Professional Documents
Culture Documents
CAPITOLUL 16
Planificare Familială
O multitudine din cele mai importante probleme ale societăţii contemporane au
rădăcini demografice. Cele trei procese demografice de bază sunt: mortalitatea,
fertilitatea şi migraţia.
Omenirea se înscrie pe o curbă exponenţială a unei demografii galopante: 80-90
milioane în urmă cu 6000 ani, 500 milioane în 1650, un miliard spre 1850. A fost
nevoie de aproximativ 100 ani pentru a adăuga încă un miliard şi aproape 45 ani
pentru al treilea. Populaţia (6 miliarde astăzi) are o rată a dublării de 43 ani.
Situaţia este apreciată de mulţi, precum catastrofică datorită consecinţelor:
înfometare, suprapopulare, epidemii, piederea şi degradarea resurselor naturale.
Scopul planificării familiale nu este acela al limitării speciei – ci reproducerea cu
o finalitate optimă. Argumente: complicaţiile obstetricale la multipare,
adolescente, femei în vârstă sau cu unele maladii asociate, riscurile sarcinilor
apropiate ale chiuretajelor uterine şi BTS.
Este pregnantă, după cum spuneam în introducere, influenţa factorilor sociali,
religioşi, familiali, economici, etici, juridici, mass media şi a relaţiei medic –
pacient.
Consilierea este un element fundamental. Beneficiarul este cuplul, care trebuie
văzut în ansamblu. Pacienta, în acest caz, nu este bolnavă. Se insistă asupra
explicaţiei posibilităţilor, eficienţei, urmăririi, contraindicaţiilor / reacţiilor adverse,
eşecurilor.
I. CONTRACEPŢIA
A. Definiţie
Ansamblul de mijloace utilizate pentru a induce infertilitatea reversibilă în cuplu.
B. Eficacitate
Este exprimată prin indicele Pearl (IP) = număr de sarcini accidentale pentru
100 femei utilizatoare timp de 1 an. IP variază în funcţie de metoda
contraceptivă şi de felul utilizării acesteia.
C. Utilizare
Statisticile ultimului deceniu arată că utilizarea contracepţiei:
• interesează peste 400 milioane femei;
• 55% din femeile măritate în perioada fertilă;
37
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
D. Contracepţia hormonală
1. MOLECULE
a. Estrogen: etinil estradiol (EE).
b. Progestative – clasificaţi în funcţie de structura chimică şi de
activitate / efect androgenic
• Progestative de generaţia I – afinitate androgenică importantă:
noretisterona I congenerii;
• Progestative de generaţia a II-a – mai puternici / mai
androgenici: norgestrinona, leponocestrel;
• Progestative de generaţia a III-a – şi mai puternici / mai puţin
androgenici: dezogestrel, gestogen, norgestimat.
c. Biodisponibilitatea – 60% din EE / 40% din noretisteronă rămân în ficat restul
sunt biodisponibili. EE circulă sub formă liberă, progestativele sunt legate în
circulaţie de SHBG.
2. ASOCIAŢII ESTROPROGESTATIVE
Asociază EE (20-35 µ g) cu un progestativ de sinteză (derivat de nostesteron, cu
excepţia acetatului de ciproteron) în 21-22 comprimate şi 6-7 zile de pauză.
a. În funcţie de variaţia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:
• Monofazice – posologie constantă;
• Bifazice – concentraţia progestativului sau ambele cresc în a
doua parte;
• Trifazice: progestativul creşte în trei paliere (± creşterea EE în
palierul II). Scop: scăderea cantităţii totale de progestativ / a frecvenţei
sângerărilor per terapeutice. Dezavantaje: spoting flexibilitate diminuată în
cazul administrării sau al uitării unui comprimat.
În funcţie de proprietăţile androgenice (variaţia SHBG) pilule pot avea un:
• Climat estrogenic – pilule cu progestativ generaţia a III-a;
• Climat androgenic – pilule cu progestativ generaţia I sau II.
b. Mecanism de acţiune:
• Inhibiţia ovulaţiei – de EE în doză mare (100 µ g) sau
progestativ: împiedică sinteza / eliberarea gonadotropilor hipofizari;
38
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
a. Microprogestative
Micropilule ≤ 0,5 mg progestativ administrate zilnic, fără pauză.
Mecanism de acţiune: impenetrabilitatea glerei cervicale, modificările
endometriale, inhibiţia gonadotropinelor (parţială: 70% din cazuri).
Eficacitate inferioară estroprogestativelor / metroragii mai frecvente.
Utilitatea: contraindicaţia sau refuzul altei metode.
b. Progestative macrodozate
• Per os 21 zile (z5 – z25) 1-2 comprimate metroxiprogesteron / zi;
inhibă ovulaţia, atrofiază endometrul, modifică glera cervicală.
