Matriz Sistemas Integrados de Gestion 2010

ESTNDARES
SUBSISTEMA
MECI
COMPONENTE
ELEMENTO
ISO 9001 2008
HABILITACION
PAMEC
SISTEMA INFORMACION
1.1 ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO

DERECHOS DE LOS PACIENTES 1. (1) Existe una declaracin de los derechos y deberes de los pacientes o cdigo de tica en la Control de Gestin organizacin que aplique al proceso de atencin al Control Estrategico cliente, incorporados dentro del plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. 2. (2) La organizacin garantiza que el personal que labora en la misma ha sido entrenado en el contenido de la declaracin de los deberes y Control Estrategico derechos de los pacientes o en el cdigo de tica, Control de Evaluacin y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. ACCESO Actividades de control Planes y Programas Informacin Acuerdos, Compromisos o Direccionamiento Estrategico Protocolos Eticos. Ambiente de Control Desarrollo del Talento Humano Autoevaluacin del Control Acuerdos, compromisos o Protocolos Eticos. 4.2.3 Control de Documentos 5.4.2 Planificacion del Sistema de Gestin de la Calidad Definicin de la calidad Esperada Formulacin del plan de Accion
Ambiente de Control Autoevaluacin
6.2.2 Competencias, Toma de conciencia y Formacin. Resolucin 1043/06 Evaluacin del Mejoramiento Resolucin 1446-06 art. 5 8.2.4 Seguimiento y Medicin Estandar 1 Recurso Humano Aprendizaje Organizacional Informacin a usuarios del Producto y/o Servicio
3. (3) Est identificado el proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso y es conocido por todo el personal de atencin de la organizacin.
Control de Gestin Control Estrategico
Actividades de control Comunicacin Informacin Organizacional Comunicacion Publica Informacin Primaria Direccionamiento Estrategico
4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de los Registros 5.5.3 Comunicacin Interna 7.1 Planificacion de la Resolucin 1043/06 realizacin del Producto Estandar 5 Procesos Prestacin Del Servicio Prioritarios Asistenciales 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el Producto y/o Servicio
Definicin de la calidad Resolucin 1446-06 art. 3 esperada Indicadores de Monitora del Evaluacin del mejoramiento SOGC
REGISTRO E INGRESO 4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de los Registros 7.2.1 Determinacin de los Procesos Prioritarios requisitos relacionados con el Asistenciales (estndar 5 Producto y/o Servicio Resolucin 1043-2006) 7.2.3 Comunicacin con el Cliente
4. (4) Existe un proceso de admisin y preparacin Control de Gestin del paciente para la atencin y tratamiento.
Actividades de control Informacin Comunicacin Publica
Informacin Primaria Medios de comunicacin Comunicacin Informativa
Definicin de la Calidad Resolucin 1446-06 art. 3 Esperada Indicadores de Monitora del Ejecucin del plan de Accin SOGC
4.1. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su estancia, atencin y cuidado, as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin requerida para su ingreso.
Control de Gestin
4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de los Registros 7.2.1 Determinacin de los Procesos Prioritarios requisitos relacionados con el Asistenciales (estndar 5 Producto y/o Servicio Resolucin 1043-2006) 7.2.3 Comunicacin con el Cliente
Definicin de la Calidad Resolucin 1446-06 art. 3 Esperada Indicadores de Monitora del Ejecucin del plan de Accin SOGC
4.2. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes actividades: Identificacin del personal dentro de la institucin que debe estar a cargo del paciente, Control de Gestion segn su enfermedad. Control estrategico Priorizacin de los pacientes que deben atenderse. Priorizacin de las cirugas de urgencia segn el riesgo que la condicin pone sobre la vida del paciente[7]. 5.4 Planificacin 7.1 Planificacin de la realizacion del servicio Procesos Prioritarios Asistenciales (estndar 5 Resolucin 1043-2006) Definicin de la Calidad Resolucin 1446-06 art. 3 Esperada Indicadores de Monitora del Ejecucin del plan de Accin SOGC
Direccionamiento Estrategico Planes y programas
5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.
Control de Gestin
4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de los Registros 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el Producto y/o Servicio 7.2.3 Comunicacin con el Cliente 7.5.4 Propiedad del Cliente
Resolucin 1043-2006 Estndar 5. Procesos Definicin de la Calidad Prioritarios Asistenciales Esperada Estandar 6 Historias Clinicas Ejecucin del plan de Accin y Registros Asistenciales.
Resolucin 1446-2006, Articulo 1 Objeto Articulo 5 Informacin a Usuarios.
5.1. La organizacin garantiza un proceso para proveer informacin al paciente y su familia: Se provee informacin al paciente y su familia acerca de la organizacin, por lo menos en los siguientes aspectos: Informacin acerca de la organizacin: Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atencin o preocupacin por los niveles de calidad provistos. Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentacin[8]. Plan para asegurar sus pertenencias personales[9]. La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizarn el tratamiento. Control de Gestin 4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de los Registros 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el Producto y/o Servicio 7.2.3 Comunicacin con el Cliente 7.5.4 Propiedad del Cliente
Resolucion 1446-2006, Articulo 1 Objeto Articulo 5 Informacin a Usuarios.
Cliente 7.5.4 Propiedad del Cliente
y Registros Asistenciales.
Derechos o servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos.
5.2. Existe un protocolo o gua de recibimiento en la admisin de hospitalizacin, ubicacin en la Control de Gestin habitacin y presentacin ante los compaeros de habitacin[11].
5.3. Se obtiene consentimiento informado, si aplica en este momento[10].
Control de Gestin
6. (6) La organizacin cuenta con un proceso de evaluacin inicial de necesidades educativas, de informacin, e identificacin de expectativas del paciente y su familia en el momento del ingreso. Esta evaluacin est soportada por un equipo de trabajo interdisciplinario. Especficamente se pretende identificar los siguientes criterios:
Actividades de control Informacin Ambiente de Control Comunicacin Publica
Desarrollo del Talento Humano Informacin Primaria Medios de comunicacin Comunicacin Informativa
4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de los Registros 6.2.2 Competencia, Toma de conciencia y Formacin 7.2.1 Determinacion de los requisitos relacionados con el producto y/o Servicio 7.2.3 Comunicacin con el Cliente 7.5.4 Propiedad del Cliente
Resolucin 1043-2006 Estndar 1 Recurso Humano Definicin de la Calidad Estndar 5. Procesos Esperada Prioritarios Asistenciales Evaluacin del Mejoramiento Estandar 6 Historias Clinicas y Registros Asistenciales.
Resolucin 1446-06 art. 2 Niveles de operacin del Sistema de Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna
6.1. La evaluacin del conocimiento, expectativas, necesidades de informacin y educacin del paciente y la familia frente a su enfermedad, estn plenamente identificadas en colaboracin con l, e incluye: Conocimiento del paciente acerca de su patologa. Forma de tratamiento de su enfermedad. Expectativas del paciente acerca del resultado de su tratamiento.
Resolucin 1446-06 art. 2 Niveles de operacin del Sistema de Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna
6.2. Existe evidencia de que la evaluacin es realizada por un equipo de salud y coordinada por un mdico tratante responsable. El equipo en cuestin: Est calificado para atender la patologa que est atendiendo. Es rotado peridicamente de actividad Es reentrenado peridicamente en las actividades especficas que sirve. 7. (7) La organizacin garantiza que est en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, si el paciente, y de acuerdo con su patologa o condicin sobreagregada, requiere tcnicas especiales de aislamiento 7.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstculo para un proceso de atencin de acuerdo con lo necesario para su enfermedad. 7.2. La organizacin, una vez identificada la necesidad del aislamiento, disea el plan de tratamiento, ejecuta el tratamiento y evala su resultado de acuerdo a la decisin adoptada. PLANEACIN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO 8. (8) Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implantacin Control de gestin y seguimiento del plan de tratamiento para la Control de evaluacin consecucin de los resultados. Esta planeacin incluye. 8.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento estn planeados teniendo en cuenta las Guas de Prctica Clnica y/o Medicina Basada Control de gestin en la Evidencia que la institucin ha desarrollado, adoptado o adaptado. 8.2. La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del consentimiento informado, el cual es requerido para todos los procedimientos mdicos. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la Control de gestin informacin acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. Control de Gestin Control Estrategico Control de Gestin Control Estrategico
Resolucin 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin del Sistema de Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna
Direccionamiento Estrategico Administracin del riesgo Informacin Actividades de control
Valoracin del Riesgo Informacin Primaria Informacin Secundaria Sistemas de Informacin
Resolucin 1043-2006 Estndar 2. Instalaciones Fisicas 4.1 Requisitos Generales Estandar 3 Dotacin y 4.2.3 Control de Documentos mantenimiento 4.2.4 Control de los Registros Estandar 4 Medicamentos y 6.3. Infraestructura dispositivos medicos 7.5.1 Control de la Estndar 5. Procesos produccin y de la prestacin Prioritarios Asistenciales del servicio Estandar 6 Historias Clinicas y registros Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a Riesgos.
Resolucin 1446-2006 Definicin de la Calidad Articulo 3 Indicadores de Esperada monitoria SOGC Ejecucin del plan de Accin Articulo 4 Reporte de la Evaluacin del Mejoramiento Informacin.
Actividades de control Informacin Planes de mejoramiento
Informacin primaria Politicas de operacin
4.2.3 Control de documentos 4.2.4. Control de registros 5-4 Planificacion 7.2 Procesos relacionados con el cliente 8. Medicion, analisis y mejora
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a Riesgos
Resolucion 1446-06 art. 2 Priorizacin de procesos Niveles de operacin del Definicin de la Calidad Sistema de Informacin para esperada la Calidad -Nivel de Monitora Ejecucin del plan de accin Interna Resolucion 1446-06 art. 2 Priorizacin de procesos Niveles de operacin del Definicin de la Calidad Sistema de Informacin para esperada la Calidad -Nivel de Monitora Ejecucin del plan de accin Interna
Actividades de control Informacin
Procedimientos
Resolucin 1043/06 4.2 Gestion documental Estandar 5 Procesos 4.2.1 Generalidades Prioritarios Asistenciales 4.2.3 Control de documentos Estandar 9 Seguimiento a 4.2.4. Control de registros Riesgos
Actividades de control Informacin Comunicacin publica
4.2 Gestion documental 4.2.1 Generalidades 4.2.3 Control de documentos Procedimientos 4.2.4. Control de registros Comunicacin organizacional 5.5.3 Comunicacin interna Informacin primaria 7.2.1 Determinacion de Informacin informativa requisitos 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Resolucion 1446-06 art. 2 Priorizacin de procesos Niveles de operacin del Definicin de la Calidad Sistema de Informacin para esperada la Calidad -Nivel de Monitora Ejecucin del plan de accin Interna
8.3. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le solicita participar en un proyecto de investigacin, donde se le explica el objetivo, beneficios e inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa.
Control de gestin
Actividades de control Informacin comunicacin publica
4.2 Gestin documental 4.2.1 Generalidades 4.2.3 Control de documentos Procedimientos 4.2.4. Control de registros Comunicacin organizacional 5.5.3 Comunicacin interna Informacin primaria 7.2.1 Determinacion de Informacin informativa requisitos 7.2.3 Comunicacin con el cliente 7.5.4 Propiedad del cliente 4.2 Gestion documental 4.2.1 Generalidades 4.2.3 Control de documentos Procedimientos 4.2.4. Control de registros comunicacin organizacional 5.5.3 Comunicacin interna Informacin primaria 7.2.1 Determinacion de Informacin informativa requisitos 7.2.3 Comunicacin con el cliente 7.5.4 Propiedad del cliente
Resolucion 1446-06 art. 2 Priorizacin de procesos Niveles de operacin del Definicin de la Calidad Sistema de Informacin para esperada la Calidad -Nivel de Monitora Ejecucin del plan de accin Interna
8.4. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no someterse al Control de gestin procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante
Resolucion 1446-06 Priorizacin de procesos Articulo 2 Niveles de Definicin de la Calidad operacin del Sistema de esperada Informacin para la Calidad Ejecucin del plan de accin Nivel de Monitora Interna
9. (9) Los puntos clave del cuidado y tratamiento para procesos de atencin especficos estn identificados para cada paciente, los cuales apoyan la oportunidad y efectividad de las intervenciones e incluyen: Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente. Planeacin de partos de emergencia y cuidados del recin nacido[12]. Planeacin de cuidados especiales, tales como cesreas, partos inducidos y partos instrumentados[13]. Consejera en casos de abortos espontneos, trabajo de parto pretrmino, mortinatos, bitos fetales, procedimientos de resucitacin en recin nacidos[14]. Orientacin a la madre acerca de las normas de seguridad y cuidado para evitar casos de confusin o extravo de recin nacidos[15]. Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso Humano Estandar 2 Instalaciones Fsicas Estandar 3 Dotacin y Mantenimiento Estandar 5 Procesos Definicin de la Calidad Prioritarios Asistenciales esperada Estandar 6 Historias Clinicas Ejecucin del plan de accin Estandar 7 Interdependencia de Servicios Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia Estandar 9 Seguimiento a Riesgos
Control de gestin
4.2 Gestion documental 4.2.1 Generalidades 4.2.3 Control de documentos 4.2.4. Control de registros 5.4 Planificacion Procedimientos 5.5.3 Comunicacin interna Comunicacin organizacional 6.3 Infraestructura Informacin primaria 7.2.1 Determinacion de Informacin informativa requisitos 7.2.3 Comunicacin con el cliente 7.5.4 Propiedad del cliente 8.2.1 Satisfaccin del cliente
Resolucion 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin del Sist. De Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna Art.3 Indicadores de monitora del SOGC
Apoyo emocional al paciente y su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la ciruga, aspectos ticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no reanimacin. Este criterio Control de gestin aplica slo cuando las circunstancias anteriormente mencionadas ya estn presentes o instauradas[16]. Rehabilitacin segn necesidades fsicas, ocupacionales, de recreacin y de comunicacin (lenguaje y audicin), si aplica. Soporte nutricional especial. Se proveen actividades ldicas para infantes y adolescentes, y actividades especiales para pacientes de tercera edad[17]. Consejera y apoyo emocional al paciente y su familia, de acuerdo con la evolucin y respuesta del paciente al tratamiento, la preparacin para las consecuencias fsicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluyendo la muerte y donacin de rganos, cuando aplique. Apoyo espiritual / religioso[18]. En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervencin quirrgica se realiza una valoracin anestsica prequirrgica[19]. Se verifica la identidad del paciente, la naturaleza y el sitio de la operacin propuesta[20]. 10. (10) La planeacin de la atencin debe garantizar, como elemento fundamental de respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad, lo cual incluye: Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad. Control de gestin La privacidad es respetada mientras el paciente se baa, se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico. La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente y que su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su consentimiento. 11. (11) El plan de tratamiento debe incluir las necesidades de cuidados y asesora farmacolgica para cada paciente, lo cual incluye:
4.2 Gestion documental 4.2.1 Generalidades 4.2.3 Control de documentos 4.2.4. Control de registros 5.4 Planificacion Procedimientos 5.5.3 Comunicacin interna Comunicacin organizacional 6.3 Infraestructura Informacin primaria 7.2.1 Determinacion de Informacin informativa requisitos 7.2.3 Comunicacin con el cliente 7.5.4 Propiedad del cliente 8.2.1 Satisfaccin del cliente
Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso Humano Estandar 2 Instalaciones Fsicas Estandar 3 Dotacin y Mantenimiento Estandar 5 Procesos Definicin de la Calidad Prioritarios Asistenciales esperada Estandar 6 Historias Clinicas Ejecucin del plan de accin Estandar 7 Interdependencia de Servicios Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia Estandar 9 Seguimiento a Riesgos
Resolucion 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin del Sist. De Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna Art.3 Indicadores de monitora del SOGC
5.4 Planificacin Direccionamiento estrategico Planes y programas 5.5.3 Comunicacin interna Comunicacin publica Comunicacin organizacional 7.5.4 Propiedad de cliente
Resolucin 1043/06 Estandar 2 Instalaciones Fsicas Estandar 3 Dotacin y Mantenimiento Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 6 Historia Clnica y Registros Asistenciales
Definicin de la Calidad esperada Formulacin del plan de accin Ejecucin del plan de accin
Diseo del plan farmacolgico de tratamiento. Todas las rdenes de farmacia son revisadas en esa dependencia antes de la entrega de los medicamentos. Mecanismos para comunicar oportunamente, al equipo de salud, las necesidades especficas de medicamentos del paciente[21]. Estos medicamentos hacen referencia a aquellos que el paciente normalmente consume dentro de un esquema teraputico por patologas o condiciones diferentes al motivo actual de atencin. El equipo Control de gestin de salud debe tener especial cuidado en incorporar estos medicamentos dentro del plan de tratamiento y consignarlos en su historia clnica. Mecanismos para proveer informacin al paciente o su familia sobre los medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial atencin durante la utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y sntomas tempranos de estos efectos. Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso Humano Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 6 Historia Clnica y Registros Asistenciales Estandar 7 Interdependencia de Servicios Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia
Actividades de control Planes y programas Informacin Informacin primaria Direccionamiento estrategico Politicas de operacin
4.2.4 Control de registros 5.4 Planificacin 5.5.3 Comunicacin interna 7.2. Procesos relacionados con el cliente 7.2.1. Determinacin de requisitos 7.2.2 Revision de requisitos
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 6 Historia Clnica y Registros Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a Riesgos
Resolucin 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin del Sist. De Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna Art. 5 Informacin a usuarios
12. (12) El proceso de planeacin del cuidado y tratamiento incluye la investigacin diagnstica, cuando la patologa lo hace necesario.
Control de gestin
Direccionamiento estrategico Planes y programas Informacin Informacin primaria Actividades de control Politicas de operacin Comunicacin pblica
5.4 Planificacin 7.2 Procesos relacionados con el cliente
12.1. La informacin de la planeacin y la investigacin diagnstica se discute entre los miembros del equipo de salud y se comunica oportunamente al paciente y su familia. Constancia de la informacin brindada debe quedar escrita en la historia clnica.
Control de gestin
Direccionamiento estrategico Planes y programas Informacin Informacin primaria Actividades de control Politicas de operacin Comunicacin pblica
Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso Humano 4.2.3 Control de documentos Estandar 5 Procesos 4.2.4 Control de registros Prioritarios Asistenciales 5.4 Planificacion Estandar 6 Historia Clnica y 5.5.3 Comunicacin Interna Registros Asistenciales 7.2.3 Comunicacin con el Estandar 7 Interdependencia cliente de Servicios Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia
12.2. La planeacin de la investigacin diagnstica incluye[22].
Se cuenta con un sitio para referir las rdenes de necesidades diagnsticas, bien sea dentro de la organizacin u otra diferente. Existe una serie de reglas que condicionan cmo son solicitados los exmenes de diagnstico, cmo son tomadas las muestras, cmo son transportadas las muestras y cmo son notificados los resultados. Las rdenes de exmenes de diagnstico van acompaadas de informacin clnica relevante. Se instruye al paciente sobre la preparacin para la toma de los exmenes. Los resultados estn acompaados de una interpretacin, en letra legible, con firma, sello, cdigo del responsable, y fecha de resultados. Se provee informacin a los pacientes y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados mentales o en estado de inconsciencia. Se realizan anlisis y valoraciones diagnsticas que sirvan como lneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patologa o condicin clnica lo ameritan. Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso Humano 4.2.3 Control de documentos Estandar 5 Procesos 5.4 Planificacin Prioritarios Asistenciales 7.2 Procesos relacionados Estandar 6 Historia Clnica y con el cliente Registros Asistenciales 7.5.2 Validacion de los Estandar 7 Interdependencia procesos de Servicios Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia Control de gestin Informacin Planes y programas Actividades de control Informacin primaria Direccionamiento estrategico Politicas de operacin 4.2.4 Control de registros 5.4 Planeacin 6.3 Infraestructura 7.2.1 Determinacin de requisitos 7.2.2 Revisin de requisitos 7.2.3 Comunicacin con el cliente Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso Humano Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 6 Historia Clnica y Registros Asistenciales Estandar 7 Interdependencia de Servicios Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia
12.3 La organizacin garantiza un proceso donde se identifica y designa el personal autorizado para la solicitud de exmenes de laboratorio. Los Control de gestin servicios de laboratorio deben asegurar el cumplimiento de estos procesos.
