ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn Abdul Rohman DENGAN Vulnus Laseratum Digiti I Pedis Sinistra I.

Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat No. Registrasi Diagnosa Medis Tanggal MRS Jam MRS Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian II. Data Subyektif 1. Kasus Trauma Keluhan Utama Klien mengatakan kakinya sobek terkena pecahan gelas : Abdul Rohman : 59 tahun : Laki - laki : Jl. Ciliwung I 49B RT 15 / RW 07 : 210508 : Vulnus Laseratum Digiti I Pedis Sinistra : 05-04-2014 : 09.30 : 05-04-2014 :09.35

Mekanisme Trauma Jempol kaki kiri klien sobek terkena pecahan gelas saat klien berjalan dan tidak sengaja menginjak gelas hingga gelas pecah dan melukai jempol kaki kirinya.

SAMPLE Sign and Symptom Luka robek di bagian jempol kaki kiri Allergy Klien tidak memiliki riwayat alergi Medication Sebelum dibawa ke RST klien belum mendapat pengobatan, hanya mendapatkan pembersihan luka di Puskesmas dan dirujuk ke RST Past Medical History Klien memiliki riwayat Hipertensi namun hipertensinya terkontrol dan rajin kontrol ke puskesmas

Last Oral Intake Klien mengatakan makan terakhir pukul 07.30 Event Preceding Klien mengalami luka sobek di jempol kaki kiri pada hari Jumat malam pukul 20.00, saat itu luka diberi betadine dan dibebat dengan kain. Pagi harinya, saat luka akan dibersihkan ternyata darahnya masih keluar, kemudian keluarga klien mengantarkan klien periksa ke Puskesmas. Sesampainya di Puskesmas, luka hanya dibersihkan dan ditutup dengan kasa, kemudian dirujuk ke RST.

III.

Data Obyektif 1. Kasus Trauma Airway Jalan nafas klien paten Breathing Pola nafasnya teratur Retraksi didnding dada (-) Pernafasan reguler Circulation Turgor kulit pasien normal CRT < 2 detik Akral hangat Ritme nadi reguler Disability (-) Exposure (-) Full Vital Sign and 5 intervention Tekanan darah Nadi RR Temperatur Head to Toe : 130/80 mmHg : 82 x/mnt :21 x/mnt : 37 C

 Keadaan Umum Kesadaran klien compos mentis Kepala, Leher dan Wajah Kepala : - Inspeksi : lesi (-), distribusi rambut merata - Palpasi : nyeri tekan (-) Wajah - Inspeksi : bentuk simetris, tidak pucat - Palpasi : nyeri tekan (-) Mata - Inspeksi :konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik - Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Hidung - Inspeksi : lesi (-), secret (-) - Palpasi : nyeri tekan (-) Mulut - Inspeksi : mukosa lembab, lesi (-) Telinga : Leher Inspeksi : tidak ada pembengkakan, Palpasi : nyeri tekan (-) Inspeksi : alat bantu dengar (-) Palpasi : nyeri takan (-)

Dada Inspeksi : Simetris kiri-kanan Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : resonan Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler

Respirasi vesikuler rh -/-, wh-/-

Cardiovaskuler S1 S2 tunggal reguler Abdomen Inspeksi : asites (-)

Auskultasi : BU (+) normal Perkusi :timpani Palpasi : supel Pelvis dan Genetalia (-) Ekstremitas Inspeksi : Tonus otot normal, terdapat luka robek di jempol kaki kiri dengan ukuran 3 cm, dalamnya 1 cm. Palpasi : nyeri tekan (-) Punggung (Manuver Log Roll) (-)

IV.

Pemeriksaan Penunjang ECG Ro. Toraks BGA Pa CO2: Pa O2 : Sa O2 : pH : HCO3 :

V.

Therapi - Injeksi Tetegam

VI.

Tindakan Resusitasi -

VII.

