Dr.

Stella Palar, SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRAT/RS.Prof.Dr.R.D.Kandou Manado

DEFINISI
Suatu Sindroma Klinik meliputi : Proteinuria (> 3,5 gram/hari) Hypoalbuminemia (< 2,5 g/dL) Edema Hyperlipidemia Lipiduria Hypercoagulability SN merupakan salah satu gambaran klinik dari penyakit glomerular (manifestasi klinik dari GN primer)

Penyakit Glomerular terdapat 5 gambaran klinik : 1. Hematuri, proteinuria 2. Sindroma Nefritis 3. Sindroma Nefrotik 4. Rapidly Progressive GN 5. Etiologi non-spesifik dari kelainan histologik
Perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui kelainan ginjal yang mendasarinya biopsi ginjal untuk prognosis dan pengobatan

ETIOLOGI SN
1. Primer (Idiopatik) 2. Kongenital 3. Sekunder 4. Penyakit Sistemik : SLE, HSP Obat-obatan, alergen, toksin, dll

KLASIFIKASI
I. Klasifikasi Histopatologis

Ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskop cahaya pemeriksaan mikroskop elektron Imunofluoresensi

1. Minimal Change Disease (MCD) 2. Focal & Segmental Glomerulosclerosis (FSGS)

3. Membranous Glomerulopathy (MG) / Membranous Nephropathy

4. Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) 5. Mesangial Proliferative Glomerulonephritis 6. Crescentic Gloemerulonephritis

II Klasifikasi Berdasarkan Respons terhadap Kortikosteroid 1. SN Sensitif Steroid (SNSS)

2. SN Resisten Steroid (SNRS)

III. Secara Patogenesis SN merupakan manisfestasi klinik dari Glomerulonepritis primer yang dibagi dalam 2 kelompok :
1. Kelompok Inflamasi

2. Kelompok Non-Inflamasi

IV. Dari Sistem Imunologi terjadinya GN

1. GN akibat reaksi imun-humoral

2. GN akibat reaksi imun-seluler

PATOFISIOLOGI
Dua Hipotesis tentang terjadinya Retensi Natrium dan Edema pada SN :
Proteinuria Hipoalbuminemia Tek. Onkotik Plasma Volume Plasma

ADH
RETENSI AIR

ADH Sistem Renin Angiotensin -ANP N/Aldosteon (RAAS) RETENSI Na EDEMA

ANPN/
RETENSI Na

SKEMA HIPOTESIS UNDERFILL

Defek Tubulus Primer

RETENSI Na
Volume Plasma ADH /N Aldosteron Tubulus Resisten terhadap ANP EDEMA

ANP

SKEMA HIPOTESIS OVERFILL

Gambaran Klinik
1. Edema (Perifer anasarka & asites) 2. Urine berbuih oleh karena proteinuria berat 3. Anoreksia, diare 4. Pengantuk dan cepat lelah 5. Penyusutan otot karena katabolisme 6. Infeksi (selulitas, septisemia, peritonitis) O/k : protein imunitas seluler & humoral terganggu

7. Kuku memutih 8. Hipertensi o/k kelainan glomerulus yang mendasarinya 9. Gagal ginjal 10. Lain-lain yang berhubungan dengan penyakit sistemik penyebab SN : SLE, DM, Amiloidosis, dll.

LABORATORIUM
I. URINE : Proteinuria (3,0 3,5 gr/hari) Sedimen urine : Oval fat body, silinder hialin II. Protein Plasma : Albumin < 2,5 g/L Protein total Fraksi Globulin (-2 dan globulin) Fibrinogen

III. Urea dan Kreatinin N atau sedikit pada hipovolemia berat Hipovolemia berat bertahan nekrosis tubuler akut ureum & kreatinin ringan sampai berat IV. Lipid Kolesterol Trigliseride Fosfolipid HDL dan pre- lipoprotein

V.
VI.

LED
Calcium

VII. Jumlah dan agregasi trombosit

PENATALAKSANAAN
Tujuan : I. Agar terjadi remisi komplit dan secepat mungkin Bila remisi komplit tidak dapat tercapai usaha menahan progresi kelainan glomerulus
II. Mencegah Relaps III. Mencegah efek samping latrogenik pada penyakit yang kambuh berulang dalam waktu lama.

