I.

AUTOIMUNITAS Autoimunitas adalah respon imun terhadap antigen jaringan tubuh sendiri yang

disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan self-telorance sel B, sel T atau keduanya. Se!ara normal sel T yang belum matang dapat ditemukan dimanapun dan akan mengalami delesi klonal di timus, sedangkan sel T yang matang berada dalam keadaan inakti" klonal #anergi$ hal ini dikarenakan sel di jaringan tidak memberikan sinyal kostimulasi. Sel T spesi"ik autoantigen, pada keadaan tertentu tidak terakti%asi , meskipun dapat mengenali antigen (immunological ignorance$.& 'enyakit autoimun adalah penyakit yang menyebabkan kerusakan jaringan atau gangguan "ungsi "isiologis akibat respon autoimun. 'erbedaan tersebut penting diketahui, karena respon imun dapat terjadi tanpa disertai penyakit atau berupa penyakit yang diti!etuskan oleh mekanisme lain #seperti in"eksi$.
Tabel
,&

. Insidensi penyakit autoimun yang meningkat pada (anita

*ASIO ,-. 1. 1. 1. 1. 4. 4. 7. &. 8. 9. &. &. &.

)enis 'enyakit Autoimmun 'enyakit +ashimoto /upus 0ritematus Sistemik #/0S$ 'enyakit Sj2gren Antiphospholipid syndrome 'rimary biliary !irrhosis Mi3ed !onne!ti%e tissue disease 5hroni! a!ti%e hepatitis 'enyakit 6ra%es Type I diabetes *heumatoid arthritis S!leroderma Myasthenia gra%is Multiple s!lerosis 5hroni! idiopathi! thrombo!ytopeni! purpura
:ikutip dari. Utama

:alam populasi, sekitar 9,,; orang menderita penyakit autoimun, 18; dari jumlah tersebut berupa penyakit 6ra%e #hipertiroidism$, diabetes melitus tipe I, anemia pernisiosa, artritis reumatoid, tiroiditis, %itiligo, sklerosis multipel dan /upus 0ritematus Sistemik #/0S$. 'enyakit lebih banyak ditemukan pada (anita #&,7 3 dibanding pria$, diduga karena peran hormon. /upus 0ritematus Sistemik mengenai (anita - kali lebih sering dibanding pria. I. <*IT0*IA AUTOIMUN Untuk membuktikan bah(a autoimunitas merupakan sebab penyakit tertentu, diperlukan sejumlah kriteria yang harus dipenuhi, seperti halnya postulat <o!h untuk penyakit in"eksi mikroorganisme. Ada = butir yang diperlukan untuk menentukan kriteria autoimunitas. Bukti terbaik adanya autoimunitas pada manusia adalah trans"er pasi" Ig6 melalui plasenta yang terjadi pada kehamilan trismester ketiga. +al ini dapat menerangkan terjadinya penyakit autoimun sementara pada janin dan neonatus.
Tabel &. 5ontoh beberapa auto>antigen dan penyakit yang berhubungan
Sel" antigen *eseptor hormon *eseptor neurotransmitor Molekul adhesi 'rotein 'lasma 'rotein permukaan sel lain 0n?im intraselular 5ontoh *eseptor TS+ *eseptor Insulin *eseptor asetikolin Molekul adhesi sel epidermal @aktor AIII B&>6likoprotein I dan protein antikoagulan lain S:M #antigen multipel$ Trombosit 'eroksidase tiroid Steroid & >hidroksilasi #korteks adrenal$ :ekarboksilase glutamat # Sel C pulau /angerhans$ 0n?im lisosom #sel "agositik$ 0n?im mitokondrial #terutama dehidroginase piru%at$ :s>:NA +iston Topoisomerase I Sintase amino asil t>*NA 'rotein sentromer 'enyakit +iperDhipo>tiroidisme +iperDhipo>glikemia Miastenia gra%is 'enyakit kulit dengan lepuh +emo"ilia didapat Sindrom anti"os"olipid Anemia hemolitik Trombositopenia purpura +ipotiroidisme <egagalan adrenokortikal #'enyakit Addison$ :iabetes autoimun Aaskulitis sistemik Sirosis bilier primer /0S /0S Skleroderma di"us 'olimiositis Skleroderma yang terbatas

Molekul intraselular yang berperan dalam transkripsi dan translasi

:ikutip dari. Utama

II.

'0NE0BAB AUTOIMUN
2

'enyebab dari autoimun tidak sepenuhnya jelas, tetapi pembentukan autoantibodi dan akti%asi sel T didasarkan oleh mekanisme yang sama dengan yang berkerja pada reaksi imun terhadap benda asing Adapun penyebab penyakit autoimun diantaranya . & A. 'redisposisi genetik 6enetik memegang peranan penting untuk penyakit autoimun. 'eranan gen suseptibilitas. Meskipun penyakit autoimun yang multipel sangat berkaitan dengan alel +/A yang spesi"ik , tetapi ekspresi molekul +/A tertentu tidak dengan sendirinya menjadi penyebab autoimunitas. :e"ek pada jalur yang se!ara normal akan mengatur toleransi sentral atau peri"er juga ikut terlibatF jadi, de"ek pada jalur "aal>"aal atau molekul meolekul lain yang terlibat dalam proses kematian yang ditimbulkan oleh akti%asi dapat men!egah apoptosis sel T autoreakti". 'erkembangan sel T regulator yang !a!at atau ekspresi antigen sendiri yang !a!at oleh epitelium kelenjar timus juga merupakan jalur yang dapat dipintas toleransi. Sebagian besar penyakit autoimun pada manusia memiliki pola suseptibilitasDkerentanan yang kompleks,multigenik dan tidak dapat dikaitkan hanya dengan mutasi gen yang tunggal.