Analisa Data No 1 DS : klien mengatakan bahwa jempol kaki kirinya robek akibat menginjak gelas pada hari kamis pukul 20.00 klien mengatakan bahwa luka diobati dengan betadine dan dibebat dengan kain. Keesokan harinya saat akan dibersihkan, darah masih mengucur dan akhirnya klien pergi ke Puskesmas. Sesampainya di puskesmas, klien dirujuk ke RST. DO : jempol kaki kiri klien dibebat dengan kain kassa, saat Resiko Infeksi luka terbuka dan mengeluarkan darah cukup banyak, luka diberikan betadin dan dibebat dengan kain Tanda Etiologi tidak sengaja menginjak gelas menyebabkan jempol kaki kiri robek pada hari Jumat pukul 20.00 Problem Resiko Infeksi

dibuka terlihat luka sobek dan keluar darah

DS : klien mengatakan bahwa jempol kaki kirinya robek akibat menginjak gelas pada hari kamis pukul 20.00 klien mengatakan bahwa luka diobati dengan betadine dan dibebat dengan kain. Keesokan harinya saat akan dibersihkan, darah masih mengucur dan akhirnya klien pergi ke Puskesmas. Sesampainya di puskesmas, klien dirujuk ke RST. Klien bertanya pada perawat apakah kakinya

tidak sengaja menginjak gelas menyebabkan jempol kaki kiri robek pada hari Jumat pukul 20.00

Ansietas

luka terbuka dan mengeluarkan darah cukup banyak, luka diberikan betadin dan dibebat dengan kain

Di RST luka dibersihkan dan dijahit

Ansietas (klien tampak tegang, khawatir, dan agak takut)

akan dijahit DO : jempol kaki kiri klien dibebat dengan kain kassa, saat dibuka terlihat luka sobek dan keluar darah klien mendapat tindakan jahit luka klien terlihat tegang, khawatir, dan takut VIII. Prioritas Diagnosa Keperawatan No 1 2 3 4 5 Resiko Infeksi Ansietas Prioritas Diagnosa Keperawatan

IX.

Intervensi Keperawatan

Dx. Kep 1

Tgl/Jam

Tujuan

Intervensi Keperawatan

Rasional

Ttd

05-042014 09.40

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2 x 60 menit, klien terbebas dari resiko infeksi dengan kriteria hasil : - Klien dapat memahami penyebab terjadinya infeksi NOC a. Faktor penyabab dan yang berkontribusi pada terjadinya infeksi b. Tanda dan gejalan komplikasi c. Strategi untuk mencegah komplikasi d. Efek samping pengobatan

a. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau b. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih nontoksik

a)

Mengetahui kondisi dan perkembangan luka

b) Pembersihan dengan normal saline tidak menimbulkan efek samping bagi luka,

c. Berikan alas pada bagian yang terluka

c) Menghindarkan luka dari permukaan yang mungkin terkontaminasi, dan menghindarkan darah dari luka untuk tercecer.

d. Berikan perawatan insisi (jahit)

d) Menutup bagian luka yang terbuka supaya tidak terjadi/meminimalkan pendarahan berlanjut.

e. Gunakan teknik steril ketika melakukan e) Teknik steril mencegah luka rawat luka untuk infeksi yang berakibat efek samping

f. Instruksikan pasien atau keluarga mengenai perawatan luka

f)

Perawatan luka diperlukan supaya luka tetap bersih sehingga terhindar dari infeksi dan mempercepat proses penyembuhan

g. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi

g) Dokumentasi sangat diperlukan sebagai bukti dari tindakan asuhan keperawatan dan data pengkajian

h. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan penampilan 2 05-042014 09.45 setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan selama 2 x 10 menit, ansietas klien menghilang, dengan kriteria hasil : Klien dapat mengontrol ansietasnya Klien dapat mempraktekkan cara mengontrol ansietas NOC c. Tetap tinggal dengan klien untuk mengurangi ansietas a. Menjelaskan seluruh prosedur yang akan dilakukan, termasuk sensasi yang akan dirasakan klien selama prosedur b. Berikan informasi yang factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis

h) Dokumentasi luka untuk mengevaluasi luka a) Menjelaskan prosedur dapa menurunkan tingkat kecemasan dan meningkatkna koping b) Pemberian informasi yang factual dapat menurunkan tingkat kecemasan dan meningkatkan koping. c) Klien akan lebih nyaman apabila ada seseorang yang

a. Menggunakan teknik relaksasi untuk mengontrol ansietas

menemani saat MRS, dan klien dapat lebih mudah mendapatkan informasi diperlukan jika perawat tetap tinggal. d. Identifikasi perubahan ansieta d) Mengetahui tingkat ansietas yang dialami klien e. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi e) Teknik relaksasi merupakan salah satu teknik untuk menurunkan ansietas dengan cara nafas dalam dan menenangkan pikiran.

