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Protocolo de tratamiento de las quemaduras en atencin primaria

Puntos clave
 Las quemaduras generalmente solo afectan  Las quemaduras que renen criterios de

la piel, pero cuando la superficie quemada supera el 10-15% del total, tienen repercusiones sistmicas graves e inmediatas.
 La valoracin inicial de una quemadura resulta

tratamiento ambulatorio son heridas con muy bajo riesgo de infeccin, contrariamente a lo que errneamente se ha divulgado. Lgicamente, no precisan ni el mismo tratamiento ni las mismas pautas de curas que un gran quemado.
 No se dispone de suficiente evidencia cientfica

difcil. Cerca del 80% de los pacientes valorados inicialmente en primaria y que se derivan a unidades de quemados estn mal diagnosticados.
 Es necesario aplicar correctamente los criterios

clnicos y utilizar adecuadamente las herramientas de valoracin inicial de las quemaduras, puesto que un mal diagnstico inicial conlleva dos consecuencias negativas: medidas teraputicas inadecuadas en la emergencia, con aparicin de complicaciones evitables, y derivacin del paciente a un nivel asistencial inadecuado.
 Es fundamental tener en cuenta los factores

sobre la efectividad e inocuidad de algunos productos utilizados mayoritariamente para la cobertura de las quemaduras a lo largo de los ltimos 50 aos.
 Si tomamos como base las recomendaciones

que intervienen en cada fase del proceso de cicatrizacin de las quemaduras y adaptar los cuidados locales a las verdaderas necesidades de cada caso, para acortar el tiempo de cicatrizacin y obtener la mejor calidad esttica y funcional de la cicatriz resultante. Adems, repercute positivamente en una mejor gestin de los recursos (humanos y materiales) disponibles para su tratamiento.

de los paneles de expertos y las evidencias actuales sobre el tratamiento de heridas, se puede asegurar que los productos capaces de propiciar un microambiente hmedo al lecho de la quemadura ofrecen una buena cobertura en todas las fases evolutivas del proceso de cicatrizacin de las quemaduras.
 La aplicacin de algunos productos (antispticos,

pomadas, etc.) y algunas tcnicas de cura (cura seca, limpieza agresiva, etc.) pueden dificultar y retardar el proceso de cicatrizacin de las quemaduras y aumentar el riesgo de aparicin de cicatrices patolgicas.

Las quemaduras son lesiones causadas por la accin del calor sobre los tejidos del organismo, con resultado de muerte celular. El resultado de la lesin ser proporcional al grado de temperatura y al tiempo de exposicin o contacto, entre otros factores. Tambin se denomina quemaduras a las lesiones causadas por otras etiologas: fro, sustancias qumicas, electricidad y radiaciones ionizantes, puesto que todas ellas causan un efecto fisiopatolgico, precisan un tratamiento y tienen una evolucin similar a la de las quemaduras trmicas.

La gravedad de una quemadura vara mucho en funcin de su profundidad, su extensin y de la zona anatmica afectada. Unas veces slo representan lesiones superficiales y poco extensas, que evolucionan de forma muy benigna. Cuando afectan de forma extensa (superficie corporal total quemada [SCTQ] > 15-20%) o son profundas (quemaduras drmicas profundas y subdrmicas) requieren tratamiento en centros especializados, dejan graves secuelas estticas y desencadenan graves trastornos sistmicos de forma inmediata, que incluso pueden causar la muerte del paciente.

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El paciente quemado puede abordarse desde diferentes perspectivas: se puede abordar como un paciente con heridas ms o menos graves que solamente requiere cuidados especficos de estas lesiones; cuando se trate de quemaduras graves, requerir un abordaje especializado, propio de un paciente crtico muy singular y complejo; pero tambin se puede abordar desde la perspectiva de la emergencia de un paciente grave o leve, segn las circunstancias. En este caso slo nos ocuparemos del manejo de las herramientas de valoracin para establecer los criterios de derivacin en caso de quemaduras graves, y de los cuidados locales (curas) y evolucin de las quemaduras menores , que se puedan tratar de forma ambulatoria.

Valoracin y clasificacin
La valoracin y clasificacin de las quemaduras se realiza en funcin de su profundidad (grados de las quemaduras), de su extensin (porcentaje de SCTQ), de la zona anatmica afectada y de la etiologa causante. La combinacin de estos factores, junto a la edad y el estado general previo del paciente, determinar su gravedad, los criterios de derivacin y la planificacin de las curas locales.

un ligero edema en zonas propensas: cara (especialmente en prpados), tobillos, genitales externos. Sntomas: hipersensibilidad al ms mnimo contacto, con sensacin de picor, escozor o quemazn (dolor urente). Piel seca y tersa. Puede aparecer sensacin de escalofros y piloereccin. Dolor: generalmente de leve a moderado, puede llegar a intenso en algunos casos (en funcin de la etiologa, la zona anatmica afectada y del grado de tolerancia al dolor de cada paciente). Es incorrecto considerar que estas quemaduras slo pueden causar ligeras molestias, como algunos aseguran. Evolucin: se produce una descamacin y renovacin del estrato crneo en un plazo aproximado de 3 a 5 das, durante los cuales van desapareciendo paulatinamente las molestias (dolor, hipersensibilidad y tirantez de la piel). Secuelas: no dejan ningn tipo de secuela, salvo complicaciones. No representan una prdida de la integridad cutnea y, por extensas que sean, no implican riesgo de deshidratacin, infeccin, ni de alteraciones sistmicas (figs. 1, 2 y 3).

Valoracin y clasificacin segn la profundidad. Grados de las quemaduras

El grado de una quemadura indica la profundidad de la lesin, concretamente se refiere a los diferentes estratos de la piel y dems tejidos subcutneos afectados. El grado de la quemadura por s solo no es sinnimo de gravedad. Algunas quemaduras de segundo grado superficial o drmicas superficiales muy extensas conllevan una mayor gravedad que otras quemaduras de tercer grado o subdrmicas, pero poco extensas.

Quemadura epidrmica o de primer grado

Afectacin: la lesin slo afecta parcialmente la epidermis, sin llegar a daar las clulas del estrato basal. Signos: se manifiestan por un eritema. A la exploracin tctil encontraremos una piel caliente y seca, sin exudado ni flictenas. En algunos casos se establece
Figura 1. Representacin esquemtica de los diferentes estratos epidrmicos afectados por una quemadura epidrmica. La lesin no llega a afectar la capa basal. Esquema original tomado de McDougal WS et al5.

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Figura 2. Quemadura de primer grado. Etiologa: escaldadura. No hay flictenas ni prdida de la integridad cutnea.

tognomnico. La epidermis puede estar retrada dejando la dermis al descubierto. Para poder realizar un diagnstico preciso, es imprescindible desbridar la flictena y retirar toda la epidermis muerta que ceda a una traccin suave. Debajo de la flictena o de la epidermis retirada aparecer una superficie rosada (indica una buena permeabilidad de la red capilar superficial), lisa, brillante y muy exudativa. Sntomas: hiperestesia. A la exploracin tctil el paciente notar hipersensibilidad puesto que la mayora de las terminaciones sensitivas estn conservadas, irritadas y expuestas, sin la proteccin de la epidermis. Dolor: generalmente es una lesin muy dolorosa. El contacto de las terminaciones nerviosas con cualquier objeto, o incluso el simple estmulo del aire que las reseca, resulta muy doloroso. Evolucin: epitelizan de forma relativamente rpida (entre 7 y 14 das, salvo complicaciones) a partir de los islotes epidrmicos viables y de los bordes de la herida. Secuelas: slo dejan ligeras secuelas en forma de discromas, que tienden a desaparecer con el paso del tiempo (figs. 4, 5A y 5B).

Figura 3. Quemadura de primer grado. Etiologa solar. Aspecto hmedo por aplicacin de gel de agua (water gel) refrigerante.

Quemadura drmica superficial o de segundo grado superficial

Afectacin: la lesin afecta todos los estratos epidrmicos, llegando hasta la dermis papilar. No llega a afectar la dermis reticular ni la raz de los folculos pilosebceos. Quedan abundantes islotes de clulas epiteliales en las crestas epidrmicas y en el interior de las glndulas y folculos, que facilitarn la reepitelizacin. Signos: el signo ms caracterstico es la flictena o ampolla, aunque no debe considerarse un signo pa-

Figura 4. Representacin esquemtica de los diferentes estratos afectados por una quemadura drmica superficial (hasta la lnea punteada). Destruccin de todo el grosor epidrmico (excepto algunas crestas epidrmicas) y de parte del estrato papilar de la dermis. Esquema original tomado de McDougal WS et al5.