• Administrare parenterală (formă retardă) – metroxiprogesteron,
enantat de noretisteron im la 3 luni / implanturi de levonogestrel (Norplant –
eliberează 80 mg / zi până la 5 ani); avantaje: facilitatea utilizării;
dezavantaje: flexibilitate diminuată, mai multe modificări ale ciclului
(amenoree, neregularităţi, metroragie, spooting).
• DIU progestativ.
• Inele vaginale.
4. INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE
Se remarcă o mare variabilitate individuală şi inegalitatea efectelor.
a. Efectul diverselor substanţe farcodinamic active asupra EP se poate
concretiza în diminuarea eficacităţii contraceptive / creşterea efectului (vitamina
C) – toxicităţii / inducerea metroragiei.
b. EP poate avea un efect stimulator sau inhibitor asupra medicaţiei.
5. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE
Opiniile corespunzătoare în literatură sunt diverse şi de multe ori contradictorii.
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele minidozate
inferior celor normodozate – 1/50.000 – nefumătoare; 1/10.000 – fumătoare –
trebuie comparat cu acela al sarcinii şi naşterii în lipsa contracepţiei (1/10.000 în
ţările dezvoltate, 1/150 în Africa). Dispariţia / reducerea impresionantă a reducerii
gravităţii efectelor secundare s-a realizat prin ameliorarea moleculelor / selecţia
superioară a indicaţiilor (identificarea şi evitarea persoanelor cu risc).
a. Efecte metabolice
• Lipide
39
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
40
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
41
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
42
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
43
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
8. PRESCIERE / SUPRAVEGHERE
a. Consultaţia de contracepţie este aceeaşi pentru orice tip de metodă:
• anamneză: vârsta, antecedentele familiale, personale,
contraceptive, ginecologice, obstetricale, chirurgicale, medicale, tabagismul -
serveşte pentru identificarea contraindicaţiilor / a factorilor de risc. Se
investighează relaţiile de cuplu, dorinţa de sarcină, problemele potenţiale
care pot determina rezistenţă sau supraveghere deficitară. Este o ocazie
pentru o informaţie corectă şi explicită / consiliere
• examen clinic general: greutate, talie, semne de hirsutism,
acnee, varice, examenul tiroidei, a ariilor ganglionare, a sistemului
cardiovascular şi ficatului
• examenul ginecologic: sâni, inspecţie / examen cu valve, tuşeu
vaginal + frotiu Babeş-Papanicolau
• paraclinic: glicemie a jeun şi postprandială, dozare TG, CT şi
HDL (preferabil HDL-C); în cazul unei suspiciuni de risc vascular – bilanţ de
hemostază (cu antitrombină III) şi calculul raportului (VLDL + LDL) / HDL
care trebuie să fie < 4
b. Prima consultaţie de control – după 3-6 luni:
• anamneza evaluează satisfacţia pacientei, tabagismul,
eventualele efecte secundare. Consiliere în cazul uitării unei pilule: în cazul
unui interval > 8-12 ore se continuă ciclul şi se adaugă o altă metodă
(exemplu: locală); în cazul unui raport neprotejat – contracepţie postcoitală
• examen clinic: în afara unui semn de apel: greutate, tensiunea
arterială, sâni
• paraclinic: glicemie postprandială ± a jeun, TG, CT şi HDL-C.
Este completat, în funcţie de efecte secundare / factori de risc, cu bilanţ de
coagulare, transaminaze, mamografie etc.
c. Consultaţiile consecutive (adaptate funcţie de vârstă, situaţii particulare): la
fiecare 3 luni până la adaptarea contracepţiei şi apoi la 6 luni – 1 an.
44
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
45
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
46
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
a. sarcină intrauterină
• sub 1%
• sarcină frecvent patologică: avort spontan 50% (frecvent septic),
infecţii, ruptură prematură de membrane, naştere prematură, hipotrofie fetală
• conduită: eliminarea unei sarcini ectopice; extracţia DIU / culturi
+ aspiraţie sub protecţie antibiotică + control la 1 săptămână (risc infecţios).
În cazul rar al dorinţei de păstrare a sarcinii – consiliere asupra posibilităţilor
evolutive
b. sarcină extrauterină
• risc < 0,5 în raport cu femeile cu contracepţie; în caz de sarcină
cu DIU – risc x 10. Paciente cu risc: antecedente de sarcină ectopică,
chirurgie tubară, salpingită, endometrioză, avorturi spontane, expunerea la
dietilsilbestol in utero. Risc diminuat pentru sterilet cu progesteron.