B. 'engaruh hormon Studi epidemiologi menemukan bah(a (anita lebih !enderung menderita penyakit autoimun dibandingkan pria. Ganita pada umumnya juga memproduksi lebih banyak antibodi dibanding pria yang biasanya merupakan respon proin"lamasi Th . <ehamilan sering disertai dengan memburuknya penyakit terutama artritis rheumatik dan relaps sering terjadi setelah melahirkan. 'engangkatan o%arium men!egah a(itan autoimunitas spontan pada he(an #terutama S/0$ dan pemberian estrogen memper!epat a(itan penyakit. +ormon hipo"ise, prolaktin menunjukkan e"ek stimulator terutama terhdap sel T. <adar prolaktin yang timbul tiba> tiba setelah kehamilan berhubungan dengan ke!enderungan terjadinya penyakit autoimun seperti *heumatoid Arthritis.

5. In"eksi In"eksi sebagai penyebab autoimun sangat banyak diketahui, namun proses se!ara pasti masih belum diketahui. 'embahasan untuk in"eksi sebagai penyebab autoimun akan dibahas pada bab khusus pada re"erat ini.

:. Obat Banyak obat berhubungan dengan e"ek samping berupa idiosinkrasi dan patogenesisnya terjadi melalui komponen autoimun #6ambar $. <onsep autoimun melibatkan & komponen yaitu respon imun tubuh berupa respon autoagresi" dan antigen. +al yang akhir sulit untuk dibuktikan pada banyak autoimunitas oleh obat. 5ontoh>!ontoh sindrom autoimun yang diduga ditimbulkan obat terlihat pada tabel 9. Antibodi menghilang bila obat dihentikan.

Gambar 1. Skema pembentukan autoantibodi

:ikutip dari. Utama

Tabel 9. Autoimmun akibat obat

6ejalaD'enyakit +epatitis kronis akti" Anemia hemolitik Anti membran basal glomerular Miastenia gra%is 'em"igus /0S

Obat +alotan #anestesi umum$ Metildopa #antihipertensi$ :>penisilamin #*A$ :>penisilamin :>penisilamin +idrala?in #antihipertensi$ 'rokainamid #antiaritmia$ :>penisilamin :>penisilamin

6lomerulone"ritis

:ikutip dari. Utama

0. *adiasi UA 'ajanan dengan radiasi ultra%iolet #biasanya sinar matahari$ diketahui merupakan pemi!u in"lamasi kulit dan kadang pemi!u S/0. *adiasi UA dapat menimbulkan modi"ikasi struktur radikal bebas sel" antigen yang meningkatkan imunogenitas.

@. Oksigen radikal bebas Bentuk lain dari kerusakan "isik dapat mengubah imunogenitas sel" antigen terutama kerusakan sel" molekul oleh radikal bebas oksigen yang menimbulkan sebagian proses in"lamasi. 'emi!u lainnya adalah stres psikologi dan "aktor makanan.

6. /ogam Berbagai logam seperti Hn, 5u, 5r, 'b, 5d, 't, 'erak dan metaloid #silikon$ diduga dapat menimbulkan e"ek terhadap sistem imun, baik in %itro maupun in %i%o dan kadang serupa autoimmunitas. Salah satu bentuk yang sudah banyak diteliti antara lain adalah reaksi terhadap silikon. Silikon adalah kristal non metal, elemen ringan dan bentuk dioksidnya disebut silika. 'ajanan inhalasi debu silikon yang berhubungan dengan pekerjaan dapat menimbulkan penyakit yang disebut silikosis. *espon imun yang terjadi dapat berupa produksi ANA, *@ dan beberapa karya(an menunjukkan gejala serupa skleroderma dengan endapan kompleks imun di glomerulus dan glomerulosklerosis lokal. 'enderita dengan silikosis menunjukkan kadar antibodi terhadap kolagen tipe I dan III. Bentuk "ulminan silikosis dikenal sebagai silikoproteinosis ditandai oleh peningkatan ANA dan glomerulone"ritis kresentik yang progrsi" !epat. Meskipun banyak dugaan keterlibatan logam dalam autoimunitas , namun masih banyak penelitian yang harus dilakukan terhadap keterlibatan logam dalam autoimunitas. 'ada he(an dilaporkan . /itium menimbulkan penyakit tiroid autoimunF merkuri menimbulkan penyakit ginjal autoimun, artritis dan %askulitis.

Tabel 8. Berbagai logam yang berhubungan dengan autoimunitas pada manusia

)enis /ogam <admium <rom Tembaga 0mas Timah )enis respon autoimun Auto>Ab terhadap laminin Antibodi antinuklear Autoimun terhadap S:M Auto>Ab anti>*o, auto>Ab terhadap trombosit, ANA Autoantibodi Ig M terhadap N@ =dan MB' Autoantibodi Ig6 terhadap N@=4 dan 6@A' Autoantibodi tiroglobulinDperoksidase parietal gaster, ANA terhadap tiroidDsel 'enyakit Tidak dilaporkan Sindrom serupa S/0 Tidak dilaporkan 'enyakit ginjal autoimun, trombositopenia autoimun, serupa S/0, pem"igus Tidak dilaporkan

/ithium

Tiroid autoimun, sindrom serupa S/0 Tidak dilaporkan 'enyakit serupa skleroderma Tidak dilaporkan

'latinum Silikon 'erak

:ikutip dari. Utama

ANA ANA Autoantibodi terhadap "ibrilarin

+. <esalahan pengaturan sistem imun T >helper yang mengendalikan imunitas seluler maupun humoral, sehingga toleransi T> helper dianggap sangat penting bagi pen!egahan penyakit autoimun. Ada lebih dari satu jalur yang memungkinkan toleransi dapat dipintas dan semua jalur tersebut meliputi kombinasi gen suseptibilitas serta adanya pemi!u dari lingkungan #khususnya in"eksi$.