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Figura 5A. Quemadura de segundo grado superficial. Etiologa: escaldadura. Aspecto antes de desbridar las flictenas.

Figura 5B. Quemadura de segundo grado superficial. Aspecto despus de desbridar las flictenas y de retirar la epidermis muerta adherida. Lecho de color rosado.

Quemadura drmica profunda o de segundo grado profundo

Afectacin: la lesin afecta todos los estratos epidrmicos, llegando hasta la dermis reticular, pero sin afectacin del tejido subcutneo. La dermis papilar con todas las crestas epidrmicas queda necrosada. Slo quedan viables las escasas clulas epidrmicas que forman el revestimiento de los segmentos ms profundos de las glndulas sudorparas y de los folculos pilosebceos. Las terminaciones sensitivas superficiales estn destruidas. Signos: pueden presentar flictenas o zonas de dermis denudada por prdida o retraccin de la capa epidrmica lesionada. En ocasiones puede confundir el hecho de que la epidermis permanece adherida a la dermis sin formar flictenas ni retraerse, pero toma una coloracin rojo intenso o marroncea, que slo se desprende al frotar con una gasa. La superficie de la herida, una vez retiradas las flictenas o la epidermis desvitalizada, es de color rojo muy plido o blanco (por colapso o coagulacin de los capilares del plexo vascular superficial), lisa, brillante y exudativa. Sntomas: generalmente son lesiones dolorosas, pero menos molestas a la exploracin tctil que las drmicas superficiales. Esto se explica por la destruccin de las terminaciones sensitivas, que provoca hipoestesia. Evolucin: existe la posibilidad de una lenta epitelizacin a partir de las escasas clulas epidrmicas restantes en la raz de las glndulas y los folculos pilosebceos, as como a partir de los bordes de la lesin. Pueden tardar desde un mnimo de 15 a 20

das, en los casos ms rpidos, hasta dos o tres meses, o incluso ms, cuando son muy extensas. Secuelas: si cicatrizan por segunda intencin pueden dejar importantes secuelas funcionales y estticas (discromas permanentes, retracciones, cicatrices hipertrficas). Con tratamiento quirrgico (desbridamiento del tejido necrosado y autoinjerto cutneo) se reduce significativamente el tiempo de cierre de la herida y se obtiene un mejor resultado esttico y funcional (figs. 6, 7A y 7B).

Quemadura subdrmica o de tercer grado

Afectacin: destruccin completa de todo el espesor de la piel, llegando a afectar tejido subdrmico e incluso estructuras subyacentes (fascia, msculo, tendn, vasos, nervios, periostio, etc.). Queda afectada la totalidad de los anejos cutneos (glndulas, folculos, etc.). No queda ninguna clula epidrmica viable. Las terminaciones nerviosas tambin resultan destruidas. Signos: el signo tpico es la escara, formada por la momificacin del tejido quemado. Tienen un tacto seco, acartonado, y un color variable, que puede ir desde el blanco nacarado hasta el negro. No siempre se manifiestan de forma tan clara como se suele exponer en la bibliografa, y algunas veces su aspecto se asemeja al de una quemadura drmica profunda, de las que cuesta diferenciar. Sntomas: son lesiones que no tienen sensibilidad al tacto debido a la total destruccin de sus terminaciones sensitivas (anestesia). El paciente no distin-

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Figura 7B. Quemadura de segundo grado profundo. Aspecto despus de desbridar la flictena. Lecho de color blanco. Presenta hipoestesia.

Figura 6. Representacin esquemtica de los diferentes estratos afectados por una quemadura drmica profunda (hasta la lnea punteada). Destruccin total de la epidermis, de la dermis papilar y de parte de la dermis reticular. Esquema original tomado de McDougal WS et al5.

cin de los tejidos sanos colindantes y por la compresin que ejercen sobre los planos subyacentes, entre otros factores. Evolucin: la evolucin espontnea de estas quemaduras es muy lenta, puesto que implica la necesidad de desbridamiento autoltico, granulacin desde planos profundos y posterior epitelizacin, a partir de la migracin de las clulas epidrmicas desde los bordes hacia el centro de la herida. El cierre por segunda intencin slo es factible en lesiones muy poco extensas. Las quemaduras de tercer grado extensas requieren tratamiento quirrgico (desbridamiento quirrgico del tejido necrosado y autoinjerto cutneo). Secuelas: dejan secuelas importantes: discromas, cicatrices hipertrficas, retracciones, queloides, sinequias, amputaciones y secuelas psicolgicas de diversa consideracin (figs. 8, 9 y 10).

Consideraciones generales sobre la valoracin de la profundidad

La profundidad de las quemaduras no siempre se manifiesta con unos signos y sntomas tan claros ni tan tpicos como los que se describen habitualmente en la bibliografa. Debemos recordar que para llegar al diagnstico de profundidad debe coincidir el aspecto de la lesin con la sensibilidad del paciente. Ante la ms mnima duda, se debe revalorar la lesin a las 24 horas. Para valorar la sensibilidad de una quemadura se debe realizar una prueba con la ayuda de una aguja estril. El paciente debe distinguir (sin mirar) si le estamos pinchando con la aguja o tocando con un

Figura 7A. Quemadura de segundo grado profundo. Aspecto antes de desbridar la flictena. No se aprecia el color del lecho de la quemadura, ni es posible explorar la sensibilidad.

gue si se le pincha o se le presiona con un objeto romo. No obstante, contrariamente a lo que algunos aseguran, pueden provocar dolor intenso por irrita-

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Figura 10. Quemadura de tercer grado (zona central, rodeada de una zona de menor profundidad, de color rojo). El aspecto se asemeja al de una quemadura drmica profunda, pero al explorar la sensibilidad, el paciente no nota el pinchazo.

Figura 8. Representacin esquemtica de los diferentes estratos afectados por una quemadura subdrmica (hasta la lnea punteada o ms). Destruccin total de la epidermis, de la dermis papilar y reticular, afectando total o parcialmente el tejido subcutneo. Puede afectar estructuras ms profundas. Esquema original tomado de McDougal WS et al5.

Figura 11. Maniobra para valorar la sensibilidad de una quemadura que por su aspecto es de dudosa profundidad.

Figura 9. Quemadura de tercer grado (tercer, cuarto y quinto dedos y zona central), rodeada de una zona de menor profundidad, de color rojo. Aspecto tpico, piel momificada. El paciente no nota el pinchazo.

objeto romo (cono de la aguja o capuchn): si distingue claramente entre si le tocamos o le pinchamos, la quemadura es superficial; si no distingue clara-

mente entre si le tocamos o le pinchamos, la quemadura es profunda (fig. 11). Una maniobra muy til para diferenciar el grado de una quemadura es el llamado signo del pelo. La maniobra consiste en tirar de los pelos que queden sobre la zona quemada (cuando sea posible): si el pelo ofrece resistencia a la traccin y la maniobra causa dolor, la raz del pelo no est afectada, luego la quemadura es superficial; si el pelo cede con facilidad, ofrece poca resistencia y el paciente no nota dolor, la raz del pelo est afectada, luego la quemadura es profunda.

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Aunque las flictenas son el signo ms caracterstico de las quemaduras drmicas superficiales, hay que destacar que bajo una de aquellas puede aparecer una quemadura drmica profunda o incluso subdrmica (figs. 12A y 12B). Es posible que en algunas quemaduras drmicas superficiales o profundas al principio no se eleve ni se desprenda la epidermis. Es decir, no se forme flictena ni aparezca piel denudada, y sin embargo, al cabo de algunas horas, se formen flictenas o se desprenda la epidermis al ms mnimo roce o traccin, dejando la dermis al descubierto. Este hecho, poco mencionado en la literatura, puede inducir al

error de diagnosticar de quemadura epidrmica una quemadura drmica superficial o profunda. Para evitar este error de diagnstico hay que intentar retirar la epidermis (con una ligera friccin mediante una gasa) que presente un marcado cambio de coloracin respecto a la piel de la periferia (rojo intenso u oscuro), o bien, ante la duda, revisar la quemadura al cabo de unas horas (figs. 13A y 13B).

Figura 13A. Al principio la piel de la zona central del trax se mostraba de color rojo intenso, pero no se desprendi ni se elev formando flictenas, aparentando una quemadura de primer grado.

Figura 12A. Escaldadura con aceite hirviendo que presenta flictenas en el dorso de los dedos.

