi lalu suntikkan ergometrin 0,2 mg IM - bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal,lakukan pengeluaran plasenta secara manual - berikan antibiotik untuk mencegah infeksi. 4. Abortus komplit Pada abortus jenis ini,semua hasil konsepsi dikeluarkan sehingga rahim kosong.biasnya terjadi pada awal kehamilan saat plasenta belum terbentuk. perdarahan mugkin sedikit dan os uteri menutup dan rahim mengecil,pada wanita yang mengalami abortus ini,umumnya tidak dilakukan tindakan apa-apa.kecuali jika datang kerumah sakit masih mengalami perdarahan dan masih ada sisa jaringan yang tertinggal,harus dikeluarkan dengan cara dikuret Tanda dan gejala - Perdarahan sedikit - Nyeri/mulas tidak ada - Pembukaan ostium tertutup Penanganan - Bila kondisi pasien baik,berikan ergometrin 3x1 tablet selama 3-5 hari - Bila pasien anemia berikan hematinik - Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi - Anjurkan pasien untuk diet tinggi protein,vitamin dan mineral. 5. Missed abortion Pada missed abortion janin telah meninggal tetapi hasil konsepsi masih ada didalam rahim selama beberapa jangka waktu yang lebih panjang (2 minggu atau lebih) Tanda dan gejala - Perdarahan terdapat bercak - Nyeri/mulas : terdapat nyeri abdomen/punggung (bisa ada/bisa tidak) - Pembukaan ostium tertutup - Kondisi pada awal kehamilan normal tanpa disertai tanda kemungkinan dan dugaan kehamilan - Penambahan tinggi fundus uteri bukan saja terhenti tetapi tidak berapa lama kemudian rahimpun akan menjadi kecil (akibat maserasi janin dan penyerapan cairan amnion) - Kelenjar susu yang sebelumnya mengalami perubahan kembali kekeadaan semula - Wanita tertentu mengalami penurunan BB

Amenore menetap Tidak ada denyut jantung

Penanganan - Bila kadar fibrinogen normal,segera keluarkan hasil konsepsi dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam - Bila kadar fibrinogen rendah,berikan fibrinogen kering atau segera sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsepsi. 6. Abortus habitualis Abortus habitualis adalah istilah yang diberikan ketika seorang wanita mengalami abortus spontan sebanyak tiga kali atau lebih secara berurutan.apabila wanita tersebut sudah berulangkali mengalami aborsi,maka ia perlu dipertimbangkan untuk mendapat konseling genetik dan pemeriksaan endokrinologi. Penanganan - Konseling - Boleh memberikan oksitosin atau prostaglandin per infus untuk terminasi kehamilan atau untuk mengeluarkan hasil konsepsi - Pengambilan darah - Pemeriksaan USG F. Komplikasi 1. Perdarahan Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah.kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya. 2. Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi.terjadi robekan pada rahim,misalnya abortus provokatus kriminalis. dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi,laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan alat-alat lain. 3. Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat 4. Infeksi Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium,tuba,parametrium,dan peritonium. 5. Kematian. Data menunjukkan 60-70% kematian ibu disebabkan oleh perdarahan.35-40% disebabkan oleh perdarahan post partum.15-20% disebabkan oleh sepsis.

MOLA HIDATIDOSA a. Defenisi Mola hidatidosa (MH) adalah perubahan abnormal dari villi korionik menjadi sejumlah kista yang menyerupai anggur yang dipenuhi dengan cairan.embrio mati dan mola tumbuh dengan cepat,membesarnya uterus dan menghasilkan sejumlah besar human chorionic gonadotropin. b. Etiologi Mola hidatidosa berasal dari plasenta dan/atau jaringan janin sehingga hanya mungkin terjadi pada awal kehamilan.massa biasanya terdiri dari bahan-bahan plasenta yang tumbuh tak terkendali Pada kehamilan normal,seharusnya kadar serum beta HCG mulai menghilang pada usia kehamilan 14 minggu sedangkan pada MH komplit,level beta HCG meningkat setelah usia kehamilan 14 minggu. Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti ,namun faktor penyebabnya adalah : a. Faktor ovum : ovum memang sudah patologik sehingga mati,tetapi terlambat dikeluarkan b. Imunoselektif dari tropoblast c. Keadaan sosio ekonomi yang rendah d. Paritas tinggi e. Defisiensi protein f. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas c. Klasifikasi Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi : 1. Mola hidatidosa komplet (klasik) jika tidak terdapat embrio ataupun janin, maupun tali pusat dan selaput amnion.villi korion berubah menjadi massa vesikel dengan ukuran bervariasi dari sulit terlihat sehingga diameternya menjadi bebrapa sentimeter,histologinya memiliki bebarapa karakteristik,yaitu : - Terdapat degenaresi hidrofik dan pembengkakan stroma villi - Tidak ada pembuluh pada villi yang membengkak - Proliferasi dari efitel trifoblas dengan bermacam-macam ukuran - Tidak adanya embrio maupun janin,maupun tali pusat dan selaput amnion 2. Mola hidatidosa inkomplit (parsial) jika terdapat embrio atau janin baik hidup maupun mati,tali pusat dan selaput amnion,masi tampak gelembung yang disertai janin atau bagian dari janin.umumnya janin masih hidup dalam bulan