III.

PATOFISIOLOGI AUTOIMUN Ada beberapa pato"isiologi terjadinya autoimun, diantaranya.9

1. Pelepasan Ag ang terasing Beberapa penyakit yang berhubungan dengan pelepasan Ag yang terasing, dikarenakan adanya kerusakan sel yang di a(ali suatu "aktor lingkungan misalnya in"eksi dan "aktor lainnya seperti asap rokok sehingga menyebabkan penyakit autoimun. Beberapa !ontoh diantaranya. Merokok yang dapat menyebabkan 6oodpastureIs syndrome 'ada keadaan normal, al%eolar tidak terekspose untuk sistem imun. Adanya asap rokok yang dapat merusak al%eoli, menyebabkan kolagen yang terkespose. <olagen yang terekspose tadi akan membentuk anti kolagen antigen yang dapat merusak al%eoli dan jaringan ginjal. Anti>sperm Ab yang diproduksi pada beberapa pria yang telah dilakukan %ase!tomy. )uga merupakan suatu proses autoimun.

Gambar !. Proses pelepasan Ag ang terasing

!. Stimulasi imun Mikroba dapat mengakti"kan A'5 untuk mengekspresikan kostimulator, dan ketika A'5 ini mun!ul sebagai self antigen sehingga Self reactive Tcells menjadi akti" melebihi toleransi yang ada, sehingga menyebabkan autoimunitas pada jaringan manusia.

Gambar ". Proses stimulasi imun ang men ebabkan autoimunitas ". Mole#ular mimi#r Beberapa antigen mikroba mempunyai reaksi silang terhadap self antigen (Molecular mimicry). +al ini menyebabkan respon kekebalan yang di!etuskan oleh mikroba yang dapat mengakti"kan sel T spesi"ik untuk self antigen.

Gambar $. Proses mole#ular mimi#r $. Faktor genetik Beberapa genetik dengan alel M+5 spesi"ik sangat rentan terhadap terjadinya proses autoimun. :iabetes Tipe salah satu !ontoh proses autoimun yang terjadi pada alel M+5 spesi"ik. Bera(al dari sel B yang mempunyai alel M+5 spesi"ik memproses sel antigen dengan antigen "ragmen yang tampak pada M+5 II. @ragmen :engan adanya presentasi antigen pada T sel8>7 akan menyebabkan B !ell antigen berikatan dengan T>!ell re!eptor #T5*$ dan hal ini akan menyebabkan perangsangan signal pada T !ell8>=. <arena akti"asi T !ell sehingga terjadinya produksi sitokin in"lamasi yang kemudian mengakti"asi makro"ag 8>=.

Gambar %. Faktor genetik ang men ebabkan autoimunitas

10

I&.

INF'(SI S')AGAI T*IGG'* Sampai saat ini belum diketahui apa "aktor yang dapat men!etuskan atau menga(ali penyakit autoimun. 'ada suatu hipotesis dipikirkan adanya "aktor genetik #alel M+5, mutasi gen sitokin atau apoptosis molekuler$ dan in"eksi. +ipotesis tentang in"eksi sebagai "aktor pen!etus penyakit autoimun timbul akibat adanya peranan primer pada sistem imun yaitu ada pertahanan dan proteksi tubuh terhadap agen eksogen yang biasanya adalah in"eksi. 'eranan sistem imun ini adalah timbulnya sel B atau T yang autoreakti" sehingga dapat menggiring ke arah penyakit autoimun. +ubungan antara in"eksi dan penyakit autoimun telah lama diketahui namun mekanisme molekuler dan selulernya belum diketahui se!ara pasti.
,7

In"eksi dapat menyebabkan penyakit autoimun le(at beberapa mekanisme, yaitu .

,7

<emiripan molekuler #molecular mimicry) 0kspresi antigen yang baru dan termodi"ikasi Super antigen 'eningkatan proses dan presentasi antigen 'elepasan sitokin dan akti"asi imun Akti"asi lim"osit
11

'ada terminologi kemiripan molekuler, didapatkan bah(a epitope peptida dari agen in"eksius memiliki bagian yang sama dengan epitope peptida tubuh, sehingga peptida asing tersebut dapat mengakti"asi sel T spesi"ik autoreakti" untuk berespon terhadap peptida tubuh. Adanya molekul patogen yang mirip dengan antigen tubuh akan menghambat respon imun untuk mela(an patogen tersebut karena toleransi imun terhadap antigen tubuh sendiri. Galaupun agen in"eksi mirip dengan antigen tubuh, tapi agen tersebut memiliki sedikit perbedaan sehingga tubuh meningkatkan respon imun terhadapnya. Namun peningkatan respon imun dapat mela(an antigen tubuh sendiri karena adanya reakti"itas silang. Maka kemiripan molekuler ini dapat menga(ali reaksi autoimun namun tidak !ukup untuk menyebabkan penyakit autoimun. :ibutuhkan beberapa "aktor lain untuk terjadinya penyakit auotimun seperti "aktor genetik dan lingkungan.
,7

