CASE REPORT SKIZOFRENIA

GAYUH PRASTYA M 2008730010 Pembimbing : dr. NI WAYAN ANI, Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I R Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 25 tahun Agama : Islam Alamat : Perum. Grand Residence Blok B.21/6, Cijengkol, Setu. Bekasi

Suku Bangsa : Jawa Pendidikan terakhir: SMA Status pernikahan: Menikah Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal masuk : 5 Maret 2014 Riwayat Perawatan : Rawat Inap : RS Jiwa Banyumas 2 bulan lalu RS Jiwa Islam Klender (sekarang)

ANAMNESIS
Berdasarkan : Autoanamnesis ( Diambil tanggal 6 Maret 2014 ) A. Keluhan Utama :

Pasien mengaku diantar oleh suaminya ke RSJI klender karena pasien gelisah saat dirumah sejak 2 hari SMRS dan pasien sering teriak-teriak dirumah, namun pasien tidak merasakan hal tersebut.

B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa tidak sakit jiwa namun pasien dibawa ke Rs Jiwa Islam Klender diantar oleh suami dan ayahnya pada tanggal 5 Maret 2014 karena sejak 2 hari SMRS pasien gelisah dan sering teriak-teriak saat dirumah. Pasien marah-marah kepada suaminya dikarenakan pasien merasa suaminya selalu berbohong kepada dirinya. Pasien sering merasa bahwa dirumah pasien sering mendengar suara ibu kandung pasien, dan menganggap ibu pasien tersebut ada dirumah pasien, dan pasien sering menanyakan kepada suami dimana keberadaan ibu pasien saat dirumah, namun suami pasien selalu bilang bahwa dirumah tidak ada ibu kandung pasien, sehingga pasien merasa suaminya selalu berbohong kepada dirinya.

Pasien mengatakan, bahwa didunia ini ada 3 orang yang memiliki kesalahan kepada dirinya. Yaitu, ayah dan ibu pasien karena sering menyiksa pasien saat dia tinggal bersama orangtuanya saat masih sekolah, serta suaminya yang selalu berbohong kepada dirinya tentang keberadaan ibu pasien dirumah yang pasien sendiri dengar suara ibunya. Pasien mengatakan, karena mereka memiliki banyak kesalahan terhadap dirinya sehingga mereka menangis untuk meminta maaf kepada pasien. Lalu airmata dari ke 3 orang tersebut di taruh dalam satu wadah, lalu pasien menggunakan airmata tersebut untuk mandi. Pasien mengatakan setelah mandi dengan airmata tersebut, kedua mata pasien dapat melihat langit beserta isinya.

 Selain itu, pasien juga mengaku dirinya dapat mencium wangi surga. Wangi surga ini dapat dicium oleh pasien di setiap tempat keberadaan pasien.Pasien mengaku bahwa dirinya adalah seorang bidadari surga, pasien merasa menjadi bidadari surga setelah pasien saat sholat ashar berjamaah dengan suaminya pasien mendengar bisikan kamu adalah seorang bidadari karena kamu selalu sholat 5 waktu. Pasien mengaku bahwa dirinya menjadi bidadari saat malam hari.

Selain suaminya, pasien juga memiliki laki-laki idaman lain. Laki-laki tersebut adalah seorang ustadz yang sering datang untuk merukiah dirinya. Saat melihat ustadz tersebut pasien mendengar bisikan bahwa ustadz tersebut adalah jodohnya. Dan pasien memiliki keinginan untuk pergi ke menara eifel berdua dengan ustadz tersebut.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Menurut keluarga pasien, pasien pertama kali mengalami gangguan kurang lebih 2 bulan lalu. Menurut suami pasien pada saat itu tingkah laku pasien menjadi aneh, pasien sering berteriak-teriak dan marahmarah kepada orangtua dan orangorang dirumah. Hal ini di alami pasien setelah pasien 2 minggu pasca persalinan anak keduanya. Sehingga pihak keluarga sepakat membawa pasien untuk berobat ke RS Jiwa Banyumas. Pasien dirawat di RS Jiwa Banyumas selama 5 hari, setelah itu pasien keluar dari RS tersebut dalam keadaan stabil.

maret
Pasien mengaku diantar oleh suaminya ke RSJI klender karena pasien gelisah saat dirumah sejak 2 hari SMRS dan pasien sering teriak-teriak dirumah. Suami pasien mengatakan, pasien sudah tidak meminum obat dari RS Jiwa Banyumas

januari

D. Riwayat Premorbid
Riwayat prenatal dan perinatal Menurut pasien, pasien merupakan anak ke-5 dari 6 bersaudara. Pasien dilahirkan cukup bulan, spontan dengan persalinan normal ditolong dukun bidan. Berat badan lahir normal. Masa kanak-kanak dini ( 0-3 tahun ) Menurut pasien, pasien diasuh oleh kedua orang tuanya dan diberi ASI sampai usia 6 bulan. Pertumbuhan dan perkembangannya normal seperti anak seusianya. Riwayat kejang saat kecil disangkal.