pertama,tetapi ada juga yang hidup sampai aterm,pada pemeriksaan histopatologik tampak dibeberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi,sedangkan tempat lain masih banyak yang normal. d. Faktor predisposisi 1. Faktor umur Resiko MH paling rendah pada umur 20-35 tahun.resiko MH naik pada kehamilan remaja < 20 tahun.naik sangat tinggi pada kehamilan remaja <15 tahun 2. Faktor alat reproduksi Defek pada ovarium,abnormalitas pada uterus 3. Faktor riwayat MH sebelumnya Wanita MH sebelumnya,punya resiko lebih besar 4. Faktor kehamilan ganda Mempunyai resiko yang meningkat untuk terjadinya MH 5. Faktor kebangsaan/etnik Wanita kulit hitam lebih banyak dibanding wanita lainnya 6. Faktor makanan dan minuman Angka kejadian MH tinggi diantara wanita miskin,diet yang defisiensi nutrisi antara lain deisiensi protein,asam folat,karoten 7. Faktor lain e. patofisiologi ada beberapa teori 1. teori missed abortion embrio mati pada kehamilan 3-5 minggu karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan mesenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelmbunggelembung 2. teori neoplasma dari park sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan kedalam villi sehingga timbul gelembung. f. Tanda dan gejala - Amnore/tidak haid - Derejat keluhan mual/muntah lebih hebat (10%) - Uterus lebih besar dari usia kehamilan - Terjadi pada bulan 1-7,rata-rata usia kehamilan 12-14 minggu - Tidak ditemukan tanda kehamilan pasti seperti balotemen dan bunyi jantung janin - Pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan pervaginam,dan bercak berwarna merah darah atau coklat,pada

keadaan lanjut dapat keluar materi seperti anggur pada pakaian dalam g. Komplikasi - Perdarahan hebat sampai syok - Anemia akibat perdarahan berulang - Infeksi sekunder - Perforasi karena keganasan dan tindakan - Menjadi ganas pada 18-20 %kasus,menjadi kariokarsinoma h. Penatalaksanaan 1. Deteksi dini - Anamnesa - Palpasi - Auskultasi - Periksa dalam Tes diagnostik : Pemeriksaan B-hcg Uji sonde(acosta sison) Foto rontgen abdomen Foto thoraks USG

Penanganan awal : A. Tangani keadaan umum B. Pengeluaran jaringan mola Ada 2 cara : 1) Dilatasi/kuretasi 2) Histerektomi abdominal i. Upaya pencegahan Karena pengertian dan penyebab mola masih belum diketahui secara pasti maka kejadian mola hidatidosa sulit untuk dicegah,bagaimanapun juga,nutrisi ibu yang baik dapat menurunkan resiko terjadinya mola. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU a. Defenisi Kehamilan ektopik ialah : kehamilan dengan ovum yang dibuahi,berimplantasi dan tumbuh tidak ditempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah,hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil sehingga kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu.kehamilan ektopik merupakan keadaan

10

b.

c.

d.

e.

emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Kehamilan ektopik paling sering terjadi didaera tuba falopi (98%),meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium (indung telur),rongga abdomen,atau serviks. Etiologi Etiologi pasti dari kehamilan ini belum diketahui.implantasi ovum yang sudah dibuahi hanya berlangsung setelah sebagian atau seluruh zona pellucida menghilang. implantasi berlangsung terlalu awal bila terdapat hambatan perjalanan ovum yang sudah dibuahi dalam tuba falopi. Faktor predisposisi 1. Faktor tuba diantaranya yaitu : - Kehamilan ektopik - Perlengketan lumen tuba - Kelainan anatomi tuba - Riwayat operasi pada tuba falopi - Pasca terapi konservatif pada kehamilan ektopik - Tumor yang mengubah bentuk tuba - Kehamilan ektopik sebelumnya. 2. Kelainan zigot,yaitu kelainan kromosom dan malformasi 3. Faktor ovarium 4. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron 5. Kerusakan dari saluran tuba 6. Faktor lain Patofisiologi Kehamilan ektopik dapat berupa kehamilan tuba,kehamilan ovarial ,kehamilan intra lagementar,kehamilan servikal,dan kehamilan intra bdominal.kehamilan intrauterin dapat bersamaan dengan kehamilan ektopik Tanda dan gejala Pada minggu-minggu awal kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti kehamilan pada umumnya yaitu : terlambat haid,mual dan muntah,mudah lelah,dan perabaan keras pada payudara. Sejumlah penyakit menunjukkan gejala dan tanda yang mirip dengan kehamilan ektopik antara lain : - Abortus iminens - Ruptura kista ovarium - Torsi kista ovarium - Gastroenteritis - Apendisitis