Figura 12B. Al desbridar las flictenas aparecen zonas de segundo grado superficial (de color rojo) y zonas de segundo grado profundo (de color blanco).

Figura 13B. Al frotar suavemente y tirar de la epidermis, sta se desprende con facilidad dejando la dermis al descubierto, con zonas de color rosado y rosa plido, que se corresponden con quemaduras de segundo grado superficial y profundo, respectivamente. En las zonas en que la epidermis permanece adherida pero de color ms oscuro, sta se desprender al cabo de unas horas, mostrando una quemadura de segundo grado.

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Algunos autores aaden otros grados a la clasificacin por profundidad (cuarto grado, afectacin hasta msculo; quinto grado, afectacin de vasos, tendones o nervios; sexto grado, afectacin hasta hueso), pero esta clasificacin tiene escaso valor prctico y est en desuso. Existen otras tcnicas diagnsticas, tales como la biopsia o el lser doppler, pero solo son utilizadas en unidades especializadas.

Tabla 1. Regla del 9 o de Wallace Zona anatmica Cabeza y cuello Extremidad superior derecha Extremidad superior izquierda Cara anterior del tronco Cara posterior del tronco Extremidad inferior derecha Extremidad inferior izquierda Genitales Total
SCT: superficie corporal total.

Porcentaje de SCT 9% de SCT 9% de SCT 9% de SCT 18% de SCT 18% de SCT 18% de SCT 18% de SCT 1% de SCT 100% de SCT

Herramientas de valoracin de la extensin: superficie corporal total quemada

La extensin o porcentaje de SCTQ es el parmetro de mayor importancia al realizar la primera valoracin. Este parmetro indica el grado de riesgo inmediato de deshidratacin, inestabilidad hemodinmica y otras complicaciones sistmicas. Cuando el porcentaje de SCTQ supere el 10% en nios o el 15% en adultos, ya existe un progresivo riesgo (en relacin al porcentaje de SCTQ) de deshidratacin, hipovolemia, hipoperfusin sistmica y fallo multiorgnico. Estos pacientes deben ser derivados a un centro especializado de forma inmediata. Durante el traslado deben recibir una reposicin de lquido adecuada a sus necesidades para prevenir complicaciones. Para evitar errores de valoracin de la SCTQ (que en primaria son muy frecuentes e importantes) recomendamos un adecuado uso de las siguientes herramientas de valoracin:

est parcialmente quemada, debe restarse la superficie no quemada. En la figura 14 se ve el ejemplo de un paciente que tiene parcialmente quemada la cara anterior del tronco. Si debido a que la quemadura le afecta parcialmente la cara anterior del tronco se contabilizara 18% de SCTQ, obviamente se le estara sobrevalorando. En este caso, descontando la parte no quemada, resulta que solo tiene afectado un 9-10% de la SCT de su cara anterior del tronco. Como complemento a la regla de Wallace, para quemaduras dispersas o poco extensas, es de gran utilidad la regla de la palma de la mano.

La regla de la palma de la mano

Una forma ms exacta de calcular el porcentaje de SCTQ es tomar como referencia la palma de la ma-

Regla del 9 o regla de Wallace

Divide la superficie del cuerpo en reas equivalentes al 9% de superficie corporal total (SCT) o a mltiplos de 9 (tabla 1). Esta herramienta slo es vlida para valorar a adultos, pero no es vlida para nios. Dado que las quemaduras casi nunca afectan completamente reas tan bien delimitadas como las que se describen en la regla de Wallace, en la prctica su valoracin implica ms dificultad de lo que en principio pudiera parecer. Habitualmente, en adultos se tiende a sobrevalorar la extensin afectada, aunque algunas veces sucede al contrario y se infravalora, especialmente en nios. Cuando se valore una quemadura que afecte una determinada rea de las descritas en la regla de Wallace, solo se debe contabilizar 9 o 18% (segn sea extremidad ceflica, extremidad superior, extremidad inferior, cara anterior o posterior del tronco) si dicha rea est totalmente quemada. Cuando solo

Figura 14. Quemadura de segundo grado profundo, que afecta un 9-10% de la superficie de la cara anterior del tronco.

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no del paciente (palma de la mano con los dedos extendidos y juntos). La superficie que cubre la palma de la mano representa aproximadamente el 1% de SCT de la propia persona (fig. 15). La regla de la palma de la mano es til para valorar pacientes adultos y tambin nios, pero se debe tomar como referencia la mano del nio y no la nuestra. Una for-

ma de no cometer errores importantes a la hora de valorar el porcentaje de SCTQ es: calcular la extensin de piel quemada de una zona determinada (extremidad superior, extremidad inferior, etc.) y a continuacin calcular la extensin de piel no quemada de esta misma zona. La suma de ambas valoraciones, obviamente, ha de resultar el total de esta zona determinada (9 o 18%). En caso contrario, se debe repetir la valoracin e intentar ser ms precisos.

Tabla de Lund y Browder

Los nios, cuando nacen, tienen las proporciones de la cabeza y de las extremidades inferiores muy distintas a las de los adultos. Durante la etapa de crecimiento va variando el porcentaje de SCT de estas reas anatmicas hasta llegar a los 14-16 aos, edad en que ya alcanzan unas proporciones similares a las del adulto. As pues, la regla de Wallace no es adecuada para el clculo de la SCTQ de los nios; para valorar esta se dispone de otras herramientas, la ms sencilla de las cuales es la tabla de Lund y Browder (tabla 2). En ella se especifican de forma detallada las proporciones del nio en relacin a su edad. Obsrvese cmo las variaciones importantes slo se dan en las extremidades inferiores (aumento del porcentaje de SCT al aumentar la edad) y en la extremidad ceflica (disminucin del porcentaje de SCT al aumentar la edad).

Figura 15. La superficie de la palma de la mano representa el 1% de la superficie corporal total.

Tabla 2. Tabla de Lund y Browder rea quemada Cabeza Cuello Tronco anterior Tronco posterior Nalgas Brazo derecho Brazo izquierdo Antebrazo derecho Antebrazo izquierdo Mano derecha Mano izquierda Muslo derecho Muslo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda Pie derecho Pie izquierdo Genitales Total De 0 a 1 aos 19% 2% 13% 13% 5% 4% 4% 3% 3% 2,5% 2,5% 5,5% 5,5% 5% 5% 3,5% 3,5% 1% 100% De 1 a 5 aos 17% 2% 13% 13% 5% 4% 4% 3% 3% 2,5% 2,5% 6,5% 6,5% 5% 5% 3,5% 3,5% 1% 100% De 5 a 9 aos 13% 2% 13% 13% 5% 4% 4% 3% 3% 2,5% 2,5% 8% 8% 5,5% 5,5% 3,5% 3,5% 1% 100% De 9 a 14 aos 11% 2% 13% 13% 5% 4% 4% 3% 3% 2,5% 2,5% 8,5% 8,5% 6% 6% 3,5% 3,5% 1% 100% Adulto 7% 2% 13% 13% 5% 4% 4% 3% 3% 2,5% 2,5% 9,5% 9,5% 7% 7% 3,5% 3,5% 1% 100%

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Cabe recordar que las quemaduras epidrmicas o de primer grado no representan verdaderas heridas y, por consiguiente, no deben contabilizarse como zona quemada a la hora de realizar el clculo de SCTQ ya que, a diferencia de las quemaduras ms profundas, no comportan prdidas de lquido ni otras alteraciones sistmicas.

Zona anatmica afectada

Una quemadura de igual extensin y profundidad conlleva mayor gravedad cuando afecta las llamadas zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (especialmente en nias), manos, pies, genitales, zona perianal y todas las zonas de flexin (fig. 16). Las quemaduras profundas (drmicas profundas y subdrmicas), cuando afectan estas zonas, implican un mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales. Por consiguiente, representa un factor de gravedad aadido. Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de infeccin con relacin a la localizacin de la lesin: las quemaduras que afecten manos, pies, genitales y zona perianal tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora bacteriana que normalmente habita en dichas zonas.

Clasificacin segn la etiologa

La etiologa de una quemadura tiene importancia especialmente en la primera actuacin durante la emergencia y urgencia. Una vez neutralizada la accin del agente causal, las curas o el tratamiento variarn en funcin de la lesin provocada y no tanto en funcin de la etiologa. Segn su etiologa las quemaduras se clasifican en:
Figura 16. Las zonas oscurecidas corresponden a las zonas de mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales.

Quemaduras trmicas
Pueden ser escaldaduras por lquidos calientes, por llama, que pueden provocar inhalacin de humo, o por contacto con superficies candentes.

fica y es recomendable monitorizar al paciente durante al menos 12 horas. No producen lesin en estructuras profundas (fig. 17).