Procedimientos Informacin secundaria
13. (13) Existe un proceso para informar a cada uno de los profesionales implicados en el tratamiento el papel que debe desempear.
Control de gestin Control estratgico
Actividades de control Informacin Ambiente de control Direccionamiento estratgico
Procedimientos Informacin secundaria Estilo de Direccin Estructura organizacional Desarrollo del Talento humano
4.2.3 Control de documentos 5.5 Responsabilidad, Resolucin 1043/06 autoridad y comunicacin Estandar 5 Procesos 6.2 Talento Humano Prioritarios Asistenciales 7.5 Prestacion del servicio
Definicin de la Calidad Esperada
EJECUCIN DEL TRATAMIENTO
14. (14) Existen procesos desarrollados para la instauracin del tratamiento.
Control de gestin
Informacin secundaria
Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso Humano Estandar 5 Procesos 4.2.3 Control de documentos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a Riesgos
Definicin de la Calidad esperada Formulacin del plan de accin Ejecucin del plan de accin Evaluacin del Mejoramiento
Resolucin 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin del Sistema de Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna Art. 5 Informacin a usuarios
14.1. La organizacin garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad tcnica y Control de gestin cientfica para cumplir con dicha funcin dentro de un equipo de trabajo[23].
Planes y programas Direccionamiento estrategico Desarrollo del talento Ambiente de control humano
5.4.2 Planificacin 6.2.2 Competencia, formacin y toma de conciencia
Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso Humano Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a Riesgos
Definicin de la Calidad esperada Formulacin del plan de accin Ejecucin del plan de accin Evaluacin del Mejoramiento
Resolucin 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin del Sistema de Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna Art. 5 Informacin a usuarios
14.2. El paciente y su familia reciben la educacin e informacin pertinente durante la ejecucin del tratamiento, la cual incluye como mnimo: ptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del tratamiento y sus objetivos. El proceso natural de la enfermedad y el estado Control de gestin actual de la misma. Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalizacin y necesidades despus del egreso[24]. Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, incluyendo prevencin de infecciones. Cuidados en casa, si aplica. 14.3. La educacin est dada por un grupo interdisciplinario. Control estratgico Control de evaluacin Ambiente de control Autoevaluacin Evaluacin independiente Planes de mejoramiento Desarrollo del talento humano Planes de mejoramiento por procesos Resolucin 1043/06 6.2.2 Competencia, Estandar 1 Recurso Humano formacin y toma de Estandar 5 Procesos conciencia Prioritarios Asistenciales 8 Medicin, analisis y mejora Estandar 9 Seguimiento a Definicin de la Calidad esperada Formulacin del plan de accin Ejecucin del plan de accin Resolucin 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin del Sistema de Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna Informacin Actividades de control Informacin primaria Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso Humano Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a Riesgos Definicin de la Calidad esperada Formulacin del plan de accin Ejecucin del plan de accin Evaluacin del Mejoramiento Resolucin 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin del Sistema de Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna Art. 5 Informacin a usuarios
7.2.1 Determinacin de requisitos 7.2.3 Comunicacin con el cliente 8.2.1 Satisfaccin del cliente
15. (15) El cuidado y tratamiento son consistentes con los estndares de prctica basados en la mejor evidencia disponible. 15.1 Existen procesos para implantacin e integracin de Guas de Prctica Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia en el tratamiento Control de Gestin Control de Evaluacin del paciente. 15.2 La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas por pares para efectos de monitorizacin y mejoramiento de los procesos de atencin o Guas de Prctica Clnica. Resolucin 1043/06 4.2.1 Generalidades Estandar 5 Procesos Definicin de la calidad 4.2.2 Manual de Calidad Prioritarios Asistenciales Observada 4.2.3 Control de Documentos Estandar 6 Historias Clinicas Evaluacin del mejoramiento 8.2.2 Auditorias Internas y Registros Asistenciales Resolucin 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin del Sistema de Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna
Actividades de Control Informacin Evaluacin Independiente
Auditoria Interna
16. (16) Existe un proceso para atender los reclamos, sugerencias o felicitaciones de los pacientes o sus familiares durante el perodo de hospitalizacin. La organizacin promueve un sistema para que los clientes presenten reclamos, sugerencias o Control de Gestin felicitaciones durante el curso de su Control de Evaluacin hospitalizacin Control Estratgico Todos los reclamos y sugerencias presentados por los pacientes o sus familiares, son evaluados, investigados, si aplica, y respondidos. Se informa al servicio que gener el reclamo, sugerencia o felicitacin. EVALUACIN DEL TRATAMIENTO 17. (17) La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnica La evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas permite calificar la efectividad, oportunidad y validez de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos. La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas por pares para los casos de resultados adversos o de resultados no esperados en el curso de tratamiento. SALIDA Y SEGUIMIENTO 18. (18) Existe para cada paciente que egresa de la organizacin un documento que contiene el reporte final de su estada y los requerimientos futuros necesarios[25]. Actividades de Control Informacin Evaluacin Independiente Direccionamiento Estratgico Comunicacin Pblica Comunicacin Organizacional Informacin Primaria Medios de Comunicacin Comunicacin Informativa
4.2.1 Generalidades 4.2.2 Manual de Calidad 4.2.3 Control de Documentos 5.2 Enfoque al Cliente 5.5.3 Comunicacin Interna 7.2.3 Comunicacin con el Cliente 8.2.1 Satisfaccin del Cliente
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Resolucin 1446-06 Estandar 6 Historias Clinicas Evaluacin del Mejoramiento Art. 5 Informacin a usuarios y Registros Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a Riesgos
Control de gestin Control de evaluacin
Actividades de control Informacin Evaluacin indepediente
Controles Auditoria Interna Planes de mejoramiento
4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 8.2.2 Auditoria interna 8.2 Seguimiento y medicion 8.3 Control de servicio no conforme 8.5 Mejora continua
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Definicin de la Calidad Prioritarios Asistenciales esperada Estandar 6 Historias Clinicas Evaluacin del Mejoramiento y Registros Asistenciales
Resolucin 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin del Sist. De Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna
Control de gestin
Actividades de control
Controles
4.2.4 Control de registros
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 7 Interdependencia de Servicios Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia
Definicin de la Calidad Resolucin 1446-06 esperada Art. 5 Informacin a usuarios Evaluacin del Mejoramiento Definicin de la Calidad esperada Formulacin del plan de Resolucin 1446-06 accin Art. 5 Informacin a usuarios Ejecucin del plan de accin Evaluacin del mejoramiento
19. (19) Existe un proceso para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al paciente despus del egreso. Este estndar se Control de gestin aplica en aquellos casos donde el tratamiento del paciente sea de carcter ambulatorio, y cuya duracin sea igual o superior a un mes. 19.1. Existe un plan de egreso que incluye:
Controles Actividades de control Planes y programas Direccionamiento estrategico Informacin primaria Informacin Medios de comunicacin Comunicacin publica Comunicacin informativa
4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 5.4 Planificacin 7.2.3 Comunicacin con el ciente
Control de gestin
Controles Actividades de control Planes y programas Direccionamiento estratgico Informacin primaria Informacin Medios de comunicacin Comunicacin publica Comunicacin informativa
4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 5.4 Planificacin 7.2 Procesos relacionados con el cliente
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 7 Interdependencia de Servicios Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia
Definicin de la Calidad esperada Formulacin del plan de Resolucin 1446-06 accin Art. 5 Informacin a usuarios Ejecucin del plan de accin Evaluacin del mejoramiento
La explicacin y determinacin del nivel de conocimiento y comprensin del paciente y su familia acerca de los cuidados que debe seguir una vez egrese, incluyendo informacin de los medicamentos y su administracin, uso de equipos mdicos, alimentacin y rehabilitacin, si aplica. Comunicacin de toda la informacin relevante Control de gestin a la Empresa Promotora de Salud, Administradora de Rgimen Subsidiado, o las que se asimilen, para la autorizacin y planificacin de la integralidad y continuidad del seguimiento. Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento, que incluyen: o Lugar, fecha y razones de referencia. o Personas que se deben contactar, si aplica. o Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica.
Controles Actividades de control Planes y programas Direccionamiento estratgico Informacin primaria Informacin Medios de comunicacin Comunicacin publica Comunicacin informativa
4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 5.4 Planificacin 7.2 Procesos relacionados con el cliente
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 7 Interdependencia de Servicios Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia
Definicin de la Calidad esperada Formulacin del plan de Resolucin 1446-06 accin Art. 5 Informacin a usuarios Ejecucin del plan de accin Evaluacin del mejoramiento
19.2. Las necesidades del continuo de cuidado al egreso reflejan la situacin del cuadro clnico actual y de las nuevas necesidades expresadas por el paciente.
Control de Gestin Control de evaluacin
Imformacin Autoevaluacin Planes de mejoramiento
Informacin primaria
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales 8. Medicin, analisis y mejora Estandar 7 Interdependencia de Servicios Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia
Definicin de la Calidad esperada Formulacin del plan de Resolucin 1446-06 accin Art. 5 Informacin a usuarios Ejecucin del plan de accin Evaluacin del mejoramiento Resolucin 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin Evaluacin del Mejoramiento del Sistema de Informacin para la Calidad -Nivel de Monitora Interna Resolucin 1446-06 Art. 2 Niveles de operacin del Sistema de Informacin para la Calidad -Nivel de Ejecucin del plan de accin Monitora Externa Evaluacin del Mejoramiento Art.3 Indicadores de monitoria del SOGC Art. 4 Reporte de la Informacin
20. (20) La organizacin cuenta con un proceso para contribuir y evaluar la adherencia del paciente a su tratamiento.
Control de gestin
Actividades de control
Procedimientos Politicas de operacin
4.2.3 Control de documentos Resolucin 1043/06 7.2 Procesos relacionados Estandar 5 Procesos con el cliente Prioritarios Asistenciales
21. (21) El mdico u organizacin que refiri al paciente es informado acerca del tratamiento y hospitalizacin del paciente referido.
Control estratgico
5.5.1 Responsabilidad y Direccionamiento estrategico Estructura organizacional autoridad Comunicacin publica Comunicacin organizacional 5.5.3 Comunicacin interna
Resolucin 1043/06 Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia
1.2 ESTNDARES SERVICIOS AMBULATORIOS

DERECHOS DE LOS PACIENTES
26. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y Control de gestin comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y deberes.
Informacin Actividades de control
7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con Resolucin 1043/06 el producto y/o servicio Estandar 5 Procesos 7.2.2 Revision de los Prioritarios Asistenciales requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada
Resolucin 1446/06 Artculo 2 Monitora Interna
27. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompaante con capacidad de comprensin. 28. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin proveer la explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podra seguir para potencialmente acceder a dichos servicios.
Control de gestin
7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con Resolucin 1043/06 el producto y/o servicio Estandar 5 Procesos 7.2.2 Revisin de los Prioritarios Asistenciales requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
Definicin de la calidad esperada Aprendizaje organizacional
Control de gestin
Informacin Comunicacin Publica
Informacin primaria Medios de comunicacin Comunicacin informativa
7.2.3 Comunicacin con el cliente
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales
29. (6) La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo al respeto que merece la condicin de Control de gestin paciente, independiente de sexo, edad, religin, grupo tnico, preferencias sexuales o condicin mdica. (7). La participacin de los pacientes en investigaciones (clnicas o no) deben contar con una aceptacin escrita y explcita de los mismos. Previo a esta aceptacin se informar oralmente y por escrito al paciente de dicha solicitud, explicndole los alcances y riesgos de su participacin. Control de gestin * Si la investigacin amerita la reunin de un comit de tica debe garantizarse que este se reuni y dio su aprobacin formalmente mediante acta. * La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa. PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE 30. (8) La organizacin garantiza, y en los casos que aplique, el derecho del paciente, a travs de un proceso estandarizado, de solicitar cita con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre dentro de las opciones dadas por la institucin prestadora
Informacin
Informacin primaria
7.2.1 Determinacin de los Resolucin 1043/06 requisitos relacionados con Estandar 5 Procesos el producto y/o servicio Prioritarios Asistenciales
7.2.3 Comunicacin con el cliente Resolucin 1043/06 7.5.2 Validacin de los Estandar 5 Procesos procesos de produccin y Prioritarios Asistenciales de la prestacin del servicio.
Control Estratgico Control de Gestin
Direccionamiento estrategico Informacin primaria Informacin Medios de comunicacin Comunicacin publica Comunicacin informativa
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio 7.2.1 Determinacion de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio. 7.2.3 comunicacin con el
Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso humano Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales
Contar con un sistema que permita verificar la disponibilidad y oportunidad para dicho profesional Control Estratgico y le informar al solicitante dichos resultados. Control de Gestin En caso que el profesional seleccionado por el paciente no cuente con la disponibilidad y/u oportunidad de preferencia para el paciente, la organizacin le explica cundo este profesional vuelve a tener disponibilidad. En su defecto, le ofrecer al solicitante otras opciones de profesionales disponibles, acorde a las necesidades del mismo 31. (9) La organizacin, para una adecuada programacin de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los Control Estratgico estndares de tiempo que se necesitan para la Control de Gestin realizacin de cada uno de los procesos de atencin, teniendo en cuenta tambin, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio 7.2.1 Determinacion de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio. 7.2.3 comunicacin con el cliente.
Direccionamiento Estrategico Informacin primaria Informacin Politicas de operacin. Actividades de control
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio 7.2.1 Determinacion de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio. 7.2.2 Revision de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
32. (10) La Institucin Prestadora de Servicios de salud tiene definidos los indicadores y estndares Control de Evaluacin de oportunidad para los determinados servicios Control de Gestin ambulatorios con los que cuenta. 33. (11) En caso de no atencin a los pacientes con citas asignadas o autorizadas, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un sistema de investigacin y anlisis de las causas de inatencin. La organizacin es libre de definir la categorizacin ((listado de causas), as como su amplitud, de las causas de dichas intenciones.
Autoevaluacin Actividades de control Comunicacin publica Informacin
Autoevaluacin de la gestin Autoevaluacn del control Indicadores Medios de Comunicacin Comunicacin informativa Informacin secundaria Planes de mejoramiento por proceso Planes de mejoramiento institucional Planes de mejoramiento individual Controles Planes de mejoramiento por proceso Planes de mejoramiento institucional Planes de mejoramiento individual Controles
8.2.3 Seguimiento y medicin de los procesos Resolucin 1043/06 8.2.4 Seguimiento y medicin Estandar 9 Seguimiento a del prodcuto y/o servicio riesgo 8.4 Analisis de datos
Control de Evaluacin Control de gestin
Planes de mejoramiento Actividades de control
8.5. Mejora 8.5.1 Mejora Continua 8.5.2 Acciones correctivas 8.5.3 Accion preventiva
Resolucin 1043/06 Estandar 9 Seguimiento a riesgo
34. (12) La organizacin, a travs de cualquier mtodo probado y validado de estudio, conoce y Control de Evaluacin analiza aquellos casos en los cuales los pacientes Control de gestin no pudieron acceder a los servicios.
Planes de mejoramiento Actividades de control
8.5. Mejora 8.5.1 Mejora Continua 8.5.2 Acciones correctivas 8.5.3 Accion preventiva
Resolucin 1043/06 Estandar 9 Seguimiento a riesgo
35. (13) La organizacin garantiza que podra brindar informacin al usuario sobre servicios que presta la organizacin, pero a los cuales no tiene Control de gestin derecho el paciente. La informacin debe ser explcita con relacin a la forma cmo acceder a la prestacin de dichos servicios no cubiertos
Informacin primaria Medios de comunicacin Comunicacin informativa.
7.2.3 Comunicacin con el cliente.
ACCESO AL PACIENTE CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB 36. (14) Se cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus respectivos procesos estandarizados, para la autorizacin y asignacin de citas a los pacientes que requieran de sus servicios. El sistema de soporte mencionado en el Control Estratgico estndar podr estar basado en diversas Control de Gestin modalidades conocidas en el sistema de salud (Call Centers, servicios telefnicos o presnciales propios en la respectiva sede, etc.) El sistema de soporte cuenta con las bases de datos actualizadas de los pacientes con derecho a recibir servicios en el (los) prestador(es). Direccionamiento estrategico Informacin primaria Informacin Medios de comunicacin Comunicacin publica Comunicacin informativa
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio Resolucin 1043/06 7.2.1 Determinacion de los Estandar 5 Procesos requisitos relacionados con Prioritarios Asistenciales el producto y/o servicio. 7.2.3 Comunicacin con el cliente.
37. (15) Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin, la disponibilidad de servicios, horarios de atencin, profesionales, especialidades y localizacin geogrfica de los prestadores a los cuales los solicitantes tienen derecho.
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio Resolucin 1043/06 7.2.1 Determinacion de los Estandar 5 Procesos requisitos relacionados con Prioritarios Asistenciales el producto y/o servicio. 7.2.3 Comunicacin con el cliente. 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio Resolucin 1043/06 7.2.1 Determinacion de los Estandar 5 Procesos requisitos relacionados con Prioritarios Asistenciales el producto y/o servicio. 7.2.3 Comunicacin con el cliente.
38. (16) Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha, hora, direccin y profesional Control Estratgico asignado. Se deja constancia de esta informacin Control de Gestin en el sitio donde se asigna la cita.
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Aprendizaje organizacional
39. (17) La organizacin garantiza que el sitio que asigna las citas enva, desde el da previo, o antes que comiencen a ser atendidos los pacientes, el listado de pacientes a atender, su orden de atencin y el profesional asignado, as como informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o Control de gestin pagos especiales que debe hacer el paciente. La organizacin distribuye dicha informacin o listados a las personas que estn directamente involucradas en la gestin de los procesos de atencin (Ej.: portera, recepcin, profesionales, etc.) PROCESO DE RECEPCIN DEL PACIENTE
Informacin
Informacin primaria
Resolucin 1043/06 7.2.1 Determinacion de los Estandar 5 Procesos requisitos relacionados con Prioritarios Asistenciales el producto y/o servicio. Estandar 6 Historia clinica y registros asistenciales
40. (18) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin y tratamiento donde se le orienta sobre qu debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo. Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su atencin y cuidado, as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin requerida para su atencin. La orientacin incluye la recepcin de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atencin. El personal a cargo de la recepcin del paciente conoce el proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso, el cual tambin es conocido por todo el personal de atencin de la organizacin.
Control Estrategico Control de Gestin Control de Evaluacin
Direccionamiento estrategico Informacin Informacin primaria Actividades de Control Autoevaluacin
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio Resolucin 1043/06 7.2.1 Determinacion de los Estandar 5 Procesos requisitos relacionados con Prioritarios Asistenciales el producto 7.5 Produccin y prestacin del servicio.
41. (19) La organizacin cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolucin de inconvenientes en los casos en los cuales los Control de Gestin pacientes carezcan de algn soporte, o no Control de Evaluacin cumplan con todos los trmites administrativos pertinentes. PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIN 42. (20) La organizacin cuenta con estndares de espera para informar cunto tiempo deben esperar los pacientes para acceder a la consulta o realizacin de exmenes. Esta informacin est a la vista del pblico en la Control de Gestin sala de espera. Si por algn motivo se sobrepasa el tiempo previamente estipulado, se le explica personalmente al paciente las causas de retrazo y el tiempo mximo que debe seguir esperando 43. (21) La organizacin dispone de mecanismos para que el paciente afectado por esperas prolongadas pueda presentar quejas sugerencias o recomendaciones. Independientemente del Control de Evaluacin mecanismo la organizacin garantiza que se lleva Control de Gestin un registro de las mismas, que clasifica los motivos y genera acciones correctivas para evitar su recurrencia.
Informacin Autoevaluacion Actividades de control Comunicacin publica
Informacin primaria Autoevaluacin de la gestin Autoevaluacin del control Indicadores Medios de comunicacin Comunicacin informativa
8.2.1 Satisfaccin del cliente 8.2.3 Seguimiento y medicin Resolucin 1043/06 de los procesos. Estandar 5 Procesos 8.2.4 Seguimiento y medicion Prioritarios Asistenciales del producto y/o servicio.