Importanţa informării pacientelor asupra posibilităţii sarcinii ectopice şi a
simptomelor, pentru consultul de urgenţă
• conduită: β hCG / ecografie; laparoscopie diagnostică /
terapeutică sub antibioterapie (8 zile)
9. INDICAŢII, INSERŢIE, URMĂRIRE
a. indicaţii / alegere: multipară informată, dorind o contracepţie eficace,
reversibilă, de lungă durată, fără utilizare zilnică / cu contraindicaţii la
contracepţia hormonală, fără contraindicaţii pentru DIU.
b. prima consultaţie
• anamneză: caracterele ciclului menstrual, antecedente de
infecţie genitală, avorturi, număr de sarcini anterioare
• examen ginecologic: uter (col, dimensiuni, poziţie, consistenţă,
mobilitate), anexe, frotiu Babeş-Papanicolau
c. inserţie
• preferabil chiar după menstruaţie (col mai permeabil / risc de
sarcină necunoscută mai mic)
• pacientă pregătită / informată despre procedură, avantaje,
inconveniente
• rar, necesar un antialgic – antispastic / anxiolitic
• inserţie aseptică, de către ginecolog
d. supraveghere
47
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
F. Contracepţia locală
• blocarea intrării spermatozoizilor în cavitatea uterină
• ocazie pentru un examen medical, în special ginecologic
(obligatoriu numai pentru diafragmă / capă cervicală) / screening
• există avantaje / inconveniente generale şi specifice fiecărui tip.
• nu există contraindicaţii absolute
1. PREZERVATIV MASCULIN
• singura metodă contraceptivă masculină eficace, reversibilă;
• prezentare: teacă ciloindrică suplă, închisă la o extremitate, din
cauciuc vulcanizat / latex / poliuretan; numeroase tipuri în funcţie de formă,
culoare ± rezervor ± lubrefiant (ulei de silicon, geluri) / spermicide, grosime,
textură;
• utilizare: poziţionarea până la baza penisului în erecţie, înaintea
coitului; înaintea fiecărui raport; lăsarea unui mic spaţiu liber la extremitate
(în cazul absenţei rezervorului); retragerea penisului în erecţie, după
ejaculare, cu menţinerea marginii prezervativului; interzicerea lubrefierii;
• ruptură (1-2%) – retragere imediată şi schimbarea
prezervativului;
• ruptură / alunecare / deplasare (8%) + ejaculare – contracepţie
postcoitală
• Contraindicaţia utilizării concomitente a două prezervative – risc
crescut de ruptură.
Eficacitate < EP, DIU, ± diafragm; > spermicide, metode bazate pe
detectarea ovulaţiei.
2. PREZERVATIV FEMININ
a. prezentare:
- intermediar între prezervativul masculin şi diafragm, teacă cilindrică
(15/7 cm) menţinută deschisă printr-un inel extern flexibil;
- din latex mai gros (x 2) decât prezervativul masculin / poliuretan (mai
rezistent);
- lubrefiate;
b. comparaţie cu prezervativul masculin:
- mai rezistent (0,5-0,6% rupturi);
- alunecă / se deplasează mai puţin (3%);
- protejează mai bine împotriva BTS;
48
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
a. formă de prezentare:
- disc suplu, concav, din latex, cu circumferinţa mărginită de un resort
metalic;
- existent în 18 mărimi.
b. mecanism de acţiune:
- blocare mecanică a spermatozoizilor + efectul spermicidelor.
c. utilizare:
• după plasarea spermicidului pe ambele feţe se plasează de
către femeie pentru acoperirea părţii superioare a vaginului şi colului, cu
resortul fixat în fundul de sac vaginal posterior şi în foseta retrosimfizară;
• raporturi repetate – repunerea spermicidului;
• în funcţie de spermicid – necesitatea păstrării difragmei 4-8 ore
după ejaculare; nu mai mult de 24 ore; risc de blocaj al secreţiilor, “toxic
shock syndrome” – câteva cazuri raportate (febră, vărsături, diaree, mialgii,
vertij, erupţii tip eritem solar); interzicerea spălării cu săpun în vagin înainte
cu 4 ore de raport şi 4 ore după aceea;
• întreţinere: spălare (niciodată fierbere), uscare, pudrare cu talc,
depozitarea în afara unei surse de căldură, verificare periodică; durată de
utilizare 1-2 ani.
d. eficacitate – 4 ore
4. CAPE CERVICALE
• asemănătoare diafragmului
• există în 4 mărimi – de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoperă parţial şi
fundurile de sac vaginale)
• dificultate: identificarea dimensiunii adaptate
• necesitatea adiţiei unui spermicid
• păstrarea sub 48 ore în vagin.
5. SPERMICIDE
49
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
50
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
51
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
4. DANAZOL
600-800 mg, 2 prize la 12 ore în primele 72 ore (IP = 0,9-2,5); mai puţin utilizat.
5. DIU
- Cea mai eficace metodă (IP = 0-0,9)
- Inserţie în primele 10 zile după raport.
- Mecanism antinidator, efect distructiv asupra blastocistului.
