FORMAT PENGKAJIAN

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
No.Reg
Diagnosa Medis
Tanggal MRS
Jam MRS
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Data Subyektif

Keluhan utama
:

Lama keluhan
:

Kualitas keluhan :

Faktor pencetus :

Faktor pemberat :

Upaya yg telah dilakukan:

Keluhan saat pengkajian:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

III. DATA OBYEKTIF

A. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan
2. Bahaya kecelakaan
3. Polusi
4. Ventilasi
5. Pencahayaan
B. Pola aktifitas
Jenis
Makan/minum

:
:
:
:
:
Rumah

Rumah Sakit

Mandi
Berpakaian
Toileting
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah dan berjalan
C. Pola nutrisi
Jenis
Jenis makanan
Frekuensi makan
Porsi yang dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Nafsu makan
Jenis minuman
Frekuensi minum
Jumlah minuman
D. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis
Frekuensi
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya menangani
2. BAK
Jenis
Frekuensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya menangani
E. Pola istirahat tidur
1. Tidur siang
Jenis
Lama tidur
Kenyamanan setelah tidur
2. Tidur malam
Jenis
Lama tidur
Kenyamanan setelah tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan
Upaya mengatasi
F. Pola kebersihan diri
Jenis
Mandi
Frekuensi
Menggunakan sabun

Rumah

Rumah Sakit

Rumah

Rumah Sakit

Rumah

Rumah Sakit

Rumah

Rumah Sakit

Rumah

Rumah Sakit

Rumah

Rumah Sakit

Keramas
Frekuensi
Penggunaan shampoo
Menggosok gigi
Frekuensi
Penggunaan pasta gigi
Frekuensi ganti baju
Frekuensi memotong kuku
Kesulitan
Upaya untuk mengatasi
G. Pola koping keluarga
1. Pengambil keputusan:
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit:

3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah:

4. Harapan setelah anak menjalani perawatan:
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit:
H. Konsep diri
1. Gambaran diri:
2. Ideal diri:
3. Harga diri:
4. Peran:
5. Identitas diri:
I.

Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga:
2. System pendukung keluarga:
3. Kesulitan dalam keluarga:
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak dirumah
sakit:
5. Upaya yang dilakukan:

J. Keadaan umum : Baik/Cukup/Kurang

Kesadaran
: CM/Apatis/Somnolen
TTV & status gizi:
o
Suhu :
C
RR:
TD
:
mmHg
BB:
Nadi :
x/menit
TB:
K. Pemeriksaan Fisik
Kepala:
Warna
: Hitam/beruban/Campuran
Kebersihan : Kotor/bersih
Distribusi
: Jarang/Lebat/Sedang
Kerontokan : Ya/Tidak

x/mnt
kg, naik
cm

kg/turun

kg

Keluhan
: Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:

.........................
.............................................................................
Mata:
Bentuk
: Simetris/Asimetris
Konjungtiva
: Anemis/Tidak
Sclera
: Ikterus/Tidak
Strabismus
: Ya/Tidak
Penglihatan
: Kabur/Tidak
Peradangan
: Ya/Tidak
Riwayat katarak
: Ya/Tidak
Keluhan
: Ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.................
Hidung:
Bentuk
: Simetris/Asimetris
Peradangan
: Ya/Tidak
Penciuman
: Terganggu/Tidak, jika terganggu, jelaskan
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.................
Keluhan lain
: Ya/Tidak
Jika Ya, jelaskan:
........................................................................................................................................
.
........................................................................................................................................
.
Mulut dan tenggorokan:
Kebersihan
: Baik/buruk/Sedang
Mukosa
: kering/lembab
Peradangan/stomatitis: Ya/Tidak
Gigi/Geligi
: Caries/Tidak
Ompong/Tidak
Radang gusi
: Ya/Tidak
Kesulitan mengunyah : Ya/Tidak
Kesulitan menelan
: Ya/Tidak
Telinga:
Bentuk
: Simetris/Asimetris
Kebersihan
: Baik/Buruk/Sedang
Peradangan
: Ya/Tidak
Pendengaran
: Terganggu/tidak, jika terganggu jelaskan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................
Keluhan lain
: ya/Tidak
Jika ya, jelaskan:

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................
Leher:
Posisi Trakea
: Simetris/Asimetris
Pembesaran kel.tiroid : Ya/Tidak
JVD
: Ya/Tidak
Kaku kuduk
: Ya/Tidak
Dada:
Bentuk dada
: Normal chest/Barrel chest/Pigeon chest/lainnya
Retraksi
: Ya/Tidak
Wheezing
: Ya/Tidak
Ronchi
: Ya/Tidak
Suara jantung tambahan : Ada/Tidak
Ictus cordis
: ICS
Linea
Abdomen:
Bentuk
Nyeri tekan
Kembung
Supel
Bising usus
Massa

: distended/flat/lainnya
: ya/tidak
: ya/tidak
: Ya/tidak
: ada/tidak, frekuensi: x/mnt
: Ya/Tidak, region :

Genitalia/anus:
Kebersihan
Hemoroid
Hernia

: baik/cukup/sedang
: ya/tidak
: ya/tidak

Ekstremitas:
Massa/tonus otot

: nilainya

(skala 0-5)

Tonus/Kekuatan otot
(0) lumpuh
(1) ada kontraksi otot
(2) melawan gravitasi dengan sokongan
(3) melawan gravitasi dengan tapi tidak ada tahanan
(4) melawan gravitasi dengan tahanan

Postur tubuh
: skoliosis/lordosis/kiposis
Gaya berjalan
: gait/normal
Rentang gerak
: maksimal/terbatas, jelaskan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................
Deformitas
: ya/tidak, jelaskan:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..................
Tremor
: ya/tidak
Edema kaki
: ya/tidak, jenis: pitting/non pitting
Flebitis
: ya/tidak

Klaudikasi
Integumen:
Kebersihan
Warna
Kelembaban
Gangguan pada kulit

: ya/tidak
: baik/buruk/sedang
: pucat/tidak
: kering/tidak
: panu/kudis/kurap/skabies/ekzema/gatal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. TERAPI

VI. TINDAKAN RESUSITASI