V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

CAPITOLUL 14

Patologie Tumorală
Genitală Benignă
Vom aborda în acest capitol cea mai frecventă patologie benignă genitală –
polififromatoza uterină şi patologia chistică ovariană. Restul tumorilor benigne
genitale au o frecvenţă diminuată şi semnificaţie patologică scăzută

I. FIBROMUL UTERIN
A. Definiţie
• tumoră benignă uterină dezvoltată din fibrele musculare miometriale.

B. Frecvenţă
• 10-20%

C. Etiopatogenie
• predispoziţie familială;
• hiperestrogenemie:
• tumorile cresc în sarcină datorita excesului de hormoni;
• şi nu se dezvoltă în menopauză.
• alţi factori favorizanţi: obezitate; HTA; diabet zaharat.

D. Anatomie patologică
Microscopic: tumori fibromusculare: celule musculare netede sunt dispuse în
cercuri concentrice sau „tirbuşon”.
Macroscopic: de la câţiva cm la câteva kg.

E. Localizare
• Submucoasa - sângerare
• Subseroase - pediculate (au un pedicul)

255
 V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

- sesile (lipite de peretele uterin)

• Interstiţiale - în peretele uterin
După sediul tumorii:
• Tumori ale corpului uterin
• Tumori ale istmului - cu dezvoltare în parametre determinând compresiune
ureterală
• Tumori ale colului uterin

F. Diagnostic
1. SIMPTOMATOLOGIE
• hemoragie – metroragie, menoragii, menometroragii – mai ales în
localizarile submucoase;
• durere in sfera pelvigenitala;
• dismenoree;
• leucoree;
• compresiune pe organele vecine: polakiurie, disurie, tenesme rectale.
2. EXAMEN CU VALVE
• starea pereţilor vaginali
• starea colului (închis, întredeschis sau deschis prin existenţa unui fibrom
acuşat în col care are o bază înaltă de implantare la nivelul fundului uterin)
• natura sângerării (din canalul cervical).
3. TACT VAGINAL (COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINALĂ)
• tumoră uterină face corp comun cu uterul – diagnostic diferential cu tumorile
ovariene care nu fac corp comun cu uterul şi între ele se uter există un şanţ
de delimitare
• consistenţa: fermă (scăzută în tumorile cu degenerare chistică sau cu
necrobioza)
• suprafaţa:
- netedă
- boselată (mai mulţi noduli)
• mobilitate
- păstrată
- fixă
• nedureroase la palpare sau dureroase când apar complicaţiile.
4. PARACLINIC
a) histerometria – măsoară lungimea cavitatii uterine;
b) chiuretaj uterin fracţionat – în scop hemostatic şi biopsic avantaje:
• măsurarea lungimii cavităţii uterine (histerometria);
• recoltarea fragmentelor de mucoasă endocervicală pentru a exclude un
cancer de endocol;
• recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterină pentru excluderea
unui cancer de endometru (fibroamele se pot asocia cancer endometrial).

256
 V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

c) ecografia
• diferenţiază fibroamele uterine de tumorile ovariene
• fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple ecouri
• chistele seroase – sunt transonice, bine delimitate, fără ecouri şi cu semn de
„amplificare posterioară” prezentă
d) radiografia abdominală pe gol – evidenţează eventuale formaţiuni calcare
ale fibroamelor complicate;
e) urografia şi irigografia – pentru fibroamele mari ce comprimă organele
învecinate;
f) urocultura – infecţie urinară prin compresiune;
g) laparoscopie
• în scop diagnostic – pentru diagnosticul diferenţial cu tumorile ovariene
• în scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopică)
h) frotiuri citovaginale – (PAP) şi colposcopia – obligatorii în cazul fibroamelor
asociate cu leziunile colului uterin.
5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• sarcina (în special la femeile cu viaţă sexuală activă);
• tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate);
• boala inflamatorie pelvină (anexitele macrolezionale);
• tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic pelvin;
6. FORME CLINICE
• fibroame pelviene:
- localizate în pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie
ureterală;
- inclavate în Douglas = fixe.
• fibroame abdominale – uneori voluminoase (diagnostic diferential cu sarcina;
chistele de ovar voluminoase);
• fibroamele subseroase pediculate – diagnostic diferential cu tumorile
ovariene;
• fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col în vagin şi care se
însoţesc de sângerare rebelă la tratament;
• fibroame istmice – compresie ureterală;