Oleh karena menegakkan diagnosa dini adalah hal yang tidak mudah maka dugaan keras terjadinya kehamilan ektopik ditegakkan bila pda kehamilan trimester pertama terjadi perdarahan pervaginam dan atau nyeri abdomen yang bersifat akut serta keadaan umum pasien yang memburuk

11

Tanda dan gejala kehamilan ektopik yang harus diperhatikan adalah : 1. Nyeri Pada panggul atau abdomen hampir selalu terdapat. 2. Perdarahan 3. Amenorea 4. Sinkope 5. Ketegangan abdomen 6. Masa adneksa 7. Perubahan pada uterus 8. Perdarahan pervaginam berwarna coklat tua 9. Nyeri perut bagian bawah

f. Komplikasi komplikasi yang utama adalah akibat yang ditimbulkan oleh perdarahan yaitu anemia,syok,dan kematian.perdarahan intraabdominal yang berlangsung cepat dan dalam jumlah yang banyak dapat menyebabkan syok bahkan kematian dengan segera g. Penatalaksanaan 1. Pencegahan Berhenti merokok akan menurunkan resiko kehamilan ektopik.wanita yang merokok memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik. berhubungan seksual secara aman seperti menggunakan kondom akan mengurangi resiko kehamilan ektopik.penyakit radang panggul dapat menyebabkan jaringan parut pada saluran tuba yang akan meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik. 2. Deteksi dini - Pemeriksaan panggul - Pemeriksaan darah - Pemeriksaan USG 3. Penanganan lanjut Kehamilan ektopik dapat mengancam nyawa,maka deteksi dini dan pengakhiran kehamilan adalah tatalaksana yang disarankan.pengakhiran kehamilan dapat dilakukan melalui : a. Obat-obatan : dapat diberikan apabila kehamilan ektopik diketahui sejak dini b. Operasi : untuk kehamilan yang sudah berusia lebih dari beberapa minggu,operasi adalah tindakan yang lebih aman dan memiliki angka keberhasilan lebih besar dari obat-obatan.apabila memungkinkan,akan dilakukan laparaskopi.

12

Perdarahan Antepartum
Perdarahan Antepartum yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan Antepartum : 1. Placenta Previa 2. Solutio Placenta Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan servik biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta. Perdarahan antepartum dapat berasal dari : a. Kelainan plasenta 1. Plasenta previa Definisi Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus. 2. Solusio plasenta (Abruptio Placenta) Definisi Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada corpus uteri sebelum lahirnya janin, terjadi pada triwulan ketiga. 3. Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, mungkin disebabkan : ruptura sinus marginalis, atau vasa previa.

13

b. Bukan dari kelainan plasenta Misalnya didapatkan kelainan serviks dan vagina, dapat diketahui bila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum yang seksama. Kelainan yang tampak ialah : - erosio portionis uteri - carcinoma portionis uteri - polypus cervicis uteri, varices vulvae, dan trauma. Disini penulis hanya akan membahas perdarahan antepartum yang bersumber dari kelainan plasenta yaitu tentang plasenta previa dan solusio plasenta dan pemeriksaan penunjang ultrasonography untuk mendukung diagnosa. Perlu diketahui kematian perinatal terbesar karena perdarahan antepartum adalah solutio plasenta (70%) dan plasenta previa (26,3%). II.2. Klasifikasi Klasifikasi Plasenta Previa Klasifikasi Solusio Plasenta Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pnggir plasenta yang terlepas. Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar dibawah selaput ketuban. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang plasenta. Secara klinis berdasarkan derajat terlepasnya plasenta dan tanda klinik yang menyertainya, solusio plasenta dibagi : Solusio plasenta ringan Solusio plasenta sedang Solusio plasenta berat II.3. Etiologi 1. Plasenta Previa 14

Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teari dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya. 1. Endometrium yang inferior 2. Chorion leave yang persisten 3. Korpus luteum yang bereaksi lambat Strassman mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah Vili Khorialis persisten pada desidua kapsularis. Faktor-faktor Etiologi : 1. Umur dan Paritas Pada Primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior). 2. Hipoplasia endometrium; bila kawin dan hamil pada usia muda 3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, post operasi caesar, kuretase, dan manual plasenta. 4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 5. Kehamilan janin kembar,. 6. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium 7. Kadang-kadang pada malnutrisi. 8. Riwayat perokok. 2. Solusio Plasenta Sebab yang jelas terjadinya solusio plasenta belum diketahui, hanya para ahli mengemukakan teori:

15

Akibat turunnya tekanan darah secara tiba-tiba oleh spasme dari arteri yang menuju ke ruangan interviler, maka terjadilah anoksemia dari jaringan bagian distalnya. Sebelum ini menjadi nekrotis, Spasme hilang dan darah kembali mengalir ke dalam intervili, namun pembuluh darah distal tadi sudah demikian rapuhnya serta mudah pecah, sehingga terjadi hematoma yang lambat laun melepaskan plasenta dari rahim. Darah yang berkumpul dibelakang plasenta disebut hematoma retroplasenter. Faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain : 1. Faktor vaskuler (80-90%), yaitu toksemia gravidarum, glomerulo nefritis kronika, dan hipertensi esensial. Karena desakan darah tinggi, maka pembuluh darah mudah pecah, kemudian terjadi haematoma retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas. 2. Faktor trauma: - Pengecilan yang tiba-tiba dari uterus pada hidramnion dan gemeli - Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar, atau pertolongan persalinan. 3. Faktor paritas. Lebih banyak dijumpai pada multi daripada primi. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta dijumpai 45 multi dan 13 primi. 4. Pengaruh lain seperti anemia, malnutrisi, tekanan uterus pada vena cava inferior, dan lain-lain. 5. Trauma langsung seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain. II.4. Diagnosis dan Gejala Klinis Plasenta Previa 1. Anamnesis - Keluhan utama Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III) - Sifat perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan berulang 2. Inspeksi/inspekulo - Perdarahan keluar pervaginam (dari dalam uterus)

16

- Tampak anemis 3. Palpasi abdomen - Janin sering blm cukup bulan, TFU masih rendah - Sering dijumpai kesalahan letak janin - Bagian terbawah janin belum turun 4. Pemeriksaan USG - Evaluasi letak dan posisi plasenta. - Posisi, presentasi, umur, tanda-tanda kehidupan janin. - Transabdominal ultrasonography Suatu metode yang sederhana, akurat, dan aman untuk memvisualisasikan plasenta, teknik ini memiliki keakuratan hingga 93-98%. Pembiasan hasil dan positif palsu dapat terjadi pada kontraksi fokal uterus atau distensi vesika urinaria. - Transvaginal ultrasonography Studi terbaru menunjukkan bahwa metode transvaginal ultrasonografi lebih akurat dan aman dibanding metode transabdominal ultrasonografi. Suaru penelitian studi, 26% pasien telah yang didiagnosa dengan plasenta previa oleh metode transabdominal ultrasonografi dinyatakan salah setelah dicek ulang dengan transvaginal ultrasonografi. Sudut antara probe transvaginal dan saluran cerviks diatur sedemikian rupa sehingga probe tidak sampai masuk ke dalam servik. Beberapa ahli menyatakan probe dimasukkan tidak lebih dari 3 cm untuk memberikan gambaran yang baik dari plasenta. - Transperineal ultrasonography. Transperineal ultrasonography merupakan metode alternatif. Terutama pada kasus-kasus kontraindikasi pemasukkan probe ke dalam kanal vagina. Tetapi pemeriksaan lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengetahui efikasi dan efisiensinnya. - Magnetic resonance imaging (MRI) MRI tetap merupakan cara yang aman dan paling baik untuk visualisasi placenta terutama untuk menentukan visualisasi plasenta akreta. Solusio Plasenta

17

Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan setelah anak lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah dan karakter. Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan : 1. Anamnesis Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas. Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (nonrecurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah. Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi). Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar. Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain. 2. Inspeksi Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan. Pucat, sianosis, keringat dingin. Kelihatan darah keluar pervaginam. 3. Palpasi TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun diluar his. Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas. Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang. 4. Auskultasi Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.

18

5. Pemeriksaan dalam Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup. Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his. Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan plasenta previa. 6. Pemeriksaan umum. Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok. Nadi cepat, kecil, dan filiformis. 7. Pemeriksaan Ultrasonography (USG). Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan di dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio plasenta telah meningkat secra signifikan belakangan ini. Tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan USG. Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak semua solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut, suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan plasenta. Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah; gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi, gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum. 8. Pemeriksaan laboratorium Urin albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit. Darah

19

Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test. Karena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%). 9. Pemeriksaan plasenta Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter. II.5 Penatalaksanaan Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 28 minggu yang lebih banyak dari perdarahan yang biasanya terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap sebagai perdarahan antepartum. Apapun penyebabnya penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah atau operasi. Jangan sekali-kali melakukan pemeriksaan dalam dirumah penderita atau ditempat yang tidak memungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah banyaknya perdarahan. Pemasaan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malah akan menambah perdarahan karena sentuhan pada servik waktu pemasangannya. Selagi penderita belum jatuh kedalam shock, infus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit. Memasang jarum infus kedalam pembuluh darah sebelum terjadi shock akan jauh lebih memudahkan transfusi darah, bila sewaktuwaktu diperlukan. Segera setelah tiba di rumah sakit, usaha pengadaan darah harus segera diberikan walaupun perdarahanya tidak seberapa banyak. Pengambilan contoh darah untuk pemeriksaan golongan darah, dan pemeriksaan kecocokan dengan donornya harus segera dilakukan. Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum mulainya persalinan, dan diagnosis yang ditegakkan. Pengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi kasuskasus dengan perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas. Walaupun demikian, beberapa pemeriksaan dan perhatian yang biasa dilakukan pada pengawasan antenatal dapat mengurangi kesulitan yang mungkin terjadi. Pemeriksaan dan perhatian yang dimaksud ialah penentuan golongan darah ibu dan calon donornya, pengobatan anemia pada kehamilan, seleksi ibu untuk bersalin di rumah sakit, memperhatikan kemungkinan adanya plasentaprevia, dan mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan preeeklampsia.