Masa kanak-kanak pertengahan ( 3-11 tahun ) Menurut pasien, Pasien bermain seperti anak-anak pada umumnya. Pasien rajin kesekolah, dalam prestasi tidak ada hambatan bermakna.

Masa pubertas dan remaja

Hubungan Sosial Perkembangan motorik dan kognitif Gangguan emosi dan fisik

Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik, begitu juga dengan lingkungan sekitar. Dalam pergaulan sekolah pasien termasuk anak yang mudah berteman dan tidak didapati riwayat kenakalan remaja.

Dalam perkembangan fisik pasien sesuai dengan usianya dan dalam perkembangan kognitif normal

Menurut pasien adalah anak yang sabar dan jarang sekali marah.

Masa Dewasa
Riwayat sosial Menurut pasien adalah anak yang sopan. Pasien adalah anak yang mudah bergaul. Pasien memang termasuk orang yang pendiam namun bila ditanya pasien akan bercerita dengan orang tua atau teman-temannya.

Riwayat pekerjaan Setelah pasien lulus sekolah SMA, pasien pergi merantau ke Bekasi untuk mencari pekerjaan.

Riwayat hukum Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.

Riwayat pernikahan Pasien sudah menikah satu kali dan sudah dikarunia 2 orang anak laki-laki

E. Riwayat Keluarga

Pasien anak kelima dari enam bersaudara, mempunyai tiga kakak laki-laki dan satu kakak perempuan, dan mempunyai satu adik laki-laki. Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti yang dialami oleh pasien.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan Pasien perempuan 25 tahun, tinggi 165 cm, Selama wawancara bentuk tubuh sedang pasien dapat duduk dengan taksiran berat tenang, sesekali badan 63 Kg, memiliki gelisah, kooperatif, kulit putih, wajah sopan dan bersikap tampak bingung, baik pada pemeriksa, menggunakan dan kerudung, dan tampak perhatian rapih. Saat wawancara menunjukkan minat pasien menggunakan untuk diwawancara. baju tidur berwarna Pertanyaan dijawab merah muda, dengan baik dengan menggunakan celana nada yang lantang panjang merah muda dan beraturan. dan memakai alas kaki. Kuku tangan dan kaki terpotong rapih dan bersih, terkadang tampak gelisah dan kontak mata baik. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor

Pembicaraan

Cara berbicara : Pasien dapat Spontan. berkomunikasi dengan Volume berbicara : pemeriksa dengan baik, Sedang pasien mampu menceritakan apa yang Irama : Lambat dirasakannya dengan Kelancaran baik kepada pemeriksa. berbicara: Lancar Terkadang pasien Kecepatan berbicara: sesekali gelisah karena pasien teringat kepada Sedang anaknya yang masih Gaya berbicara : berusia 2 bulan, namun Lambat tidak lama kemudian
dapat kembali berkomunkasi dengan baik.

Sikap pemeriksaan

terhadap

B. Aspek dan Ekspresi afektif Mood : hipotimia Afek : Luas Keserasian : Serasi C. Gangguan persepsi Halusinasi Auditorik : (+) Visual : (+) Taktil : (-) Olfaktorik : (+) Gustatorik : Tidak ada. Ilusi : Tidak ada Derealisasi : Tidak ada Depersonalisasi : Tidak ada

D. Gangguan pikir Proses pikir Produktifitas : Banyak Ide Kontinuitas : Tidak ada Assosiasi longgar : Tidak ada Inkoherensi : Tdak ada Flight of ideas : Tidak ada. Hendaya bahasa : Tidak ada Isi pikir Preokupasi : pasien ingin pulang Gangguan isi pikir Waham : ada (waham kebesaran) yaitu pasien merasa bahwa dia adalah seorang bidadari Ideas of Reference : tidak ada Obsesi : tidak ada

E. Fungsi kognitif dan penginderaan Compos Mentis Waktu: Baik (pasien mampu menyatakan sekarang ini siang/sore/malam dan dapat menyebutkan hari/tanggal/bulan/tahun saat wawancara) Tempat: Baik (pasien tahu bahwa ia berada di RSIJ Klender) Orang: Baik (pasien mengetahui bahwa ia diwawancarai oleh dokter muda). Baik (pasien mampu mengurangi angka 100-7 secara berurutan).

