RESUME KEPERAWATAN GADAR PADA Tn. S DENGAN CKR DI IGD RSUD dr.

SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

1. Identitas Klien Nama Usia Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk !S No !+ Status Perka*ainan Suku : Tn. S : 55 tahun : Laki - laki : Islam : : Tani : Sukodono Sragen : "# $e%ruari "&'()'&.&& *i% : ,-'./( : +enikah : Ja*a ) Indonesia

Tgl ) jam Pengkajian : "# $e%ruari "&'()'&.&& *i% Sum%er In0ormasi : Autoanamnesa status 1asien

Identitas Penangg ng Ja!a"

1

Nama Usia 3u%. dgn Pasien

: N2. N : 5, tahun : Istri

A. PENGKAJIAN 1. Pri#ar$ S r%e$ Kesadaran 4om1osmentis 5 67S : 8,95+. : Air*a2 :

a. Jalan na0as e0ekti0 tidak ada sekret %. Irama na0as teratur 4. ;i4ara jelas ;reathing : a. ;erna0as s1ontan %. !! : "" < ) menit 4. Tidak ada retraksi dada d. Pengem%angan dada dan dia0ragma simetris 7ir4ulation : a. T= %. 3! 4. S : ',& ) /& mm3g : ''" < ) menit : ,/&7

d. =ada %erde%ar > de%ar e. 7!T ? " detik 0. Akral dingin =isa%ilit2 : a. Keadaan umum sedang %. Kesadaran 4om1osmentis 5 67S : 8,95+. :

&. Peng'a(ian Se' nder '. Keluhan utama saat masuk !S 5 S : Pasien mengatakan 1using mual dan n2eri di sekitar *ajah tangan serta kaki Pasien terlihat memejamkan mata dan tam1ak tidur ". !i*a2at alergi 5 A : Pasien mengatakan tidak 1un2a alergi terhada1 jenis makanan mau1un o%at. ,. !i*a2at medikasi 5 + : Pasien mengatakan %elum menda1atkan 1engo%atan setelah ke4elakaan. (. !i*a2at 1en2akit dahulu 5 P : Pasien mengatakan tidak 1ernah dira*at di !S se%elumn2a. 5. !i*a2at makan terakhir 5 L :

Pasien mengatakan terakhir makan saat sara1an tadi 1agi @ jam -.&& *i%. .. !i*a2at 1en2akit sekarang 5 8 : Pasien mengatakan tersrem1et se1eda motor saat akan %e1ergian menggunakan se1eda onthel ke1ala ter%entur setir se1eda terda1at hematoma 1ada mata se%elah kiri dan le4et-le4et di tangan serta kaki lalu oleh orang disekitar di%a*a ke I6= !SU= dr. Soehadi Prijonegoro Ka%u1aten Sragen. /. =iagnosis +edis saat masuk !S 7idera ke1ala ringan

). Peng'a(ian N$eri P: n2eri mem%uruk saat %ergerak A: n2eri terasa 4enut-4enut !: n2eri 1ada daerah *ajah tangan dan kaki S: skala . T: n2eri terus-menerus

*. Pe#eri'saan +isi' a. Ke1ala

+eso4he1al ram%ut hitam %eru%an 1endek kulit ke1ala %ersih tidak ada %enjolan. %. +ata Penglihatan %aik konjungtiBa tidak anemis s4lera merah hematoma mata kiri 1u1il isokor re0lek 4aha2a 1ositi0 kanan)kiri. 4. 3idung Tidak ada se4ret tidak ada 1oli1 tidak ada 1erna0asan 4u1ing hidung. d. Telinga Simetris kanan kiri 0ungsi 1endengaran %aik tidak ada serumen. e. Leher Tidak terda1at 1em%esaran kelenjar t2roid. 0. +ulut +ukosa %i%ir lem%a% mulut %ersih. g. Paru > Paru I : simetris tidak terda1at retraksi dada P : 1engem%angan dada kanan dan kiri sama P : sonor A : Besikuler tidak terda1at suara na0as tam%ahan h. 7ardioBaskuler