20

Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah para ibu yang umurnya lebih dari 35 tahun, paritas 5 atau lebih, bagian bawah janin selalu terapung di atas PAP, atau menderita preeklampsia. Penanganan Plasenta Previa 1. Penanganan Pasif Tiap-tiap perdarahan triwulan ke3 yang lebih dari show (perdarahan inisial), harus dikirim ke RS tanpa dilakukan manipulasi apapun baik rektal maupun vaginal. Apabila pada penilaian baik, perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartu, kehamilan <37 minggu, bb<2500gr, maka kehamilan dapat dipertahankan dengan istirahat dan pemberian obat-obatan seperti spasmolitika, progestin. Observasi dengan teliti. Sambil mengawasi periksalah golongan darah dan siapkan donor transfusi darah. Bila memungkinkan kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematuritas. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil dengan tersangka plasenta previa di rujuk segera ke RS dimana terdapat fasilitas operasi dan donor transfusi darah. Bila kekurangan darah berikan transfusi darah dan obat-obatan penambah darah 2. Cara persalinan Faktor-faktor yang menentukan sikap/tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah : Jenis plasenta previa Perdarahan banyak/sedikit tetapi berulang-ulang Keadaan umum ibu hamil Keadaan janin hidup, gawat atau meninggal Pembukaan jalan lahir Paritas atau jumlah anak hidup Fasilitas penolong dan RS Setelah memperhatikan faktor-faktor diatas ada 2 pilihan persalinan yaitu: Persalinan pervaginam

21

1. Amniotomi Amniotomi atau pemecahan selaput ketuban adalah cara yang terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginam. Indikasi : - Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah bila ada pembukaan - Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4 cm atau lebih - Plasenta previa lateralis atau marginalis dengan janin telah meninggal. 2. Memasang Cunam Willet Gausz cara : - kulit kepala janin diklem dengan cunam willet gausz - cunam diikat dengan kain kasa atau tali dan diberi beban kira-kira 50-100 gr atau satu batu bata seperti katrol. - Dengan jalan ini diharapkan perdarahan berhenti dan persalinan diawasi dengan teliti 3. Versi Braxton-Hicks Versi dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kaki, supaya dapat ditarik keluar. Bila janin letak sungsang atau kaki menarik kaki keluar akan lebih mudah. Kaki diikat dengan kain kasa, dikatrol dan diberi beban 50-100 gram (1 batu bata) 4. Menembus plasenta diikuti dengan versi Braxton-Hicks atau Willet Gausz Hal ini sekarang tidak dilakukan lagi karena menyebabkan perdarahan yang banyak.Menembus plasenta dapat dilakukan pada plasenta previa totalis 5. Metreurynter Yaitu memasukkan kantong karet yang diisi udara atau air sebagai tampon, cara ini tidak dipakai lagi. Persalinan perabdominal dengan SC Indikasi : a. Semua plasenta previa totalis janin hidup atau meninggal

22

b. Semua plasenta previa lateralis posterior karena perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada. c. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan yang ada. d. plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang Penanganan Solusio Plasenta 1. Terapi konservatif (ekspektatif) Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan kemudian partus berlangsung spontan. Menurut cara ini, perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intrauterin bertambah lama bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek. Sambil menunggu/mengawasi kita berikan: Suntikan morfin subkutan Stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan pentazol. Tranfusi darah. Dahulu ada yang berpendapat hanya diberikan darah kalau sangat mendesak sebab bisa meninggikan tekanan darah, dan ini akan menambah hebat perdarahan. Sekarang harus diberikan darah secepatnya yang gunanya untuk mengatasi syok dan anemia, mencegah terjadinya nekrosis korteks renalis yang dapat berakibat anuria dan uremia, serta untuk menambah kadar fibrinogen, agar mekanisme pembekuan darah tidak terganggu. Partus biasanya akan berlangsung 6-12 jam sesudah terjadinya solusio plasenta, karena kekejangan uterus. Kekejangan uterus terjadi karena perangsangan oleh hematoma retroplasenter, atau karena terlepasnya plasenta sehingga hormon yang dihasilkan plasenta berkurang (terutama progesteron), atau karena adanya koagulum-koagulum yang meninggikan histamin dalam sirkulasi ibu. 2. Terapi aktif Prinsip: kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak segera dilahirkan dan perdarahan berhenti, misalnya dengan operatif dan obstetrik. Langkah-langkah: a. Amniotomi (pemecahan ketuban) dan pemberian oksitosin kemudian awasi serta pimpin partus spontan.

