KOP INSTANSI (Di mana orang tua/wali Bekerja)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN NOMOR....................../2014 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala instansi .............. dengan ini menerangkan bahwa, Nama orang Tua/Wali Tempat Tgl Lahir Pekerjaan Jabatan Alamat lengkap sekarang Nomor Telp/HP : : : : : :

Adalah Benar Orang Tua kandung/wali dari, Nama Mahasiswa Tempat Tgl Lahir NIM Fakultas / Jurusan Alamat lengkap sekarang : : : : :

Yang Berpenghasilan perbulan rata rata Rp ......... dengan tanggungan ....... orang anggota keluarga. Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiswa melalui Universitas Syiah Kuala,

................... 2014 Kepala Instansi / Bendahara

Z A M R I, SE