Quemaduras elctricas por alto voltaje (> 1.000 V)

Se caracterizan por presentar gran destruccin de tejido en los puntos de contacto y en las estructuras internas cercanas al recorrido de huesos largos. Pueden provocar parada o alteracin del ritmo cardiaco, fracturas o contusiones, rabdomiolisis y sndrome compartimental. Debe monitorizarse el electrocardiograma y derivarse siempre a una unidad de quemados (fig. 18).

Quemaduras elctricas por bajo voltaje (< 1.000 V)

Provocan escasa destruccin de tejido y siempre limitada a los puntos de contacto, pero conllevan un elevado riesgo de lesin o parada cardiaca. Debe descartarse siempre una alteracin electrocardiogr-

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Figura 17. Quemadura por bajo voltaje, en el pulpejo.

Figura 19. Quemadura por fogonazo elctrico, antes de retirar la epidermis afectada.

Figura 18. Quemadura por alto voltaje. Punto de salida. La lesin es profunda.

Figura 20. Quemadura por fogonazo elctrico, despus de retirar la epidermis afectada. La lesin es drmica superficial.

Quemadura por fogonazo elctrico

Este tipo de lesiones es causada por la llamarada que se genera al producirse un cortocircuito, sin que haya paso de corriente a travs del organismo. Estas no deben considerarse quemaduras elctricas, sino trmicas por llama, ya que no tienen ninguna de las complicaciones tpicas de las quemaduras elctricas (figs. 19 y 20).

seguir lesionando, aspecto que debe condicionar el orden de actuacin en la emergencia. Son de difcil valoracin y al principio pueden presentar un aspecto engaoso. Deben derivarse todas a un centro especializado para que sean valoradas por un profesional experto (figs. 21 y 22).

Quemaduras radiactivas
Son las lesiones producidas por el efecto de la radiacin ionizante. Despus de haber recibido la dosis de radiacin, las lesiones cutneas suelen tardar entre 24-48 horas en aparecer. Si la dosis de radiacin recibida es muy alta, pueden ir acompaadas o precedidas de sintomatologa sistmica: malestar

Quemaduras qumicas
Son lesiones producidas por sustancias cidas o bsicas. Es importante tener en cuenta que hasta la total retirada o dilucin del producto agresor, ste

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vedad. La mayora son quemaduras de primer grado, que no producen ningn trastorno hemodinmico. En menos ocasiones llegan a afectar la dermis, con formacin de flictenas y lesiones ms profundas. La aparicin de la sintomatologa no se manifiesta plenamente hasta pasadas unas horas. Siempre deben descartarse otras complicaciones o patologas asociadas (deshidratacin, insolacin, golpe de calor, etc.). Las molestias y el dolor pueden llegar a ser intensos (figs. 23, 24A y 24B).

Otros aspectos a valorar

Figura 21. Quemadura por sosa custica lquida. Tpica coloracin negruzca, ms marcada en las zonas en que las ropas empaparon y retuvieron durante ms tiempo el producto.

Hay aspectos que son comunes a cualquier herida y que tambin deben considerarse al valorar una quemadura, tanto en la primera valoracin como en las valoraciones sucesivas: la cantidad y el tipo de exudado, las caractersticas de los tejidos que la forman (escara, esfcelos, tejido de granulacin, etc.), los cuerpos extraos, la suciedad, el aspecto de los tejidos colindantes (temperatura, inflamacin, edema, celulitis, linfangitis), la sensibilidad (dolor: hiperestesia, hipoestesia, anestesia). En quemaduras profundas (drmicas profundas y subdrmicas) que afecten de forma circular una extremidad, se deber valorar la posible afectacin de la circulacin. La retraccin que ejerce la escara, junto a la presin que experimentan los tejidos subyacentes por efecto del edema, puede llegar a co-

Figura 22. Quemadura por cido diluido. Tras 8 horas de evolucin, la epidermis, aparentemente ntegra al principio, se desprende, apareciendo una lesin ms profunda (color ms blanquecino) que la de las zonas en las que se desprendi al instante y se lav adecuadamente.

general, cefaleas, nuseas, vmitos, diarreas, hemorragias, e incluso la muerte inmediata.

Quemaduras solares
La causa de la lesin es una exposicin excesiva a la radiacin solar, sin una proteccin adecuada. Se pueden incluir en este grupo las quemaduras por rayos UVA, de caractersticas similares. Las quemaduras solares generalmente no revisten demasiada graFigura 23. Quemadura por exposicin a rayos UVA. Mayoritariamente de segundo grado superficial, aunque presenta zonas de segundo grado profundo en la parte proximal de ambos muslos (color ms plido con tonalidades verdosas).

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Figura 24A. Quemadura solar. Generalmente son de primer grado, aunque pueden llegar a ser de segundo grado, como en este caso (zona central amarilla).

Figura 25. Escarotoma y fasciotoma realizadas en una extremidad superior electrocutada. En el antebrazo se puede observar la musculatura necrosada. En el brazo se puede observar el importante edema muscular, a pesar de que la piel no muestra ningn signo de quemadura.

frialdad y la cianosis distal, el retraso en el relleno capilar, la sensacin de hormigueo, el dolor intenso y pulstil, el empastamiento del miembro afectado, la contractura muscular, la impotencia funcional y la falta de pulso distal son signos de alarma que indican la necesidad de realizar una escarotoma de forma urgente (fig. 25).

Fisiopatologa de las quemaduras

Figura 24B. Quemadura solar de segundo grado superficial. Al retirar la epidermis aparece la dermis exudativa e hipersensible.

lapsar los vasos sanguneos y ocasionar isquemia distal, en cuyo caso se requerir una escarotoma urgente para evitar la necrosis distal por anoxia. La

La destruccin celular causada por la quemadura genera toxinas y activa la liberacin de sustancias inflamatorias y vasoactivas que desencadenan una reaccin inflamatoria local, pero estas sustancias inflamatorias tambin pasan al torrente circulatorio por difusin a travs de los capilares venosos y mediante

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el drenaje linftico. En la medida en que pasan al torrente circulatorio, se dispersan por todo el organismo a travs de la circulacin sangunea, extendiendo sus efectos a otros rganos y tejidos no quemados. La histamina, la serotonina, los metabolitos del cido araquidnico, las prostaglandinas, el tromboxano, los leucotrienos, las citoquinas, los radicales libres, la peroxidasa lipdica, etc., son los responsables de la activacin de la cascada de la inflamacin. A nivel local se evidencian un importante edema, flictenas o exudado seroso. Cuando la quemadura sobrepasa el 10-15% de SCTQ, estos fenmenos inflamatorios locales se extienden a todo el organismo y provocan importantes alteraciones sobre la mayora de rganos, ocasionando importantes trastornos sistmicos. Es lo que se conoce como sndrome del gran quemado o SIRS (sndrome inflamatorio reactivo sistmico). Inicialmente provoca una inflamacin del endotelio vascular, de forma generalizada y proporcional a la extensin de la quemadura. Esta inflamacin conlleva un aumento del coeficiente de filtracin capilar, fenmeno que implica un importante paso de plasma (agua, iones y protenas plasmticas) del espacio vascular hacia el espacio intersticial, que se manifiesta en forma de importantes edemas, y hacia el exterior, en forma de flictenas y exudado. Esta disminucin importante y brusca de la volemia conduce a una situacin de choque hipovolmico, con aumento de la viscosidad sangunea, hipoperfusin perifrica, colapso circulatorio y fallo multiorgnico. Una valoracin adecuada de la quemadura posibilita el inicio precoz de una pauta de rehidratacin endovenosa adecuada (que debe ser suficiente pero no excesiva), que junto al manejo local de la quemadura y el control del dolor, constituyen los puntos clave en la terapia inicial del gran quemado.

patologa respiratoria, malnutricin (por exceso o por defecto), enfermedades neurolgicas o psiquitricas, todas ellas son factores de riesgo que complican el pronstico de una quemadura. Lo mismo sucede cuando la quemadura va asociada a traumatismo craneoenceflico, fracturas, hemorragias, inhalacin de humo o gases txicos, hipotermia, acidosis, etc. En funcin de esta valoracin se podr llegar a los siguientes diagnsticos: 1. Paciente quemado: es todo aquel que sufre una quemadura de cualquier extensin y profundidad. Trmino muy poco especfico. 2. Paciente quemado leve: es todo el que sufre quemaduras en menos del 10-15% de SCTQ, sin complicaciones ni otros factores de gravedad. 3. Paciente quemado grave: es aquel que sufre quemaduras de entre un 15-20 a un 40-50% de SCTQ, sin complicaciones sobreaadidas. 4. Paciente quemado crtico: es aquel que sufre quemaduras de ms del 50% de SCTQ, o quemaduras de menor extensin pero con complicaciones sobreaadidas. Existe la posibilidad de que sufra quemaduras de menor extensin, pero que se encuentre en estado crtico por otras causas. En estos casos, las lesiones por quemadura suelen evolucionar peor que cuando solo sufre quemaduras. A efectos de esta valoracin no se contabilizan las quemaduras de primer grado o epidrmicas, ya que estas no causan trastornos sistmicos.