X.

Implementasi

Dx. Kep 1

Tgl/Jam

Implementasi

Respon Pasien

TTD

05-042014 09.40 11.40

a. Memonitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau b. Membersihkan dengan normal saline atau pembersih nontoksik c. Memberikan alas pada bagian yang terluka d. Memberikan perawatan insisi (jahit) e. Menggunakan teknik steril ketika melakukan rawat luka

a. Klien khawatir dengan lukanya

b. Klien merasa kesakitan saat kanya dibuka

c. (-) d. Klien tampak khawatir e. (-)

f. Menginstruksikan pasien mengenai perawatan luka f. Klien memahami cara merawat luka g. Menginstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi h. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan penampilan h. (-) g. Klien mendengarkan instruksi perawat

05-042014 09.40 10.00

a. Menjelaskan seluruh prosedur yang akan dilakukan, termasuk sensasi yang akan dirasakan klien selama prosedur b. Memerikan informasi yang factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis c. Menemani klien untuk mengurangi ansietas d. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi

a. Klien sedikit lebih tenang meskipun masih terlihat khawatir

b. Klien menanyakan apakah lukanya akan dijahit

c. Klien terlihat lebih tenang d. Klien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi ansietas

XI.

Evaluasi Dx. Kep 1 05-042014 11.40 O : luka di kaki klien sudah tertutup. TD : 130/80 mmHg Nadi : 82 x/mnt RR : 23 x/mnt T : 37 C S : klien mengatakan lukanya sudah tidak terlalu sakit seperti sebelumnya Tgl/Jam Evaluasi TTD

A: Masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

05-042014 09.40

S : klien mengatakan bahwa ia sudah tenang dan tidak khawatir

O : wajah klien tampak rileks meskipun masih menahan sakit setelah di jahit

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

XII.

Discharge Palning Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan) S Klien mengatakan bahwa lukanya sekarang jauh lebih baik

O A

klien diberikan obat antibiotic masalah sudah teratasi

Intervensi dihentikan, lanjutkan dengan KIE perawatan luka dirumah

Penyembuhan luka berlangsung agak lama, karena luka ada di bagian tubuh yang banyak aliran darahnya

Luka dikaki klien diharapkan tidak terkena air Saat akan ke kamar mandi luka dibungkus plastic/kresek Tidak banyak bergerak untuk mempercepat penyembuhan luka Kontrol ke Puskesmas hari senin tanggal 7 April 2014 Jika suatu saat ada luka meskipun malam hari segera dibawa ke UGD atau tempat praktek dokter/perawat, untuk mencegah infeksi

klien memahami cara merawat luka dirumah, klien mengetahui kapan harus control lukanya.

Nama pasien: Tn Abdul Rohman (L) masuk rumah sakit pada tanggal 05 April 2014 jam 09.30 WIB dengan diagnosa medis Vulnus Laseratum Digiti I Pedis Sinistra telah diberikan tindakan diatas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di rumah kunjungan rutin ke Puskesmas terdekat mulai tanggal 07 April 2014

Terapi obat yang diberikan Anjuran Antibiotic

- Penyembuhan luka berlangsung agak lama, karena luka ada di bagian tubuh yang banyak aliran darahnya - Tidak banyak bergerak untuk mempercepat penyembuhan luka - Control ke PKM hari senin tanggal 7 April 2014 - Jika suatu saat ada luka meskipun malam hari segera dibawa ke UGD atau tempat praktek dokter/perawat, untuk mencegah infeksi - Luka dikaki klien diharapkan tidak terkena air - Saat akan ke kamar mandi luka dibungkus plastic/kresek

Malang, 5 April 2014 Ttd

(________________)