Informacin Comunicacin publica
7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con Resolucin 1043/06 el producto y/o servicio. Estandar 5 Procesos 7.2.3 Comunicacin con el Prioritarios Asistenciales cliente
Informacin Planes de mejoramiento Actividades de control
Informacin primaria Planes de mejoramiento por proceso Planes de mejoramiento institucional Planes de mejoramiento individual Controles
8.2.1 Satisfaccin del cliente 8.5. Mejora 8.5.1 Mejora Continua 8.5.2 Acciones correctivas 8.5.3 Accion preventiva
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 seguimeinto a riesgo
Seleccin de procesos a mejorar Definicin de la calidad esperada Resolucin 1446/06 Artculo Definicin de la calidad 2 Monitora Interna observada Evaluacin del mejoramiento Aprendizaje organizacional
44. (22) La organizacin garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su Control Estrategico atencin[26]. En cualquier situacin este proceso Control de Gestin no ser delegable, ni tendr responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o tcnico. PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o Resolucin 1043/06 servicio Estandar 5 Procesos 7.2.1 Determinacion de los Prioritarios Asistenciales requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
(23). Existe un proceso de planeacin de la atencin, cuidado y tratamiento para cada Control Estrategico paciente, el cual incluye el desarrollo, Control de Gestin implementacin y seguimiento del plan de tratamiento para la consecucin de los resultados.
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio 7.2.1 Determinacion de los Resolucin 1043/06 requisitos relacionados con Estandar 5 Procesos el producto y/o servicio. Prioritarios Asistenciales 7.2.2 Revision de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
24. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento, de los cuidados en salud ofrecidos por la organizacin, estn planeados teniendo en cuenta las Guas de Prctica Clnica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institucin ha desarrollado, adoptado o adaptado. En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guas deben ser explicitas en contener: * De quin es la responsabilidad de hacer la gua * Cules son los objetivos de la gua * Cul fue el grupo que se reuni e hizo la gua * Identificacin, clasificacin e interpretacin de la evidencia * Formulacin explicita de recomendaciones * Costos y beneficios de la gua * Cada cunto se har la actualizacin * Cmo se evitaron los potenciales errores en la formulacin de la gua * Aplicabilidad * Cada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a la gua Control Estrategico Control de Gestin Direccionamiento Estrategico Informacin primaria Informacin Politicas de operacin. Actividades de control 4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio 7.2.1 Determinacion de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio. 7.2.2 Revision de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Resolucin 1043/06 Estandar 9 Seguimiento a Riesgos
(25). La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del consentimiento informado cuando sea necesario. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente Control Estratgico la informacin al paciente o persona responsable, Control de Gestin acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas.
4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio. 7.2.2 Revision de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
(26). La organizacin cuenta con procesos para obtener un registro firmado por el paciente cuando Control Estratgico este decide conscientemente no someterse al Control de Gestin procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante
4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
(27). La organizacin cuenta con guas de reaccin inmediata y manejo de eventos adversos, Control Estratgico que potencialmente sean producto de los proceso Control de Gestin de atencin.
4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 7.1 Planificacin de la Resolucin 1043/06 realizacin del producto y/o Estandar 5 Procesos servicio prioritarios 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
Autoevaluacin Seleccin de procesos a mejorar Priorizacin de procesos Definicin de la calidad esperada Resolucin 1446/06 Artculo Definicin de la calidad 2 Monitora Interna observada Formulacin planes de accin Ejecucin planes de accin Evaluacin del mejoramiento Aprendizaje organizacional
PROCESO DE CONSULTA O ATENCIN 46. (28) La organizacin cuenta con mecanismos para garantizar la privacidad y dignidad del paciente durante la atencin con el profesional o tcnico, lo anterior incluye, entre otras: La privacidad es respetada mientras el paciente se desnuda o mientras es atendido por un profesional o tcnico. 4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio Resolucin 1043/06 7.2.1 Determinacion de los Estandar 5 Procesos requisitos relacionados con Prioritarios Asistenciales el producto y/o servicio. 7.2.2 Revision de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
Direccionamiento Estratgico Informacin primaria Informacin Politicas de operacin. Actividades de control
La privacidad en lo posible debe ser visual y auditiva (de afuera hacia adentro y viceversa), excepto cuando se trate de consultorios odontolgicos modulares Los pacientes son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en condiciones de privacidad. La organizacin asegura que existe una poltica de confidencialidad frente a la informacin del paciente y que su presencia en la organizacin no ser divulgada sin su consentimiento. La privacidad debe mantenerse en casos cuando se administran sustancias o medicamentos por va intravenosa. 47. (29) La organizacin garantiza que durante el proceso de atencin con el profesional o tcnico asignado el paciente tiene la posibilidad de ser escuchado respecto a sus inquietudes.
Direccionamiento Estratgico Informacin primaria Informacin Politicas de operacin. Actividades de control
4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio Resolucin 1043/06 7.2.1 Determinacion de los Estandar 5 Procesos requisitos relacionados con Prioritarios Asistenciales el producto y/o servicio. 7.2.2 Revision de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio.
Los profesionales y tcnicos escuchan las inquietudes de los pacientes, independientemente Control de Gestin del tipo y contenido de las preguntas, sin generar juicios de valor frente a las creencias o conocimientos de los pacientes. Se procura siempre establecer contacto visual entre el paciente y el profesional o tcnico que lo est atendiendo. 48. (30) La organizacin cuenta con un mecanismo que garantiza que en los procesos de atencin o cuidados en salud a sus pacientes, as como el manejo de sus eventos adversos, estn Control Estrategico sujetas a las guas de prctica clnicas Control de Gestin previamente definidas control de Evaluacin Se realizan evaluaciones peridicas de dicha adherencia, con participacin de los profesionales directamente involucrados en la atencin. 49. (31) La organizacin garantiza que cuenta con procesos para que el profesional tratante provea informacin bsica al paciente y su familia (cuando lo amerite) como resultado de su atencin. La anterior informacin incluye, ms no se limita a: El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma.
4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 7.1 Planificacin de la Informacin primaria realizacin del producto y/o Direccionamiento Estrategico Politicas de operacin. servicio Informacin Autoevaluacin de la gestin 7.2.1 Determinacin de los Actividades de control Autoevaluacin del control requisitos relacionados con Autoevaluacin Indicadores el producto y/o servicio. Comunicacin pblica Medios de comunicacin 8.2.3 Seguimiento y medicin Comunicacin informativa de los procesos 8.2.4 Seguimiento y medicin del producto y/o servicio
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a riesgos
Control Estrategico Control de Gestin control de Evaluacin
4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 7.1 Planificacin de la Informacin primaria realizacin del producto y/o Direccionamiento Estrategico Politicas de operacin. Resolucin 1043/06 servicio Informacin Autoevaluacin de la gestin Estandar 5 Procesos 7.2.1 Determinacion de los Actividades de control Autoevaluacin del control Prioritarios Asistenciales requisitos relacionados con Autoevaluacin Indicadores Estandar 6 Historia clnica y
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad
El esquema teraputico y los medicamentos que se prescriben. Se presta especial atencin durante la utilizacin de aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos y sntomas tempranos de Reacciones Adversas Medicamentosas o Eventos Adversos Medicamentosos. Las indicaciones a seguir en la toma de medicamentos, tales como horarios e interacciones con otros medicamentos o alimentos. Especial importancia se le da a los cuidados y autocuidado en casa (dietas especiales, seguimiento farmacolgico, ejercicios, rehabilitacin, etc.) Los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados mentales. 50. (32) La informacin al paciente y su familia debe tener como resultado el ptimo entendimiento y aceptacin por parte del paciente del tratamiento y sus objetivos. La informacin contenida en el anterior estndar puede estar reforzada o complementada por las acciones comprendidas en la seccin de educacin[27].
Control Estrategico Control de Gestin control de Evaluacin
4.2.3 Control de documentos 4.2.4 Control de registros 7.1 Planificacin de la Informacin primaria realizacin del producto y/o Direccionamiento Estrategico Politicas de operacin. servicio Informacin Autoevaluacin de la gestin 7.2.1 Determinacion de los Actividades de control Autoevaluacin del control requisitos relacionados con Autoevaluacin Indicadores el producto y/o servicio. Comunicacin pblica Medios de comunicacin 8.2.3 Seguimiento y Comunicacin informativa medicionde los procesos 8.2.4 Seguimiento y medicin del producto y/o servicio
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 6 Historia clnica y registros asistenciales
Control de Gestin
7.2.3 Comunicacin con el Resolucin 1043/06 cliente Estandar 5 Procesos 8.2.1 Satisfaccin del cliente Prioritarios Asistenciales
51. (33) La organizacin define y adopta, cuando aplique, criterios para identificar y aconsejar a victimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia domestica.
Control de Gestin
7.2.1 Determinacin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.2 Revisin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio
52. (34) Si la organizacin presta servicios durante horarios nocturnos, se debe especificar claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con Control Estratgico personal profesional para realizar dichos procesos Control de Gestin de atencin y un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que est explcitamente definido como fuera de su alcance de resolucin en estos horarios.
Ambeinte de control Informacin Actividades de control
Desarrollo del talento humano Informacin primaria Politicas de operacin
6.2 Talento humano 7.2.1 Determinacin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.2 Revisin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio
Resolcuin 1043/06 Estandart 1 Recurso Humano Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales
53. (35) La organizacin tiene identificados y definidos internamente una serie de fallas (humanas o de sistemas de soporte[28]) en la operacin de los procesos prioritarios, los cuales su sola presencia generan un sistema de investigacin, anlisis y toma de decisiones para evitar un evento adverso prevenible.
Desarrollo del talento Ambeinte de control humano Informacin Sistema de informacin Direccionamiento Estrategico
6.2 Talento Humano 6.3. Infraestructura 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o servicio
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a riesgos
54. (36) La organizacin garantiza que el paciente tiene el derecho de contar con la posibilidad de conseguir una segunda opinin calificada de su condicin mdica. Este derecho, en caso que el paciente o la familia explcitamente lo solicite, puede ser informado a travs de cualquier mecanismo de informacin con que cuente la Control Estrategico organizacin, incluyendo el mismo profesional Control de Gestin tratante. El profesional tratante debe estar informado de este derecho La organizacin debe respetar este derecho y en ningn caso puede rechazar o limitar el acceso al paciente si este decide volver a consultar.
Informacin Actividades de control Comunicacin publica
Informacin primaria Politicas de operacin Medios de comunicacin comunicacin informativa
7.2.1 Determinacin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.2 Revisin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Definicin de la calidad Resolucin 1043/06 esperada Estandar 1 Recurso humano Definicin de la calidad Estandar 6 Historia clinica y observada Registros asistenciales Aprendizaje organizacional
55. (38) Los sistemas de informacin de la organizacin deben estar adecuados para identificar e incorporar en el registro del paciente, si la actual atencin es consecuencia de un Evento Adverso ambulatorio o un reingreso a Control Estrategico consulta ambulatoria por causa no resuelta en Control de Gestin servicios de urgencias u otro servicio ambulatorio, as estos servicios no pertenezcan a la organizacin donde actualmente est siendo atendido.
Informacin Actividades de control Comunicacin publica
Informacin primaria Politicas de operacin Medios de comunicacin comunicacin informativa
7.2.1 Determinacin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.2 Revisin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Resolucin 1043/06 Estandar 6 Historia clnica y registros asistenciales Estandar 9 Seguimiento a riesgo
Autoevaluacin Seleccin de procesos a mejorar Priorizacin de procesos Definicin de la calidad esperada Resolucin 1446/06 Definicin de la calidad Artculo 2 Monitora Interna observada Formulacin planes de accin Ejecucin planes de accin Evaluacin del mejoramiento Aprendizaje organizacional
56. (39) La organizacin cuenta con una definicin interna sobre lo que constituye ser un consultador crnico de un determinado servicio, y se cuenta Control Estrategico con programas establecidos, tomando la Control de Gestin informacin generada en los sistemas de Control de Evaluacin informacin, para cuantificar y generar acciones encaminadas a controlar tal situacin.
Informacin Actividades de control Planes de mejoramiento
Informacin primaria Politicas de operacin Controles
7.2.1 Determinacin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.2 Revisin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 8.5.2 Acciones correctivas 8.5.3 Acciones preventivas
PROCESO DE ATENCIN PARA ENTIDADES O SERVICIOS DE CIRUGA AMBULATORIA
57. (40) Educacin del paciente sobre los procedimientos a ser realizados, incluyendo riesgos y alternativas.
Control de Gestion control de Evaluacin
Informacin Comunicacin publica Planes de mejoramiento Actividades de control
Informacin primaria Medios de comunicacin Comunicacin informativa Controles
7.2.3 Comunicacin con el cliente 8.5.3 Acciones Preventivas 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a riesgos
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Aprendizaje organizacional
58. (41) Identificacin y doble chequeo de la Control Estrategico identidad del paciente en el quirfano para Control de Gestin controlar un potencial Evento Adverso prevenible.
Direccionamiento estrategico Informacin primaria Informacin
59 (42) Se cuenta con un procedimiento para marcar el sitio quirrgico, en colaboracin con el paciente conciente y con el registro clnico a la mano. Si el procedimiento quirrgico ambulatorio es odontolgico se debe seguir el mismo procedimiento y marca la radiografa
Control Estrategico Control de Gestin
60. (43) Si la ciruga incluye la implantacin de cualquier dispositivo mdico, esta no se comienza Control Estrategico sin que la totalidad de estos dispositivos estn Control de Gestin presentes en el quirfano.
Direccionamiento estrategico Informacin primaria Informacin Politicas de operacin Actividades de control
Resolucin 1043/06 Estandar 4 Medicamentos y dispositivos medicos Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales
61. (44) Cumplir con los estndares de gestin de tecnologa incluidos en la seccin de gestin de tecnologa del manual de laboratorio clnico e imgenes diagnosticas.
Control de Gestin
Sistema de informacin Controles
6.3. Infraestructura 7.6 Control de los equipos de seguimiento y medicin 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 7.4 Adquisicin de bienes y servicios
62. (45) Contar con un proceso de gestin de medicamentos (desde la compra y prescripcin, Control Estrategico hasta el sistema de frmaco vigilancia), incluyendo Control de Gestin los sistemas de vigilancia para medicamentos y sustancias controladas.
Direccionamiento estrategico Informacin Comunicacin publica Actividades de contol
Informacin primaria Planes y programas Comunicacin informativa Controles
63. (46) Se entregar informacin al paciente y/o familia sobre instrucciones post quirrgicas para el Control Estrategico cuidado en casa, as como guas para la Control de Gestin prevencin y deteccin temprana de complicaciones.
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 6 Historia clinica y registros asistenciales
64. (47) Contar con un sistema de seguimiento post quirrgico con evidencia de complicaciones. Control Estrategico De cualquier forma, se llevarn registros sobre Control de Gestin este sistema, los cuales sern usados Control de Evaluacin sistemticamente para procesos de mejoramiento de las actividades anteriormente descritas.
Direccionamiento estrategico Informacin primaria Informacin Politicas de operacin Actividades de control Autoevaluacin del control Autoevaluacin
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 8.2.4 Seguimiento y medicion del producto y/o servicio.
Resolucin 1043/06 Estandar 5 procesos priortiarios Estandar 9 Seguimiento a riesgo
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad Resolucin 1446/06 observada Artculo 2 Monitora Interna Evaluacin del mejoramiento Aprendizaje organizacional
65. (48) La organizacin garantiza que los profesionales y tcnicos encargados de la educacin e informacin pre y post quirrgica al paciente, cumplan con procesos permanentes de capacitacin y entrenamiento en los tpicos a informar. PROCESO DE CONSULTA O ATENCIN PARA ENTIDADES O SERVICIOS DE TERAPIA FSICA O RESPIRATORIA 66. (49) Que la orden de remisin del mdico contenga un resumen completo de la Historia Clnica. Igual requisito debe garantizarse si la organizacin cuenta con un sistema de informacin computarizado.
Control de Gestion Control de Evaluacin
Informacin Comunicacin publica Planes de mejoramiento Actividades de control
Informacin primaria Medios de comunicacin Comunicacin informativa Controles
7.2.3 Comunicacin con el cliente 8.5.3 Acciones Preventivas
Definicin de la calidad esperada Resolucin 1043/06 Definicin de la calidad Resolucin 1446/06 Estandar 1 Recurso humano observada Artculo 2 Monitora Interna Evaluacin del mejoramiento Aprendizaje organizacional
Actividades de control Direccionamiento estratgico Informacin primaria Informacin
4.2 Gestin Documental 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacin del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio
Resolucin 1043/06 Estandar 5 procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 6 historia clinica y registros asistenciales
67. (50) Si la asignacin de citas se hace por un Control Estratgico PAC se deben cumplir con los estndares de esta Control de Gestin seccin.
Direccionamiento estratgico Informacin primaria Informacin
Resolucin 1043/06 Estandar 5 procesos prioritarios
68. (51) Siempre debe haber valoracin por un(a) profesional en Fisioterapia o Terapia Respiratoria, previo a la realizacin de los procedimientos. Si el (la) profesional tiene alguna duda o sugerencia Control Estratgico frente a los servicios solicitados, la organizacin Control de Gestin garantizar mecanismos de comunicacin y acuerdo entre los profesionales tratantes, dejando siempre constancia del consenso logrado. 69. (52) Durante la realizacin de los procedimientos se debe garantizar la total privacidad del paciente, pero logrando a su vez que el (la) Fisioterapeuta o Terapista Respiratoria pueda observar el desarrollo del mismo en cada uno de sus pacientes.
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio
Resolucin 1043/06 Estandar 6 historia clinica y registros asistenciales
70. (53) Durante el tratamiento, o cuando se de por terminado el mismo, se debe remitir la informacin al mdico remitente, con indicaciones Control Estratgico y recomendaciones si continuar o no el Control de Gestin tratamiento, o aconsejar un cambio o complementacin en el mismo. PROCESO DE EDUCACIN EN SALUD 71. (54) La organizacin cuenta con un proceso funcionando de educacin en salud a los pacientes, el cual responde a las necesidades de las poblaciones objeto de los procesos de atencin en salud que han sido realizadas en la misma32. Los parmetros que definen las necesidades de educacin en salud para la poblacin objetivo deben estar contempladas en el contenido de las guas de atencin diseadas por la organizacin. El proceso es conducido por equipos multidisciplinarios, los cuales no necesariamente Control Estrategico deben ser de dedicacin especfica, ni interactuar Control de Gestin todos al tiempo con el paciente. El proceso cuenta con metas y objetivos claramente definidos, con un sistema de evaluacin (incluyendo indicadores de satisfaccin del usuario), y un sistema proactivo de mercadeo o informacin a los potenciales pacientes de su existencia.
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 6 historia clinica y registros asistenciales
Ambiente de control Desarrollo del talento Direccionamiento estrategico humano Informacin Informacin primaria
6.2 Talento humano 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 8.2.1 Satisfaccin del cliente
Ressolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso humano Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a riesgos
el producto y/o servicio riesgos 8.2.1 Satisfaccin del cliente
Los programas se apoyan en materiales educativos que reflejen la capacidad de entendimiento del pblico objetivo. Estos materiales deben contener elementos de promocin y prevencin, especialmente fomentando el autocuidado. 6.2 Talento humano 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 8.2.4 Seguimiento y medicin del producto y/o servicio
72. (55) Los profesionales que remiten pacientes a estos procesos deben ser retroalimentados sobre Control Estrategico la asistencia de sus pacientes a las labores de Control de Gestin educacin, as como el contenido genera de la control de Evaluacin educacin. De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clnica del paciente.