- Avantaje importante: eficacitate excelentă, posibilitatea păstrării
steriletului pentru contracepţie de durată, singura opţiune după 72 ore / în
caz de contraindicaţie a metodelor hormonale.
- Inconveniente: risc infecţios, inserţie mai dureroasă.
6. METODE ÎN CURS DE EVALUARE
- RU 486 (mefipristonă)
- Metrotexat
- Agonişti GnRH
II. STERILIZAREA
Reprezintă supresia dorită şi acceptată a fertilităţii, fără impact asupra altor
funcţii hormonale sau sexuale.
Indicaţii: cupluri care, din raţiuni medicale / personale, nu pot accepta / nu
doresc o sarcină; în general după 30-35 ani.
Consiliere + interval de refleţie – procedură cu efecte permanente
(regresibilitate dificilă, prin microchirurgie), fără garanţia absolută a sterilităţii
(singura garanţie absolută este oferită de histerectomie totală cu salpingectomie
bilaterală), complicaţii postoperatorii. Este indicată obţinerea semnăturilor
ambilor parteneri sau a persoanei responsabile pentru minori / persoane cu
handicap. Unii pacienţi (în special tineri) pot ulterior regreta procedura – şi cere o
reversie.
Criterii de alegere: eficacitate, siguranţă, acceptabilitate şi cost.
A. Sterilizarea feminină
1. CONSULTAŢIA INIŢIALĂ
- anamneză + examen clinic ginecologic standard + frotiu Babeş-
Papanicolau
2. CONTRAINDICAŢII
- infecţii, contraindicaţiile anesteziei, cancer genital (pentru
laparoscopie – necesitatea unei chirurgii abdominale în viitorul apropiat)
3. tehnici
- peste 100 proceduri, din care prezntăm pe cele verificate, fiabile şi
sigure:
a. laparotomie – în momentul unei alte operaţii (inclusiv cezariană)
b. minilaparotomie – cea mai utilizată tehincă este salpingectomia segmentară
52
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
istmică (Pomeroy)
• în postpartumul imediat (primele 2 zile) prin incizie subombilicală
(3-4 cm); contraindicaţii – afecţiuni renale, cardiace, hipertensiune
importantă, eclampsie, ruptură prematură de membrane, febră intrapartum,
extracţie manuală de placentă, orice factor de risc pentru infecţie / complicaţii
postoperatorii
• de “interval” (> 8 luni postpartum) – incizie suprapubiană
transversă, în faza proliferativă precoce (evitarea unor sarcini incipiente);
contraindicaţii – uter retroversat fixat, obezitate
c. proceduri laparoscopice – cele mai folosite metode: întreruperea traiectului
istmic tubar
• coagulare – bipolară, unipolară, termocoagulare
• metode mecanice – clipuri (Hulka, Filshie, Bleier, Cambridge),
inel – improprii în cazul trompelor îngroşate prin salpingită
• avantaje: avantajele laparoscopiei (cicatrici minime, spitalizare
redusă, reluarea rapidă a activităţii), timp operator scurt, reversibilitate
superioară, posibilitatea anesteziei locale, distrucţie limitată tubară; accidente
mai puţine faţă de laparotomie (OMS), sechele rare.
d. metode transuterine – în evaluare: injectări “oarbe” / sub control
histeroscopic, de substanţe adezive, sclerozante, silastic; frecvente eşecuri (0,6
– 39%), complicaţii (peritonită, traumă digestivă, perforaţie, hemoragii, chiar
mortalitate).
B. Sterilizarea masculină
• în afara prezervativului şi a coitului întrerupt – singura metodă de control a
fertilităţii oferită bărbatului
• indicaţii: generale + contraindicaţia contraceptivelor / sterilizării feminine
• tehnică: vasectomie (întreruperea unei porţiunii din vas deferens prin excizie,
coagulare, ligatură, strivire, injecţie de substanţe, tehnici endoscopice etc.)
• tehnică superioară sterilizării feminine: realizată în ambulator, sub anestezie
locală, timp de 5-15 minute, la 1/5 din costul sterilizării tubare
• contraindicaţii: infecţie locală / sistemică; contraindicaţii relative: varicocel /
hidrocel important, hernie inghinală, filariazis, testicol ectopic, masă
intrascrotală, anemie severă, coagulopatie / tratament anticoagulant
• dezavantaje: sterilitate după 15-20 ejaculări (1 săptămână – câteva luni),
după eliminarea spermatozoizilor depozitaţi în tractul reproductiv în aval de
întrerupere; spermograma este realizată până când două numărători
consecutive atestă azoospermia; alternativă: nitrofurazonă injectată în timpul
procedurii – cu necrospermie imediată
• reversibilitate prin reanastomoză microchirurgicală (vazovasostomie)
53
V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Planificare familială.
54