L6 A.

SKENARIO A BLOK 18 Seorang laki laki berumur 65 tahun drawat di RS dengan keluhan utama BAB cair yang semakin sering sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat perjalanan penyakit Sejak 5 hari sebelum masuk RS pasien mengalami BAB cair, 7-8 kali/hari, encer, warna kuning, setiap BAB banyaknya 1 gelas belimbing, darah dan lendir tidak ada. Pasien juga mengeluh mual muntah, 3 kali/hari, isi apa yang dimakan/diminum, banyaknya -1 gelas belimbing setiap kali muntah. Sejak 1 hari sebelum masuk RS pasien mengelub BAB cair semakin sering, 10-12 kali perhari, dan BAK sedikit dan jarang, gelas/hari. Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum: tampak sakit berat, sensorium delirium, TD 90/60 mmHg, Nadi 120 kali/menit, RR 30x/menit, Temperatur 38,9oC Kepala: konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung +/+ Thoraks: jantung dan paru dalam batas normal Abdomen: turgor kurang, bunyi usus menurun Ekstremitas: akral dingin

Pemeriksaan penunjang Hb 11,8 g%, leukosit 10.000/mm3, trombosit 340.000/mm3, ureum 109 dl/menit, kreatinin 4,3 dl/menit

B. KLARIFIKASI ISTILAH 1. BAB cair 2. Mual : feses dengan kadar airnya lebih dari normal : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada

epigastrium dan abdomen dengan kecenderungan untuk muntah 3. Muntah : pengeluaran isi lambung melalui mulut

4. Darah tinggi : tingginya tekanan darah arteri secara persisten yang penyebabnya mungkin tidak diketahui atau karena penyakit sekunder lain

5. Kencing manis banyak 6. Ureum 7. Kreatinin

: setiap kelainan yang ditandai dengan ekskresi urin yang

: produk akhir nitrogen terutama dari metabolisme protein : suatu anhidrida kreatin hasil akhir metabolisme fosfokreatin yang

dipakai sebagai indikator diagnostik fungsi ginjal dan massa otot 8. Delirium keadaan toksik 9. Akral dingin : keadaan dimana ujung ekstremitas atau tungkai terasa dingin atau suhunya abnormal : gangguan mental yang berlangsung singkat biasanya mencerminkan

C. IDENTIFIKASI MASALAH 1. Seorang laki laki berumur 65 tahun drawat di RS dengan keluhan utama BAB cair yang semakin sering sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. 2. Riwayat perjalanan penyakit: Sejak 5 hari sebelum masuk RS pasien mengalami BAB cair, 7-8 kali/hari, encer, warna kuning, setiap BAB banyaknya 1 gelas belimbing, darah dan lendir tidak ada. Pasien juga mengeluh mual muntah, 3 kali/hari, isi apa yang dimakan/diminum, banyaknya -1 gelas belimbing setiap kali muntah. 3. Sejak 1 hari sebelum masuk RS pasien mengelub BAB cair semakin sering, 10-12 kali perhari, dan BAK sedikit dan jarang, gelas/hari. Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal. 4. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: tampak sakit berat, sensorium delirium, TD 90/60 mmHg, Nadi 120 kali/menit, RR 30x/menit, Temperatur 38,9oC Kepala: konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung +/+ Thoraks: jantung dan paru dalam batas normal Abdomen: turgor kurang, bunyi usus menurun Ekstremitas: akral dingin 5. Pemeriksaan penunjang Hb 11,8 g%, leukosit 10.000/mm3, trombosit 340.000/mm3, ureum 109 dl/menit, kreatinin 4,3 dl/menit

D. ANALISIS MASALAH 1. Seorang laki laki berumur 65 tahun drawat di RS dengan keluhan utama BAB cair yang semakin sering sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

a. Bagaimana anatomi, histologi, dan fisiologi dari sistem nefro-urologi? Di sintesis/learning issue b. Apa etiologi dari BAB cair? 1 1. Faktor infeksi Infeksi enteral (infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare) Infeksi bakteri : vibrio, E. coli, salmonella, shigella, campylobacter,yersinia, aeromonas, dan sebagainya Infeksi virus : enterovirus, adenovirus, rotavirus, astrovirus, dan lain-lain Infeksi parasit : cacing (ascaris), protozoa (entamoeba histolytica,giardia lamblia, tricomonas hominis dan jamur (candida albicans) Infeksi parenteral (infeksi diluar alat pencernaan) seperti:OMA (Otitis Media Akut), tonsilitis, tonsilofaringitis, brankopneumoma, ensefalitis, dan sebagainya (sering terjadi pada bayi dan umur dibawah 2 tahun) Selain itu diare akut yang disebabkan infeksi juga dapat dibagi menjadi 2 yaitu, inflamatory dan non-inflamatory. Enteropatogen menimbulkan noninflamatory diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/ atau translokasi dari bakteri. Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang

menginvasi usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.