Obat-Obat yang digunakan :

1. Loop Diuretic 2. Kortikosteroid 3. Azatioprin 4. Klorambusil 5. Siklofosfamid 6. Siklosporin-A

7. Mikofenolat mofetil

Obat Imunosupresan Untuk menekan reaksi inflamasi o/k endapan imun pada glomerulus reaksi stop remisi

Pengobatan Suportif
1. Diet Protein 0,8 gram/kg BB/hari + jumlah gram proteinuria proteinuria & albumin darah
Penelitian Bertentangan :
1. Diet Protein permiabilitas Glom terhdp makromolekul Proteinuria lebih lanjut Keseimbangan protein tetap negatif Kadar albumin serum yang rendah akan menetap
2. Diet Protein Hasil bertentangan Ekskresi albumin , albumin serum

2. Pengobatan Edema Furosemid (Loop-diuretic) Cara : Intravenous Per Infus : 0,1 0,4 mg/kg BB/jam dalam larutan NaCl 0,9 % / D 5% Furosemide 60 mg dalam 200 cc albumin 20% Dosis lebih tinggi o/k : Albumin ikatan protein dan diuretik diuretik mencapai Ginjal Loop dan Henle relatif resisten terhadap Furosemid

3. Proteinuria Pengobatan dengan ACE-I dan ARB ACE-I dapat memperbaiki barrier size selectivity dari glomerulus (terutama Protein) Pada SN persisten, Nefropati membranosa primer ACE-I dapat menimbulkan remisi pada SN sekunder (SN dengan DM tipe 1)
ACE-I + ARB efek antiproteinuria pada GN Primer >

4. Hipoalbuminemia
Pemberian albumin pada :

Hipovolemia
Keadaan menjurus ke gagal ginjal Diuresis tidak memuaskan dengan diuretik dosis tinggi

5. Hiperlipidemia
Obat pilihan : Golongan Statin (atorvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin) 6. Hiperkoagulabilitas Obat-obat anti koagulan risiko trombosis Pemakaian terbatas pada risiko trombosis : tirah baring yang lama, pembedahan, saat dehidrasi, saat pemberian kortikosteroid i.v dosis tinggi

Pengobatan Spesifik I. Minimal Change Disease Regimen yang dipakai : Steroid setara prednison 60 mg/m2 (maksimal 80 mg) selama 4-6 minggu

Prednison 40 mg/m2 selang sehari selama 4 6 minggu

Bila Relaps Dosis prednison kembali 60 mg/m2 (max 80 mg) tiap hari sampai 3 hari proteinuria (-)

Prednison 40 mg/m2 selang sehari selama 4 minggu

3. Bila Sering Relaps Prednison selang sehari + Siklofosfamid 2 mg/kg BB atau Klorambusil 0,15 mg/kg BB selama 8 minggu Bila gagal : Siklosporin 5 mg/kg BB selama 6-12 bulan

4. Bila tergantung Steroid Siklofosfamid 2 mg/kg BB selama 8-12 minggu

Bila gagal : Siklosporin 5 mg/kg BB selama 6-12 bulan 5. Bila Resisten Steroid Siklosporin 5 mg/kg BB selama 6-12 bulan

II. Focal & Segmental Glomerulosclerosis

1. Steroid setara dengan Prednison 60 mg/hari selama 6 bulan 2. Bila resisten / tergantung steroid Siklosporin 5 mg/kg BB selama 6 bulan 3. Bila Remisi : Dosis Siklosporin 25 % setiap 2 bulan

4. Bila gagal Siklosporin Stop

III. Membranous Glomerulopathy Metilprednisolon 1 gram/hari IV selama 3 hari

Steroid setara prednison 0,5 mg/kg BB/hari selama 1 bulan Klorombusil 0,2 mg/kg BB/hari atau selama 1 bulan Siklofosfamid 2 mg/kg BB/hari
Prosedur diulang sebanyak 3 kali

IV. Mesangial-Proliferative Glomerulonephritis

Steroid tidak efektif pada dewasa Aspirin 325 mg/hari dan/atau selama 12 bulan Dipridamol 75-100 mg 3 x sehari Bila respons (-) stop terapi

Sindrom Nefrotik yg Resisten thdp Pengobatan

1. Mycophenolate Mofetil (MMF) Obat Imunosupresan baru

Zat aktif mycophenolic acid (MPA) : Hambat proliferasi sel limfosit B dan T Hambat produksi antibodi dari sel-B Hambat glikosilasi dan ekspresi dari adhesion molecules Hambat proliferasi sel otot polos pembuluh darah dan sel mesangial Hambat INOS (Inducible nitric oxide synthase) Induksi apoptosis sel-T aktif

 Indikasi MMF : Kasus resisten / tergantung steroid Kasus resisten / tergantung siklosporin
Dosis MMF : 2 x 0,5 1 gram

2. LDL apheresis Indikasi SN resisten steroid

Kapan Pengobatan Dimulai ?