I : i4tus 4ordis tidak tam1ak P : i4tus 4ordis kuat angkat P : suara 1ekak A : suara jantung S' C S" normal irama regular i. A%domen I : tidak ada a4ites A : 1eristalti4 usus '" < ) menit teratur P : tidak tera%a massa tidak ada n2eri tekan P : t2m1ani j. Kulit Darna kulit sa*o matang turgor kulit %aik 7!T ? " detik. k. 8kstremitas Atas : da1at %ergerak %e%as ter1asang in0us !L 5&& ml ) "& t1m di ektremitas su1erior sinistra ;a*ah : %ergerak %e%as tidak terda1at edema 1ada kedua esktermitas in0erior 5. Tera1i +edis In0us !L "& t1m Inj. Endan4entron ( mg)'" jam Inj. Ketorola4 ,& mg)# jam
6

&.

Inj. 7e0tria<one ' gr)"( jam

ANA,ISA DATA

N-. 1. =S:

Data +-' s

Pr-"le# !esiko gangguan 1er0usi jaringan

Eti-l-gi Trauma jaringan

- Pasien mengatakan 1using - Pasien mengatakan mual - Pasien mengatakan lemas - Pasien terlihat memejamkan mata dan tam1ak tidur =E: - 67S: 8,95+. : 7om1osmentis - Pu1il isokor - KU: lemah - TT9: T=: ',&)/& mm3g - 3!: ''"<)m !!: ""<)m - 3ematoma 1ada mata kiri - S4lera merah =S: - P: n2eri mem%uruk saat %ergerak - A: n2eri terasa senut-senut - !: n2eri 1ada *ajah tangan dan kaki - S: skala . - T: terus-menerus =E: - Pasien tam1ak tegang - 3!: ''"<)m !!: ""<)m ). =S: - Pasien mengatakan tangan dan kakin2a terasa 1erih =E: - Terda1at luka le4et 1ada tangan dan kaki - Terda1at hematoma 1ada mata kiri - S4lera %er*arna merah - S: ,/&7

&.

N2eri akut

Agen injur2 0isik : trauma ke1ala

!esiko in0eksi

adan2a luka ter%uka

). PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN '. N2eri akut %erhu%ungan dengan agen injur2 0isik : trauma ke1ala ". !esiko gangguan 1er0usi jaringan %erhu%ungan dengan trauma jaringan ,. !esiko in0eksi %erhu%ungan dengan 0a4tor resiko adan2a luka ter%uka D. INTER.ENSI KEPERAWATAN '. N2eri akut %erhu%ungan dengan trauma jaringan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1era*atan selama ' < " jam dihara1kan n2eri da1at %erkurang)terkontrol. Kriteria hasil: Skala n2eri %erkurang5 '-,: Klien mengungka1kan n2eri %erkurang) terkontrol. 8ks1resi *ajah rileks

InterBensi: a. E%serBasi lokasi 0rekuensi dan kualitas n2eri %. Ajarkan latihan tehnik relaksasi. 4. Kola%orasi dengan tim medis dalam 1em%erian o%at analgetik : ketorola4 ". !esiko gangguan 1e0usi jaringan %erhu%ungan dengan agen injur2 0isik Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 1era*atan selama ' < " jam dihara1kan tingkat kesadaran 1asien dalam %atas normal Kriteria hasil : $ungsi kogniti0 dan sensori ) motorik normal 67S 8(95+. !asa mual)tidak n2aman %erkurang Pusing %erkurang sam1ai hilang

InterBensi: a. +onitor dan 4atat status neurologik 67S. ': !es1on mata terhada1 rangsangan.
9

": !es1on Ber%al terhada1 orang *aktu dan tem1at. ,: !es1on motorik 5ekstremitas atas %a*ah: %. Kaji 1u1il %esar dan res1onn2a terhada1 4aha2a. Kurangi stimulus 2ang tidak %erarti. 4. ;erikan 1asien 1osisi su1inasi %atasi aktiBitas 1asien d. Kola%orasi 1em%erian o%at antimemetik : ondansentron e. Kola%orasi 1em%erian tera1i oksigen: ,-( l1m ,. !esiko in0eksi %erhu%ungan dengan 0a4tor resiko adan2a luka ter%uka Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1era*atan selama ' < " jam dihara1kan tidak ada tanda-tanda in0eksi 5 ru%or dolor kalor tumor 0ungsi laesa : Kriteria hasil : Luka menjadi %ersih Suhu dalam %atas normal 5 ,. 5-,/ 5&7 :