Ambiente de control Desarrollo del talento Direccionamiento estrategico humano Informacin Autoevaluacin del control Autoevaluacin
Ressolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso humano Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 6 Historia Clinica y Regsitros Asisitenciales
REMISIN AL LABORATORIO O IMGENES DIAGNOSTICAS 56. Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cmo y qu informacin es necesaria Control Estrategico para solicitar los exmenes de diagnstico, as Control de Gestin como quin cuenta con privilegios para solicitar dichos exmenes. 57. Se instruye, si la condicin lo amerita, al paciente sobre la preparacin para la toma de los exmenes33. 58. La organizacin, cuando cuente con los servicios de toma de muestra en el mismo sitio fsico donde se genera el proceso de atencin, deber informar al paciente de dicha facilidad. Se exhortar, si las condiciones de preparacin del paciente y la agenda de los dems profesionales as lo permiten, a realizarse el examen una vez finalizado el proceso de atencin. 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Control de Gestin
Informacin Comunicacin publica
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio
59. Si la organizacin no cuenta con la anterior facilidad, o si las condiciones de preparacin o agenda de los profesionales a cargo de realizar Control Estrategico dichos procedimientos no lo permite, se garantiza Control de Gestin la adecuada explicacin al paciente de cmo se debe solicitar la cita para la realizacin de los exmenes34.
73. (60) La organizacin debe definir previamente si los resultados se les entregan al paciente y/o al profesional que solicit el examen directamente. Control Estrategico En cualquiera de los dos casos se le debe Control de Gestin informar al interesado cundo se tendrn los resultados de los exmenes y cul es el mecanismo para su recoleccin o entrega. 74. (61) Una vez obtenidos los resultados de los exmenes se debe garantizar que: Siempre debe quedar constancia en la Historia clnica del paciente de los resultados y las conductas seguidas por el profesional tratante. Se provee informacin a los pacientes y familiares sobre los resultados de los exmenes o procedimientos diagnsticos. Se presta especial atencin sobre la informacin brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados mentales. 75. (62) La organizacin podr definir, teniendo en cuenta situaciones especificas, si la entrega y retroalimentacin sobre los resultados de los exmenes amerita la presencia fsica del paciente en una cita de control. En este caso debe existir una serie de criterios explcitos de cundo esto no es pertinente. De todos modos, deber existir un mecanismo para comunicar dicha decisin al paciente o su familia, dejando constancia en la historia clnica. Deber contarse con algn mecanismo posterior de seguimiento del entendimiento de las indicaciones dadas por el profesional al paciente 76. (63) La organizacin cuenta con mecanismos de comunicacin con los prestadores de servicios de laboratorio o imgenes, cuando los resultados no estn acompaados de una lectura, en letra ilegible, sin firma o sello, sin cdigo del Control de Gestin responsable, y sin sin fecha de resultados. Igualmente se debe garantizar que entre los dos servicios exista un mecanismo de asesora y consejera en la interpretacin de los resultados. Control Estrategico Control de Gestin Control de Evaluacin
Resolucin 1043/06 Estandar 5 procesos prioritarios Estandar 6 Historia clnica y registros asistenciales
Definicin de la claidadesperada / definicin de la calidad observada / aprendizaje organizacional
Direccionamiento Estrategico Informacin primaria Informacin Medios de Comunicacin Comunicacin publica Comunicacin informativa
Resolucin 1043/06 Estandar 5 procesos prioritarios Estandar 6 Historia clnica y registros asistenciales
Definicin de la claidadesperada / definicin de la calidad observada / aprendizaje organizacional
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o Informacin primaria prestacion del servicio Direccionamiento Estrategico Medios de Comunicacin 7.2.1 Determinacin de los Informacin Comunicacin informativa requisitos relacionados con Comunicacin publica Autoevaluacin de la Gestin el producto y/o servicio Autoevaluacin Autoevaluacin del control 7.2.3 Comunicacin con el Actividades de control Indicadores cliente 8.2.3 Seguimiento y medicin de los proceso
Resolucin 1043/06 Estandar 5 procesos prioritarios Estandar 6 Historia clnica y registros asistenciales Estandar 9 seguimiento a riesgo
Comunicacin Pblica Informacin
Comunicacin organizacional 5.5.3 Comunicacin interna Informacin primaria 7.2.3 Comunicacin con el Medios de Comunicacin cliente Comunicacin informativa
Resolucin 1043/06 Estandar 5 procesos prioritarios Estandar 6 historia clnica y registros asistenciales
64. Previo al traslado se debe garantizar que en la Control de Gestin organizacin donde se remite se cuenta con la Control de Evaluacin disponibilidad del servicio.
Actividades de control Autoevaluacin
Politicas de operacin Autoevaluacin de control
7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 8.2.4 Seguimiento y medicin del producto y/o servicio
Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso Humano Estandar 4 Medicamentos y dispositivos mdicos Estandar 5 procesos prioritarios Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso Humano Estandar 4 Medicamentos y dispositivos mdicos Estandar 5 procesos prioritarios
65. En el proceso de traslado se debe tener una informacin mnima, que incluye: quin transporta, Control de Gestin por qu se transporta, dnde se transporta y quin Control de Evaluacin recibe en la organizacin donde se remite36. REMISIN A SERVICIOS DE PROVISIN DE MEDICAMENTOS 77. (65) Para la remisin a los servicios de provisin de medicamentos se debe tener conocimiento y orientar la paciente, sobre quin y/o dnde se suministran los medicamentos.
Politicas de operacin Autoevaluacin de control
7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 8.2.4 Seguimiento y medicin del producto y/o servicio
Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso humano Estandar 4 Medicamentos y Dispositivos Mdicos Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales
78. (66) La organizacin cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad de entrega de medicamentos a los pacientes37.
Control de evaluacin
Autoevaluacin
Autoevaluacin de control
Resolucin 1043/06 Estandar 1 Recurso humano 8.2.4 Seguimiento y medicin Estandar 4 Medicamentos y del producto y/o servicio Dispositivos Mdicos Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales
REMISIN A SERVICIO AMBULATORIO DE COMPLEJIDAD SUPERIOR 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requsiitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
79. (67) Los profesionales explican al paciente la pertinencia del por qu es necesario contar con una opinin especializada en su proceso de atencin y tratamiento.
Resolucin 1043/06 Estandar Definicin de la calidad 1 Recurso humano Estandar esperada / definicin de la 5 procesos prioritarios calidad observada
REMISIN A HOSPITALIZACION 68. Si el paciente es remitido directamente a una hospitalizacin se debe garantizar la coordinacin de dicho proceso desde el centro asistencial. Control Estrategico * Se cuenta con registros de quin coordina el trmite, quin lo va a recibir, dnde se va a recibir, Control de Gestin y la disponibilidad de una cama hospitalaria. Direccionamiento estrategico Informacin primaria Informacin
Resolucin 1043/06 Estandar 5 Psistenciales Estandar 7 Referencia y contrareferencia
* La organizacin se asegura que el paciente fue atendido por la organizacin donde fue remitido. REMISIN A PROGRAMAS DE PROMOCIN Y PREVENCIN 80. (69) La organizacin debe contar con procesos y criterios explcitos, conocidos por el personal de la organizacin, soportados preferiblemente en los sistemas de informacin (sistemas de alarmas, Control Estrategico recordatorios, etc.), para remitir a los pacientes a Control de Gestin programas especiales de promocin y prevencin. El profesional remitente debe conocer si se le hizo o no la atencin. EGRESO 81. (70) La organizacin podr contar con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de atencin al paciente, donde se le informe sobre los trmites que estos deben realizar en caso de Control Estrategico necesitar un proceso de remisin o solicitud de Control de Gestin cita con otro prestador. Este proceso podr estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organizacin que ha sido oficialmente delegado para realizar dicha labor40. 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente 7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Resolucin 1043/06 Estandar 5 procesos prioritarios Estandar 6 Historia clinica y registros asistenciales
82. (71) La organizacin cuenta con estndares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluyendo la facturacin de los servicios. Se Control Estrategico garantiza asimismo la monitorizacin peridica del Control de Gestin cumplimiento de estos estndares y el diseo, Control de Evaluacin aplicacin y evaluacin de los mecanismos correctivos, cuando se observe un patrn de comportamiento deficiente frente al estndar establecido.
Informacin primaria Autoevaluacin de la gestin Autoevaluacin del control Indicadores Direccionamiento estrategico Medios de comunicacin Informacin Comunicacin informativa Autoevaluacin Planes de mejoramiento por Actividades de control proceso Comunicacin publica Planes de mejoramiento Planes de mejoramiento institucional Planes de mejoramiento individual Controles
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio Resolucin 1043/06 Estandar 8.2.3 Seguimiento y medicin 5 procesos prioritarios de los procesos 8.2.4 Seguimiento y medicin del producto y/o servicio 8.5.1 Mejora Continua 8.5.2 Acciones Correctivas 8.5.3 Acciones preventivas
83. (72) Para los casos de servicios de ciruga ambulatoria en que sea necesario, el egreso ser dado en compaa de un adulto responsable, previa valoracin por el mdico tratante. Contar Control Estrategico con un plan de cuidado escrito, explicado al Control de Gestin paciente y su familia, del cual el paciente tendr copia por si hay que consultar de urgencia en otra institucin. Incluir signos y sntomas de alerta temprana de potenciales complicaciones. EVALUACIN DEL TRATAMIENTO 73. La organizacin garantiza un proceso para la revisin del plan individual de atencin y sus resultados tomando como base la historia clnica. * La evaluacin sistemtica y peridica de las historias clnicas permite calificar la efectividad, oportunidad y validez de la atencin a travs de la informacin consignada y ajustar y mejorar los procesos. * La organizacin cuenta con un sistema peridico de evaluacin interna de una muestra de historias clnicas por pares para los casos de eventos adversos. * Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar a los profesionales sobre los resultados de la evaluacin de sus historias clnicas. 74. La organizacin cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes inscritos en los programas de enfermedades crnicas. As mismo, cuenta con un sistema de evaluacin de las causas de no adherencia y propone, implementa y evala sus resultados
Resolucin 1043/06 Estandar 5 procesos prioritarios Estandar 6 Historia clinica y registros asistenciales
Control Estrategico Control de Gestin Control de evaluacin
Informacin primaria Direccionamiento estrategico Auditoria interna Informacin Autoevalaucin de la gestin Evaluacin independiente Autoevaluacin del control Autoevaluacin Indicadores Actividades de control Medios de comunicacin Comunicacin publica Comunicacin informativa
7.1 Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacion del servicio 7.2.1 Determinacin de los Resolucin 1043/06 Estandar requisitos relacionados con 5 procesos prioritarios el producto y/o servicio 8.2.2 Auditorias internas 8.2.3 Seguimiento y medicin del proceso
Control de Evaluacion Control de Gestin
Autoevaluacin Actividades de control Comunicacin publica
Autoevalaucin de la gestin Autoevaluacin del control Indicadores Medios de comunicacin Comunicacin informativa
Resolucin 1043/06 8.2.3 Seguimiento y medicin Estandar 5 Procesos de los procesos Prioritarios Asistenciales 8.2.4 Seguimiento y medicin Estandar 6 historia clinica y del servicio registros asistenciales
ESTNDARES DE LABORATORIO CLINICO

89. (3) La organizacin garantiza que los pacientes que van a ser atendidos conocen y Control de Gestin comprenden el contenido de la declaracin de sus derechos y deberes 90. (4) En los casos en que los derechos de los pacientes deban ser informados a estos, y las condiciones de los pacientes no permitan que comprendan su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la organizacin debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un acompaante con capacidad de comprensin. Informacin Comunicacin pblica Informacin primaria Medios de comunicacin Comunicacin informativa 7.2 Procesos Relacionados con el cliente 7.2.3 Comunicacin con el cliente Resolucin 1043/2006 Estndar 5 Procesos Prioritarios Definicin de la calidad esperada Resolucin 1446/2006 Artculo 2 Monitoria Interna
Control de Gestin
Informacin Comunicacin Pblica
Informacin pimaria Medios de comunicacin Comunicacin informativa
7.2.3 Comunicacin con el Resolucin 1043/2006 cliente Estndar 5 Procesos 8.2.1 Satisfaccin del cliente Prioritarios
Definicin de la calidad esperada
Resolucin 1446/2006 Artculo 2 Monitoria Interna
91. (5) En los casos que el paciente, por razones implcitas a su sistema de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, no tenga derecho a los servicios que est solicitando, la organizacin proveer la explicacin pertinente y los mecanismos que el paciente podria seguir para acceder potencialmente a dicho servicio.
Control de Gestin
Informacin Comunicacin Pblica
7.2.3 Comunicacin con el Resolucin 1043/2006 cliente Estndar 5 Procesos 8.2.1 Satisfaccin del cliente Prioritarios
92. (6) La organizacin garantiza que el proceso de atencin a los pacientes se proveer atendiendo al respeto que merece la condicin de Control de Gestin paciente, independiente de sexo, edad, religin, grupo tnico, preferencias sexuales o condicin mdica 7. La participacin de los pacientes en investigaciones (clnicas o no) deben contar con una aceptacin escrita y explcita de los mismos. Previo a esta aceptacin se informar oralmente y por escrito al paciente de dicha solicitud, explicndole los alcances y riesgos de su participacin Control de Gestin Si la investigacin amerita la reunin de un comit de tica debe garantizarse que este se reuni y dio su aprobacin formalmente mediante acta. La negativa por parte del paciente no puede ser barrera para una atencin mdica acorde con su patologa. PROCESOS PARA GARANTIZAR EL ACCESO AL PACIENTE 93. (8) La organizacin garantiza, mediante un proceso estandarizado el derecho del acceso oportuno de los servicios requeridos por el paciente. Para garantizar el acceso oportuno a los pacientes cuenta con una adecuada programacin Control Estratgico de los tiempos de los profesionales y para respetar el tiempo de los pacientes, programa la agenda teniendo en cuenta los estndares de tiempo que se necesitan para la realizacin de cada uno de los procesos de atencin, teniendo en cuenta tambin, las diferencias necesarias de tiempo entre cada uno de estos.
Informacin
Informacin primaria
7.2 Procesos Relacionados con el cliente Resolucin 1043/2006 7.2.1 Determinacin de los Estndar 5 Procesos requisitos relacionados con el Prioritarios producto y/o servicio
Actividades de control Informacin Comunicacin pblica
4.2.4 Control de los registros Resolucin 1043/2006 7.2.3 Comunicacin con el Estndar 5 Procesos cliente Prioritarios
Informacin
Informacin primaria
Resolucin 1043/2006 7.2.1 Determinacin de los Estandar 1 Recurso humano Definicin de la calidad requisitos relacionados con el Estandar 5 Procesos esperada producto y/o servicio prioritarios Asistenciales
94. (9) La Institucin Prestadora de Servicios de Control de Evaluacin salud tiene definidos los indicadores y estndares Control de Gestin de oportunidad para los servicios que presta.
Informacin Autoevaluacin
Informacin primaria Autoevaluacin de control
8 Medicin, anlisis y mejora 8.1 Generalidades Resolucin 1043/2006 8.2.1 Satisfaccin del cliente Estandar 9 Seguimiento a 8.2.4 Seguimiento y medicin riesgo del servicio
Autoevaluacin Resolucin 1446/2006 Evaluacin del mejoramiento Artculo 2 Monitoria Interna
95. (10) Los tiempos definidos en el estndar 9 sern utilizados dentro del proceso de toma de muestras, cuando aplique segn la prueba a realizar
Control de Evaluacin Control de Gestin
Informacin Autoevaluacin
Informacin primaria Autoevaluacin de control
8 Medicin, anlisis y mejora 8.1 Generalidades Resolucin 1043/2006 8.2.1 Satisfaccin del cliente Estandar 9 Seguimiento a 8.2.4 Seguimiento y medicin riesgo del servicio
Autoevaluacin Resolucin 1446/2006 Evaluacin del mejoramiento Artculo 2 Monitoria Interna
96. (11) La organizacin garantiza un proceso que incluye informacin sobre copagos, cuotas moderadoras o pagos especiales que debe hacer el paciente y oferta presentada. La organizacin distribuye dicha informacin Control de Gestin o listados a las personas que estn directamente involucradas en la gestin de los procesos de atencin (Ej.: portera, recepcin, profesionales, etc.) 97. (12) En caso de no atencin a los pacientes, por cualquier motivo, la organizacin cuenta con un sistema de investigacin, anlisis e informacin Control de Evaluacin sobre las causas de desatencin. La organizacin Control de Gestin es libre de definir la categorizacin o listado de causas de desatencin y su amplitud. 98. (13) La organizacin, a travs de un mtodo de estudio probado y validado, conoce y analiza aquellos casos en los cuales los pacientes no pudieron acceder a los servicios.
Informacin Comunicacin pblica
7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el Resolucin 1043/2006 servicio Estandar 5 Procesos 7.2.3 Comunicacin con el Prioritarios Asistenciales cliente
Autoevaluacin Actividades de control Comunicacin pblica
Autoevaluacin de la gestin Autoevaluacin del control Indicadores Medios de comunicacin Informativa
8.2.3 Seguimiento y medicin Resolucin 1043/2006 de los procesos Estandar 9 Seguimiento a 8.2.4 Seguimiento y medicin Riesgos del servicio
Autoevaluacin Formulacin de planes de Resolucin 1446/2006 accin Artculo 2 Monitoria Interna Evaluacin del mejoramiento
Autoevaluacin Informacin
Autoevaluacin de control Informacin secundaria
8.2.4 Seguimiento y medicin Resolucin 1043/2006 del servicio Estandar 9 Seguimiento a 8.4 Anlisis de datos Riesgos
Autoevaluacin Formulacin Resolucin 1446/2006 de planes de accin Artculo 2 Monitoria Interna Evaluacin del mejoramiento
99. (14) El laboratorio cuenta con los protocolos y guas, con criterios explcitos, en los que se establecen las necesidades de preparacin previa Control Estratgico del paciente para la realizacin del examen. Estas Control de Gestin guas o protocolos se revisan y ajustan peridicamente y, se realiza seguimiento de su adherencia 100. (15) Referente a las guas o instructivos contemplados en el estndar de esta seccin, se debe garantizar que: Estas guas o instructivos se usan en el sitio que asigna las citas, desde el momento mismo en que el paciente solicite la autorizacin para la realizacin de un exmenes. Control de Gestin La organizacin garantiza que estos protocolos son revisados peridicamente y cada actualizacin es enviada al sitio donde se asigna la cita. Se garantiza que se deja constancia (fsica o dentro del sistema de informacin) sobre las recomendaciones dadas a paciente para su preparacin.
Direccionamiento estratgico Polticas de operacin Actividades de control
7.1 Planificacin de la prestacin del servicio Resolucin 1043/2006 7.2.2 Revisin de los Estandar 5 Procesos requisitos relacionados con el prioritarios servicio
Actividades de control Informacin Comunicacin pblica
4.2.4 Control de registros 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el servicio 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Resolucin 1043/2006 Estndar 5 Procesos Definicin de la calidad Prioritarios Asistenciales esperada Estandar 6 Historia Clnica y Registros asistencial
101. (16) La organizacin garantiza la informacin al usuario sobre servicios que presta la organizacin, pero a los cuales no tiene derecho el Control de Gestin paciente. La informacin debe ser explcita con relacin a la forma cmo acceder a la prestacin de dichos servicios no cubiertos. ACCESO CUANDO RED ES PROPIA DE EAPB 102 (17). Se cuenta con un proceso de asignacin de citas, con sus respectivos procesos estandarizados, para los pacientes que requieran de sus servicios. * El sistema de soporte mencionado en el estndar podr estar basado en diversas Control Estrategico modalidades conocidas en el sistema de salud Control de Gestin (Call Centers, servicios telefnicos o presnciales propios en la respectiva sede, etc.) * El sistema de soporte cuenta con las bases de datos actualizadas de los pacientes con derecho a recibir servicios en el (los) prestador(es).
7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos prioritarios Estandar 8 Referencia y contrareferencia
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos prioritarios
103 (18). Se conoce, por aquel que asigna la cita, entre otra informacin, la disponibilidad de Control Estrategico servicios, horarios de atencin y sedes a las que Control de Gestin tienen derecho de atencin.
104 (19). Al momento de asignar la cita al paciente se le informa la fecha y hora. Se deja constancia de esta informacin en el sitio donde se asigna la cita.
PROCESO DE RECEPCIN DEL PACIENTE 105. (20) Existe un proceso de admisin y preparacin del paciente para la atencin, durante el cual se le orienta sobre lo que debe hacer antes de la atencin por el tcnico o profesional a cargo.