Super antigen merupakan protein yang diproduksi oleh sel yang terin"eksi bakteri, my!oplasma, dan %irus yang dapat berikatan dengan reseptor sel T melalui major histocompatibility complex (MHC) class melalui MHC class . Super antigen dapat berperan dalam patogenesis penyakit autoimun melalui beberapa !ara. :engan berikatan dengan sel B , super antigen dapat mengakti"kan sel B tubuh untuk memproduksi auto antibodi, akibatnya lim"osit T juga terakti"asi. Mekanisme lainnya yaitu dengan mengakti"asi antigen presenting cells seperti makro"ag dengan produksi sitokin dan radikal bebas sehingga mediator in"lamasi lainnya juga dilepaskan. Akti"asi ini dapat mengganggu presentasi antigen yang normal sehingga menyebabkan terpaparnya antigen tubuh sendiri terhadap sel T yang terakti%asi. Adanya super antigen ini memang harus dibuktikan dengan adanya bukti in"eksi melalui pemeriksaan mikrobiologi, serologis atau isolasi material genetik dari patogen. Galaupun demikian peranan super antigen ini sebenarnya juga belum jelas, namun dari beberapa penelitian didapatkan beberapa bukti yang mengarah kepada peranan super antigen. 7 'embentukan lim"osit T terjadi di thymus. Selama proses #proses pusat$ ini berlangsung, lim"osit T yang bereaksi terhadap antigen tubuh sendiri dihilangkan. Selain proses di pusat, terjadi juga proses di peri"er. Namun dalam proses ini ada juga lim"osit T yang tidak dihilangkan dan terdapat di peri"er. +al ini terjadi karena antigen sendiri ini #disebut juga antigen !rypti! atau subdominan$ belum dipresentasikan se!ara sesuai untuk menginduksi toleransi. 'ada beberapa in"eksi, terjadi kerusakan jaringan dan kematian sel,
12

dimana !rypti! antigen ini menjadi terpapar dan dapat dikenali oleh lim"osit T. Eang belum diketahui yaitu bagaimana !rypti! antigen ini dapat bersi"at imunogenik sehingga dapat mengakti"kan lim"osit dan memulai suatu respon imun. Mekanisme yang serupa juga dapat dialami oleh non !rypti! antigen, yang dapat terjadi akibat kerusakan sel, kematian sel, stres oksidati" dan produksi radikal bebas yang terjadi pada in"eksi. 7 Mekanisme lain yang dapat terjadi yaitu adanya peningkatan ekspresi molekul MHC class I atau II, peningkatan proses dan presentasi antigen tubuh sendiri, pelepasan sitokin melalui akti"asi imun, akti"asi lim"osit langsung oleh lim"otropik %irus, dan perubahan "ungsi lim"osit dan makro"ag. 7

&.

+'NIS +'NIS INF'(SI S')AGAI P'N,')A) -P'N.'TUS AUTOIMUN

Terdapat beberapa penyebab ataupun pen!etus dari proses autoimun. :iantaranya in"eksi bakterial, %iral. Beberapa agen in"eksi yang dapat menyebabkan penyakit autoimun diantaranya . %irus, bakteri dan parasit lainnya. +ubungan antara in"eksi dan autoimunitas yang terjelas timbul karena kemiripan #mimi!ry$.

A. Airus dan autoimunitas Berbagai %irus berhubungan dengan berbagai penyakit autoimun yang mengenai sendi. Airus adeni dan 5o3sa!kie A1, B&, B8, B= sering berhubungan dengan poliartritis, pleuritis , mialgia, ruam kulit, "aringitis, miokarditis dan leukositosis. *espons autoimun terhadap %irus +epatitis 5 #+5A$ adalah multi"aktorial. *esolusi +5A terjadi pada
13

penderita dengan respon antibodi yang !epat dan in"eksi !enderung menjadi kronis pada penderita dengan respons antibodi yang lambat. Sekitar -;>9-; penderita dengan +5A kronis disertai kadar rendah ANA dan =->4-; disertai *@. A5A ditemukan pada &&; penderita +5A dan berbagai antibodi lainnya telah juga ditemukan. #Tabel ,.$

Tabel ,. Autoantibodi yang ditemukan pada penderita +5A

<rioglobulin @aktor *eumatoid Antibodi antinu!lear Antibodi antikardiolipin Antibodi antineutro"il sitoplasma Antibodi antitiroid Antibodi anti>otot polos atau anti mikrosom ginjal
:ikutip dari. Utama

