~arnpiran B

PERMOHONAN C_UTI 01 BAWAH PERINTAH AM BAB ' C'

_____________ ( No. R/S: __________________________________________

3. Tarikh Lahir : ___________________

Nama ( Huruf
[lesar)
No. Kad

1
.2

Pengenalan

.
4
.
6
.
8
.

5. Kategori / Pangkat

Jawatan :

7.

Taraf Jawatan : _____________________

( sandaran / sementara / tetap )

Tarikh mula lantik

Jenis cuti dipohon

( tanpa gaji / separuh gaji / tanpa rekod )

_______ hari (mulai _____________________________hingga ______________

9.

Tempoh cuti

10.

Kelas-kelas mengajar sekarang

( eatatkan matapelajaran yang diajar hagi Oarjah / Tingkatan )

11. Beri sebab-sebab hendak euti : _____________________________________________________________

12.

Nyatakan dirnanakah akan berada ketika bereuti

Tarikh : _____________________________

( tandatangan pemohon )

Catatan: Perrnahonan hendaklah dibuat dalarn 4 salinan

Pemahan
i.
Sekalah / Maktab / Perguruan / Paliteknik
ii.

iii.
iv.

Jabatan Pelajaran Negeri

Kementerian / PPO

ULASAN DAN LAPORAN PENGETUA I GURU BESAR

13.

Pengarah Pelajaran
Jabatan Pelajaran Negeri Pulau Pinang

Pegawai Pelajaran
Pelajaran Daerah

Daerah

Pejabat

Rujukan: _____________________________________________________________________________
Permahanan ini disokang I tidak disakang dan ulasan :

"
Tarikh : _____________________________
Catatan :

patang yang tidak berkenaan dan sila beri ulasan serta pandangan

( Pengetua I Guru Besar )