LAPORAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN FIELD TRIP KOMPUTERISASI DI RSUD BANYUMAS

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan

Disusun oleh : KELOMPOK 4 1. Anisa Nurul Khasanah 2. Clara Tyas Eviningrum 3. Endang Sunarni 4. Khoirul Mustofa 5. Mia Tri Adhani 6. Putri Pamungkassari 7. Rifaldi Zulkarnaen 8. Riski Oktafian 9. Utita Agustina 10. Vinda Astri Permatasari (P07120112045) (P07120112050) (P07120112057) (P07120112063) (P07120112066) (P07120112071) (P07120112074) (P07120112075) (P07120112079) (P07120112080)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 2013

Hari, Tanggal : Kamis, 28 November 2013 Ruang : Flamboyan Kepala Tim 2 : Emy Maemunah, AMK Pembimibing : Induniasih, SKp., M. Kes

Hasil pengamatan dokumentasi keperawatan komputerisasi di RSUD Banyumas oleh kelompok 4 B, adalah sebagai berikut : Cara menggunakan sistem komputerisasi : 1. Log in SIMKEP dengan memasukkan user ID dan password dan tombol pilihan untuk pasien rawat inap atau rawat jalan, kemudian klik OK. 2. Pilih standar asuhan keperawatan. 3. Pilih isi data SAK pasien rawat inap. 4. Dalam isi data SAK, terdapat tanggal dan waktu perawat pelaksana log in, pelaksana berisi nama perawat yang bertugas, instalasi/ruang berisi nama ruangan, selain itu juga terdapat daftar nama pasien (No. RM dan Nama pasien) dan SAK.

Berikut ini adalah penjelasan mengenai pendokumentasian dengan sistem komputerisasi : 1. Pengkajian Dalam pengkajian terdapat 13 kelompok/divisi berdasarkan Doengus. Tiap divisi memuat checklist pengkajian yang akan dilakukan dan terdapat form pengkajian tambahan yang dapat diisi manual (diketik). Cara pengkajian pasien hanya disesuaikan dengan kondisi pasien, tidak semua data pengkajian yang ada pada komputer ditanyakan kepada pasien. Pada pengkajian dengan sistem komputerisasi terdapat checklist data objektif dan data subjektif.

2. Masalah Dalam form masalah, yang menentukan masalah pasien adalah komputer, berdasarkan pengkajian yang sudah dimasukkan. Pada masalah akan muncul opsi etiologi dari masalah yang ditetapkan oleh komputer, kemudian perawat memilih salah satu atau beberapa etiologi yang sesuai dengan kondisi pasien.

3. Diagnosa Secara otomatis komputer akan menentukan dengan sendirinya diagnosa keperawatan dari pasien tersebut. Dalam diagnosa tersebut berisi masalah, penyebab, dan data objektif serta data subjektif. Prioritas ditentukan secara manual (diketik) oleh perawat.

4. Tujuan Tujuan terdapat kolom diagnosa dan waktu pencapaian tujuan yang diinginkan. Waktu ditentukan secara manual (diketik).

5. Target Dalam target terdapat NOC dengan berbagai kriteria hasil yang dapat dipilih perawat. Selain kriteria hasil terdapat skala dan target yang ingin dicapai.

6. Rencana Berisi diagnosa dan NIC (NIC mayor, NIC disarankan, NIC pilihan). a. NIC Mayor Komputer sudah memprogramkan intervensi yang harus dilakukan. b. NIC Disarankan Berisi checklist saran intervensi yang dapat dipilih. c. NIC Pilihan Berisi checklist intervensi tambahan yang dapat dipilih.

7. Implementasi Terdapat tindakan apa yang akan dilakukan, nama perawat, dan waktu dilakukannya tindakan.

8. Evaluasi Terdapat NOC dengan kriteria hasil yang sudah dipilih skala dan targetnya. Dan, pada evaluasi, kita dapat melihat apakah target yang kita inginkan sudah tercapai atau belum.

9. Risiko Berisi risiko dengan beberapa checklist yang mungkin terjadi pada pasien yang dapat dipilih perawat.

10. Kolaborasi Berisi nama penyakit dan kode SAK. Namun kolom kolaborasi jarang digunakan, karena datanya sudah masuk di kolom implementasi.

Rekam medis pasien berisi : 1. Pengkajian awal dari UGD. 2. Data penunjang dari tenaga kesehatan lain. 3. Hasil laboratorium. 4. Order obat. 5. Dokumentasi oleh dokter. 6. Informed consent. 7. Flowsheet, grafik perkembangan pasien (suhu, nadi, tekanan darah). Terdapat buku bantu yang berisi kegiatan yang telah dilakukan perawat yaitu tanda-tanda vital dan sebagainya yang dilakukan dalam satu kali shift jaga. Berdasarkan data pada buku ini perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah terdapat pada pendokumentasian dengan sistem komputerisasi. Buku ini juga dapat membantu perawat dalam melaksanakan operan jaga karena lebih mudah dan praktis dibandingkan jika perawat harus menggunakan komputer. Terdapat 2 buku bantu untuk tiap tim.