Tabel 2. Frekuensi Enteropatogen penyebab diare pada anka usia <5 tahun

2. Faktor Malabsorpsi a. Malabsorbsi karbohidrat

Disakarida ; intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa Monosakarida: intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa

b. Malabsorbsi lemak c. Malabsorbsi protein 3. Faktor makanan Makanan yang banyak mengandung Fe, beracun, alergi terhadap makanan 4. Lain-lain Imunodefisiensi Gangguan psikologis (cemas dan takut) Infeksi non-gastrointestinal Alergi susu sapi Penyakit Crohn Defisiensi imun Colitis ulserosa Gangguan motilitas usus Pellagra

5. Faktor-faktor langsung: KKP (Kurang Kalori Protein) Kesehatan pribadi dan lingkungan Sosioekonomi

6. Defek Anatomis Malrotasi Penyakit Hirchsprung Short Bowel Syndrome Atrofi mikrovilli Stricture

7. Endokrinopati Thyrotoksikosis Penyakit Addison Sindroma Adrenogenital

8. Keracunan makanan Logam berat Mushrooms

9. Neoplasma Neuroblastoma Phaeochromocytoma Sindroma Zollinger-Ellison

c. Bagaimana mekanisme terjadinya BAB cair yang dialami pasien tersebut? 2 d. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin terhadap keluhan yang dialami? 3

2. Riwayat perjalanan penyakit: Sejak 5 hari sebelum masuk RS pasien mengalami BAB cair, 7-8 kali/hari, encer, warna kuning, setiap BAB banyaknya 1 gelas belimbing, darah dan lendir tidak ada. Pasien juga mengeluh mual muntah, 3 kali/hari, isi apa yang dimakan/diminum, banyaknya -1 gelas belimbing setiap kali muntah. a. Jelaskan klasifikasi diare! 4 b. Jelaskan klasifikasi muntah! 5 c. Bagaimana kriteria feses yang normal? 1 Setiap harinya, seseorang membuang tinja seberat 125 250 gram tinja/feses. Secara normal feses berbentuk tetapi lembut dan mengandung air sebanyak 75% jika seseorang mendapat intake cairan yang cukup, sedangkan 25% lagi adalah bagian padat yang tersusun atas 30% bakteri mati, 10-20% lemak, 10-20% bahan inorganic, 2-3% protein, dan 30% serat-serat makanan yang tidak dicerna dan unsur-unsur kering dari getah pencernaan, seperti pigmen empedu dan sel-sel epitel yang terlepas. Warna coklat dari feses disebabkan oleh sterkobilin dan urobilin, yang berasal dari bilirubin. Bau feses terutama disebabkan oleh produk kerja bakteri; produk ini bervariasi dari satu orang ke orang lainnya, bergantung pada flora bakteri kolon masing-masing orang dan pada jenis makanan yang dimakan. Produk yang benarbenar mengeluarkan bau meliputi indol, skatol, merkaptan, dan hidrogen sulfida.

d. Apa etiologi terjadinya mual dan muntah? 2 e. Bagaimana mekanisme terjadinya mual dan muntah yang dialami pasien? 3

3. Sejak 1 hari sebelum masuk RS pasien mengeluh BAB cair semakin sering, 10-12 kali perhari, dan BAK sedikit dan jarang, gelas/hari. Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat kencing manis disangkal. a. Apa penyebab BAB cair semakin sering? 4

b. Apa penyebab dan mekanisme BAK yang sedikit dan jarang? 5 c. Apa hubungan riwayat darah tinggi dan kencing manis terhadap keluhan yang dialami pasien tersebut? 1 Penyebab utama seseorang mengalami gagal ginjal kronik hingga membutuhkan pelayanan Hemodialisa (cuci darah) adalah akibat penyakit diabetes dan darah tinggi. Karena kadar gula darah yang tinggi dalam jangka waktu yang lama dan tidak terkontrol akan merusak ginjal dan menurunkan kemampuannya untuk menyaring darah dan membuang sisa metabolisme ke urin. Pada kasus hipertensi, ginjal bisa rusak akibat sempitnya dinding pembuluh darah akibat lemak. d. Bagaimana dampak dari diare terhadap fungsi ginjal? 2 e. Bagaimana mekanisme pembentukan urin? 3 f. Bagaimana klasifikasi derajat dehidrasi? 4

4. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: tampak sakit berat, sensorium delirium, TD 90/60 mmHg, Nadi 120 kali/menit, RR 30x/menit, Temperatur 38,9oC Kepala: konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung +/+ Thoraks: jantung dan paru dalam batas normal Abdomen: turgor kurang, bunyi usus menurun Ekstremitas: akral dingin a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik? Keadaan umum 1 Keadaan umum: tampak sakit berat, sensorium delirium, TD 90/60 mmHg, Nadi 120 kali/menit, RR 30x/menit, Temperatur 38,9oC