). )akteri dan autoimunitas ).1 (arditis reumatik/demam reumatik akut Beberapa penyakit autoimun yang ditimbulkan bakteri adalah demam reumatik paska in"eksi streptokok yang disebabkan oleh antibodi terhadap streptokok yang diikat jantung dan menimbulkan miokarditis. +omologi juga ditemukan antara antigen protein jantung dan antigen <lamidia Tripano?oma !ru?i. <eduanya berhubungan dengan miokarditis. :emam reumatik adalah gejala sisa nonsupurati" penyakit Streptokok A, biasanya berupa "aringitis dengan mani"estasi &>8 minggu pas!a in"eksi akut. Ada tiga gejala utama yaitu artritis #tersering$, karditis dan korea #gerakan tidak terkontrol, tidak teratur dari otot muka,lengan dan tungkai$ yang dapat disertai gejala kulit berupa ruam tidak sakit dan nodul subkutan. 6ejala>gejala tersebut biasanya timbul pada penderita yang menunjukkan beberapa gambaran klinis
14

utama dan jarang terjadi sendiri. 'ada pemeriksaan imunologik ditemukan antibodi yang beraksi dengan protein M dari mikroba penyebab. Antigen streptokok tersebut memiliki epitop yang mirip dengan jaringan miokard jantung manusia dan antibodi terhadap streptokok akan menyerang jantung #jaringan,katup$. 'ada pemeriksaan biopsi katup jantung ditemukan in"iltrasi sel plasma, endapan antibodi dan protein komplemen jaringan. Antibodi terhadap antigen streptokok bereaksi silang dengan antigen otot jantung dan menimbulkan kerusakan dan penyakit demam rematik. 'enyakit menghilang bila bakteri dieliminasi dan tidak terjadi produksi antibodi.

).! Sindrom *eiter dan artritis reakti0

In"eksi saluran !erna oleh Salmonela, Sigela atau <ampilobakter dan saluran ken!ing oleh <lamidia trakomatis atau Ureaplasmaurealitikum dapat mema!u sindrom *eiter yang berupa triad uretritis, artritis dan u%eitis. In"lamasi insersi tendon dan ligamen pada tulang merupakan !iri sindrom *eiter dan artritis reakti". 'enderita dengan artritis peri"er asimetris, sakit tumit dan tendon akiles dapat merupakan !iri utama. Sel>sel in"lamasi ditemukan dalam !airan sino%ial.

)." 'ritema nodosum Biasanya terjadi pada orang de(asa usia antara 4 tahun sampai dengan 99 tahun. In"eksi streptokok ditemukan pada &4;, <lamidia .,; dan pada satu kasus masing> masing ditemukan in"eksi spesies mikoplasma, yersinia, +BA dan Tuberkulosis. <linis berupa nodul terutama pada ekstremitas ba(ah di permukaan ekstensor, namun lesi dapat pula ditemukan di kaki atau lengan ba(ah. :apat pula ditemukan sindrom /o"gren yang terdiri atas eritema nodosum lim"adenopati hilus bilateral dan poliartritis terutama dipergelangan kaki seperti halnya juga terlihat pada sarkoidosis. ).$ ,ersinia enterokolitis
15

:ua protein en%elop Eersinia enterokolitis memiliki epitop yang sama dengan domen ekstraselular respon TS+. 'ada sindrom 6uillain>Barre, antibodi terhadap gangliosid manusia beraksi silang dengan endotoksin 5. jejuni. Antibodi kolon yang ditemukan pada kolitis ulserati" beraksi silang dengan 0. !oli. Antigen dalam T. !ru?i juga dapat beraksi silang dengan antigen otot jantung dan susunan sara" peri"er dan mema!u beberapa lesi imunopatologik seperti terlihat pada penyakit 5hagas. <emiripan molekul homolog antara mikroba dan komponen tubuh yang dianggap menimbulkan reaksi silang dapat di lihat pada Tabel =.

Tabel =. <emiripan molekul homolog antara mikroba dan komponen tubuh yang dianggap menimbulkan reaksi silang

Molekul mikroba

<omponen tubuh

16

Bakteri Sigela "leksneri artritogenik Nitrogenase <lebsiela Urease 'roteus mirabilis =, k:a hsp M. tuberkulosis Airus <oksaki B <oksaki B Miokard :ekarboksilase asam glutamat +/A>B&7 +/A>B&7 +/A>:*8 Sendi #artritis aju%an$

0BA gp

*A dengan epitop sel T :(8

#:NA) hsp 0. !oli$ Oktamer +BA 'rotein dasar mielin

6likoprotein +SA

*eseptor asetikolin

+emaglutinin !ampak

Subset sel T

6ag p9& retro%irus

*NA U>

:ikutip dari. Utama

&I.

INF'(SI S')AGAI FA(TO* ,ANG M'M'P'*)'*AT A(TI&ITAS P'N,A(IT AUTOIMUN

17

In"eksi selain berperan dalam pen!etusD trigger penyakit autoimun juga berperan terhadap akti"itas pada penyakit autoimun dan menyebabkan keadaan yang memburuk dan bahkan kematian. 'enderita dengan penyakit autoimun mempunyai kerentanan terhadap terjadinya in"eksi, dan biasanya in"eksi dapat menjadi lebih berat dibandingkan dengan orang normal. In"eksi dapat terjadi (alaupun dengan %irulensi yang rendah. 'asien dengan penyakit autoimun mempunyai gejala klinis yang tidak jelas jika terjadi suatu in"eksi, sehingga dibutuhkan ke(aspadaan dan diagnostik yang !epat dan tepat untuk menentukan in"eksi pada penderita autoimun. )ika tidak ditemukan diagnostik yang tepat akan mengakibatkan keadaan "atal akibat in"eksi tersebut. <erentanan terhadap terjadinya in"eksi yang berat pada penderita dengan penyakit autoimun dapat disebabkan terapi yang dijalani. 'enggunaan kortikosteroid dengan dosis tinggi dan lama. 'enderita /0S menggunakan terapi kortikosteroid terutama pada dosis lebih &- mg prednison #atau yang setara$ dapat meningkatkan kerentanan terhadap in"eksi. 'emakaian kortikosteroid jangka panjang akan meningkatkan resiko in"eksi karena akan mempengaruhi respon tubuh terhadap mikroorganisme dengan !ara menurunkan respon in"lamasi, menurunkan respon sel e"ektor pada sel yang dimediasi oleh imunitas, lisis "olikel lim"oid, dan penurunan sintesis immunoglobulin. 'ada suatu studi di spanyol tahun 119, dikatakan bah(a pemakaian steroid selang sehari dibandingkan dengan pemakaian setiap hari akan menurunkan resiko terjadinya in"eksi. Obat>obat lain yang digunakan pada lupus seperti obat imunosupresan terutama a?atriopin dan siklo"os"amid juga akan meningkatkan resiko in"eksi.
7>1