Direccionamiento estratgico Informacin primaria Informacin Medios de comunicacin Comunicacin pblica Comunicacin informativa
7.1 Planificacin de la prestacin del servicio 7.2.1 Determinacin de los Resolucin 1043/2006 requisitos relacionados con el Estandar 5 Procesos servicio Prioritarios Asistenciales
Existe un proceso inicial para informar al paciente acerca de los aspectos concernientes a su atencin, as como aspectos administrativos tales como tarifas, copagos o cuotas moderadoras y documentacin requerida para su atencin. La orientacin incluye la recepcin de documentos e indicaciones para la espera de llamados o avisos especiales para su atencin. El personal a cargo de la recepcin del paciente conoce el proceso de atencin del cliente desde que llega a la institucin hasta su egreso del laboratorio, el cual tambin es conocido por todo el personal de atencin de la organizacin. Se cuentan con procesos estandarizados para informar, desde la misma recepcin del paciente, los procesos administrativos que se adelantarn con los resultados de los exmenes, con el fin de que este conozca qu pasar con dichos resultados. Direccionamiento estratgico Informacin primaria Informacin Medios de comunicacin Comunicacin pblica Comunicacin informativa
7.1 Planificacin de la prestacin del servicio 7.2.1 Determinacin de los Resolucin 1043/2006 requisitos relacionados con el Estandar 5 Procesos servicio Prioritarios Asistenciales 7.2.3 Comunicacin con el clinte
21. La organizacin cuenta con un proceso de asesoramiento para la resolucin de inconvenientes, en los casos en los cuales los pacientes carezcan de algn soporte, o no cumplan con todos los trmites administrativos pertinentes...
Control de Gestin Control Estratgico
Actividades de control informacin Direccionamiento estratgico Informacin Actividades de control Comunicacin pblica
Informacin primaria Polticas de operacin Medios de comunicacin Comunicacin informativa
4.2.4 Control de registros 7.1 Planificacin prestacin del servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el Resolucin 1043/2006 servicio Estandar 5 Procesos 7.2.2 Revisin de los prioritarios Asistenciales requisitos relacionados con el servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Definicin de la calidad observada
106. (22) El personal de recepcin en el laboratorio clnico est entrenado, y cuenta con un procedimiento para identificar si los pacientes que requieren preparacin previa, cumplen con dicha Control Estratgico preparacin. En todo caso, este proceso est apoyado por los profesionales y tcnicos de la institucin cuando sea necesario. 107. (23) El personal de recepcin deber indicar al paciente que no est adecuadamente preparado los pasos a seguir para el cumplimiento Control Estratgico de dicho requisito. En todo caso, este proceso Control de Gestin est apoyado por los profesionales y tcnicos de la institucin, en caso de presentarse alguna duda.
Planes y programas Direccionamiento estratgico Desarrollo del talento Ambiente de control humano
6.2.1 Generalidades 6.2.2 Competencia, formacin y toma de concencia
Resolucin 1043/2006 Estandar 1 Recurso humano Definicin de la calidad Estandar 5 Procesos esperada Prioritarios Asistenciales
Ambiente de control Informacin
Desarrollo del Talento Humano. Sistemas de informacin
6.2.1 Generalidades 6.2.2 Competencia, formacin y toma de Resolucin 1043/2006 concencia Estandar 5 Procesos 7.2.1 Determinacin de los Prioritarios Asisitenciales requisitos relacionados con el servicio
24. La organizacin cuenta para los casos que lo ameriten, con planes de priorizacin de toma de Control de gestin muestras o realizacin de exmenes y entrega de resultados, basados en criterios clnicos. PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIN 108. (25) La organizacin cuenta con estndares de espera, e informa al paciente cunto tiempo debe esperar para acceder a la toma de las muestras. Esta informacin est a la vista del pblico en la Control de Gestin sala de espera. Si por algn motivo se sobrepasa el tiempo previamente estipulado, se le explica personalmente al paciente las causas de retraso y el tiempo mximo que debe seguir esperando. 109. (26) La organizacin dispone de un proceso que garantice que el paciente afectado por esperas prolongadas presente quejas, Control de Gestin sugerencias o recomendaciones, del cual se lleva registro, clasificacin y desarrolla acciones correctivas y preventiva para evitar su ocurrencia. 110. (27) La organizacin garantiza que cuenta con un mecanismo establecido para hacerle saber al paciente que ha llegado el momento de su atencin. En cualquier situacin este proceso no Control de Gestin ser delegable, ni se atribuir responsabilidad alguna, al paciente que acaba de ser atendido por el profesional o tcnico. PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN 111. (28) Existe un proceso de planeacin de la atencin y cuidado para cada paciente, el cual incluye la obtencin, procesamiento, anlisis y reporte de resultados a los pacientes y /o a los Control de Gestin clnicos, desarrollo, implementacin y seguimiento de los examanes y procedimientos para la consecucin de los resultados
Informacin
Informacin primaria
7.2.1 Determinacin de los Resolucin 1043/2006 requisitos relacionados con el Estandar 5 Procesos servicio prioritarios
7.2.3 Comunicacin con el Resolucin 1043/2006 cliente Estandar 5 Procesos 7.5.1 Control de la prestacin prioritarios del servicio
7.2.3 Comunicacin con el cliente 7.5.1 Control de la prestacin del servicio 7.5.3 Identificacin y trazabilidad
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos prioritarios Estandar 9 Seguimiento a Riesgos
Autoevaluacin Definicin de la calidad esperada Resolucin 1446/2006 Definicin de la calidad Artculo 2 Monitoria Interna observada Evaluacin del mejoramiento Aprendizaje organizacional
7.2.3 Comunicacin con el Resolucin 1043/2006 cliente Estandar 5 Procesos 7.5.1 Control de la prestacin Prioritarios del servicio
Informacin
Informacin primaria
Resolucin 1043/2006 7.2.1 Determinacin de los Estandar 5 Procesos requisitos relacionados con el Prioritarios servicio Estandar 9 Seguimiento a Riesgo
112. (29) Los protocolos y procedimientos definidos por el laboratorio Clnico se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atencin en salud, y se planean de acuerdo con las Guas de Prctica Clnica basada en la Evidencia. Los procedimientos tcnicos ofrecidos por el laboratorio clnico garantizan que se emplean metodologa validadas antes de se utilizacin para los anlisis clinicos En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guas o protocolos deben ser explicitas en contener: De quin es la responsabilidad de hacer la gua Control de Gestin Cules son los objetivos de la gua Cul fue el grupo que se reuni e hizo la gua Identificacin, clasificacin e interpretacin de la evidencia Formulacin explicita de recomendaciones Costos y beneficios de la gua Cada cunto se har la actualizacin Cmo se evitaron los potenciales errores en la formulacin de la gua Aplicabilidad Cada cunto, y cmo, se monitorizar la adherencia a la gua 30. La institucin tiene claramente definido el proceso de consecucin del consentimiento informado (cuando sea necesario). Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la informacin acerca de los riesgos y beneficios Control de Gestin de los procedimientos planeados, y los riesgos del no realizarse el procedimiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas. La institucin se cerciora de la comprensin de la informacin por parte del paciente. 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el servicio Resolucin 1043/2006 7.2.2 Revisin de los Estandar 6 Historia clnica y requisitos relacionados con el registros asistenciales servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el servicio 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente Informacin Actividades de control Informacin primaria Polticas de operacin 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el servicio Resolucin 1043/2006 7.2.2 Revisin de los Estandar 5 Procesos requisitos relacionados con el Prioritarios servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Informacin Actividades de control Comunicacin pblica
31. La organizacin cuenta con procesos para obtener un registro firmado por el paciente cuando este decide conscientemente no someterse al Control de Gestin procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante
Informacin Actividades de control Comunicacin pblica
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos Prioritarios Estandar 6 Historia Clnica y registros asistenciales
113. (32) El laboratorio clnico cuenta con guas o procedimientos de reaccin inmediata y manejo Control de Evaluacin de eventos adversos, durante todas las etapas del Control de Gestin proceso (pre-post)
Autoevaluacin Informacin Actividades de control
Autoevaluacin del control Informacin primaria Controles
7.5.1 Control de la prestacin del servicio 8.2.4 Seguimiento y medicin del servicio 8.3 Control del servicio no conforme 8.2.1 Satisfaccin del cliente 7.5.1 Control de la prestacin del servicio 8.2.4 Seguimiento y medicin del servicio 8.3 Control del servicio no conforme 8.2.1 Satisfaccin del cliente
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos prioritarios Estandar 4 Medicamentos y dispositivos mdicos Estandar 9 seguimiento a riesgo Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos prioritarios Estandar 4 Medicamentos y dispositivos mdicos Estandar 9 seguimiento a riesgo
Seleccin de procesos a Mejorar Definicin de la calidad
33. La organizacin cuenta con un mecanismo de gestin de los insumos y necesidades para la realizacin de los exmenes, de acuerdo a la Control de Evaluacin demanda potencial esperada. Control de Gestin La organizacin garantiza el seguimiento de dicho mecanismo, identificando, analizando y planteando alternativas de ajuste segn se requiera. 114. (34) Se tiene establecido, y se conoce por los responsables de los procesos, los tiempos de Control de Gestin duracin del procesamiento y entrega de resultados en la organizacin. 115 (35) La organizacin cuenta con protocolos donde se definen criterios explcitos de la informacin clnica mnima que debe contener las solicitudes de exmenes. Inclusive aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno La organizacin lleva un registro de las rdenes Control de Gestin que no cumplen con dichas directrices, y esta informacin es compartida y analizada con los profesionales que remiten o solicitan los exmenes para sus pacientes. La organizacin cuenta con un sistema de consejera a los profesionales que remiten sus pacientes, para el correcto diligenciamiento de las rdenes. 116. (36) La organizacin cuenta con un proceso que garantiza el adecuado flujo de informacin Control de Gestin sobre los pacientes a ser atendidos, entre el PAC, la recepcin y la atencin propiamente dicha. PROCESO DE ATENCIN DE PACIENTES 37. La organizacin debe garantizar que se mantiene la privacidad del paciente en toda toma de muestra.
Autoevaluacin Informacin Actividades de control
Autoevaluacin del control informacin primaria Controles
Seleccin de procesos a Mejorar Definicin de la calidad
informacin
informacin primaria
7.2.1 Determinacin de los Resolucin 1043/2006 requisitos relacionados con el Estandar 5 Procesos servicio prioritarios
Informacin Actividades de control Informacin Comunicacin pblica
Informacin primaria Polticas de operacin Informacin primaria Medios de comunicacin Comunicacin informativa
7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el servicio 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos prioritarios Estandar 8 Referencia y contrareferencia
7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el Resolucin 1043/2006 servicio Estandar 5 Procesos 7.2.3 Comunicacin con el prioritarios cliente 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente Resolcuin 1043/2006 Estandar 5 Procesos prioritarios asistenciales Estandar 6 Historia clnica y registros asistenciales
Control de Gestin
117. (38) A los pacientes se los provee, en los casos que as se amerite, los elementos fsicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exmenes 118. (39) La organizacin garantiza que los procesos para la toma de muestras estn basados en evidencia y son revisados y replanteados peridicamente con base en nueva evidencia.
Control de Gestin Control de Evaluacin
Resolcuin 1043/2006 7.5 Produccin y prestacin Estandar 3 Dotacin y del servicio mantenimeinto 7.5.1 Control de la prestacin Estandar 4 Medicamentos y del servicio dispositivos mdicos
Control Estratgico Estos procesos son parte integral de la capacitacin e induccin de cada nuevo trabajador de la organizacin La organizacin provee evidencia del conocimiento de estos procesos por parte de los empleados 119. (40) Cuando la organizacin, dado su nivel de complejidad, solo realice la toma de muestras, con el fin de ser referidas a un laboratorio de referencia, debe contar con procesos, basados en buenas prcticas, que garanticen la seguridad y Control Estratgico conservacin de las mismas El personal que transporta las muestras est capacitado y es sujeto de seguimiento de la adherencia a los procedimientos establecidos. 120. (41) Cuando se sospeche dao en las muestras, sea en el sitio donde se tom la muestra, donde se procesa, o en procesos de transporte, se debe garantizar un mecanismo de informacin al paciente para su retoma. Si el paciente ya se fue del centro asistencial se debe contactar antes de las 24 horas, salvo en casos especficos como por ejemplo hemlisis en muestras de pacientes con sndrome de Down. sueros turbios de pacientes lipidemicos.
Ambiente de control Desarrollo del talento Direccionamiento estratgico humano
6.2.2 Competencia, toma de conciencia y formacin 7.1 Planificacin de la prestacin del servicio
Definicin de la calidad Resolcuin 1043/2006 esperada Estandar 5 Procesos Definicin de la calidad Prioritarios asistenciales observada Estandar 1 Recurso humano Aprendizaje organizacional
Ambiente de control Desarrollo del talento Direccionamiento estratgico humano
6.2.2 Competencia, toma de conciencia y formacin 7.1 Planificacin de la prestacin del servicio
Resolcuin 1043/2006 Estandar 1 Recurso humano Estandar 5 Procesos prioritarios asistenciales Estandar 8 Referencia y contrareferecnia
Desarrollo del talento Ambiente de control humano Direccionamiento estratgico Informacin primaria Informacin Medios de comunicacin Comunicacin pblica Comunicacin informativa
6.2.2 Competencia, toma de conciencia y formacin 7.1 Planificacion de la prestacin del servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente 8.2.3 Seguimiento y medicin de los procesos
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos prioritarios asistenciales Estndar 9 seguimiento a riesgos
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Formulacin planes de accin Aprendizaje organizacional
Esta informacin debe formar parte del seguimiento de los eventos adversos. 121. (42) El laboratorio debe desarrollar y documentar criterios de aceptacin o de rechazo de muestras primarias. Si se aceptan muestras primarias comprometidas, el reporte final debe indicar la naturaleza del problema y si es aplicable, Control de Evaluacin que se requiere precaucin al interpretar el Control de Gestin resultado. Para los casos contenidos en el presente estndar, la organizacin cuenta con un proceso de anlisis para identificar las causas que motivaron el dao de la muestra.
Autoevaluacin Actividades de control Comunicacin pblica
7.5.1Control de la prestacin Autoevaluacin de la gestin Resolcuin 1043/2006 del servicio Autoevaluacin del control Estandar 5 Procesos 8.2.3 Seguimiento y medicin Indicadores prioritarios asistenciales de los procesos
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Formulacin planes de accin Aprendizaje organizacional
Resolucin 1446/2006 Artculo 3 monitora interna
122. (43) Los insumos que son utilizados en el proceso de toma y almacenamiento de la muestra, estn debidamente marcados y separados, acorde con la identificacin del paciente. Adicionalmente, Conexo con lo anterior, la organizacin garantiza un procedimiento de informacin sobre proceso Control de Gestin donde se diga cmo se realiza la marcacin de elementos, incluyendo la descripcin de los acrnimos. No se debe aceptar la utilizacin de siglas o por lo menos debe haber un procesos para su reduccin
Informacin primaria Polticas de operacin
7.2.1 Determinancin de los requisitos relacionados con el servicio 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el servicio
Resolucin 1043/2006 Estndar 4 Medicamentos y dispositivos medicos Estandar 5 Procesos prioritarios asistenciales
123. (44) Se cuenta con un mecanismo de verificacin de la identidad del paciente, y se coteja frente a la orden mdica y frente a la marcacin de los insumos utilizados en los procedimientos.
Direccionamiento estratgico Informacin primaria Informaicn Polticas de operacin Actividades de control
45. La organizacin cuenta, cuando se amerite, con un proceso de consecucin del consentimiento informado por parte del paciente.
Direccionamiento estratgico Informacin primaria Informaicn Polticas de operacin Actividades de control
7.1 Planificacin de la prestacin del servicio 7.2 Procesos relacionados con el cliente 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el servicio 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el servicio 7.1 Planificacin de la prestacin del servicio 7.2 Procesos relacionados con el cliente 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el servicio 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el servicio
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 procesos prioritarios asistenciales Estandar 6 Historia clnica
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 procesos prioritarios asistenciales Estandar 6 Historia clnica
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 46. La organizacin cuenta con protocolos y criterios explcitos para los casos que se remiten: motivos de referencia, fechas, lugares, informacin del paciente, entre otros. cundo y Control Estratgico dnde se remiten entre otros. Estos protocolos estn respaldados por la existencia de la documentacin necesaria. que respalde este proceso. 124. (47) La organizacin garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad, cuenten con la informacin clnica relevante del paciente.
Direccionamiento estratgico
7.1 Planificacin de la prestacin del servicio
Resolucin 1043/2006 Estndar 5 procesos prioritarios asistenciales Estandar 8 Referencia y contrareferencia Resolucin 1043/2006 Estndar 5 procesos prioritarios asistenciales Estandar 8 Referencia y contrareferencia Estandar 6 Historia clnica y registros asistenciales
7.1 Planificacin de la prestacin del servicio 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el servicio
125. (48) Brindar informacin clara y completa al paciente o su familia sobre los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se refieren las muestras. 126. (49) Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y que no se presente confusin respecto a la muestra e identidad. PROCESO DE ENTREGA DE RESULTADOS 127. (50) La organizacin cuenta con estndares para la entrega de reportes de resultados, los cuales son revisados y ajustados segn las necesidades identificadas 128. (51) La organizacin cuenta con un procedimiento para informar al profesional y a los pacientes sobre las demoras que se puedan presentar para la entrega de resultados, que incluye informacin precisa sobre cuando stos sern entregados. 129. (52) La organizacin cuenta con un proceso donde se especifica la informacin mnima que debe contener los reportes de resultados y se evala su adherencia.
Control de Gestin
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 procesos prioritarios asistenciales
Direccionameinto estratgico Polticas de operacin Actividades de control
7.1 Planificacin de la prestacin del servicio Resolcuin 1043/2006 7.2.2 Revisin de los Estandar 5 procesos requisitos relacionados con el prioritarios asistenciales servicio
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Aprendizaje organizacional Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Aprendizaje organizacional
Direccionameinto estratgico Polticas de operacin Actividades de control
7.1 Planificacin de la prestacin del servicio Resolcuin 1043/2006 7.2.2 Revisin de los Estandar 5 procesos requisitos relacionados con el prioritarios asistenciales servicio Resolcuin 1043/2006 Estandar 5 procesos prioritarios asistenciales
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada
Control de Gestin
Control Estratgico
Resolcuin 1043/2006 Estandar 5 procesos prioritarios asistenciales
130. (53) Todos los resultados de exmenes y procedimientos se entregan de manera escrita. En aquellos los casos excepcionales donde la entrega se haga de manera telefnica, se lleva un registro escrito, tanto del laboratorio que reporta como del Control Estratgico que donde se recibe, de la persona que lo informa y de quin lo dicta y quin lo recibe. En ningn caso el resultado puede ser entregado de manera verbal (cara a cara o telefnico) al paciente. 54. La organizacin cuenta con un proceso de almacenamiento y conservacin del registro original, en todos los casos, incluyendo cuando los resultado escritos son una trascripcin de una copia, dictado o grabacin y esta trascripcin no Control de Gestin es realizada por la misma persona que realiz el Control Estratgico anlisis de los exmenes. Adicionalmente, la Control de Evaluacin organizacin cuenta con un proceso sistemtico y peridico de auditora para identificar la consistencia y trazabilidad entre los diferentes registros.