Criterios de derivacin a una unidad de quemados

Es difcil definir con exactitud los criterios de derivacin ya que existe una gran cantidad de factores influyentes en esta decisin, que incluyen los inherentes al propio paciente, y otros referentes a aspectos estructurales y organizativos: caractersticas personales fsicas, psquicas y sociales del paciente, recursos disponibles en cada centro, experiencia del profesional responsable, criterios de aceptacin del centro de referencia, ndice de ocupacin, etc. Basndonos en el protocolo de atencin prehospitalaria urgente al paciente quemado, consensuado entre los servicios de emergencia y proteccin civil de Catalua y la unidad de grandes quemados del Hospital de la Vall dHebron de Barcelona, elaborado en 1998 y con posteriores revisiones, proponemos la siguiente gua orientativa: Quemaduras drmicas (superficial o profunda) > al 10-15% de SCTQ. Quemaduras subdrmicas > al 3-5% de SCTQ.

Valoracin del paciente quemado. Factores de gravedad

La gravedad del paciente quemado viene determinada por la extensin de la quemadura, por su profundidad, por la zona anatmica afectada, por la etiologa de la lesin y, adems, por factores inherentes al propio individuo: edad y estado general. Enfermedades de base o patologas asociadas al trauma, tales como: endocrinopatas (diabetes, aldosteronismo, hiper o hipotiroidismo, etc.), coagulopatas, inmunodeficiencias, nefropatas, cardiopatas, hepatopatas,

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Quemaduras de etiologa qumica y elctrica. Estas lesiones pueden manifestarse de forma muy variada y diversa. En ocasiones los signos externos no se corresponden con la verdadera gravedad de la lesin, o estos tardan en manifestarse, pudiendo propiciar serios errores de diagnstico. Por estos motivos, se considera justificado derivarlas todas a un centro especializado para que sean valoradas por profesionales expertos. Quemaduras drmicas profundas y subdrmicas, cuando afecten zonas especiales o de forma circular a extremidades o cuello. (Estas referencias son slo orientativas y pueden variar segn el estado general del paciente). Las quemaduras de primer grado, o epidrmicas, no deben contabilizarse a estos efectos, ya que no provocan prdidas de lquido ni otros trastornos sistmicos. Siempre que existan dudas sobre la valoracin o evolucin, estar justificada la derivacin para obtener la opinin y orientacin de un especialista. Hay que remarcar que el que un paciente rena criterios de derivacin no implica necesariamente que se le deba aplicar siempre el mismo tratamiento e instrumentalizacin que a un gran quemado, es decir: vas, sondajes, etc. Es frecuente que a pacientes derivados con quemaduras poco extensas se les coloque una o dos vas venosas perifricas (o incluso va central), sondaje vesical, perfusin excesiva de lquidos y otros frmacos, del todo innecesarios, e incluso contraproducentes, en estos casos.

En general, no se precisan otros frmacos (ni antibiticos, ni diurticos, ni corticoides), que incluso pueden ser contraproducentes.

Cuidado local de las quemaduras

A lo largo de la historia se han aplicado infinidad de productos y practicado diversas tcnicas de cura a las quemaduras, con resultados muy dispares. Durante los ltimos 25-30 aos, algunas pomadas han llegado a ser conocidas como la pomada de las quemaduras. Sin embargo, si tomamos como base la evidencia cientfica existente, se puede afirmar que no existe ningn producto que sea el mejor para todo tipo de quemaduras, ni tan siquiera para todas las fases de una misma quemadura (ni pomada ni otro tipo de apsito). El tipo de apsito para la cobertura de una quemadura debe establecerse de forma individualizada, de acuerdo a las caractersticas y la valoracin de cada lesin: profundidad, extensin, localizacin, riesgo de infeccin, fase evolutiva, cantidad de exudado, sensibilidad, dolor y ausencia o presencia de signos de infeccin, pauta de curas posible, caractersticas del paciente, etc.

Tratamiento inicial sistmico ante quemaduras extensas

Cuando haya que atender y derivar un paciente con quemaduras extensas (SCTQ > 15%), para la reposicin hidroelectroltica inicial bastar con canalizar una va perifrica e iniciar una pauta de ringer lactato (o en su defecto suero fisiolgico) de 500 ml/hora; en nios, de 15 a 20 ml/kg/hora. Si se tratara de quemaduras por alto voltaje o quemaduras trmicas de ms del 50% de SCTQ, se debe doblar esta pauta inicial. Esta pauta, aunque emprica (sin recurrir a ms frmulas ni clculos matemticos), es suficiente y segura para evitar hipovolemias en traslados cortos de menos de una hora. En traslados de ms de una hora, se debe sondar al paciente y reajustar la pauta de lquido cada hora, para obtener una diuresis de entre 0,5 a 1 ml de orina clara por kg de peso a la hora. La analgesia debe administrarse slo por va endovenosa (preferiblemente morfina en bolus; iniciar con 0,05 ml/kg y ajustar la dosis a demanda).

Cuidados y cobertura en la emergencia

En el momento inmediato posterior al accidente, lo prioritario es contrarrestar los efectos nocivos del agente causal para detener su accin (alta temperatura, sustancia qumica, etc.). En general, se debe proceder al enfriamiento o refrigeracin de la quemadura. Los apsitos de gel de agua (water gel) son la mejor opcin en las quemaduras de origen trmico. Si no se dispone de ellos, se puede enfriar la quemadura con agua potable o suero salino, irrigando, sumergiendo la zona afectada o colocando unas gasas o paos limpios empapados sobre la zona quemada. Con la refrigeracin de la zona quemada se persiguen tres objetivos: eliminar o contrarrestar la energa destructiva (calor, sustancia corrosiva, etc.), inhibir la liberacin de sustancias inflamatorias (histamina, etc.) y, sobre todo, calmar el dolor. El lquido para enfriar las zonas quemadas debe estar a una temperatura de entre 18-20 C (temperatura ambiente). No se debe utilizar suero ni agua fra

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de nevera, ni mucho menos hielo. Con ello no se obtendran mejores beneficios y, sin embargo, la vasoconstriccin secundaria al fro podra provocar una profundizacin de la quemadura. En quemaduras poco extensas (SCTQ < 10%), esta maniobra puede realizarse durante 20-30 minutos o ms. En cambio, en quemaduras extensas (SCTQ > 10% en nios y > 15-20% en adultos), el enfriamiento excesivo o prolongado puede causar una hipotermia grave. No debe prolongarse ms de 5-10 minutos y, en cambio, debe procurarse una buena cobertura para evitar la hipotermia y la contaminacin de la quemadura durante el traslado. La mejor forma de evitar la hipotermia es aplicando apsitos o mantas de gel de agua puesto que, a diferencia de las gasas o toallas hmedas, calman el dolor de forma rpida, no se adhieren a las zonas cruentas, contienen un antisptico natural (Malaleuca alternifolia) que evita la proliferacin de grmenes y, adems, evitan la muy frecuente hipotermia, por su efecto de traje de buzo (figs. 26 y 27).

Limpieza de las quemaduras

Como norma general, solo se debe utilizar agua potable o suero fisiolgico para lavar la quemadura. Las evidencias en este sentido indican que no hay diferencias significativas entre lavar la quemadura con agua potable frente a agua y jabn, con suero fisiolgico o con aplicacin de antispticos. nicamente cuando haya suciedad visible o alto riesgo de

Figura 27. Quemadura facial. Enfriamiento y primera cobertura con una mscara facial de gel de agua (water gel).

contaminacin (zonas de riesgo o pacientes inmunodeprimidos) est indicada una limpieza previa con agua y jabn o con un jabn que lleve incorporado un antisptico de amplio espectro (solucin de polihexanida al 0,1% + undecilenamidopropil betana al 0,1% [Prontosan], digluconato de clorhexidina al 1% o al 2%, povidona yodada al 10%, etc.). Antes de aplicar el apsito definitivo, hay que enjuagar abundantemente para eliminar los restos de jabn o de antisptico que puedan quedar sobre la herida. En los sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar solo con agua o suero fisiolgico (idealmente a temperatura templada, 30-32 C) para eliminar exudado o restos de pomadas y aplicar el nuevo apsito elegido segn necesidades (fig. 28).