Galapun tidak dalam terapi kortikosteroid, namun resiko untuk terjadinya in"eksi masih meningkat pada penderita /0S. 'ada suatu studi yang dilakukan oleh *opes, tanpa pemberian kortikosteroid atau pemberian kortikosteroid yang jarang, ditemukan 71; kasus in"eksi berat dalam perjalanan penyakitnya. <asus in"eksi tersebut biasanya berhubungan dengan eksaserbasi penyakit. 'ada studi di :o(nstate eksaserbasi akut dari penyakit /0S berhubungan dengan peningkatan angka kejadian in"eksi. Studi yang lain juga menyebutkan

18

bah(a akti"itas penyakit yang diukur dengan S!" #isease activity n#ex (S!"$% ) atau lupus activity in#ex (!% ) berhubungan dengan insidensi in"eksi. 4 'enderita /0S (alaupun dalam keadaan remisi, namun tetap beresiko untuk mendapatkan in"eksi karena terdapat de"ek genetik dalam mempertahankan "ungsi imun yang normal. Staples dkk membandingkan kejadian in"eksi pada penderita /0S dengan penderita artritis rematoid dan sindroma ne"rotik idiopatik, didapatkan kejadian in"eksi kali lebih banyak pada /0S dibandingkan dengan kedua kelompok lainnya. 4 Insidensi in"eksi pada /0S men!erminkan keseluruhan morbiditas dan mempengaruhi prognosis se!ara signi"ikan. In"eksi menjadi alasan terbanyak pasien dengan /0S dira(at di rumah sakit. :ari sebuah rumah sakit dilaporkan in"eksi sebagai penyebab pasien /0S dira(at yaitu sebanyak 8&; pasien. In"eksi menyebabkan 9->,-; morbiditas dan mortalitas dan menjadi penyebab pertama atau kedua kematian. :ari data di $o&n State Me#ical Center Ne( Eork didapatkan insidensi in"eksi sebanyak ,1 kasus dari -- pasien per tahun, dan didapatkan in"eksi bakteri sebanyak &, kasus dari -- pasien per tahun. 'ada studi epidemiologis di S(edia tahun 14, didapatkan insidensi in"eksi sebanyak 8& kasus dari -- pasien per tahun. /ebih dari setengah kasus in"eksi akibat %irus dan 8-; akibat bakteri.
-,

Beberapa in"eksi yang sering pada penderita /0S diantaranya bakteri, %irus dan jamur. Sebagian besar in"eksi pada /0S disebabkan bakteri patogen #1-;$. Sumber in"eksi yang paling sering pada penderita lupus yaitu pada saluran urin, perna"asan dan kulit. Mikroorganisme yang paling sering didapatkan pada kultur yaitu S. Aureus, 0. 5oli, <lebsiella sp., dan 'seudomonas sp. 'ada umumnya kokus gram positi" dan batang gram negati" sering menjadi penyebab in"eksi yang berakhir dengan kematian. Bakteriemia sering terjadi terutama pada pasien yang dira(at dengan lupus, dan kadang sulit dibedakan antara sepsis dan eksaserbasi dari lupus. 5ontoh kasus didapat dari studi selama &- tahun pada 9 =, pasien S/0, didapatkan 7 kasus in"eksi susunan sara" pusat. 0ksaserbasi lupus terdapat sebanyak 18; pada saat terjadi in"eksi susunan sara" pusat. 11 'ada penderita dengan *ematoid arthritis #*A$ in"eksi yang tersering diantaranya paru, kulit dan in"eksi sendi.
&

Beberapa "aktor penyebab terjadinya in"eksi pada *A

diantaranya imunosupresi baik itu dari penyakit *A sendiri maupun agen imunosupresi.
19

'asien dengan perokok akti" dapat menyebabkan meningkatnya penderita *A.

9

in"lamasi paru pada

'enggunaan kortikosteroid dosis tinggi pada *A juga berperan terhadap resiko terjadinya in"eksi.
8

'enelitian terhadap hipotesis ini sudah dilakukan yaitu obser%asi pada

=-1 pasien *A dan dengan jumlah yang sama dengan kontrol, penilaian penderita setelah penggunaan kortikosteroid, leukopenia, usia, perokok, dan diabetes, dan *A sendiri sebagai "aktor terjadinya in"eksi. & Berbeda dengan resiko in"eksi yang dihubungkan dengan penggunaan kortikosteroid dan berpotensi menjadi imunosupresi" dimana penggunaan nonbiologic #isease mo#ifying antirheumatic #rugs #:MA*:s$ tidak menunjukkan hubungan dengan meningkatnya suatu resiko in"eksi. +al ini diilustrasikan pada penelitian retrospekti" pada &7.7 - pada pasien *A di <anada, pada pasien tidak menggunakan kortikosteroid , dimana *elati%e *isk #**$ untuk in"eksi yang serius pada pasien yang menggunakan :MA*: tidak mempunyai signi"ikan yang berbeda dibandingkan pasien yang tidak menggunakan :MA*: #adjusted ** "or :MA*: users -.1& J1,; 5I -.44> .-K$. ,

20

&II.