Kesadaran

Orientasi

Konsentrasi

Daya ingat Daya ingat segera : baik (pasien ingat nama dokter muda yang wawancara saat itu, dan dapat mengulang dengan baik urutan nama benda Bangku, kursi, jam) Daya ingat tentang keadaan baru-baru ini (pasien ingat menu sarapan pagi tadi, pukul berapa bangun pagi tadi) Daya Ingat Lama (pasien ingat nama sekolah SD dulu, alamat rumah, nama jalan. telepon rumah)

Pengetahuan umum dan intelegensi

5 Nama Presiden RI? Soekarno, Soeharto, Habibie, Gusdur, Megawati, SBY . (pertanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien) Bendera kebangsaan berikut artinya? Merah putih, merah berani, putih berarti suci. (pertanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien)

F. RTA
RTA terganggu

Daya nilai sosial: baik. Menurut pasien jika pasien bertamu kerumah seseorang pasien harus mengetuk pintu dan mengucapkan salam sebelum masuk kerumah. Uji daya nilai : Baik. Misalnya, jika malam hari terjadi kebakaran di rumah, pasien akan buru-buru keluar karena takut terbakar.

Jika di Tanjung priuk akan terjadi tsunami dan pasien berada dibandung, pasien akan cuek saja. Menurutnya ya sudah tsunami saja.

H. Tilikan
Derajat I

I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya.

STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Suhu : 36,5 oC Nadi : 80x/menit Pernapasan : 24x/menit

 Status neurologis
Gangguan rangsang meningeal Mata Gerakan : baik ke segala arah Persepsi : baik Bentuk pupil : bulat, isokor Rangsang cahaya : +/+ Motorik Tonus : baik Turgor : baik Kekuatan : baik Koordinasi : baik Refleksi : baik : tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap Ny. IR, berusia 25 tahun pada tanggal 6 Maret 2014. Dari anamnesa didapatkan pasien dibawa ke RSJI Klender karena pasien teriak-teriak dan marah-marah saat dirumah. Hal ini pernah dialami oleh pasien sekitar 2 bulan sebelum dibawa ke RSJI Klender. Dan pada 2 bulan lalu pasien sempat dibawa oleh keluarga ke RS Jiwa Banyumas dan pasien sempat dirawat disana selama kurang lebih 5 hari.

 Pasien merasa dirinya tidak sakit sehingga pasien merasa tidak tahu kenapa dibawa ke RS Jiwa. Pasien merasa kedua orangtua pasien memiliki kesalahan yang besar terhadap pasien karena sering menyiksa pasien saat pasien masih dibangku sekolah, dan pasien juga merasa suami pasien juga memiliki kesalahan yang besar karena sering berbohong kepada pasien. Pasien mengaku, ketiga orang tersebut menangis dan menampung airmata mereka ke sebuah wadah lalu pasien menggunakan airmata tersebut untuk mandi. Lalu kemudian setelah mandi air tersebut pasien merasa bahwa kedua matanya dapat melihat langit dan isinya.

 Lalu pasien juga merasa dirinya adalah sebagai bidadari surga karena pasien mendapat bisikan setelah sholat ashar berjamaah, bisikan tersebut mengatakan kamu adalah seorang bidadari karena kamu selalu sholat 5 waktu pasien meyakini hal tersebut. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya dapat mencium wangi surga dimanapun dia berada. Selain itu pasien juga memiliki lelaki idaman lain selain suaminya. Lakilaki tersebut adalah seorang ustadz yang sering meruqiyah dirinya. Pasien tersebut sering mendapatkan bisikan setiap melihat ustad tersebut yang menyebutkan Ustadz ini adalah jodoh kamu. Pasien juga memiliki impian untuk berkeliling dunia dan ingin ke kota Paris yang disebut sebagai Kota romantis, dan pasien ingin kekota tersebut berdua dengan Ustadz tersebut.

STATUS MENTAL
Dari status mental didapatkan gaya bicara yang lambat, mood yang hipotimia, afek luas, gangguan isi pikir berupa delusi (waham kebesaran), gangguan persepsi berupa halusinasi visual, auditorik, dan halusinasi olfaktorik, dan tilikan derajat 1. Status mental yang lain tidak mengalami gangguan.

FORMULASI DIAGNOSIS
Pada pemfis dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang dapat menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini gangguan mental organic (F00F09) dapat disingkirkan.
Pada aksis III tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang berkaitan dengan gangguan jiwa yang dialami penderita.

Pada aksis IV Problem psikososial & lingkungan kasus ini terdiri dari :
Masalah dengan primary support group keluarga dan suami.

Anamnesis : pasien tidak merokok dan tidak minum-minuman beralkohol. sehingga pasien kemungkinan tidak ada gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10F19).

Pada aksis II tidak ada diagnosis.

Pada aksis V GAF saat ini 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

Pada aksis 1 ditemukan adanya waham, halusinasi audiotorik, visual, dan halusinasi penciuman Skizofrenia (F2)

EVALUASI MULTIAKSIS

Aksis I : F2 Skizofrenia Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : Tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang berkaitan dengan gangguan jiwa yang dialami penderita. Aksis IV : Masalah dengan primary support group keluarga. Aksis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

PENATALAKSANAAN
PSIKOFARMAKA Fluoxetine 1 x 20 mg Risperidone 1x 2 mg PSIKOTERAPI Suportif Keluarga

Religius
Sosial-Budaya

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad malam