InterBensi: a. Lakukan 4u4i tangan se%elum dan sesudah melakukan tindakan ase1tik dan antise1ti4. %. +onitor suhu tu%uh 4. Lakukan 1era*atan luka d. Kola%orasi 1em%erian o%at anti%ioti4 : 4e0tria<on ' gram E. IMP,EMENTASI KEPERAWATAN Tanggal/Ja# "#)&")"&'( N-. D0 '", I#1le#entasi +em1osisikan 1asien Res1-n =S: 1asien mengatakan
10

Para2

su1inasi '&.&& +en4u4i tangan se%elum dan sesudah mera*at 1asien +engo%serBasi KU dan TT9 +emonitor suhu tu%uh +emonitor status neurologi 67S

1using n2eri di daerah *ajah tangan dan kaki. =E: KU: lemah kesadaran: 4om1osmentis 67S: 8,95+. TT9: T=: ',&)/& mm3g 3!: ''"<)m !!: ""<)m S: ,/&7 Tim

=S: Pasien mengatakan tangan ", '&.'5 +emasang in0us dan 1engam%ilan sam1el darah +elakukan 1era*atan luka dan kakin2a terasa 1erih =E: terda1at luka laserasi 1ada kedua tangan dan kedua kaki. Luka di%ersihkan dengan Na7l dan %etadin dengan tekhnik steril. Tim

=S: P: saat %ergerak A: senut' '&."5 +engo%serBasi mengenai lokasi 0rekuensi dan kualitas n2eri +engajarkan teknik relaksasi na0as dalam senut !: *ajah tangan dan kaki S: skala 5 T: terusmenerus =E: 1asian tam1ak tegang meringis kesakitan Tim

=S: " '&.,& +engkaji 1u1il %esar dan res1on terhada1 =E: 1u1il isokor res1on 4aha2aF)F 1asien da1at Tim

11

men2e%utkan angka 2ang 4aha2a ditunjukkan oleh jari 1era*at dengan %enar ', ''.&& +em%atasi aktiBitas 1asien =S: 1asien mengatakan %ersedia =E: injeksi masuk 1er I9 %olus +em%erikan injeksi ketorola4 ,&mg ondan4entron (mg 4e0tria<one ' gr =S: P: saat %ergerak A: 4enut4enut !: di *ajah tangan dan kaki S: skala ( T: hilang tim%ul =E: 1asien tam1ak le%ih +engo%serBasi lokasi 0rekuensi dan kualitas n2eri tenang rileks !!: "&<)m 3!: ''"<)mnt Tim Tim

' ''.,&

12

+. E.A,UASI Tanggal/Ja# "#)")"&'( '".&& ' N-. D0 S: 1asien mengatakan n2eri %erkurang skala n2eri ( n2eri hilang tim%ul E: 1asien tam1ak le%ih tenang rileks !!: "&<)m T=: ',&)/& mm3g 3!: '&&<)m A: masalah %elum teratasi P: lanjutkan interBensi " E%serBasi lokasi 0rekuensi kualitas n2eri - Lanjutkan tera1i ketorola4 ,&mg)#jam S: 1asien mengatakan masih 1using mual E: 67S 8,95+.: 4om1osmentis KU lemah 1u1il isokor res1on 4aha2a F)F T=: ',&)/& mm3g 3!: '&&<)m !!: "&<)m s4lera %er*arna merah A: masalah %elum teratasi P: lanjutkan interBensi , +onitor status neurologi: 67S ;erikan 1osisi su1inasi E%al asi 3SOAP4

- ;atasi aktiBitas 1asien S: 1asien mengatakan le%ih n2aman setelah di%ersihkan E: luka tam1ak %ersih adan2a luka le4et di tangan dan kaki hematoma di mata kiri s4lera %er*arna merah S: ,/&7 A: masalah %elum teratasi P: lanjutkan interBensi Lakukan 4u4i tangan se%elum dan sesudah mera*at 1asien ;erikan o%at anti%ioti4 :4e0tria<on ' gram

13