G. Evoluţie / complicaţii
1. hemoragia: uşoară, moderată, severă
2. necrobioza septică: febra, frisoane, hiperleucocitoză, semne de abdomen
acut (blocarea vascularizaţiei tumorale)
3. torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu:
durere, greţuri, vărsături, contractură musculară
4. degerenescenţa: edematoasă, chistică, calcară, sarcomatoasă (tumoră
fermă ce creşte foarte repede (rar))
5. compresiuni pe organele învecinate
6. infertilitate şi sterilitate

257
 V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

7. fibromul uterin asociat cu sarcina

a) riscuri:
• sarcină ectopică (fibrom al cornului uterin)
• avort
• naştere prematură
• placentă praevia sau prezentaţii distocice
b) complicaţiile fibromului tip necrobioză:
• aseptice
• septice
• torsiune
• boli tromboembolice
• sângerări importante în post-partumul imediat, uneori fiind necesară
histerectomie de hemostază

H. Tratament
1. MEDICAL
a) oprirea sângerării
• hemostatice:
- fitomenadion
- adrenostazin
- calciu
• uterotonice:
- ergomet
• chiuretaj uterin fracţionat hemostatic urmat de folosirea progestativelor de
sinteză 3-6 luni
b) oprirea evoluţiei (creşterii)
• tratament progestativ (antiestrogenic şi antigonadotrope) tip:
- medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a 15-a pana in
ziua 25 a ciclului menstrual
- linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi
• analogi GnRH:
- induc o stare de hipoestrogenism asemanator nivelului din
menopauza
- reduc dimensiunile fibroamelor după 8-12 saptamani de la debutul
administrarii
- reacţii adverse: valuri de căldura bufeuri, demineralizare osoasa,
stari depresive, uscăciuni ale mucoasei vaginale
- preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant
subcutanat administrat din 4 in 4 saptamani; Leuprolerina (Enantone) LP;
Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 administrare intramusculara.
2. CHIRURGICAL
a) indicaţii:
• forme complicate cu hemoragii şi anemie secundară rebele la tratament
conservativ
• necrobioză + torsiune
• forme cu hiperplazie endometrială (adenomatoză moderată, severă)

258
 V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

• forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor vecine

• forme cu creştere rapidă (posibil risc de degerenescenţă malignă)
b) Intervenţii conservatoare:
• miomectomia – ablaţia formelor interstiţiale fără interesarea endometrului
(pentru femeile tinere ce nu au terminat planificarea familială (mai doresc
copii))
• rezecţia histeroscopică a fibroamelor intracavitare şi a polipilor mucoşi
• ablaţia prin torsionare a pediculilor acuşaţi în col cu baza mică de
implantare, urmată de chiuretajul hemostatic al bazei de implantare
c) Intervenţii radicale:
• Histerectomie subtotală la femeile sub 40ani care nu mai doresc copii: se
efectuează în condiţiile unui col „curat” din punct de vedere: clinic; citologic
(ex. citologic Babeş Papanicolaou); colposcopic. Femeile cu histerectomie
subtotală sunt dispensarizate şi urmărite anual pentru prevenirea unui cancer
de col pe bontul restant
• Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală pentru riscul de cancer
ovarian sau bont restant. Această intervenţie induce apariţia menopauzei
chirurgicale cu toate semnele şi simptomele cunoscute, motiv pentru care se
va institui terapia de substituţie hormonală (vezi tratament menopauză).

259
 V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

Figura 14.1. Piesă de histerectomie totală pentru polifibromatoză uterină.

Histerectomia se poate efectua pe cale:

- abdominală
- vaginală (la femei în vârstă cu prolaps genital total)
- laparoscopică

II. CHISTUL OVARIAN

Chistele funcţionale fac parte din tumorile ovariene şi apar prin evoluţia
anormală a unor foliculi sau corpi galbeni (care suferă o transformare chistică).
Caracteristci:
• reprezintă 2/3 din formaţiunile chistice ovariene
• dimensiuni: nu depăşesc 5-8cm in diametru
• simptomatologie ştearsă – tulburări menstruale
• complicaţii posibile redutabile: torsiune / rupturǎ cu hemoragie peritoneală
• diagnosticul diferenţial cu patologia organicǎ ovarianǎ evitǎ laparotomiile
inutile