Kepala 2 Thoraks 3 Abdomen 4 Ekstremitas 5

b. Mengapa bunyi usus menurun sedangkan frekuensi BAB meningkat? 5

5. Pemeriksaan penunjang Hb 11,8 g%, leukosit 10.000/mm3, trombosit 340.000/mm3, ureum 109 dl/menit, kreatinin 4,3 dl/menit

a. Bagaimana

interpretasi

dan

mekanisme

abnormal

dari

hasil

pemeriksaan

laboratorium? 1 b. Bagaimana hubungan peningkatan ureum dan kreatinin terhadap fungsi ginjal? 2 c. Apa indikasi pemeriksaan kreatinin dan ureum? 3

6. Diagnosis a. Bagaimana cara menegakkan diagnosis? (disertai pemeriksaan penunjang) 4 b. Apa diagnosis banding dari kasus 5 c. Apa working diagnosis 1 Gagal ginjal akut et causa dehidrasi berat d. Apa faktor resiko 2 e. Bagaimana manifestasi klinis 3 f. Apa etiologi 4 g. Apa epidemiologi 5 h. Bagaimana patofisiologi 1 a. Perubahan filtrasi glomerulus filtrasi glomerulus bergantung pada penjumlahan gaya-gaya yang mendorong filtrasi plasma menembus glomerulus dan gaya-gaya yang mendorong reabsorpsi filtrat kembali ke dalam glomerulus. Gaya-gaya yang mendorong filtrasi adalah tekanan kapiler dan tekanan osmotik koloid cairan interstisium (Corwin, 2000). Tekanan kapiler bergantung pada tekanan arteri rerata. Peningkatan tekanan arteri rerata meningkatkan tekanan kapiler sehingga cenderung terjadi peningkatan filtrasi glomerulus. Penurunan tekanan arteri rerata menurunkan tekanan tekanan kapiler dan cenderung mengurangi filtrasi glomerulus. Tekanan osmotik koloid cairan intertisium rendah karena hanya sedikit protein plasma atau sel darah merah dapat menembus glomerulus. Pada cedera glomerulus atau kapiler peritubulus, tekanan osmotik koloid cairan intertisium dapat meningkat. Apabila meningkat, maka cairan akan tertarik keluar glomerulus dan kapiler peritubulus sehingga terjadi pembengkakan dan edema di ruang Bowman dan intertisium yang mengelilingi tubulus. Pembengkakan tersebut dapat mengganggu filtrasi glomerulus dan reabsorpsi tubulus lebih lanjut dengan meningkatkan tekanan cairan interstisium (Corwin, 2000). b. Obstruksi tubulus Peningkatan tekanan cairan interstisium sering disebabkan oleh obstruksi tubulus. Obstruksi menyebabkan penimbunan cairan di nefron yang mengalir kembali ke kapsula dan ruang Bowman. Obstruksi tubulus yang tidak diatasi

dapat menyebabkan kolapsnya nefron dan kapiler sehingga terjadi kerusakan ginjal yang ireversibel terutama di papila yang merupakan tempat akhir pemekatan urin. Penyebab obstruksi antara lain adalah batu ginjal dan pembentukkan jaringan parut akibat infeksi ginjal (Corwin, 2000). c. Iskemia korteks ginjal Iskemia terjadi karena kerusakan tubulus sel endotel dan adanya sumbatan intrarenal sehingga laju filtrasi glomerulus menurun. Iskemia umumnya merupakan kejadian awal yang dapat merusak tubulus atau glomerulus sehingga dapat menurunkan aliran darah. Nekrosis tubular akut mengakibatkan deskuamasi sel tubulus nekrotik dan bahan protein lainnya, yang kemudian membentuk silinder-silinder dan menyumbat lumen tubulus. Pembengkakan seluler akibat iskemia awal, juga ikut menyokong terjadinya obstruksi dan memperberat iskemia (Wilson, 1995) i. Bagaimana tatalaksana 2 j. Bagaimana komplikasi 3 k. Bagaimana pencegahan 4 l. Bagaimana prognosis 5 m. Apa KDU 1

E. HIPOTESIS Seorang laki-laki berumur 65 tahun mengalami gagal ginjal akut et causa diare dengan dehidrasi berat.

F. SINTESIS Anatomi ginjal dan traktus urinarius 2 Histologi ginjal dan traktus urinarius 5 Fisiologi ginjal dan traktus urinarius 4 Diare pada dewasa 2 Dehidrasi 3 Gagal ginjal 1

KELOMPOK 1 Abdul Wahyu Yudistira, Hendy, Cimey 2 Fadhli, Riedho, Lianita

3 Pacong, Adiguna, Vindy 4 Rahman, Okta, Inas 5 Ferdy, Ramadan, Suci

Diketik rapi ya Seperti biasa dikumpul paling lambat setelah tutorial kedua hari rabu, 12 Juni 2013