Lampiran Berita Acara Hasil Evaluasi Prakualifikasi Nomor : 602.1/ 9 / PL / 35.73.

304 / 2008 Tanggal : 30 April 2008

PENILAIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTASI USAHA KECIL NAMA PEKERJAAN NAMA PERUSAHAAN : JASA KONSULTASI PENGAWASAN PEMBANGUNAN TEKNIS PEMBANGUNAN LAMPU PJU : PT. WAHANA PRAKARSA UTAMA Jl. Mayjen M. Wiyono Blok C No. 28 Malang
URAIAN KETERANGAN LENGKAP

NO.

ADA

TIDAK ADA

TIDAK LENGKAP

Penelitian Administrasi (Lulus / Gugur) 1 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi 2 Akte Pendirian Perusahaan / Perubahannya 3 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) 4 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 5 KTP Pengurus Perusahaan 6 KTP Susunan Kepemilikan Saham 7 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 8 Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (SPT/PPh) 9 Laporan Bulanan PPh/PPn tiga bulan terakhir 10 Data Personalia 11 Pengalaman Perusahaan 12 Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

v v v v v v v v v v v v

v v v v v v v v v v v v

KETERANGAN : Penilaian Administrasi

NO.

: Lulus
URAIAN JUMLAH NILAI

Penilaian Teknis a. Kemampuan Dasar (KD) (Lulus/Gugur) KD = 3 NPt NPt = Rp. 129,682,080.00 Nilai Paket 100,000,000.00 Kemampuan Dasar (KD)

Rp. KD > Nilai Paket

389,046,240.00 Lulus

b.

Personil 1. Kualifikasi Pendidikan (F1) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) 2. Waktu Pengalaman (F2) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) 3. Profesi Keahlian (F3) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) 4. Penilaian = ( F1 x F2 x F3 ) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) Jumlah

1.0 1.0

1.0 1.0

1.0 1.0

1.0 1.0 2.0

: PT. WAHANA PRAKARSA UTAMA

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Ketua merangkap anggota : Ir. R. Sri Antono, MT

Anggota : 1. Bambang Trihariyanto

Sekretaris merangkap anggota : Marisa Setyorini, SP .

2. Hidayat

3. Suprapto

4. Ido Primananda

5. Mochamad Furchon

Lampiran Berita Acara Hasil Evaluasi Prakualifikasi Nomor : 602.1/ 9 / PL / 35.73.304 / 2008 Tanggal : 30 April 2008

PENILAIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI USAHA KECIL Nama Pekerjaan Nama Perusashaan : JASA KONSULTASI PENGAWASAN PEMBANGUNAN TEKNIS PEMBANGUNAN LAMPU PJU : KOPKAR INTI KESEJAHTERAAN Jl. Sidoarjo No. 01 Malang
URAIAN ADA BENAR KETERANGAN

NO.

1 Penelitian Administrasi (Lulus / Gugur) 1 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi 2 Akte Pendirian Perusahaan / Perubahannya 3 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) 4 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 5 KTP Pengurus Perusahaan 6 KTP Susunan Kepemilikan Saham 7 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 8 Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (SPT/PPh) 9 Laporan Bulanan PPh/PPn tiga bulan terakhir 10 Data Personalia 11 Pengalaman Perusahaan 12 Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
NO. URAIAN

Lulus v v v v v v v v v v v v
JUMLAH

v v v v v v v v v v v v
NILAI

2 Penilaian Teknis a. Kemampuan Dasar (KD) (Lulus/Gugur) KD = 3 NPt NPt = Rp. 75,955,000.00 Nilai Paket 100,000,000.00 Kemampuan Dasar (KD)

Rp. KD > Nilai Paket

227,865,000.00 Lulus

b.

Personil 1. Kualifikasi Pendidikan (F1) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) 2. Waktu Pengalaman (F2) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) 3. Profesi Keahlian (F3) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) 4. Penilaian = ( F1 x F2 x F3 ) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) Jumlah

1.0 1.0

1.0 1.0

1.0 1.0

1.0 1.0 2.0

: KOPKAR INTI KESEJAHTERAAN

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Ketua merangkap anggota : Ir. R. Sri Antono, MT

Anggota : 1. Bambang Trihariyanto

Sekretaris merangkap anggota : Marisa Setyorini, SP .

2. Hidayat

3. Suprapto

4. Ido Primananda

5. Mochamad Furchon

Lampiran Berita Acara Hasil Evaluasi Prakualifikasi Nomor : 602.1/ 9 / PL / 35.73.304 / 2008 Tanggal : 30 April 2008

PENILAIAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSULTANSI USAHA KECIL Nama Pekerjaan Nama Perusashaan : JASA KONSULTASI PENGAWASAN PEMBANGUNAN TEKNIS PEMBANGUNAN LAMPU PJU : CV. ANINDYA CITA SELARAS Perum Bumiasri Blok DD-15 Sengkaling Malang
URAIAN ADA BENAR KETERANGAN

NO.

1 Penelitian Administrasi (Lulus / Gugur) 1 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi 2 Akte Pendirian Perusahaan / Perubahannya 3 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) 4 Sertifikat Badan Usaha (SBU) 5 KTP Pengurus Perusahaan 6 KTP Susunan Kepemilikan Saham 7 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 8 Pelunasan Pajak Tahun Terakhir (SPT/PPh) 9 Laporan Bulanan PPh/PPn tiga bulan terakhir 10 Data Personalia 11 Pengalaman Perusahaan 12 Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
NO. URAIAN

Lulus v v v v v v v v v v v v
JUMLAH

v v v v v v v v v v v v
NILAI

2 Penilaian Teknis a. Kemampuan Dasar (KD) (Lulus/Gugur) KD = 3 NPt NPt = Rp. 83,550,500.00 Nilai Paket 100,000,000.00 Kemampuan Dasar (KD)

Rp. KD > Nilai Paket

250,651,500.00 Lulus

b.

Personil 1. Kualifikasi Pendidikan (F1) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) 2. Waktu Pengalaman (F2) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) 3. Profesi Keahlian (F3) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) 4. Penilaian = ( F1 x F2 x F3 ) - Ketua Tim (S1) - Chief Inspector (S1) Jumlah

1.0 1.0

1.0 1.0

1.0 1.0

1.0 1.0 2.0

: CV. ANINDYA CITA SELARAS

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

Ketua merangkap anggota : Ir. R. Sri Antono, MT

Anggota : 1. Bambang Trihariyanto

Sekretaris merangkap anggota : Marisa Setyorini, SP .

2. Hidayat

3. Suprapto

4. Ido Primananda

5. Mochamad Furchon