PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN SELATAN KELURAHAN KURIPAN KIDUL

Jalan.

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI .... / / / .. / ..

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah , Kecamatan Kabupaten., dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat/tanggal lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : Aminuddin Pekalongan, 15 Agustus 1956 Islam Wiraswasta (Tukang Hias Dekorasi) Jl. Hoscokroaminoto, No. 392 Kelurahan Kuripan Kidul, Kota Pekalongan

Nama tersebut adalah orang tua dari : Nama NIM Tempat/tanggal lahir Agama Pekerjaan Alamat : : : : : : Misbakhudin 5302412065 Pekalongan, 13 Oktober 1993 Islam Mahasiswa Jl. Hoscokroaminoto, No. 392 Kelurahan Kuripan Kidul, Kota Pekalongan

Dengan ini menyatakan, bahwa penghasilan orang tua yang bersangkutan adalah Rp 1.500.000,-/ bulan. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan mengajukan beasiswa di Universitas Negeri Semarang. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, Maret 2014 Lurah Kuripan Kidul

...