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos prioritarios asistenciales Estandar 6 Historia clnica y registros asistenciales Estandar 9 seguimiento a riesgos
Actividades de control Informacin Direccionamiento estratgico Autoevaluacin Actividades de control Comunicacin pblica
Autoevaluacin de la gestin Autoevaluacin del control Indicadores Medios de comunicacin Comunicacin informativa
4.2.4 Control de los registros 7.1 Planificacin de la prestacin del servicio 8.2.3 Seguimiento y medicin de los procesos
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos prioritarios asistenciales Estandar 6 Historia clnica y registros asistenciales Estandar 9 seguimiento a riesgos
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad Resolucin 1446/2006 observada Artculo 2 Monitoria Interna Evaluacin del mejoramiento Aprendizaje organizacional
55. El laboratorio clnico cuenta con procedimientos para la reduccin de la utilizacin de siglas, abreviaturas , usados en los reportes de Control de Gestin los exmenes, y capacita al personal en estos Control Estratgico procedimientos. En caso de que los profesionales Control de Evaluacin o tcnicos no estn siguiendo dichos procesos, se generan mecanismos de evaluacin y establecimiento de medidas de mejoramiento. 56. La organizacin cuenta con un proceso para identificar, proactivamente, los casos en los cuales los resultados (por causas inherentes al procesamiento mismo) se demorarn ms de lo Control Estratgico establecido en los estndares. Para estos casos, Control de Gestin generar un proceso de clasificacin y ordenamiento de las muestras, basados en criterios de priorizacin, con el fin de evacuar por orden de prioridad las muestras retrasadas. 57. Existe un proceso para garantizar que todos los exmenes realizados sean entregados al paciente, o en su defecto al mdico tratante, si el proceso fue diseado de ese modo. 58. La organizacin garantiza un proceso permanente de asesora a los profesionales solicitantes de exmenes para la correcta interpretacin de los resultados 59. La organizacin cuenta contar con un proceso procedimientos para identificar y cuantificar errores en la entrega de resultados a pacientes equivocados. En estos casos se deber generar una respuesta inmediata los interesados, dejando constancia de dicha anomala. La organizacin analiza los errores para tomar acciones tendientes a su prevencin 131. (60) Para aquellos casos de exmenes especiales, cuyos resultados pueden influir en la integridad moral de las personas, la organizacin garantiza la confidencialidad de los mismos. PROCESO DE RETROALIMENTACIN POR PARTE DEL PACIENTE 132. (61) La organizacin tiene establecido un proceso sistemtico y peridico que permite monitorizar las sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones y quejas de los usuarios. A estas monitorizaciones se les realiza un proceso de consolidacin, anlisis y formulacin de acciones de mejoramiento. Control de Gestin Control de Evaluacin
Autoevaluacin de la gestin Direccionamiento estratgico Autoevaluacin de control Autoevaluacin Indicadores Actividades de control Medios de comunicacin Comunicacin pblica Comunicacin informativa
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos 7.1 Planificacin de la prioritarios prestacin del servicio Estandar 6 Historia clnica y 8.2.3 Seguimiento y medicin registros asistenciales de los procesos Estandar 9 seguimiento a riesgos
Resolucin 1043/2006 7.1 Planificacin del servicio Estandar 5 Procesos 7.2.2 Revisin de los prioritarios asistenciales requisitos relacionados con el Estandar 9 Seguimiento a servicio riesgos
Control Estratgico
7.1 Planificacin del servicio
Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos prioritarios asistenciales
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada Formulacin planes de accin Ejecucin Evaluacin del mejoramiento Aprendizaje organizacional Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada
Control Estratgico
Ambiente de control
Desarrollo del talento humano
Resolucin 1043/2006 6.2.2 Competencia, toma de Estandar 5 Procesos conciencia y formacin prioritarios asisitenciales Resolucin 1043/2006 Estandar 5 Procesos 4.2.4 Control de los registros prioritarios asistenciales 7.1 Planificacin del servicio Estandar 6 Historia clnica y 8.2.3 Seguimiento y medicin registros asistenciales de los procesos Estandar 9 Seguimiento a riesgos 7.1 Planificacin de la prestacin del servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Control de Gestin Control Estratgico Control de Evaluacin
Actividades de control Informacin Direccionamiento estratgico Autoevaluacin Actividades de control Comunicacin pblica
Autoevaluaicn de la gestin Autoevaluacin del control Indicadores Medios de comunicacin Comunicacin informativa
Direccionamiento estratgico Informacin primaria Informacin Medios de comunicacin Comunicacin pblica Comunicacin informativa
Resolucin 1043/2006 Estandar 6 Historia clnica y registros asistenciales
Comunicacin pblica Informacin Planes de mejoramiento
Comunicacin organizacional Informaicn primaria Planes de mejoramiento por 5.5.3 Comunicacin interna Resolucin 1043/2006 proceso 8.2.1 Satisfaccin del cliente Estandar 5 Procesos Planes de mejoramiento 8.5.1 Mejora continua prioritarios institucional Planes de mejoramiento individual
Control de Gestin Control de Evaluacin El proceso es conocido por todas aquellas personas que tienen contacto directo con pblico y se capacitan constantemente con los cambios realizados. CONTROL DE CALIDAD
Comunicacin pblica Informacin Planes de mejoramiento
Comunicacin organizacional Informaicn primaria Planes de mejoramiento por 5.5.3 Comunicacin interna Resolucin 1043/2006 proceso 8.2.1 Satisfaccin del cliente Estandar 5 Procesos Planes de mejoramiento 8.5.1 Mejora continua prioritarios institucional Planes de mejoramiento individual
133. (62) La organizacin cuenta, con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.
Control de Evaluacin
Evaluacin independiente Planes de mejoramiento
Auditora interna Planes de mejoramiento por proceso Planes de mejoramiento institucional Planes de mejoramiento individual
8.2.2 Auditora interna Resolucin 1043/2006 8.2.3 Seguimiento y medicin Estandar 9 Seguimiento a de los procesos riesgos 8.5.1 Mejora continua
134. (63) Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas establecidas por la organizacin, las cuales son conocidas y analizadas.
Informaicn primaria Informacin secundaria Sistemas de informacin
4.2.4 Control de los registros Resolucin 1043/2006 8.2.3 Seguimiento y medicin Estandar 9 Seguimiento a de los procesos riesgos
Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad Resolucin 1446/2006 observada Artculo 2 Monitoria Interna Formulacin planes de accin Evaluacin del mejoramiento Definicin de la calidad esperada Definicin de la calidad observada
135 (64) El laboratorio debe llevar un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y resultados de los controles obtenidos. 136 (65) El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad externo de las pruebas de proficiencia contra estndares vlidos de desempeo, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio. Si no se dispone de un programa de control de calidad externo, en el caso de analitos investigados con poca frecuencia, se puede usar el mtodo de comparar resultados con otro laboratorio de reconocida idoneidad (anlisis de muestra dividida). 137 (66) El laboratorio debe verificar peridicamente la validez del intervalo de anlisis de los mtodos usados por el laboratorio. Debe llevar un registro de las fechas y resultados obtenidos. En la seccin de Microbiologa, el laboratorio debe llevar registros del control de los medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas mediante organismos ATCC.
Control de Gestin
Controles
4.2.4 Control de los registros Resolucin 1043/2006 7.6 Control de los equipos de Estandar 3 Dotacin y seguimiento y medicin mantenimento
Control de Gestin
Actividade de control
Controles
Resolucin 1043/2006 7.6 Control de los equipos de Estandar 5 Procesos seguimiento y medicin prioritarios asistenciales
Control de Gestin Control Estratgico Control de Evaluacin
Actividades de control Actividades de control Informacin Informacin Direccionamiento estratgico Direccionamiento estratgico Controles Autoevaluacin Autoevaluacin del control
4.2.4 Control de los registros 7.1 Planificacin de la prestacin del servicio Resolucin 1043/2006 7.6 Control de los equipos de Estandar 5 Procesos seguimiento y medicin prioritarios 8.2.4 Seguimiento y medicin del servicio
En la seccin de hematologa, el laboratorio debe procesar mnimo tres niveles de controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar un registro Control de Gestin correspondiente. En la seccin de coagulaciones, Control Estratgico el nmero de niveles de control debe ser mnimo Control de Evaluacin dos. Se deben llevar los registros correspondientes. En la seccin de inmunologa, el laboratorio debe realizar verificaciones del procedimiento mediante el procesamiento de controles (positivos y negativos) cada vez que se realicen las pruebas. El laboratorio debe llevar un registro de las accionestomadas cuando los resultados del control de calidad externo no cumplan con los lmites aceptables. Qumica 2 niveles, inmunoensayos mnimo 3 niveles.
Actividades de control Actividades de control Informacin Informacin Direccionamiento estratgico Direccionamiento estratgico Controles Autoevaluacin Autoevaluacin del control
4.2.4 Control de los registros 7.1 Planificacin de la prestacin del servicio Resolucin 1043/2006 7.6 Control de los equipos de Estandar 5 Procesos seguimiento y medicin prioritarios 8.2.4 Seguimiento y medicin del servicio
1.5 ESTNDARES DE HABILITACIN Y REHABILITACIN

ACCESO 4.1 Requisitos Generales 4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Controlo de Registros 7.1. Planificacin de la realizacin del Producto y/o prestacion del Servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos Relacionados con el producto y/o Servicio. 7.2.2 Revision de los requisitos relacionados con el producto y/o Servicio. Resolucin 1446 Articulo 4. Reporte de la Informacin Articulo 5. Informacin a Usuarios.
192. (3) La institucin promueve la deteccin y diagnstico tempranos de la discapacidad en su mbito de influencia (centros educativos, instituciones y profesionales de salud, comunidad de usuarios, otras organizaciones, etc.).
Direccionamiento Estrategico Administracin del Riesgo Informacin Actividades de Control
Valoracin del Riesgo Informacin Primaria Informacin Secundaria Sistemas de Informacin
Resolucin 1043-06 Estandar 5 Procesos prioritarios asistenciales Estandar 5 Interdependencia de Servicios
Definicion de la Calidad Esperada Formulacin del plan de Accion Ejecucin del Mejoramiento
REGISTRO E INGRESO 193. (5) Existe un proceso de preparacin para la atencin del usuario. Este proceso incluye: Identificacin de roles o funciones del personal de la institucin en la atencin de los diferentes usuarios, segn su discapacidad. Priorizacin de los usuarios que deben atenderse y actualizacin de listas de espera, cuando aplica. 4.1 Requisitos Generales 4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Controlo de Registros 6.2.2 Competencia ,toma de conciencia y formacin 7.1. Planificacin de la realizacin del Producto y/o prestacion del Servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos Relacionados con el producto y/o Servicio. 7.2.2 Revision de los requisitos relacionados con el producto y/o Servicio. 7.2.3 Comunicacin con el Cliente
Valoracin del Riesgo Direccionamiento Estrategico Informacin Primaria Administracin del Riesgo Informacin Secundaria Informacin Sistemas de Informacin Actividades de Control Desarrollo del talento Ambiente de Control Humano Politicas de operacin
Identificacin de la informacin que se debe proporcionar al usuario sobre su permanencia y atencin, su pronstico, documentacin requerida para iniciar la atencin y aspectos administrativos y financieros.
Resolucin 1043-06 Estandar 5 Procesos prioritarios Asistenciales Estandar 6 Historia Clinica y Registros Asistenciales Estandar 7 Interdependencia de Servicios Estandar 9 Seguimiento a Riesgos
Definicion de la Calidad Esperada Formulacin del plan de Accion Ejecucin del Mejoramiento
Resolucin 1446 Articulo 2. Niveles de Operacin de sistemas de Informacin Articulo 5. Informacin a Usuarios.
EVALUACIN INICIAL DE NECESIDADES AL INGRESO 194. (7) La institucin lleva a cabo un proceso de evaluacin inicial de las necesidades de habilitacin / rehabilitacin del usuario, que incluye: Diagnstico: fsico, funcional, psicolgico, familiar, social, signos de abuso o negligencia, otros. Para los exmenes necesarios la institucin tiene definidas las reglas para solicitud, ejecucin y reporte y ha definido la informacin que se le debe proporcionar a los usuarios sobre cmo prepararse para los mismos. Identificacin de factores personales y ambientales que influyen en la habilitacin /rehabilitacin Identificacin de servicios e instalaciones necesarios para la habilitacin / rehabilitacin Necesidades y expectativas del usuario y su familia Confirmacin del diagnstico preliminar La evaluacin es realizada por un equipo interdisciplinario y coordinada por un profesional tratante responsable. El equipo en cuestin est calificado para la atencin que est prestando y es reentrenado peridicamente en las actividades especficas que lleva a cabo 5.2 Enfoque al Cliente 6.2.2 Competencia Toma de conciencia, Formacin 6.3 Infraestructura 6.4 Ambiente de trabajo 7.2.1 Determinacin de los Requisitos relacionados con el Producto y/o Servicio 7.5.1 Control de la Produccin y la Prestacin del Servicio Control de Gestin Control Estrategico Control de Evaluacin 4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de Registros 5.2. Enfoque al Cliente Controles 6,1 Provisin de los recursos Sistemas de Informacin 6.2.2 Competencia, Toma de Informacin Primaria Actividades de control conciencia y Formacin Medios de Comunicacin Informacin 6.3 Infraestructura Comunicacin Informativa Comunicacin Publica 7.2.1 Determinacin de los Planes y programas Direccionamiento Estrategico requisitos relacionados con el Desarrollo del talento Ambiente de control Producto humano Autoevalucion 7.2.3 Comunicacin con el Autoevaluacin de la Gestin Cliente Autoevaluacin del control 8.2.3 Seguimiento y Medicin Indicadores de los Procesos 8.2.4 Seguimiento medicion del Producto y/o Servicio.
Resolucin 1043-06 Estandar 1 Recurso Humano Estandar 2 Instalaciones Fisicos, Estandar 5 procesos prioritarios Asistenciales Estandar 6 Historia Clinica y Registros Asistenciales, Estandar 7 Interdependencia de Servicios, Estandar 8 Referencia y Contrareferencia.
Definicion de la Calidad Esperada Formulacin del plan de Accion Ejecucin del plan de Accion Evaluacin del Mejoramiento
Resolucion 1446-06 Articulo 1 Objeto, Articulo 2 Niveles de Operacin del Sistemas de Informacin para la calidad, Articulo 5 Informacin a Usuarios.
195. (9) La institucion esta en capacidad de identificar, desde el momento mismo del ingreso, Control Estrategico si el usuario requiere tecnicas especiales de Control de Gestin atencin que puedan afectar su dignidad, su seguridad o su funcionalidad.
Desarrollo del talento Direccionamiento Estrategico Humano Ambiente de Control Sistemas de Informacin y Informacin Planes y Programas Informacin Primaria
Resolucin 1043-06 Estandar 2 Instalaciones Fisicas Estandar 3 Dotacin y Mantenimiento. Estandar 5 Procesos prioritarios Asistenciales Estndar 9 Seguimiento a Riesgos
Formulacin del plan de Accin Ejecucin del plan de Accin
EVALUACIN DE LA HABILITACIN / REHABILITACIN 196. (21) La institucin lleva a cabo la revisin del plan individual de habilitacin / rehabilitacin y sus resultados, con la periodicidad y criterios preestablecidos, y le hace los ajustes necesarios. Politicas de operacin Auditorias Internas Autoevaluacin de la Gestin Autoevaluacin del control Indicadores Medios de Comunicacin Comunicacin Informativa Controles 4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de Registros 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el producto y/o Servicio 8.2.2 Auditoria Interna 8.2.3 Seguimiento y medicion de los procesos 8.5.2 Accion Correctiva.
Actividades de control Informacin Evaluacin Independiente Autoevalucin Comunicacin Publica Planes de mejoramiento
Resolucin 1043-06 Estandar 5 Procesos prioritarios Asistenciales Estndar 6 Historia Clinica y Registros Asistenciales
Resolucion 1446-06 Definicin de la calidad Articulo 3 Indicadores de Observada monitoria del SOGC Evaluacin del mejoramiento Articulo 4 Reporte de la informacin
La institucin cuenta tambin con un sistema peridico de evaluacin interna de los casos con resultados adversos o no esperados y de adopcin de medidas correctivas generales. EGRESO Y CONTINUIDAD DE LA ATENCION / INTEGRACION INTERSECTORIAL E INTERINSTITUCIONAL 197. (22) Existe un proceso para planear el egreso y la continuidad de la habilitacin / rehabilitacin, que incluye: Identificacin de necesidades. Identificacin de recursos. Convenios/acuerdos interinstitucionales. Coordinacin de acceso a los servicios necesarios.
Actividades de control Informacin Evaluacin Independiente Autoevalucin Comunicacin Publica Planes de mejoramiento
Politicas de operacin Auditorias Internas Autoevaluacin de la Gestin Autoevaluacin del control Indicadores Medios de Comunicacin Comunicacin Informativa Controles
4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de Registros 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el producto y/o Servicio 8.2.2 Auditoria Interna 8.2.3 Seguimiento y medicion de los procesos 8.5.2 Accion Correctiva.
Resolucin 1043-06 Estandar 5 Procesos prioritarios Asistenciales Estndar 6 Historia Clinica y Registros Asistenciales
Resolucion 1446-06 Definicin de la calidad Articulo 3 Indicadores de Observada monitoria del SOGC Evaluacin del mejoramiento Articulo 4 Reporte de la informacin
Explicacin al usuario y su familia acerca de los cuidados que debe seguir, medicamentos y su administracin, uso de equipos mdicos, Control de Gestin dispositivos de apoyo y ayudas tcnicas, Control Estrategico alimentacin, si aplica. Entrega a la empresa administradora del plan de salud del usuario de la informacin relevante para la autorizacin y planificacin de la integralidad y continuidad del seguimiento. Remisin para el seguimiento, si aplica, que incluya: lugar, fecha y razones de la remisin; personas a contactar; informe de los resultados de la habilitacin / rehabilitacin.
Actividades de control Informacin Direccionamiento Estrategico Comunicacin Publica
Informacin primaria Politicas de operacin Medios de Comunicacin Comunicacin Informativa
4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de Registros 7.1 Planificacin de la realizacin del producto o prestacin del Servicio 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o Servicio 7.2.2 Revisin de los requisitos relacionados con el producto y/o Servicio 7.2.3 Comunicacin con el Cliente
Resolucin 1043-06 Estandar 5 Procesos prioritarios Asistenciales Estndar 7 Interdependencia de Servicios Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia
Autoevaluacin Definicin de la Calidad Esperada Ejecucin del Plan de Accin
Resolucion 1446-06 Articulo 1 Objeto, Articulo 5 Informacin a Usuarios.
198. (25) La institucin cuenta con un proceso para evaluar la adherencia del usuario a su tratamiento y para contribuir a ella.
Actividades de control Informacin Comunicacin Publica Autoevaluacin
Informacin primaria Medios de Comunicacin Comunicacin Informativa Autoevaluacin del Control
4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de Registros 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto y/o Servicio Resolucin 1043-06 7.2.3 Comunicacin con el Estandar 5 Procesos Cliente Prioritarios Asistenciales 7.5.1 Control de la produccin y la prestacion del Servicio 8.2.4 Seguimiento y medicion del producto y/o Servicio.
Resolucion 1446-06 Articulo 2 Niveles de Evaluacin del Mejoramiento Operacin del Sistemas de Informacin para la calidad, Nivel de monitoria Interna.
199. (26) La institucin desarrolla procesos para la promocin de los derechos y deberes de las personas con discapacidad y para promover su acceso al medio y la participacin Educacin a las familias y la comunidad Control de Gestin Educacin continuada a profesionales de salud Control Estrategico Coordinacin y contactos interinstitucionales e intersectoriales para diseo e implementacin de procesos de habilitacin / rehabilitacin integral, consecucin de dispositivos de apoyo y ayudas tcnicas, etc. Actividades de control Informacin Ambiente de Control Comunicacin Publica Desarrollo del talento Humano Informacin primaria Medios de Comunicacin Comunicacin Informativa
4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de Registros 6.2.2 Competencia Toma de Conciencia y Formacin. 7.2.1 Determinacion de los requisitos relacionados con el Producto y/o Servicio 7.2.3 Comunicacin con el Cliente
Resolucin 1043-06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 8 Referencia y Contrarreferencia
Definicin de la calidad Resolucion 1446-06 Articulo Esperada 1 Objeto. Ejecucin del plan de Accin
ESTNDARES DE DIRECCIONAMIENTO
204. (1) Los rganos directivos de la organizacin facilitan y se involucran en el desarrollo del Control Estrategico proceso de direccionamiento estratgico de la organizacin. Direccionamiento estrategico Estructura organizacional 4.1 Requisitos Generales 5.1 Compromiso de la direccin 5.2 Enfoque al cliente 5.3 Politica de calidad 5.1 Compromiso de la direccin 5.2 Enfoque al Cliente 7.2.3 Comunicacin con el cliente 5.5.2 Representante de la Direccin 5.5.3 Comunicacin interna Resolucion 1011 de 2006 Art 9 Condiciones de Capacidad Tecnico Administrativa Autoevaluacin Definicion de Calidad Esperada
205. (2) La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos la lectura del entorno, la voz del cliente interno, las Control Estrategico necesidades del paciente y su familia en el Control de Gestion proceso de atencin y ejercicios de referenciacin con su competencia. 206. (3) Existe un proceso peridico y sistemtico para definir y replantear los valores, misin y visin de la organizacin de acuerdo a los cambios del entorno. La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve. Su responsabilidad frente a sus trabajadores, el Control Estrategico paciente y su familia. Control de Gestin Aspectos que guan la tica de la organizacin. La misin define claramente el propsito de la organizacin y sus relaciones con la comunidad que sirve. La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de sus servicios. 207. (4) Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan estratgico de la organizacin.