23

Ada perbedaan pendapat yang terdiri atas 2 aliran: Aliran setuju (pro), dengan alasan bahwa dengan pemecahan ketuban diharapkan persalinan akan berlangsung lebih cepat serta mengurangi tekanan intrauterin yang tinggi yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis korteks ginjal dan gangguan pembekuan darah. Aliran kontra, dengan alasan bahwa dengan amniotomi akan terjadi perdarahan yang banyak dan terus menerus. Sedangkan kalau dibiarkan (tidak dipecahkan) tekanan hematoma retrouterin dan tekanan intrauterin dapat menekan luka-luka dan menghentikan perdarahan. b. Accouchement force, yaitu pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan pemasangan cunam Willet Gausz atau versi Braxton-Hicks. c. Bila pembukaan sudah lengkap atau hampir lengkap, dan kepala sudah turun sampai Hodge III-IV, maka bila janin hidup, lakukan ekstraksi vakum atau forsep; tetapi bila janin meninggal, lakukanlah embriotomi. d. Seksio sesaria biasanya dilakukan pada keadaan: Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil. Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, tetapi pembukaan masih kecil. Solusio plasenta dengan panggul sempit atau letak lintang. e. Histerektomi dapat dilakukan bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia dan kalau persediaan darah tau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup. Selain itu juga pada couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik. f. Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi ingin dipertahankan. g. Pada hipofibrinogenemia berikan darah segar beberapa kantung; plasma darah; dan fibrinogen 4-6 gram. II.6. Komplikasi Plasenta Previa 1. Prolaps tali pusat 2. Prolaps plasenta

24

3. Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kuretase 4. Robeka-robekan jalan lahir karena tindakan 5. Perdarahan post partum 6. Infeksi karena perdarahan yang banyak 7. Bayi prematur atau lahir mati Solusio Plasenta a. Langsung (immediate) Perdarahan Infeksi Emboli dan syok obstetrik b. Komplikasi tidak langsung (delayed) Couvelair uterus, sehingga kontraksi tak baik, menyebabkan perdarahan postpartum. a/hipofibrinogenemia dengan perdarahan post partum Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofisis dan lain-lain II.7. Prognosis Plasenta previa Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi, mortalis ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%. Sekarang penangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan.kematian perinatal juga turun menjadi 7-25% terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli dan persalinan buatan atau tindakan. Solusio Plasenta

25

 Terhadap ibu Mortalitas menurut kepustakaan 5-10%, sedangkan di RS Pringadi Medan dilaporkan 6,7%. Hal ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia gravidarum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi. Terhadap anak Mortalitas anak tinggi menurut kepustakaan 70-80%, sedangkan di RS Pringadi Medan 77,7%. Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih dari 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100%. Selain itu juga tergantung pada prematuritas dan tindakan persalinan. Terhadap kehamilan berikutnya Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada kehamilan berikutnya sering terjadio solusio plasenta yang lebih berat dengan partus prematurus atau immaturus.

PERDARAHAN POST PARTUM

Perdarahan post partum / pasca salin adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml atau lebih setelah pengeluaran plasenta. Berdasarkan menjadi : 1. perdarahan pasca salin dini yaitu perdarahan yang terjadi dalam waktu 24 jam setelah plasenta lahir. 2. perdarahan pasca salin lambat, yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam plasenta lahir. EPIDEMIOLOGI . waktu terjadinya perdarahan pasca salin dapat diklasifikasikan

26

27

Perdarahan pasca salin dapat berasal dari tempat perlekatan plasenta, trauma traktus genitalis atau keduanya. Faktor-faktor penyebab terjadinya adalah : 1. Atonia uteri : a. zat-zat anestesi (hidrokarbon halogen) b. overdistensi uterus pada bayi besar, kembar, dan hidramnion c. waktu persalinan yang memanjang d. persalinan yang terlalu cepat e. induksi oksitosin/ augmentasi f. miltipara

g. riwayat atonia uteri h. Chorioamnionitis 2. Sisa jaringan plasenta : a. kotiledon tertinggal b. perlekatan abnormal dari plasenta (acreta, increta, percreta) 3. Trauma traktus genitalis a. Episiotomi yang terlalu lebar b. Laserasi perineum, vagina atau serviks c. Rupture uteri d. Inversio uteri 4. Gangguan koagulasi

I. ATONIA UTERI Atonia uteri adalah kegagalan uterus untuk berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsang taktil. Atonia uteri dapat pula diartikan sebagai kelelahan pada otot uterus sehingga tidak mampu lagi berkontraksi, padahal kontraksi uterus diperlukan untuk konstriksi pembuluh darah besar yang terbuka akibat pelepasan plasenta. Secara fisiologis, dalam beberapa menit setelah kelahiran bayi, timbul kontraksi uterus yang kuat dan pengurangan permukaan intrauterin yang mengarah pada pemisahan plasenta dari tempat implantasinya pada desidua maternal. Kehilangan darah 200-400 ml disebabkan terbukanya sinus-sinus plasenta. Pada keadaan normal, jumlah perdarahan dibatasi oleh kontraksi dari serabut miometrium karena pembuluh-pembuluh darah yang menyuplai sinus plasenta dikelilingi oleh serabut otot polos tersebut dan akan terkompresi bila serabut otot berkontraksi sehingga suplai darah ke sinus menurun. Kriteria diagnostik dari atonia uteri adalah : Kontraksi rahim buruk