INF'(SI S')AGAI FA(TO* ,ANG M'N,')A)(AN ('MATIAN PA1A P'N1'*ITA 1'NGAN P'N,A(IT AUTOIMUN 'enderita dengan penyakit autoimun mempunyai kerentanan terhadap terjadinya

in"eksi dan memperberat perjalanan penyakitnya, dan dapat menyebabkan kematian. 'enyebab utama pada tahun pertama pada penderita /0S adalah akti"itas dari penyakitnya #dengan keterlibatan renal, neurologi, dan kardio%askular$ atau dikarenakan in"eksi yang terjadi karena imunosupresi", dan karena perjalanan akhir dari penyakitnya misalnya pada lupus ne"ritis dengan stadium akhir dari penyakit ginjalD en# stage renal #isease #0S*:$. 'enyebab kematian juga dapat disebabkan komplikasi dari terapi obat> obatan, non>+odgkin /ymphoma dan kanker paru.
=>&

'enelitian yang dilakukan pada 1,87 pasien yang diikuti perjalananya selama 4. tahun, dimana diukur stan#ar mortality rates #SM*$ pada pasien /0S dengan penyebab kematian yang disebabkan penyakit kardio%askular #SM* .7$, non>+odgkin lumphoma #SM* &.4$, kanker paru #SM* 1.8$, In"eksi #SM* 1.-$ khususnya pneumonia #SM* &.4$, dan penyakit ginjal #SM* 8.9$. 'enelitian ini menunjukkan resiko tinggi pada penderita (anita muda, kulit hitam dan (aktu untuk se%eritas penyakitnya kurang dari tahun. & Suatu studi pada 8-4 pasien dengan /0S yang diikuti perkembangannya dengan periode mean kanker #=;$.&& Studi prospekti" lainnya pada --- pasien selama - tahun, dimana penyebab utama kematian diantaranya /0S yang akti" #&=;$, in"eksi #&,;$ dan thrombosis #&=;$.&9 tahun, dengan 88 orang meninggal dunia #9,;$. 'enyebab utama kematian yaitu lupus yang akti" #98;$, In"eksi #&& ;$, penyakit kardio%askular # =;$, dan

21

'enyebab kematian pada penyakit *eumatoid arthritis diantaranya yang berhubungan dengan komplikasi penyakit *A itu sendiri seperti %askulitis rematoid, @eltyIs syndrome, dan rheumatoid lung. 'enyakit kronik sistemik pada *A se!ara tidak langsung memberikan respon dan menyebabkan kematian pada *A termasuk in"eksi serius seperti pneumonia, penyakit kardio%askular , akselerasi aterosklerosis, dan neoplasma # primary lymphoma$. Beberapa penyebab kematian pada penderita *A dapat dilihat pada tabel 7. In"eksi dengan penyebab kematian ketiga setelah kardio%askular dan kanker.&8 Tabel 7. 'enyebab kematian pada *A pada populasi USA
'enyebab kematian *A 'enyakit kardio%askluar <anker In"eksi 'enyakit ginjal 'enyakit saluran na"as *A 'enyakit saluran !erna 'enyakit susunan syara" pusat <e!elakaan
:ikutip dari. Utama

#;$ 8&. 8. 1. 7.4 7.& ,.9 8.& 8.& .-

're%alensi in"eksi paru pada pasien *A menyebabkan angka kejadian yang meningkat dan angka kematian yang meningkat dibandingkan pada orang lain tanpa *A. +al ini dikarenakan keadaan seperti bronkiektasis, empyema dan nodul in"ekti". Beberapa "a!tor

22

predisposisi diantaranya penyakit paru yang sudah ada, daya tahan yang berkurang #lympho!ytopenia$, dan obat Lobat immunosupresi". &8 Suatu studi lainnya menunjukkan pada pasien *A dengan peningkatan resiko ,-; untuk terjadinya mortalitas premature dengan angka harapan hidup 9 sampai - tahun. Angka mortalitas yang langsung disebabkan *A sangat rendah yaitu 1.4 persen dari kematian. &, Beberapa penyebab kematian pada *A termasuk penyakit jantung, amyloidosis, instabilitas tulang ser%ikal, gagal na"as akibat "ibrosis al%eoli. Beberapa yang berhubungan dengan komorbid penyakit terutama penyakit kardio%askular, serebro%askular, in"eksi, lymphoma dan perdarahan gastrointestinal. &=

23

&III. ('SIMPULAN

'enyakit autoimun merupakan penyakit yang timbul karena respon imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan self-telorance sel B, sel T atau keduanya. Banyak penyebab terjadinya autoimunitas salah satunya adalah in"eksi. Berbagai ma!am in"eksi diantaranya bakterial dan %irus. In"eksi memegang peranan besar hampir sebagian besar untuk patogenisis terjadinya penyakit autoimun. In"eksi selain sebagai pen!etus terjadinya penyakit autoimun juga berperan sebagai "aktor pemberat penyakit autoimun itu sendiri dan bahkan sebagai penyebab kematian.