Estilo de direccin Comunicacin Ambiente de Control Organizacional Comunicacin publica Informacin Primaria Informacin Medios de Comunicacin Direccionamiento Estrategico Comunicacin informativa Estructura organizacional
Resolucion 1011 de 2006 Art 9 Condiciones de Capacidad Tecnico Administrativa
Procesos de Auditoria de atencin al usuario
Resolucin 1446 de 2006 Art 1 Objeto Art 5 Informacin a usuarios
Actividades de control de informacin Direccionamiento estrategico Ambiente de Control Actividades de Control
Acuerdos eticos Compromisos Protocolos eticos Politicas de operacin Planes y Programas
4.2.1 Generalidades 5.3 Politica de Calidad 5.4.1 Objetivos de Calidad
Autoevaluacin Definicin de Calidad Esperada
Actividades de control de Planes y Programas informacin Estructura Organizacional Direccionamiento Estrategico Estilo de Direccin
4.2.2 Manual de Calidad 5.4.2 Planificacion del Sistema de Gestin de Calidad 5.5.1 Responsabilidad y autoridad
Autoevaluacin Definicion de Calidad Esperada
Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases para su posterior planeacin, implementacin y evaluacin. La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn involucradas en la formulacin del plan y cada una de estas desarrolla su propio plan en coherencia con el de la organizacin y del proceso de atencin al cliente.
Actividades de control de Planes y Programas informacin Estructura Organizacional Direccionamiento Estrategico Estilo de Direccin
4.2.2 Manual de Calidad 5.4.2 Planificacion del Sistema de Gestin de Calidad 5.5.1 Responsabilidad y autoridad
Autoevaluacin Definicion de Calidad Esperada
208. (5) Los lderes estn involucrados y son responsables de la difusin y seguimiento del plan Control de Gestin de direccionamiento estratgico de la Control Estrategico organizacin. 209. (6) Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organizacin a travs de la Control Estrategico confirmacin de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organizacion. 210. (7) Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para los clientes que, con base en procesos de auditora de la calidad en la organizacin, le haga seguimiento a unos indicadores trazadores; esto implica seguir Control de Evaluacin factores como: Control de Gestin Oportunidad de la atencin por tipos de servicios. Utilizacin de servicios por afiliado. Satisfaccin global del cliente con la atencin recibida. Calidad de la atencin. 211. (8) Existe un proceso para establecer parmetros de orientacin al personal, la cual est alineada con el direccionamiento estratgico de la organizacin. Control Estrategico Existe un proceso por medio del cual el personal de la institucin sustenta su gestin ante la junta directiva o comits especiales creados para tal fin. 212. (9) Existe una poltica clara por medio de la cual se define cundo y cmo los directores de las unidades funcionales asesoran a la junta directiva en caso de ser necesario. 9.1. El proceso incluye: Control de Gestin Control Estrategico
Estructura Organizacional Actividades de control Estilo de Direccin Direccionamiento Estrategico Comunicacin Comunicacin Publica Organizacional
5.1 Compromiso de la Direccin 5.5.1 Responsabilidad y Autoridad 5.5.3 Comunicacin Interna
Condiciones Tecnico Cientifica y Administrativas
Plan de accion para los procesos seleccionados y ejecucin
Resolucin 1446 de 2006 Art 7 Implementacion del sistema de informacin
Direccionamiento Estrategico Planes y Programas
5.4.2 Planificacion del Sistema de Gestin de Calidad 6.1 Provisin de los Recursos
Resolucion 1011 de 2006 Art 8 Condiciones de suficiencia patrimonial y fianaciera
Definicion de la Calidad esperada Formulacion del plan de accin
Evaluacin idependiente Autoevaluacin Actividades de control Comunicacin Publica Informacin
Auditoria Interna Autoevaluacin de la gestion Autoevaluacin del Control Indicadores Medios de Comunicacin Comunicacin informativa Informacin secundaria
7.5.3 Identificacion y trazabilidad 8.2.2 Auditoria interna Resolucin 1043-06 8.2.3 Seguimiento y medicion Estandar 9 Seguimiento a de los procesos. riesgos 8.2.4 Seguimiento y medicion del producto o servicio 8.4 Analisis de Datos
Resolucin 1446 de 2006 Art 2 Niveles de operacion del sistema de informacin para la calidad. Nivel de Evaluacin del mejoramiento monitoria del sistema. Nivel de monitoria Externa. Nivel de monitoria Interna Art 3. Indicadores de Monitoria del SOGC
Ambiente de control
6.2.2 Competencia, formacion, y toma de conciencia
Resolucin 1043-06 Aprendizaje Organizacional Estandar 1 Recurso Humano
NA
Estilo de Direccin
4.2.2 Manual de Calidad 4.2.3 Control de Documentos Resolucin 1043-06 4.2.4 Control de Registros Estanda 5 Procesos 5.5.2 Representante de la Prioritarios asistenciales Direccin
Aprendizaje Organizacional
Resolucin 1446 de 2006 Art4 Reporte de la informacin Art 6 Vigilancia y Control
Elaboracin de conceptos o documentos tcnicos. Entrega de informes sobre solicitudes especficas. 9.2. El asesoramiento involucra las polticas o decisiones concernientes a los procesos de atencin a los clientes.
Estilo de Direccin
4.2.2 Manual de Calidad 4.2.3 Control de Documentos Resolucin 1043-06 4.2.4 Control de Registros Estanda 5 Procesos 5.5.2 Representante de la Prioritarios asistenciales Direccin
Resolucin 1446 de 2006 Art4 Reporte de la informacin Art 6 Vigilancia y Control
213. (10) Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de la junta directiva. Todos los integrantes de la junta directiva reciben orientacin de la organizacin y sus funciones y de los procesos de direccionamiento en salud, as mismo, de cmo realizar reuniones Control Estrategico exitosas. Esta orientacin est soportada con educacin continuada en el tiempo Especial nfasis debe ser puesto en la filosofa, polticas y procesos inherentes a la atencin de los clientes y sus familias.
Ambiente de Control
Desarrollo del talento Humano
6.2.1 Generalidades 6.2.2 Competencia, formacion, y toma de conciencia
NA
NA
2.2 ESTNDARES DE GERENCIA

218 (1) Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus clientes y proveedores, internos y externos. Control de Gestin Actividades de control de informacin 4.2.1 Generalidades 4.2.2 Manual de Calidad Resolucin 1043-06 Estanda 7 Interdependencia de Servicios NA Resolucin 1446 de 2006 Art 1 . Objeto 219. (2) Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), as como el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso considera: Una metodologa para la identificacin de las Control Estrategico necesidades. Control de Gestin Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades. La descripcin del proceso de atencin al cliente y sus necesidades especficas por tipo de cliente y para cada una de las fases del proceso. 220. (3) Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorizacin y mejoramiento de la calidad, incluido el Manual de Calidad de la Organizacin. El soporte es demostrado a travs Promover la interaccin de la alta gerencia con grupos de trabajo en las unidades. Un sistema de entrenamiento, acompaamiento y retroalimentacin. Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento.
Planes y Programas Direccionamiento estrategico Informacin primaria Informacin Medios de comunicacin Comunicacin publica Comunicacin Informativa Actividade de control Politicas de operacin
5.2 Enfoque al cliente 6.1 Provisin de Recursos 7.2.1 Determinacin de los Requisitos relacionados con el producto o servicio NA 7.2.2 Revisin de los Requisitos relacionados con el producto o servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Autoevaluacin Definicin de la calidad esperada Formulacin del Plan de accin
Resolucin 1446 de 2006 Art 2. Nivel de monitoria al Sistema, Nivel de Monitoria Externa y Nivel de monitoria Interna
Control de Gestin Control Estrategico Control de Evaluacin
Estilo de Direccin Estructura Organizacional Comunicacin Actividades de control Organizacional informacin Planes y Programas Ambientes de Control Autoevaluacin de la Direccionamiento Estrategico Gestin Comunicacin Publica Autoevaluacin del control Autoevaluacin Indicadores Medios de comunicacin Comunicacin informativa
4.2.2 Manual de Calidad 5.1 Compromiso de la direccin Resolucin 1043-06 6.1 Provisin de Recursos Estanda 7 Interdependencia 8.2.3 Seguimiento y medicin de servicios de los procesos. 8.2.4 Seguimiento y medicin del producto o servicio
Resolucin 1446 de 2006 Evaluacion del mejoramiento Art 2. Nivel de Monitoria Aprendizaje organizacional Externa y Nivel de monitoria Interna
Control Estrategico Control de Evaluacin
Autoevaluacin de la Direccionamiento Estrategico Gestin Comunicacin Publica Autoevaluacin del control Autoevaluacin Indicadores Medios de comunicacin Comunicacin informativa
Estanda 7 Interdependencia 8.2.3 Seguimiento y medicin de servicios de los procesos. 8.2.4 Seguimiento y medicin del producto o servicio
Aprendizaje organizacional
Externa y Nivel de monitoria Interna
Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la organizacin. 221. (4) La organizacin garantiza un proceso estructurado para el desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional, acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin en las cuales su soporte es necesario. Control Estrategico Las metas y objetivos: Control de Gestin Son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. Proveen orientacin para el proceso de atencin del cliente. Son consistentes con el proceso de atencin del cliente y su familia. 222. (5) Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional cuentan con un sistema para su monitorizacin, su estandarizacin y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye. Control de Evaluacin Control de Gestin 5.2 Enfoque al cliente 5.3 Politica de calidad 5.4.1 Objetivos de Calidad 5.4.2 Planificacin sistema Decreto 1011 de 2006 de Gestin de calidad Art 9 Cap 2 Condiciones 5.6 Revisin por la Direccin Tecnico adminsitrativa 7.1 Planificacin de la realizacin del producto 7.2 Procesos relacionados con el cliente
Acuerdos eticos Direccionamiento Estrategico Compromisos y protocolos Ambiente de control eticos Actividades de control Politicas de operacin Planes y programas
Resolucin 1446 de 2006 Art 5 . Informacin a usuarios
Las actividades especificas de monitoreo y mejoramiento.
Autoevaluacin Evaluacin independiente Actividades de control Informacin Comunicacin publica Planes de mejoramiento
La evaluacin del logro de las metas y objetivos.
Autoevaluacin de la gestion Autoevaluacin del control Indicadores Medios de comunicacin Comunicacin informativa Controles Informacin secundaria Planes de mejoramiento por proceso Planes de mejoramiento institucional Planes de mejoramiento individual
8.1 Generalidades 8.2.3 Seguimiento y medicin de los procesos. 8.2.4 Seguimiento y medicin del producto o servicio 8.3 Control del producto o NA servio no conforme 8.4 Analisis de datos 8.5.1 Mejora Continua 8.5.2 Accion Correctiva 8.5.4 Accion preventiva
Evaluacin y mejoramiento Aprendizaje organizacional
Resolucin 1446 de 2006 Art 2 . Nivel de monitoria del sistema , Nivel de monitorizacion externa y Nivel de monitoria interna
223. (6) Existe un proceso en la organizacin para identificar, garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los clientes o el cdigo de tica establecido por la organizacin. Dignidad personal. Privacidad. Seguridad. 224. (7) Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organizacin hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores. Una poltica clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de comportamiento frente a los clientes y compaeros de trabajo Control Estrategico Control de Gestin Control de Gestion Control Estrategico
Planes y programas Informacin Primaria Direccionamiento Estrategico Medios de comunicacin Informacin Comunicacin informativa Comunicacin Publica Controles Actividades de control Acuerdos, compromisos y protocolos eticos
5.4.1 Objetivos de Calidad 7.2.3 Comunicacin con el cliente 7.5.1 Control de la produccin y la prestacion del servicio 7.5.4 Propiedad del Cliente 7.6 Control de dispositivos de Seguimiento y medicin 8.2.1 Satisfaccin del cliente
Resolucin 1043-06 Estandar 1 Recursos Humano Estandar 2 Infraestructura Estandar 3 Dotacin y mantenimiento Ruta critica Estandar 4 Medicamentos y dispositivos medicos Estandar 5 Procesos Prioritarios Estandar 9 Seguimiento a Riesgos
Resolucin 1446 de 2006 Art 5 Informacion a usuarios Monitoria al sistema
Ambiente de control Informacin Comunicacin Publica Adminsitracin del riesgo
Desarrollo del talento humano Informacin Primaria Medios de comunicacin Comunicacin Informativa Politicas de Administracion de riesgos
6.2.2 Competencia, formacion, y toma de conciencia. 7.2.1 Determinacin de los requisitos. relacionados con el producto o servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Resolucin 1043-06 Estandar 9 Seguimiento a riesgos Estandar 5 Procesos prioritariso asistenciales
Art 2. Monitoreo interno
Control Estrategico Un proceso para asistir a aquellos que han sido, Control de Gestin o son, vctimas de abuso o comportamientos agresivos dentro de los procesos de atencin. Educacin a los trabajadores y clientes que presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras personas. Informacin y educacin a los clientes y sus familias para reportar y solucionar este tipo de conductas. 225. (8) Existen procesos para desarrollar polticas organizacionales que definen el tipo y amplitud de Control Estrategico los servicios que se han de proveer. 226. (9) Existe un proceso para la asignacin de recursos humanos, financieros y fsicos de acuerdo con la planeacin de la organizacin y de cada unidad funcional. Lo anterior es logrado a travs de Revisin de prioridades en el plan.
Ambiente de control Informacin Comunicacin Publica Adminsitracin del riesgo
Desarrollo del talento humano Informacin Primaria Medios de comunicacin Comunicacin Informativa Politicas de Administracion de riesgos
6.2.2 Competencia, formacion, y toma de conciencia. 7.2.1 Determinacin de los requisitos. relacionados con el producto o servicio 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Resolucin 1043-06 Estandar 9 Seguimiento a riesgos Estandar 5 Procesos prioritariso asistenciales
Art 2. Monitoreo interno
Direccionamiento Estrategico
7.1 Planificacin de la realizacin del producto
Condiciones de capacitada Tecnologica y Cientifica, Condiciones de suficiencia patrimonial y financiera Condiciones de capacidad tecnico Administrativa Resolucin 1043-06 Estandar 1 Recursos humanos Estandar 2 Instalaciones fisicas Estandar 3 Dotacin y mantenimiento Estandar 5 Procesos Prioritarios asistenciales Estandar 6 Historias clinicas y registros asistencailes Estandar 7 Interdependencia de servicios
Definicion de la calidad esperada
Indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad
Evaluacin de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atencin.
Planes y programas Direccionamiento Estrategico Desarrollo del talento Ambiente de control humano Informacin Sistemas de informacin
6. Gestin de los Recursos
Autoevaluacin Seleccin de procesos a Art 2. Monitoreo interno mejorar Evaluacin del mejoramiento.
Evaluacin de los recursos disponibles. 227. (10) Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos. Lo anterior se logra a travs de: Medicin de la productividad. Costeo. Monitorizacin de los presupuestos. Manejo de inventarios. Manejo de seguros. Fomento de la cultura del buen uso de los recursos. Auditora de procesos. Seguimiento de contingencias cubiertas por ATEP y SOAT. Auditora y seguimiento del pago de incapacidades.
Evaluacion independiente Autoevaluacin Actividades de control Comunicacin Publica
Auditoria Interna Autoevaluacin de la gestin Autoevaluacin del control Indicadores Medios de comunicacin Comunicacin informativa
Resolucin 1043-06 Estandar 1 Recursos humanos 8.2.2 Auditoria Interna Estandar 2 Instalaciones 8.2.3 Seguimiento y medicion fisicas de los procesos Estandar 3 Dotacin y mantenimiento Estandar 4 Medicamentos y dispositivos medicos
Art 3. Indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad
2.3 ESTNDARES DE GERENCIA DEL RECURSO HUMANO

232. (1) Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes internos de la organizacin.
1.1. Estos procesos incluyen: Legislacin relevante. Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo. Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial. Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal. Evaluacin de desempeo. Evaluacin peridica de expectativas y Control Estrategico necesidades que ayuden a dirigir el clima organizacional. Polticas de compensacin. Estmulos e incentivos. Bienestar laboral. Necesidades de comunicacin organizacional. 1.2 Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. 1.3 Los procesos mencionados en el estndar debe incluir aquellos aspectos directamente relacionados con los procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o fase de su atencin. 233. (2) Existe un proceso para la planeacin del recurso humano. 2.1 El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como: Cambios en la misin de la organizacin. Cambios en el plan estratgico. Cambios en la estructura organizacional. Cambios en la planta fsica.
Direcionamiento Estrategico Ambiente de control
5.2 Enfoque al cliente 6.2 Talento Humano 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Resolucin 1043-06 Estandar 1 Recursos humanos
Cambios en la complejidad de los servicios. Disponibilidad de recursos. Legislacin relevante. Tecnologa disponible. Control de Gestin 2.2. La asignacin de personal a todo nivel de la Control Estrategico organizacin apoya la prestacin de los servicios y est diseado de acuerdo con: Requisitos y perfil del cargo. Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo. Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera. Direccionamiento Estrategico Planes y programas Ambiente de control Desarrollo del Talento Informacin humano Informacin primaria
5.4 Control de gestin 6.2 Talento Humano 6.2.1Generalidades 7.1Planificacin de la realizacin del producto y/o prestacin del servicio. 7.2.1Determinacin de los requisistos relacionados con el producto y/o servicio.
Resolucin 1043-06 Estandar 1 Recursos humanos Estandar 2 Instalacione s fisicas Estandar 3 Dotacin y mantenimiento
Definicin de la calidad esperada.
el producto y/o servicio.
2.3. La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de los clientes, sus derechos o el Cdigo de tica organizacional y del diseo del proceso de atencin. 234. (3) Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y no profesional, tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas calificaciones y competencias tambin aplican para aquel personal (profesional y no profesional) que sea contratado a traves de terceras y es responsabilidad de la organizacin contratante la verificacin de dichas competencias. 3.1. Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo. Control Estrategico Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas y responsabilidades del puesto y se relacionan con: Experiencia. Licenciamiento o certificacin, si aplica. 3.2. Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de trabajo e incluyen: Conocimiento y habilidades. Relaciones interpersonales. Habilidades de liderazgo y administrativas. Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad. 235. (4) La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institucin. 4.1. La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del personal Se provee informacin acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen: Valores. Misin y visin. Plan estratgico. Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos. Control Estrategico Servicios disponibles. Control de Gestin Objetivos y metas de la organizacin Estructura organizacional. Expectativas del desempeo. Ambiente de Control Desarrollo del talento humano
Resolucin 1043 de 06 6.2.2 Competencia, toma de Estandar 1 Recursos conciencia y formacin humanos
Desarrollo del talento Ambiente de control humano Direccionamiento estrategico Planes y programas Informacin Informacin Primaria
6.2 Talento humano 6.2.2 Competencia, Formacin y toma de conciencia 6.4 Ambiente de trabajo 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto o servicio
Resolucin 1043 de 06 Estandar 1 Recursos humanos
Desarrollo del talento Ambiente de control humano Direccionamiento estrategico Planes y programas Informacin Informacin Primaria
Legislacin relevante. Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones. Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio. Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con necesidades identificadas en la organizacin. 4.2. La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el proceso de atencin al cliente y su familia. 236. (5) La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores, profesionales y no profesionales, asistenciales y administrativos. El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba. El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de acuerdo con los requerimientos legales o de la empresa. Se provee retroalimentacin al personal evaluado. 237. (6) Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los trabajadores. Los procesos se relacionan con: El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas definidos como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea administrativa. Investigacin cientfica. Entrenamiento de estudiantes, si aplica. Conciliacin de protocolos mdicos. Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional. Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo. Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados. La atencin al cliente y su familia. 238. (7) Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos son incorporados en la poltica de recursos humanos de la organizacin. Control Estrategico
Formacin y toma de conciencia 6.4 Ambiente de trabajo 7.2.1 Determinacin de los requisitos relacionados con el producto o servicio
Contro Estrategico
Ambiente de control
6.2.2 Competencia, foramcin y toma de conciencia
Estructura organizacional Direccionamiento estrategico Estilo de direccin Ambiente de Control Desarrollo del talento humano
5.5.1 Responsabilidad y Resolucin 1043 de 06 autoridad Estandar 1 Recursos 6.2.2 Competencia, toma de humanos conciencia y formacin.