Manejo de las flictenas y del resto del epitelio necrosado

Figura 26. Quemadura en el antebrazo y la mano. Enfriamiento y primera cobertura con un apsito de gel de agua (water gel).

Existe una vieja teora que defiende la opcin de no desbridar las flictenas y que, por el contrario, aconseja intentar mantenerlas ntegras el mximo tiempo

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Figura 28. Limpieza por arrastre de restos de exudado y de pomada, de una quemadura de segundo grado superficial.

posible. Esta teora mantiene que la piel que recubre las flictenas es la mejor proteccin contra la contaminacin, posibilita que el contenido se reabsorba y afirma que de esta forma se evita causar dolor al paciente. Sin embargo, es una teora que se fundamenta en supuestos errneos. Actualmente se sabe, y se ha demostrado, que las flictenas pueden contaminarse a partir de la propia flora bacteriana presente en los anejos cutneos (fig. 29), que se encuentra por debajo de las flictenas. Adems, la piel que las

recubre, que no es ms que epidermis desnaturalizada, tampoco ofrece una garanta total frente a la posibilidad de contaminacin cruzada. Por otro lado, como ya se ha mencionado anteriormente, si no se desbrida y se retira completamente la epidermis que recubre la flictena, no se puede valorar adecuadamente la quemadura. Adems, la presin que ejerce el lquido de la flictena sobre la zona de estasis vascular (lecho de la quemadura), junto a las sustancias citotxicas que contiene, pueden ser la causa de que la quemadura siga profundizando mientras se mantenga la flictena sin desbridar. As pues, se deben desbridar lo antes posible todas las flictenas y retirar todo el tejido orgnico desvitalizado posible (epidermis desvitalizada adherida a la dermis o retrada sobre los bordes de la quemadura) tan pronto como se disponga de un apsito que ofrezca una cobertura adecuada. La mejor forma de hacerlo es pellizcando la flictena con una pinza o con la mano enguantada y tirando de la epidermis desvitalizada hacia la periferia, hasta que se rompa. Solamente en las palmas de las manos y plantas de los pies, donde la epidermis es mucho ms gruesa y resistente, es necesario utilizar material quirrgico (pinzas, tijeras o bistur) (figs. 30, 31 y 32). Solamente se considera correcto no desbridar las flictenas durante la emergencia si hay que trasladar al paciente a un centro especializado. Y an cabra una excepcin: cuando la quemadura es de etiologa qumica se deben desbridar cuanto antes, forzar la retirada de epidermis impregnada y adherida y lavar abundantemente, como primera medida en la emergencia (agua a chorro durante 10-15 minutos).

Figura 29. Flictenas sin desbridar, claramente infectadas. Obsrvese el contenido purulento y la celulitis a su alrededor.

Figura 30. Desbridamiento de flictenas en los dedos, bajo las cuales aparecen quemaduras de segundo grado profundo (color blanco).

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Figura 31. Escaldadura que presenta flictenas y epidermis desvitalizada.

un gel o pomada con capacidad emoliente y limpiadora (Prontosan gel, sulfadiazina argntica, colagenasa, hidrogel isotnico, hidrogel hipertnico, etc.) y realizar la cura cada 12-24 horas, hasta que se vea el lecho de la herida limpio. Si se mantiene el lecho de la herida hmedo, se facilitar la expulsin de estos pequeos cuerpos extraos por los propios mecanismos fisiolgicos del organismo. Por el contrario, si se aplica una cura seca (povidona yodada o nitrofurazona), se reseca el lecho de la herida y se dificulta el proceso de expulsin de cuerpos extraos no visibles, la granulacin y la epitelizacin. Tampoco hay que intentar retirar de forma agresiva los restos de epidermis que a pesar de estar aparentemente desvitalizados estn fuertemente adheridos a la dermis subyacente (excepto si la quemadura es de etiologa qumica). Estos epitelios, a diferencia de las flictenas, no representan un riesgo elevado de infeccin y se irn desprendiendo paulatinamente de forma incruenta y se podrn retirar en posteriores curas. Una vez finalizados la limpieza y el desbridamiento de flictenas y restos de epidermis necrosada, se proceder a la valoracin detallada de la quemadura. A continuacin se cubrir con el apsito seleccionado de entre la inmensa gama de materiales tiles disponibles en el mercado.

Cobertura de las quemaduras

Histricamente, por una simplificacin excesiva del trmino quemadura y por una generalizacin sin ninguna base cientfica, se ha extendido la idea de que todas las quemaduras son heridas con un alto riesgo de infeccin. Sin embargo, el riesgo de infeccin de las quemaduras menores (que son las que se pueden tratar fuera del mbito hospitalario) es muy bajo. La incidencia de infecciones de stas es muchsimo menor que el de las quemaduras extensas y profundas de un gran quemado hospitalizado. Por imitacin del tratamiento local aplicado en las unidades de grandes quemados, se ha popularizado y generalizado el uso de pomadas bactericidas y bacteriostticas del tipo de la sulfadiazina argntica, la nitrofurazona, la povidona yodada o de diversos antibiticos, y ms recientemente el uso de apsitos de hidrofibra de hidrocoloide con plata. No obstante, no hay ningn estudio comparativo riguroso que demuestre la mayor eficacia de estos productos frente a otros, en el tratamiento de quemaduras menores . Aparte de la innecesaria aplicacin de productos biocidas, por el ya mencionado bajo riesgo de infeccin, resulta que se suele aplicar poca cantidad de poma-

Figura 32. Tras la retirada de las flictenas se puede valorar correctamente (color y sensibilidad) que en este caso corresponde a una quemadura drmica superficial.

En general, est contraindicado frotar (restregar) o cepillar sobre las quemaduras. Esta maniobra slo servira para provocar dolor, sangrado, diseminar grmenes y daar o destruir las clulas epiteliales viables, presentes en los conductos de las glndulas sudorparas y de los folculos pilosebceos, las cuales van a representar un recurso biolgico de gran valor, puesto que a partir de estas clulas que han sobrevivido a la agresin, se van a generar islotes de epitelizacin que posibilitarn una reepitelizacin mucho ms rpida y de mayor calidad esttica. Incluso en erosiones por cadas, con suciedad visible incrustada (tierra, arena, restos de alquitrn, etc.), es preferible no frotar ni cepillar la herida y aplicar

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da y se suele realizar la cura con intervalos de tiempo que superan con creces la vida media de los principios activos antimicrobianos aplicados, siendo ineficaces para el control de la carga bacteriana o resecando demasiado y lesionando el lecho de la herida, en cada cambio de apsito (figs. 33, 34 y 35). En cambio, estudios recientes demuestran una mejor evolucin, un menor coste y una menor incidencia de infeccin con una cobertura a base de apsitos capaces de propiciar una cura en ambiente hmedo (CAH) al lecho de la herida.

Figura 35. Cobertura con hidrofibra de hidrocoloide. Este tipo de apsitos resecan en exceso el lecho de la quemadura, aspecto que dificulta el proceso de cicatrizacin, se adhieren y resultan muy molestos para el paciente.

Figura 33. Retirada de apsitos de gasa con nitrofurazona. Esta pomada se reseca, se adhieren los apsitos, resulta poco eficaz para el control de la carga bacteriana y las curas resultan muy dolorosas.

Figura 34. Cambio de cura con povidona yodada en gel. Al ser hidrosoluble, se diluye con el exudado y el lecho de la herida queda desprotegido. Resulta poco eficaz para el control de la carga bacteriana.