28

Pendarahan banyak Tidak ada perlukaan jalan lahir Tidak ada sisa plasenta Disertai tanda-tanda hipovolemik

Perbedaan perdarahan atonis dengan perdarahan karena robekan serviks : Atonia kontraksi uterus lemah Robekan serviks kontraksi uterus kuat darah berwarna merah muda karena berasal dari arteri biasanya timbul setelah persalinan opertif

darah berwarna merah tua karena berasal dari vena

Penatalaksanaan Atonia Uteri Pemberian Uterotonika : a.Oksitosin pemberian dosis oksitosin 20 I.U (2 ampul) dalam 1000 ml Ringer Laktat atau NaCl dan diberikan 10 ml/mnt (200 mU/mnt) bersamaan dengan masase uterus. Bolus Oksitosin tidak boleh diberikan tanpa pengenceran karena dapat menyebabkan hipotensi atau aritmia jantung. b.Ergometrin apabila perdarahan tidak dapat dihentikan dengan oksitosin maka diperlukan pemberian ergometrin (methergin) dengan dosis 0,2 mg I.M atau I.V. Efek sampingnya adalah hipotensi terutama pada wanita pre-eklampsi. c.Prostaglandin Derivat 15-metil Prostaglandin juga dapat digunakan untuk atoni uteri. Dosis yang digunakan adalah 250 g I.M dan diberikan dan dapat diulang 15 90 menit dengan dosis maksimal sampai 8 kali . Efek sampingnya adalah diare, hipertensi, mual, muntah, demam dan takikardi. Apabila pendarahan tidak dapat dihentikan dengan uterotonika, maka dilakukan histerektomi atau ligasi arteri uterina atau iliaka interna melalui operasi laparotomi. Tabel.2. Jenis-jenis uterotonika dan cara pemberiannya Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol Dosis dan cara IV: infus 20 unit dalam IM atau IV (secara Oral 700 mg atau

29

pemberian awal

Dosis lanjutan

Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit. Jika masih diperlukan beri IM atau IV setiap 2-4 jam Dosis Maksimal Tidak lebih dari 3 liter Total 1 mg atau 5 per hari larutan dengan dosis oksitosin Kontraindikasi Tidak boleh memberi Preeklampsia, IV secara cepat atau vitium kordis, hiperbolus tensi Bagan penatalaksanaan atonia uteri.
rangsangan taktil fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta

1 liter larutan garam fisiologis 60 gtt/menit IM : 10 unit IV: Infus 20 unit dalam 1liter larutan garam fisiologis 40 gtt/menit

perlahan) 0,2 mg

rektal 400 mg

400 mcg 2-4 jam setelah dosis awal

Total 1200 mg atau 3 dosis Nyeri asma kontraksi,

uterus berkontraksi ? ya evaluasi rutin. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung,

Tidak

periksa apakah perineum, vagina dan seviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera

2.

bersihkan bekuan darah dan atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks

3.

pastikan bahwa kandung kemih telah kosong. Jika penuh atau dapat dipalpasi, lakukan kateterisasi kandung kemih menggunakan teknik aseptik

4.

lakukan kompresi bimanual interna selama 5 menit.

Uterus berkontraksi ? Ya Tidak

teruskan KBI selama 5 menit keluarkan tangan perlahan-lahan pantau kala empat dengan ketat

5.

anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal

6. 7.

keluarkan tangan perlahan-lahan berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan pada hipertensi)

8.

Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml ringer laktat + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin

9.

Ulangi KBI

Uterus berkontraksi ?

Pantau ibu dengan ketat selama kala IV

30

Tidak

Ya

10. Rujuk segera 11. Dampingi ibu ke tempat rujukan 12. Lanjutkan infus Ringer Laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1,5 infus. Kemudian berikan 125 ml/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 ml kedua dengan perlahan dan berikan minuman untuk rehidrasi

II. PERLUKAAN JALAN LAHIR Perlukaan jalan lahir dapat berasal dari laserasi perinium, vagina, serviks, episiotomi, ruptur dan inversio uteri. Untuk menentukan sumber perdarahan jalan lahir, diperlukan inspeksi yang teliti.

A. RUPTUR UTERI Ruptur uteri dapat diklasifikasikan menjadi : Ruptura uteri komplit : adalah ruptur seluruh lapisan dinding uterus. Ruptura uteri inkomplit : adalh apabila perimetrium masih utuh.