A. Chistul folicular
• apare prin lipsa ruperii foliculului matur (lipsa pontei ovulare)
• dimensiuni 5-6 cm
• pereţi subţiri, conţinut serocitrin
• lichidul folicular conţine estrogeni
• lipsa corpului galben duce la scăderea secreţiei de progesteron
• endometrul prezintă diverse grade de hiperplazie (hiperestrogenism relativ,
netamponat de progesteron)
CLINIC
• forme asimptomatice – depistarea chistului este apanajul ecografiilor
(descoperit la o ecografie de rutina)
• forme cu tulburări menstruale – amenoree, retenţie hidrică, mastodinie
• hiperestrogenism : menometroragii, tulburări menstruale, retenţie hidrică,
mastodinii.
EVOLUŢIE
• ruptură - rareori cu inundaţie peritoneală
• rezoluţie

B. Chistul corpului galben

• se formează dintr-un corp galben menstrual / gestaţional (avort precocce);
• dimensiuni: 3-5cm;

260
 V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

• lichid intrachistic – brun ciocolatiu.

CLINIC
sindrom Halban (secreţie prelungită de estrogeni şi progesteron) tradus prin:
• hemoragie;
• durere abdominală;
• amenoree;
• eliminare de lambouri de mucoasă uterină.

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
• hemoragii intrachistice
• ruperea chistului cu hemoperitoneu (diagnostic diferenţial cu sarcina
extrauterină ruptă).

C. Chisturile luteinice multiple (distrofii chistice reacţionale)

• apar prin stimulăre ovarienǎ cu gonadotrofine endogene / exogene;
• se întâlnesc în:
- mola hidatformă, coriocarcinom (hCG);
- sarcină complicată cu eclampsie, diabet zaharat, izoimunizări (rar);
- sindrom de hiperstimulare ovariană (stimularea ovulaţiei cu clomifen,
hMG, hCG).
CLINIC
• ovare mari, boselate;
• tabloul clinic este dominat de boala de fond (molă, coricarcinom);
• jenă în etajul abdominal inferior;
• Hemoragia şi ruptura (complicaţii) se însoţesc de semne ale abdomenului
acut chirurgical.
• Dispar după evacuarea molei / coriocarcinomului sau după chimioterapie.
TRATAMENT
Medical
• estroprogestative - dispar, de obicei, după un tratament cu contraceptive
orale timp de 3 luni.
• progestative: medroxiprogesteron
• analogi GnRH (buserelinǎ)
Chirurgical – indicaţii
• complicaţii (ruptură sau torsiune)
• diametru > 8cm
• chist persistent după 3 luni de tratament
• femei în menopauză cu chist ovarian / ovare palpabile în menopauză

261
 V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

D. Chistele organice
• sunt reprezentate majoritar de chistademon
• au o simptomatologie dominată de fenomenele de compresiune sau de
complicaţiile lor (torsiune, eclatare).
• diagnosticate clinic şi paraclinic, asemănător celor descrise mai sus,
• necesită în primul rând un bun diagnostic diferenţial cu tumorile maligne
(conform celor enunţate în capitolul următor)
• sancţiune chirurgicală – preferabil laparoscopică: chistectomie (rar
ovarectomie / anexectomie, în special la pacientele vârstnice).

III. BOALA POLICHISTICĂ OVARIANĂ (BPOC)

Sindromul Stein-Leventhal este cea mai reprezentativă (nuşi cea mai
frecventă) entitate clinică.

A. Anatomie patologică
• macroscopic: albuginee groasă netedă “ovare de porţelan”.

B. Fiziopatologie
• albugineea groasă împiedică ruperea foliculilor şi apariţa pontei ovulare ceea
ce duce la anovulaţie şi tulburări de steroidogeneză ovariană (cresc
androgenii ovarieni şi LH hipofizar).

C. Clinic
• Amenoree / spaniomenoree – 4-5 menstruaţii pe an
• infertilitate, sterilitate anovulatorie
• ± obezitate
• hirsutism
• examen genital: ovare mari, dure.

D. Tratament
1. Inducerea ovulaţiei
Informaţiile sunt expuse în capitolul corespunzător terapiei infertilitǎţii.
2. Combaterea hirsutismului:
• cyproterone – Diane 35 – 6 luni cel puţin.
3. Scăderea gradului de hiperplazie endometrială:
• progestative – medroxiprogesteron acetat 2tb/zi în zilele 15–25 ale ciclului
menstrual.

262
 V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

4. Hiperandrogenie: dexametazonă
5. hiperprolactinemie – agonişti ai dopaminei.

263