El apsito ideal debe contribuir a mantener un grado relativo de humedad en el lecho de la quemadura. Debe ser capaz de absorber el exceso de exudado pero sin resecar (gestin del exudado); su retirada no debe ser traumtica (no debe adherirse, ni causar sangrado, ni dolor), puesto que es evidente que el sangrado y el dolor retrasan el proceso de cicatrizacin. Para la cobertura de quemaduras y otras heridas disponemos de una gran gama de apsitos con diferente capacidad de aportar humedad o de retener y absorber el exceso de exudado, adems de respetar fsica y bioqumicamente la biologa de la herida (gasa hidrfila, tul o malla antiadherente, hidrogeles, hidrocoloides, hidropolimricos, film de poliuretano, apsitos que combinan varios de estos elementos, etc.). Deber escogerse el ms adecuado en funcin de la cantidad de exudado de cada quemadura, en cada una de sus fases evolutivas, que adems sea cmodo para el paciente, fcil de adaptar, permita espaciar al mximo las curas, atraumtico al retirarlo y con un coste-beneficio aceptable (fig. 36). Por otro lado, cuando exista riesgo de infeccin o indicios de crecimiento bacteriano, con signos de colonizacin o infeccin local (exudado purulento, mal olor, celulitis, aumento del dolor, impotencia funcional, etc.), dentro de esa misma gama de apsitos los hay que han incorporado plata inica o nanocristalina de liberacin continua y controlada, u otros que gracias a principios fsicos novedosos (adsorcin por atraccin intramolecular [DACC]) o basados en la adaptacin y modificacin de viejos productos (apsitos con miel,

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racin del riesgo o clnica de infeccin) ofrece una cobertura adecuada para cubrir quemaduras superficiales durante la fase ms exudativa (2-5 primeros das). Posteriormente, un apsito fino o extrafino de espuma hidropolimrica, de hidrocoloide o un hidrogel en lmina, dan una cobertura adecuada y suficiente (figs. 38 y 39). No obstante, cuando la orografa de la zona afectada dificulte su adaptacin o cuando no se disponga

Figura 36. Cobertura de una quemadura superficial en fase de epitelizacin con un apsito de espuma con adherencia de silicona.

gel o apsitos con cadexmero yodado), son capaces de ejercer un control ms efectivo y duradero (cambios de cura ms espaciados) que con las pomadas clsicas, y sin los efectos adversos sobre el lecho de la herida de stas: citotoxicidad sobre fibroblastos y clulas epiteliales, alergias, maceracin, cambio de cura traumtico, dolor, etc. (fig. 37). Como orientacin general, un apsito hidropolimrico (foam) de adherencia selectiva y respetuosa con el lecho de la quemadura (con o sin Ag, segn valoFigura 38. Cobertura de una quemadura con apsito de hidrocoloide en placa.

Figura 37. Cobertura de una quemadura infectada con zonas de epitelio muy frgil y lecho muy doloroso, con un apsito antiadherente de silicona, ms un apsito de plata nanocristalina recubierta de un apsito con hidrogel, para mantener la humedad.

Figura 39. Cobertura de una quemadura con apsito de hidrocoloide transparente.

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de estos materiales ms adecuados y novedosos, la aplicacin de crema de sulfadiazina argntica al 1%, colagenasa o un simple hidrogel, contina siendo una buena opcin para la cobertura de quemaduras, en cualquiera se sus fases evolutivas. Cuando sta sea la eleccin, ser imprescindible cumplir las normas bsicas para que este tratamiento sea efectivo: aplicar la cantidad de gel o de crema suficiente (de 2 a 3 ml de espesor) y realizar las curas cada 12-24 horas. Una pauta de curas ms espaciada no garantiza su efectividad (supera la vida media del producto) y facilita la aparicin de grmenes resistentes (figs. 33, 34 y 35). En las primeras curas (fase aguda) se debe colocar suficiente material absorbente (gasas hidrfilas, apsitos absorbentes) para retener el abundante exudado. En esta fase (2-3 primeros das) el paciente deber mantener la zona afectada en reposo y elevacin respecto al plano del corazn. Posteriormente, se deber ir adaptando la cura segn la evolucin de cada caso: cantidad de exudado, comodidad para el paciente, signos de colonizacin o de infeccin, etc.

Figura 40. Sujecin inadecuada de un apsito con venda de algodn. La compresin que ejerce provoca edema en la parte distal del pie.

Sujecin de los apsitos

La sujecin de los apsitos aplicados sobre las quemaduras ha sido objeto de controversia a lo largo de la historia. En pocas pretritas se sugera la necesidad de aplicar vendajes compresivos, con la conviccin de que de esa forma se evitara el edema. Actualmente se tiene la certeza de que cualquier presin ejercida sobre la quemadura limita o impide la buena perfusin tisular y causa la profundizacin de la lesin. Durante la fase aguda se debern sujetar los apsitos con material que permita la expansin de los tejidos blandos afectados por la formacin del tpico e inevitable edema (especialmente en extremidades). En fases posteriores, los apsitos deben permitir la movilizacin de los dedos y otras articulaciones. La forma ms fcil y conveniente de sujecin es mediante la utilizacin de malla tubular elstica del calibre adecuado a la zona corporal quemada. En su defecto, se pueden emplear vendas elsticas (preferiblemente cohesivas) aplicadas sin presin. Las vendas de gasa de algodn, aun cuando se apliquen sin presionar, pueden comprimir en exceso (cuando la extremidad aumente de tamao por el edema o al encogerse la venda por efecto de la humedad), o bien perder consistencia y caerse con facilidad (cuando remite el edema o cuando el paciente moviliza la zona vendada) o incluso dificultar la movilizacin (figs. 40 y 41).

Figura 41. Cobertura de una quemadura con apsito de espuma y sujecin con malla tubular elstica.

Otros cuidados de las zonas quemadas

El dolor suele ser intenso al inicio y puede acompaar en diferente grado de intensidad durante todo el proceso de cicatrizacin. Deben recomendarse anal-

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gsicos segn la necesidad de cada paciente. En general, suele ser suficiente con paracetamol o metamizol cada 8 horas o alternado ambos frmacos, y realizar una toma cada 4 horas. Durante la fase inicial, debe mantenerse la zona quemada en reposo y en elevacin. Si la quemadura est situada en las extremidades superiores, estas debern mantenerse en cabestrillo. Si afecta a las inferiores, estas deben guardar reposo y hay que mantenerlas elevadas durante todo el proceso de cierre de la herida. Andar con la finalidad de activar la circulacin no es adecuado en caso de quemaduras. Tampoco es correcto el uso de muletas, puesto que lo que perjudica es el aumento del edema por declive y la presin ortosttica de la sangre en los capilares en proceso de formacin (neoangiognesis dentro del proceso de sntesis del tejido de granulacin), y no el trabajo muscular. Cuando la lesin afecte articulaciones, durante la fase de sntesis (a partir de los das 3 a 5) debe mantenerse el miembro afectado en hiperextensin, para evitar retracciones. Una vez epitelizada la lesin (tanto de zonas quemadas, como de zonas dadoras de piel y zonas injertadas), debern aplicarse regularmente cremas hidratantes hasta que la capacidad de hidratacin de la piel se normalice. Algunas quemaduras profundas, una vez cicatrizadas, requerirn hidratacin suplementaria durante toda la vida. Los pacientes que hayan sufrido quemaduras en las extremidades inferiores, al iniciar la bipedestacin y la deambulacin debern hacerlo de forma progresiva (segn tolerancia) y adems precisarn vendas elsticas o medias de proteccin circulatoria durante un cierto tiempo, para evitar la estasis vascular en la zona cicatrizada (fig. 42). En todos los casos habr que recomendar medidas de proteccin solar durante varios meses despus del cierre de la herida: evitar horas de fuerte insolacin, aplicacin frecuente de crema protectora solar (factor de proteccin elevado) y aplicacin de apsitos reductores de cicatrices. Algunos de estos apsitos, adems de sus efectos preventivos y reductores de cicatrices, ofrecen una proteccin eficaz contra la radiacin solar (figs. 43 y 44). En casos de quemaduras profundas, tras la aplicacin de injertos de piel y el cierre de la herida, queda un alto riesgo de aparicin de cicatrices antiestticas (fig. 45), hipertrficas e invalidantes tanto fsica como psquicamente. Para mejorar el aspecto y funcionalidad de estas cicatrices se recurre a la aplicacin de prendas elsticas (presoterapia) y de mascarillas de silicona, que se fabrican a medida con la finalidad de que ejerzan una presin controlada sobre las

Figura 42. Coloracin tpica de una zona injertada durante las primeras sesiones de deambulacin.

Figura 43. Quemadura epitelizada que presenta una zona ms coloreada e indurada.

Figura 44. Cobertura de la zona epitelizada con apsito reductor de cicatrices.

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Figura 45. Cicatrices hipertrficas en la cara.

cicatrices, con lo que se consigue una prevencin y una mejora de la cicatriz patolgica.

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ACREDITACIN DEL PROGRAMA FMC 2010

l Programa de Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria consta de los siguientes elementos con acreditacin: Diez nmeros regulares de la revista. Cinco protocolos. Un curso.