Faktor Predisposisi : 1. Luka robekan uterus sebelum terjadinya kehamilan sekarang. o o o o o o Seksio sesaria atau histerektomi Histerorafi Miometomi Reseksi kornu Metroplasti Trauma oleh alat pada saat tindakan / pertolongan abortus

(sonde,kuretase) 2. Cidera uterus pada saat kehamilan sekarang. a. sebelum persalinan: trauma luar : tajam atau tumpul versi luar

b. saat persalinan pemberiaan oksitosin/prostaglandin ekstraksi forseps

31

 Kriteria Diagnosis :

tindakan embriotomi dorongan pada fundus yang berlebihan hidrasefalus disproporsi kepala pangul

adanya faktor predisposisi nyeri perut mendadak dengan tanda-tanda adanya perdarahan intraabdominal. Perdarahan per vagina, sedikit atau banyak Syok dengan gambarab klinis yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar. Kadang-kadang disertai sesak nafas atau nyeri bahu. His (-) Bagian janin teraba langsung dibawah kulit dinding perut. Bunyi jantung janin tidak terdengar Urin bercampur darah

Penatalaksanaan a. Mengatasi syok dengan infuse cairan I.V, transfuse darah, Oksigen dan antibiotic. b. Laparotomi : tindakan histerektomi atau histerorafi bergantung pada bentuk, jenis dan luas robekan.

B. INVERSIO UTERI Etiologi : tonus otot rahim yang lemah tekanan atau tarikan pada fundud ( tekanan intraabdominal, terkanan dengan tangan dan tarikan pada tali pusat ) kanalis servikalis yang longgar Gejala gejala : syok fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba tekukan pada fundus kadang-kadang tampak sebuah tumor yang merah diluar vulva atau teraba tumor dalam vagina Terapi : reposisi dengan nerkose setelah syok teratasi perdarahan.

32

kalau plasenta belum lepas, sebaiknya plasenta jangan dilepaskan dahulu sebelum uterus direposisi karena dapat menimbulkan perdarahan banyak

setelah reposisi berhasil diberi oksitosin drip dan dapat dilakukan tamponade rahim.

Reposisi manual tidak berhasil dilakukan reposisi operatif dan dapat dipertimbangkan histerektomi.

C. LASERASI PERINEUM Laserasi perineum diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan : 1. derajat 1 : robekan meliputi mukosa vagina, Fuorrchet posterior, kulit perineum 2. derajat 2 : robekan meliputi mukosa vagina, Fuorrchet posterior, kulit perineum dan otot perineum 3. derajat 3 : robekan meliputi mukosa vagina, Fuorrchet posterior, kulit perineum dan otot perineum, otot spingter ani eksternal 4. derajat 4 : robekan meliputi mukosa vagina, Fuorrchet posterior, kulit perineum dan otot perineum, otot spingter ani eksternal, dinding rectum anterior. Tata laksana : penjahitan dengan prinsip aproksimasi (mukosa-mukosa, fasia-fasia, otototot, kulit-kulit)

III. RETENSIO PLASENTA Retensio plasenta terjadi bila plasenta belum lahir setengah jam setelah anak lahir.

Etiologi : 1. fungsionil : his kurang kuat plasenta sukar terlepas (plasenta adesiva)

2. patologi anatomi : placenta accreta : o o villa korialis tertanam lebih dalam sampai batas atas otot rahim.

placenta increta : villa korialis masuk kedalam lapisan otot rahim

plasenta precreta :

33

villi korialis menembus lapisan otot dan mencapai atau menembus lapisan serosa

diakibatkan dari jaringan parut oprasi caesar sebelumnya, setelah kuretase dan pada grandemultipara

Penatalaksanaan : plasenta accreta parsialis : manual plasenta placenta accreta totalis : histerektomi

IV. GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH Pada kehamilan terjadi aktivasi factor-faktor pembekuan yang dapat berasal dari tromboplastin yang dihasilkan oleh pelepasan plasenta, dan disebabkan aktivasi faktor X dari cairan amnion yang mngandung musin dan mengakibatkan defibrinasi serta emboli cairan amnion. Aktivasi faktor-faktor pembekuan tersebut pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya koagulasi intravascular diseminata (DIC).

34

DAFTAR PUSTAKA 1. Cunningham, F.G, et al. 2004. Williams Obsetrics 22nd edition. New York. McGrawHill : 824-838. 2. Departemen Kesehatan RI. 2004. Printer : 5-16. 3. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaan-RSHS Bandung. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS Hasan Sadikin. Bandung. 4. Mauldin. 1994. Maternal Mortality in Developing Countries a Comparison of Asuhan Persalinan Normal. Jakarta. Tridasa

rates from Two International Compendia, Population and Development Reviews. Jakarta ; Medika. 20(2): 413-421
5. Mochtar R. 1998. Perdarahan Antepartum, Sinopsis Obstetri jilid 1 ed. 2. hal.

269-287. Jakarta ; EGC.

6. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. 2000. Buku

Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: JNPKKR-YBPSP.

7. Wiknjosastro H. 1999. Perdarahan Antepartum, Buku Ilmu Kebidanan. Jakarta

; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, FK-UI.

8.

Sarwono Prawirohardjo. 2002. Perdarahan Antepartum, Ultrasonografi dalam obstetri, Ilmu kebidanan. Jakarta ; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, FK-UI.

9.

Cunningham, dkk. Williams Obstetrics, 21st edition. USA: McGraw-Hill. 2001

35