24

&II 1AFTA* PUSTA(A . Utama +endra. Autoimunitas dalam Imunologi :asar. Balai 'enerbit @< UI. @akultas <edokteran Uni%ersitas Indonesia. )akarta . 0disi ke>4, &--1F &-> &=. &. Silbernagl S. 'ato"isiologi penyakit autoimun dalam pato"isiologi penyakit. 'enerbit 056 )akarta. &--7F ,9>,8. 9. Abbas A<. :isease !ause by immune responses hypersensiti%ity and autoimmunity. :alam !ellular and mole!ular immunology. Shi% 'ilIai. =th ed. &--7F8 1>88-. 8. Sil%erman 6) et al. %rthritis 'es Ther. &--9F,#suppl 8$.S >S=. ,. :ale :5 et al. (ebM$ Scientific %merican Me#icine. 5hapter =. GebM: 'ro"essional 'ublishing. &--&F 79> 78. =. <lippel )+ et al. 6eneti! and disease in )rimer on the 'heumatic $iseases. 9th ed. Arthritis @oundationF &--4. +al -4. 7. Samarkos M, Aaiopoulos 6. The role o" in"e!tions in the pathogenesis o" autoimmune diseases. 5urrent drug targets> In"lammation and allergy, &--,F8.11> -9. 8. Ginzler EM, Dvorkina O. Infe !ion" in "#"!e$i l%&%" er#!'e$a!o"%". In (alla e D.), *a'n +* e,i!or" - D%.oi"/ l%&%" er#!'e$a!o"%", 7 !' e,. 0alifornia. 1i&&in o!! (illia$" 2 (ilkin". 20023 901-907. 9. 1%&%" an, infe !ion". 4vaila.le a! 555..e!!er'eal!'.vi .6ov.a%.&1-3 10. 1% 1.7. Infe !ion" - in"e&ara.le fro$ l%&%"8 ) 9'e%$a!ol 9.O.0. 2007321-1-3 11. )a$il +. Infe !ion" in "#"!e$i l%&%" er#!'e$a!o"%". Infe !ion ,i"ea"e :o%rnal of ;aki"!an.2004-18-21. &. :oran, M@, 5ro(son, 5S, 'ond, 6*, et al. @reMuen!y o" in"e!tion in patients (ith rheumatoid arthritis !ompared (ith !ontrols. a population>based study. Arthritis *heum &--&F 8=.&&47. 9. :oran, M@, 5ro(son, 5S, 'ond, 6*, et al. 'redi!tors o" in"e!tion in rheumatoid arthritis. Arthritis *heum &--&F 8=.&&18.

25

8. Smitten, A/, 5hoi, +<, +o!hberg, M5, et al. The risk o" hospitali?ed in"e!tion in patients (ith rheumatoid arthritis. ) *heumatol &--4F 9,.947. ,. /a!aille, :, 6uh, :', Abrahamo(i!?, M, et al. Use o" nonbiologi! disease>modi"ying antirheumati! drugs and risk o" in"e!tion in patients (ith rheumatoid arthritis. Arthritis *heum &--4F ,1. -78. =. Gard, MM, 'yun, 0, Studenski, S. Mortality risks asso!iated (ith spe!i"i! !lini!al mani"estations o" systemi! lupus erythematosus. Ar!h Intern Med 11=F ,=. 997. 7. *ubin, /A, Uro(it?, MB, 6ladman, ::. Mortality in systemi! lupus erythematosus. the bimodal pattern re%isited. N ) Med 14,F ,,.47. 4. Abu>Shakra, M, Uro(it?, MB, 6ladman, ::, 6ough, ). Mortality studies in systemi! lupus erythematosus. *esults "rom a single !enter. I. 5auses o" death. ) *heumatol 11,F &&. &,1. 1. Abu>Shakra, M, Uro(it?, MB, 6ladman, ::, 6ough, ). Mortality studies in systemi! lupus erythematosus. *esults "rom a single !enter. II. 'redi!tor %ariables "or mortality. ) *heumatol 11,F &&. &=,. &-. Moss, <0, Ioannou, E, Sultan, SM, et al. Out!ome o" a !ohort o" 9-- patients (ith systemi! lupus erythematosus attending a dedi!ated !lini! "or o%er t(o de!ades. Ann *heum :is &--&F = .8-1. & . Bernatsky, S, Boi%in, )@, )oseph, /, et al. Mortality in systemi! lupus erythematosus. Arthritis *heum &--=F ,8.&,,&&. Gard, MM, 'yun, 0, Studenski, S. 5auses o" death in systemi! lupus erythematosus. /ong>term "ollo(up o" an in!eption !ohort. Arthritis *heum 11,F 94. 81&. &9. 5er%era, *, <hamashta, MA, @ont, ), et al. Morbidity and mortality in systemi! lupus erythematosus during a ->year period. a !omparison o" early and late mani"estations in a !ohort o" ,--- patients. Medi!ine #Baltimore$ &--9F 4&.&11. &8. 5ush )), Geinblait 00, <a%anaugh A. 'rognosti! in *heumatoid arthritis. 'ro"essional !ommuni!ation In!F &- -F ,-->,-&. &,. Myasoedo%a, 0, :a%is )M, 9rd, 5ro(son, 5S, 6abriel, S0. 0pidemiology o" rheumatoid arthritis. rheumatoid arthritis and mortality. 5urr *heumatol *ep &- -F &.971.

26

&=. <rishnan, 0, /ingala, AB, Singh, 6. :e!lines in mortality "rom a!ute myo!ardial in"ar!tion in su!!essi%e in!iden!e and birth !ohorts o" patients (ith rheumatoid arthritis. 5ir!ulation &--8F -. 778.

27