Perdebatan ! 1 2 tahun sesudah timbul gejala klinik SN (Pasien mungkin Remisi spontan) Tunggu sampai timbul insufisiensi ginjal

 Sedini mungkin ok : 1. Terapi efektif cegah timbul komplikasi SN

2. Respon lebih besar bila pasien belum timbul kelainan glomerulus dan tubulointerstisial yang lanjut. 3. Toleransi terapi lebih baik oleh pasien dengan fungsi ginjal yang normal
4. Pasien Gagal Ginjal tidak responsif terhadap pengobatan

Bila Fungsi Ginjal

Deteksi dan obati semua komplikasi yang ada (trombosis vena, nefritis interstisial, GN ekstrakapiler, dll) Terapi : metil prednisolon dan klorambusil selama 6 bulan

Efek Samping Kortikosteroid pd Pemakaian Jangka Panjang

Osteoporosis Atrofi Kelenjar Adrenal Turunnya Kadar Kalium Efek Psikotropik Hirsutism Striae Ulkus Lambung Retensi Garam Infeksi Moon Face Purpura, ekimosis Jerawat

Peningkatan Tekanan Darah Miopati

Peningkatan Berat Badan

60 mg/m2/hari 28 hari 40 mg/m2/hari intermiten

4 minggu I 4 minggu II

4 minggu III

Remisi (+)

Remisi (+) Remisi (-) Resisten Steroid

Prednison FD Initial

2/3 dosis Initial

Skema Pengobatan Prednison

SN. Relaps frekuen Pred FD 4 mgg ALT

Dosis diturunkan sampai threshold 0,1 0,5 mg/kg ALT

relaps pd pred > 0,5 mg/kg/ALT relaps pd pred > 1 mg/kg/ALT atau efek samping steroid CPA 2-3 mg 8-12 minggu relaps pred standar

Levamisol 2,5 mg/kg (4-12 bulan)

Skema Pengobatan Prednison Jangka Panjang

relaps pada pred > 0,5 mg/kg/ALT Siklosporin 5 mg/kg 1 tahun

Pengobatan Optimal SN
Disamping Imunosupresan :

1. ACE-I dengan/atau ARB

2. Restriksi protein

3. Antihipertensi untuk menekan TD capai target (125/80 mmHg)

4. Antilipid golongan Statin

5. Berhenti merokok

ACE-I/ARB
Lesi pada Ginjal Sisa ginjal yang berfungsi

RESTRIKSI PROT.

ADAPTIVE
Hiperfiltrasi glom. ANGIOTENSIN. II Prolif, sel mesang Induksi TGF- Induksi endotel & otot polos vask PAI-1 PROTEINURI Kerusakan glom

Hipertensi glom.
ANGIOTENSIN. II Aktifasi Makrofag Fagositosis meningkat Aldeosteron meningkat

Sisa Ginjal berfungsi makin berkurang

ANTI HIPERTENSI

ANTI LIPID * HENTIKAN ROKOK

Gambar : Lesi pada Ginjal dan Mekanisme progresi Kerusakan Glomerulus serta Pengobatan Lengkap Sindrom Nefrotik disamping Imunosupresan

PENYULIT
1. Subnutrisi Protein Karena proteinuria, diare, anoreksia Perubahan kulit, osteoporosis, penyusutan otot, gangguan pertumbuhan. 2. Infeksi (bakteri) : selulitas, septicaemia, peritonitis, ISK Beberapa sebab : 1. Kadar imunoglobulin yang rendah 2. Defisiensi protein secara umum 3. Gangguan opsonisasi terhadap bakteri 4. Hipofungsi limpa, dan 5. Akibat pengobatan imunosupresif

3. Hipovolemia : Hipotensi postural, nekrosis tubuler akut, kolaps sirkulasi.

4. Keadaan Hiperkoagulasi : Trombosis v. renalis fibrinogen plasma & Faktor-faktor V, VII, VIII, IX trombosis vena / arteri lain Produksi tromboksan jumlah dan agregasi trombosit

5. Berhubungan dengan terapi Diuretika hipokalemia, hipovolemia

Steroid Obat sitotoksik sindroma cushing, berbagai infeksi depresi sutul, berbagai infeksi

PROGNOSIS
- Ditentukan oleh respons terhadap kortikosteroid - Angka kejadian Relaps pada SNSS
70 %

Relaps Frekuen
kasus

Dependen Steroid

Lumen Sel Prinsipal CCD

Sel Intersisium Tub. Proksimal Na-K-ATPase

Lumen

ENaC Na+

3 Na+ 2 K+ Na+

NHE3 Na+

H+

K+ ROMK

K+

3HCO3 NBC1

(A) Pompa Na-K-ATPase yang mendorong Na masuk kedalam aliran darah peritubulerdi duktus kolektikus kortek (CCD) dan (B) Pompa NHE3 yang mendorong Na masuk ke dalam sel tubulus proksimal