Cada nmero de la revista tiene 1,04 crditos (10,4 crditos para los 10 nmeros). A medida que se publique el resto de actividades se informar de la acreditacin de cada una de ellas. En el ao 2009, la totalidad del programa obtuvo el equivalente a ms de 100 horas acreditadas. El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cmodo, conservando la adecuacin metodolgica y el rigor caracterstico del programa. Ventajas del curso en internet:  Los suscriptores podrn realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados y conocer de forma inmediata si han superado los requerimientos mnimos exigidos (80%).  Los diplomas acreditativos de cada evaluacin realizada podrn descargarse inmediatamente desde Internet. Por cada nmero evaluado se dispondr de un diploma acreditativo.  En la web (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), adems de las preguntas correspondientes a cada elemento acreditado, los suscriptores dispondrn de los enlaces a los nmeros publicados. Evaluaciones:  Las evaluaciones se realizarn a travs de Internet (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), respondiendo a un cuestionario tipo test.  Para los suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a travs de internet podrn imprimir los PDF correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los diplomas acreditativos tendr un retraso de 3 meses.  La fecha definitiva para la entrega de evaluaciones es el 31 de enero de 2011. Publicacin de respuestas correctas:  Las respuestas correctas correspondientes a todo el ao 2010 se publicarn en la revista y en internet en marzo de 2011.

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ACTIVIDAD ACREDITADA 2010

FMC Protocolos

Programa de actualizacin en Medicina de Familia y Comunitaria

CRDITO
COMISINDE FORMACIN CONTINUADA
CONSELL CATAL DELAFMC

FMC

Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

FMC

Protocolos 3/20101
www.elsevier.es/fmc/evaluacion

FMC Protocolos

TEST

DE

A U T O E VA L U A C I N

Protocolo de tratamiento de las quemaduras en atencin primaria

1.  Cul es la actitud a seguir ante una emergencia por quemadura? Seale la respuesta incorrecta:
Lo prioritario es contrarrestar el agente causal. a.  b.  Se debera irrigar la zona quemada con lquidos lo ms fros posible. La irrigacin se puede realizar con agua potable. c.  d.  Los apsitos de gel de agua son de eleccin en las quemaduras de origen trmico. e.  El enfriamiento se puede realizar por irrigacin o sumergiendo la zona afectada.

2.  Ante una emergencia por quemadura, seale la afirmacin incorrecta sobre la conducta a seguir durante el
enfriamiento: a.  Si la quemadura es poco extensa se (debe) puede enfriar la lesin durante 20-30 minutos b.  En quemaduras cuya extensin de superficie corporal total quemada CTQ) el enfriamiento con agua o suero no se debe prolongar ms de 5-10 minutos. c.  En nios, el enfriamiento de las quemaduras con agua o suero no debe superar en ningn caso los 5-10 minutos, por el riesgo de provocar hipotermia. d.  La hipotermia atribuible a la maniobra de enfriamiento se puede evitar con el empleo de mantas de gel de agua (water gel) en lugar de agua o suero. e.  Las mantas de gel de agua (water gel) contienen un antisptico que evita la proliferacin de grmenes.

3.  Cul es la afirmacin correcta sobre la actuacin ante la presencia de una flictena?

a.  Nunca se debe desbridar una flictena. b.  Slo se desbridarn las de gran tamao. c.  La piel que recubre una flictena evita la posibilidad de contaminacin. d.  Las flictenas se deben desbridar lo antes posible. e.  a y c son correctas.

4.  Seale la respuesta falsa con relacin al tratamiento de las quemaduras menores:

a.  Se debe combinar la aplicacin de pomadas bactericidas o bacteriostticas con apsitos de hidrofibra de hidrocoloide. b.  Son tiles los apsitos que propician la cura en ambiente hmedo. c.  Un buen apsito debe absorber el exceso de exudado sin resecar. d.  Los apsitos con plata inica o nanocristalina son tiles para evitar el crecimiento bacteriano. e.  La retirada del apsito no debe causar dolor ni sangrado.

5.  Cul de las siguientes acciones es incorrecta en el cuidado de una quemadura?

a.  Recomendar analgsicos sin pauta fija, slo en funcin del dolor del paciente. b.  En la fase inicial la sujecin de los apsitos se debe realizar ejerciendo presin sobre la zona afecta para evitar el edema. c.  En la afectacin de articulaciones, a partir del 3.er-5.o das se debe mantener el miembro en hiperextensin d.  Si la zona quemada est situada en las extremidades inferiores (EEII), stas se deben mantener en reposo y en elevacin. e.  Las quemaduras profundas una vez cicatrizadas suelen precisar hidratacin suplementaria toda la vida.

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FMC Protocolos

6.  Las quemaduras tienen repercusiones sistmicas cuando afectan a:

a.  Ms del 80-85% de la superficie de la piel. b.  Ms del 60-65% de la superficie de la piel. c.  Ms del 40-45% de la superficie de la piel. d.  Ms del 20-25% de la superficie de la piel. e.  Ms del 10-15% de la superficie de la piel

7.  Seale la respuesta falsa:

a.  Las quemaduras que renen criterios de tratamiento ambulatorio tienen bajo riesgo de infeccin. b.  No se dispone de evidencia suficiente sobre efectividad de productos usados clsicamente para la cobertura de las quemaduras. c.  La cura en ambiente hmedo ofrece una buena cobertura en el proceso de cicatrizacin de las quemaduras d.  Existe evidencia suficiente sobre la inocuidad de productos clsicamente usados para la cobertura de quemaduras. e.  La cura seca puede dificultar y retardar el proceso de cicatrizacin de las quemaduras.

8.  La clasificacin de las quemaduras se hace en funcin de (seale la falsa):

a.  Extensin. b.  Profundidad. c.  Complicaciones sistmicas. d.  Zona anatmica. e.  Etiologa causante.

9.  Un paciente que refiere haberse quemado con agua caliente presenta una flictena muy dolorosa de 4 cm de
dimetro: a.  Tiene una quemadura de primer grado. b.  Tiene una quemadura de segundo grado, superficial. c.  Tiene una quemadura de segundo grado, profunda. d.  Tiene una quemadura de tercer grado. e.  Hay que desbridar la flictena para poder hacer el diagnstico.

10.  La quemadura es profunda si:

a.  El paciente distingue entre si la tocamos o la pinchamos. b.  El pelo cede fcilmente a la traccin. c.  Aparece una flictena. d.  El paciente presenta hiperestesia. e.  Presenta signos de infeccin.

11.  A partir de qu valores de SCTQ, se debe derivar al paciente a un centro hospitalario de forma inmediata?
a.  A partir del 5%. b.  A partir del 15% en nios. c.  A partir del 7%. d.  A partir del 10% en nios y del 15% en adultos. e.  A partir del 10% en todos los casos.

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FMC Protocolos

12.  Cul de los siguientes pacientes, que slo presentan quemaduras, sin otra complicacin ni patologa

previa, no rene criterios de derivacin a un centro hospitalario, de forma inmediata? a.  Adulto con quemaduras de segundo grado profundo, que le afectan el 15% de superficie corporal total. b.  Nio de un ao de edad con quemaduras de tercer grado, que le afectan el 7% de superficie corporal total. c.  Nio de tres aos de edad con quemaduras de segundo grado superficial, que le afectan el 5% de superficie corporal total. d.  Adulto con quemaduras de tercer grado, que le afectan el 5% de superficie corporal total. e.  Adulto con quemaduras de segundo grado superficial, que le afectan el 20% de superficie corporal total.

13.  Seale la respuesta correcta con relacin a la regla del 9 o regla de Wallace:
a.  Es vlida para valorar a nios pero no a adultos. b.  Habitualmente en adultos se tiende a infravalorar la extensin afectada. c.  Es vlida para valorar adultos pero no a los nios. d.  Es la manera ms fiable de evaluar las quemaduras dispersas o poco extensas. e.  Es la nica herramienta de valoracin til en la emergencia.

14.  Qu porcentaje de la superficie corporal total representa la palma de la mano?

a.  2% en nios. b.  3% en adultos. c.  1% en adultos y nios. d.  0,5% en nios. e.  a y b son correctas.

15.  Seale la respuesta incorrecta en relacin con las quemaduras elctricas de bajo voltaje (< 1.000 V):
a.  Normalmente, provocan escasa destruccin de tejido. b.  Conviene monitorizar al paciente al menos durante 12 horas. c.  Conllevan riesgo de parada o alteracin del ritmo cardaco. d.  Producen lesiones graves en estructuras profundas. e.  El electrocardiograma puede aportar informacin adicional y debe realizarse siempre.

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