Control de Gestin Contro Estrategico
Comunicacin publica Ambiente de control
5.5.3 Comunicacin interna Comunicacin organizacional 6.2.2 Competencia, Desarrollo del talento formacin y toma de humano conciencia
239 (8) Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal de la organizacin. Lo anterior incluye: Acceso a los registros. Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no aplica para la ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano propias de la organizacin. 240. (9) Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los trabajadores de la organizacin. 9.1. Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados. 9.2. Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la salud.
Control de Gestin Contro Estrategico
Comunicacin publica Ambiente de control
5.5.3 Comunicacin interna Comunicacin organizacional 6.2.2 Competencia, Desarrollo del talento formacin y toma de humano conciencia
Control Estrategico
Direccionamiento estrategico Planes y programas
6.4 Ambiente de trabajo
Resolucin 1043 de 06 Estandar 2 Instalaciones fisicas Estandar 3 Dotacin y mantenimiento
Definicion de la calidad esperada.
241. (10) La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de los Control de Gestin empleados.
Informacin
Informacin primaria
8.2.1 Satisfaccin del cliente NA
Definicin de la calidad esperada Evaluacin del mejoramiento
ESTNDARES GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO

246. (1) La organizacin garantiza procesos para identificar y responder las necesidades relacionadas con el ambiente fsico generadas de los procesos de atencin de los clientes externos e internos de la institucin. 1.1. Lo anterior incluye: La gerencia de los riesgos fsicos. Mantenimiento de la seguridad industrial. Preparacin para emergencia y desastres. Control de Gestin Control Estratgico Control de Evaluacin Informacin Sistemas de Informacin Direccionamiento estratgico Planes y Programas Actividades de control Controles Autoevaluacin Resolucin 1043 de 06 Estandar 2. Infraestructura 6.3 Infraestructura. instalaciones fisicas 6,4 Ambiente de trabajo mantenimiento 7.5.1 Control de la Condiciones de capacidad Autoevaluacin produccin y de la prestacin tecnolgica y cientfica. del servicio. Autoevaluacin del 8.3 Accin Preventiva cumplimiento de las condiciones para la verificacin
La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades. 1.2. Los procesos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin. 1.3. Est diseado y difundido un plan que desarrolla el mtodo o programa que se utilizar para ejecutar las acciones que garantizan la proteccin de los pacientes durante su proceso de atencin y de los trabajadores.
Artculo 1 Objeto. Artculo 2, Niveles de operacin del sistema de informacin para la calidad.
247. (2) La organizacin cuenta con procesos diseados y operacionalizados, los cuales garantizan la prevencin y control de las infecciones durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos son basados en guas o estndares, que incluyen: 2.1. Para los clientes: Admisin y transporte de los pacientes con infeccin. Implementacin de tcnicas de aislamiento.
Garanta del uso de tcnicas aspticas para la preparacin de medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutricin parenteral. 2.2. Existe un proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las infecciones nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas: Definicin de cundo se considera una infeccin intrahospitalaria. Definicin de mecanismos de reportes y Control Estratgico protocolos de investigacin en casos de infeccin Control de Gestin intrahospitalaria. Control de Evaluacin Reporte de las infecciones intrahospitalarias. Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes dentro de la organizacin. 2.3. El plan de prevencin y control de infecciones cuenta con metas precisas que son medidas en el tiempo. 2.4. El plan est incorporado en el plan de direccionamiento estratgico de la organizacin. 2.5. Estn identificadas las responsabilidades para la prevencin de infecciones. 2.6. El personal de la organizacin recibe entrenamiento en la prevencin y control de infecciones. 2.7. Existen sistemas de ventilacin para prevenir la diseminacin de contaminantes, si aplica. 2.8. Existen procesos para el manejo de desechos (fsicos, qumicos, biomdicos, etc.). 248. (3) Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos mdicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes durante su proceso de atencin. Diseo y despliegue de una cultura Control de Gestin institucional para el buen manejo del espacio Control Estrategico fsico, equipos mdicos e insumos. Control de Evaluacion Artculo 1 Objeto. Artculo 2, Niveles de operacin del sistema de informacin para la calidad. Artculo 3, Indicadores de monitoria del SOGC. Artculo 4, Reporte de informacin. Artculo 5, Informacin a usuarios. Artculo 6, Vigilancia y control
Direccionamiento Estratgico Valoracin del riesgo Administracin del Riesgo Informacin Secundaria Informacin Auditoria Interna Autoevaluacin
4.2.1 Generalidades 4.2. Control de documentos 4.2.4 control de registros 8.2.2 Auditorias Internas 8.2.3 Medicin de los procesos 8.4. Analisis de datos 8.5.3 Accin Preventiva
Condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica. Autoevaluacin del cumplimiento de las condiciones para la verificacin
Acciones preventivas y de seguimiento Autoevaluacin Auditoria Interna. Autocontrol. Definicin de la calidad esperada y observada Evaluacin de mejoramiento
Actividades de control Controles Direccionamiento estrategico Planes y programas Evaluacion independiente Auditoria Interna
6.2.2 Competencia, formacin y toma de conciencia 7.1 Planificacin de la realizacin del producto o prestacin del servicio 7.5.1. Control de produccion de prestacin de servicio 7.6. Control de los equipos de seguimiento y medicin 8.2 Seguimiento y medicin 8.2.2 Auditoria Interna 8.3 Control del producto y/o servicio no conforme
Resolucin 1043 de 06 Estandar 3 Dotacin Mantenimiento
Evaluacin Calidad observada Calidad esperada Mejoramiento Auditoria interna Acciones preventivas seguimiento y coyunturales
Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para prevenir su recurrencia. Provisin de energa de emergencia e insumos bsicos de todo tipo utilizados durante la atencin. Programaciones de limpieza. 249. (4) La organizacin garantiza procesos para el manejo seguro de desechos. El proceso considera: Identificacin, clasificacin y separacin de desechos en la fuente. No reutilizacin de materiales. Definicin y aplicacin de un plan de manejo, almacenamiento y desecho de material Control de Gestin peligroso o infeccioso (lquido, slido o gaseoso), Control Estrategico segn su clasificacin. Impacto ambiental. Reciclaje y comercializacin de materiales.
Control de Gestin Control Estrategico Control de Evaluacion
Actividades de control Controles Direccionamiento estrategico Planes y programas Evaluacion independiente Auditoria Interna
conciencia 7.1 Planificacin de la realizacin del producto o prestacin del servicio 7.5.1. Control de produccion de prestacin de servicio 7.6. Control de los equipos de seguimiento y medicin 8.2 Seguimiento y medicin 8.2.2 Auditoria Interna 8.3 Control del producto y/o servicio no conforme
Resolucin 1043 de 06 Estandar 3 Dotacin Mantenimiento
Evaluacin Calidad observada Calidad esperada Mejoramiento Auditoria interna Acciones preventivas seguimiento y coyunturales
Informacin Administracin de riesgos
Sistemas de informacin Politica de Administracin del 6.3 infraestructura riesgo
Resolucin 1043 de 06 Estandar 2 Infraestrucra fisica Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales
Autoevaluacin
El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los eventos adversos en el cliente. 250. (5) Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres (internos o externos). 5.1 Existe un plan organizacional que incluye: Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado. Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o privadas responsables. Conexin a la red de urgencias. Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y desastres. 5.2. Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen cmo la unidad se integra al plan organizacional. 5.3. Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres. Estos ejercicios permitirn: Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin. Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos. Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos. Control de Gestin. Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a cabo.
Informacin. Actividades de control
Sistemas de informacin
Resolucin 1043 de 06 4.2.1 Generalidades Estandar 2 Infraestrucra 4.2.3 Control de documentos. fisica 4.2.4 Control de registros. Estandar 5 Procesos 6.3. Infraestructura Prioritarios Asistenciales
Ruta Ctica
Control de Gestin.
Informacin. Actividades de control
Sistemas de informacin
Resolucin 1043 de 06 4.2.1 Generalidades Estandar 2 Infraestrucra 4.2.3 Control de documentos. fisica 4.2.4 Control de registros. Estandar 5 Procesos 6.3. Infraestructura Prioritarios Asistenciales
Ruta Ctica
5.4. La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades: Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar y coordinar las actividades de respuesta. Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos. La identificacin del personal que est a cargo de los servicios. Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares. Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin. Recolectar y difundir la informacin necesaria. Relaciones con las agencias de emergencias y desastres. 5.5. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en casos de emergencias y desastres. 251. (6) Existe un proceso para la recepcin de grupos de personas involucradas en una emergencia o desastre. El proceso incluye: Diseo de un rea para la recepcin del personal. Registro de los nombres y nmeros de identificacin de los clientes al momento del Control Estratgico. ingreso. Control de Gestin Aplicacin de un sistema de triage. Sealizacin del rea acomodada para atender al grupo de pacientes. Activacin de protocolos de salida a los pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para acomodar a los nuevos ingresos. 252. (7) Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios. 7.1. El proceso est asesorado por guas del departamento de bomberos. 7.2. El proceso est acorde con los cdigos aprobados e incluyen entre otros: Seguridad Prevencin de incendios. Educacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios, localizacin y uso de equipos de supresin de incendios y mtodos de evacuacin. Emergencia
Direccionamiento estratgico. Planes y Programas. Informacin. Sistemas de informacin Actividades de control Controles
4.2.1 Generalidades 4.2.3 Control de documentos. 4.2.4 Control de registros. 5.4 Planificacin 6.2. Talento Humano 6.3. Infraestructura. 8.5.3 Acciones preventivas
Resolucin 1043 de 06 Estandar 2. Infraestructura fsica. Estandar 5. Porcesos Aprendizaje organizacional asistenciales prioritarios. Estandar 6. Historia Clnica y registros
Control Estratgico. Control de Gestin
4.2.3 Control de documentos. 4.2.4 Control de registros. 5.4 Planificacin 6.2. Talento Humano 6.3. Infraestructura. 8.5.3 Acciones preventivas
Resolucin 1043 de 06 Estandar 2. Infraestructura fsica. Estandar 5. Procesos Aprendizaje organizacional asistenciales prioritarios. Estandar 6. Historia Clnica y registros
Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de la organizacin, as como al departamento de bomberos. Evacuacin de los clientes en riesgo. Instrucciones en el uso de sistemas de comunicacin y utilizacin de ascensores. Sistemas de evacuacin. Sealizacin de sistemas de evacuacin.
4.2.3 Control de documentos. 4.2.4 Control de registros. 5.4 Planificacin 6.2. Talento Humano 6.3. Infraestructura. 8.5.3 Acciones preventivas
Resolucin 1043 de 06 Estandar 2. Infraestructura fsica. Estandar 5. Procesos Aprendizaje organizacional asistenciales prioritarios. Estandar 6. Historia Clnica y registros
Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios. 7.3. La institucin garantiza la informacin y educacin a los pacientes y sus familiares para su preparacin en casos de incendios. 253. (8) Existen procesos para evacuacin y reubicacin de clientes. El proceso incluye: Identificacin de clientes que deben ser reubicados. Comunicacin de esta situacin a las Control de Gestion familias. Sistema de transporte de los clientes. Arreglos de sitios alternos para la reubicacin del cliente, incluyendo al personal de atencin. 254. (9) La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un cliente durante su proceso de atencin intrahospitalaria. El proceso incluye: Identificacin de clientes que tienen la posibilidad de deambular y perderse dentro de la institucin. Un sistema de comunicacin dentro de la organizacin para la identificacin del cliente. Designar a un responsable de la bsqueda.
Comunicacin pblica Actividades de control
Comunicacin organizacional. Controles
5.5.3 Comunicacin interna. 8.5.3. Accion preventiva
Resolucin 1043 de 06 Acciones coyunturales y de Estandar 7. Interdependencia seguimiento al plan de de servicos- comunicacin emergencia
Control de Gestin Control Estratgico
Planes y Programas. Informacin Procedimientos Direccionamiento estratgico Sistemas de informacin
4.2.1 Generalidades 4.2.3 Contol de documentos 4.2.4 Control de registros 5.4 Planificacin
Resolucin 1043 de 06 Acciones coyunturales y de Estandar 5. Procesos seguimiento del evento prioritarios asistenciales adverso (protocolo de fuga o evacin)
Art.2 Nivel de monitora interna Art.3. Indicadores de SOGC Art. 4 Repotes de la informacin
Protocolo de bsqueda en todas las reas de la organizacin. Contacto con la polica y la familia del cliente. 254. (9.1) La Organizacin promueve una poltica del no fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo en las instalaciones fsicas de la organizacin.
Direccionamiento estratgico. Planes y programas. 5.4. Planificacin Comunicacin pblica Comunicacin organizacional 5.5.3. Comunicacin interna
N/A
Accin Coyuntural
2.5 ESTNDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACIN
259. (1) Los procesos de la gerencia de la informacin estn diseados para identificar las necesidades de informacin al interior de cada una de las unidades funcionales, en especial de aquellas necesidades directamente relacionadas con el proceso de atencion a un cliente 1.1. Las necesidades que estn identificadas incluyen: Los procesos de atencin a los clientes. Planeacin de la organizacin. Asignacin de recursos. Productividad. Educacin del personal. Investigacin. Necesidades del cliente y la comunidad. Direccionamiento organizacional Mejoramiento de la calidad Coordinacin de servicios frente a la atencin Control Estratgico del cliente. Control de Gestin 1.2. Existe un plan de gerencia de la informacin. El plan incluye: La identificacin de las necesidades de informacin. Captura de los datos. Anlisis de la informacin. Transmisin de la informacin. Estandarizacin de la informacin Uso de la tecnologa Un proceso de implementacin basada en prioridades. Almacenamiento, conservacin y depuracin de la informacin. Seguridad y confidencialidad de la informacin. Sistema de evaluacin del plan. Sistema de mejoramiento 1.3. Se cuenta con un plan que garantice el uso de nuevas tecnologas para el manejo de la informacin. 260. (2) Existe un proceso para identificar y responder a las necesidades de informacin de todos los clientes organizacionales (profesionales y no profesionales) 2.1. Los procesos contemplan la recoleccin sistemtica y permanente de la informacin necesaria y relevante que permita a la direccin la Control Estratgico toma oportuna y efectiva de decisiones. Control de Gestin Control de Evaluacin 2.2. Existe un proceso peridico para priorizar y recoger las necesidades, opiniones y niveles de satisfaccin de los clientes del sistema.
Planes y programas Direccionamiento Estratgico Desarrollo del Talento Ambiente de Control Humano Informacin Informacin primaria Informacin secundaria
6.1 Provisin de recursos 6.2 Talento Humano 8.2.1Satisfaccin del cliente 8.4 Analisis de datos
Decreto 1011, Formulacion de plan de Articulo 25. Informacion a los accion usuarios.
Resolucion 1446-06 Art. 5 Informacin a usuarios
Comunicacin Organizacional Autoevaluacin del control Direccionamiento estrategico Autoevaluacin de la Gestin Comunicacin Publica Informacin Primaria Administracin del riesgo Informacin Secundaria Evaluacin independiente Planes de mejoramiento por Autoevaluacin proceso Informacin Planes de mejoramiento Planes de Mejoramiento Institucional Planes de mejoramiento individual
5.2 Enfoque al cliente 5.5.3 Comunicacin Interna 5.6.2 Informacin para la Revisin 8.2.1 Satisfacin del Cliente 8.4 Analisis de datos 8.5.1 Mejora Continua
Control Estratgico Control de Gestin Control de Evaluacin
Administracin del riesgo Evaluacin independiente Autoevaluacin Informacin Planes de Mejoramiento
2.3. Cualquier disfuncin en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. 2.4. La informacin soporta la gestin de los procesos relacionados con el cliente y los generales de la organizacin.
Informacin Primaria Informacin Secundaria Planes de mejoramiento por proceso Planes de mejoramiento Institucional Planes de mejoramiento individual
5.6.2 Informacin para la Revisin 8.2.1 Satisfacin del Cliente 8.4 Analisis de datos 8.5.1 Mejora Continua
261. (3) La organizacin realiza una investigacin exhaustiva cuando el anlisis peridico de la informacin detecta variaciones no esperadas en el desempeo de los procesos o equipos, y se generan acciones preventivas y correctivas.
Autoevaluacin Actividades de Control Comunicacin Publica Informacin Planes de mejoramiento
3.1. La organizacin garantiza el diseo y seguimiento de protocolos por cumplir en caso de variaciones observadas. 262. (4) Existe un proceso para garantizar la seguridad y confidencialidad de la informacin. 4.1. La seguridad debe prevenir: Acceso no autorizado. Prdida de informacin. Manipulacin. Mal uso de los equipos y de la informacin, para fines distintos de los legalmente contemplados dentro de la organizacin. Deterioro fsico de los archivos. 263. (5) Existe un proceso para transmitir los datos y la informacin. 5.1. La transmisin debe garantizar la Oportunidad. Facilidad de acceso. Confiabilidad y validez de la informacin. Confidencialidad y seguridad. 264. (6) Existe un proceso para proveer los datos en medio electrnico o en papel. Control Estrategico Control de Gestin Control de Evaluacin Direccionamiento estrategico Administracin del riesgo Informacin Actividades de Control Planes de Mejoramiento
Autoevaluacin de la Gestin Autoevaluacin del control Indicadores Medios de comunicacin Comunicacin Informativa Informacin Secundaria. Planes de mejoramiento por proceso Planes de mejoramiento Institucional Planes de mejoramiento individual Controles
8.2.3 Seguimiento y medicin de los procesos 8.4 Analisis de Datos 8.5.1 Mejora Continua 8.5.2 Accion Correctiva
Definicin de la calidad Resolucion 1446-06 Articulo Observada 2. Monitoria Interna. Evaluacin del mejoramiento
Valoracin del riesgo Informacin Primaria Informacin Secundaria Sistemas de Informacin Controles
4.1 Requisitos Generales (g) 4.2.1 Generalidades 4.2.2 Manual de Calidad 4.2.3 Control de Documento Resolucin 1043-2006 4.2.4 Control de de los Estndar 5 Procesos Registros prioritarios Asistenciales 7.5.1 Control de la produccin y la prestacin del Servicio 8.5.3 Accion Preventiva 4.1 Requisitos Generales 5.5.3 Comunicacin Interna 7.2.3 Comunicacin con el cliente
Definicin de la calidad Esperada Evaluacion del mejoramiento
Comunicacin Organizacional Comunicacin Pblica Medios de comunicacin Informacin Comunicacin Informativa. Direccionamiento estrategico Valoracin del riesgo Administracin del riesgo Informacin Primaria Informacion Secundaria Valoracin del riesgo Direccionamiento estrategico Informacin Primaria Administracin del riesgo Informacion Secundaria Informacin Sistemas de Informacin Autoevaluacin de la Gestin Autoevaluacin del control Indicadores Medios de comunicacin Comunicacin Informativa Informacion Secundaria Planes de mejoramiento por proceso Planes de mejoramiento Institucional Planes de mejoramiento individual
Resolucin 1043-2006 Estndar 5 Procesos prioritarios Asistenciales
Definicin de la calidad Esperada Resolucin 1446-06 Evaluacion del mejoramiento Articulo 1. Objeto
4.1 Requisitos Generales
Resolucin 1043-2006 Estndar 5 Procesos prioritarios Asistenciales
Definicin de la calidad Resolucin 1446-06 Esperada Articulo 4. Reporte de la Evaluacion del mejoramiento Informacin
265. (7) Existe un proceso para consolidar la informacin asistencial y administrativa. La informacin asistencial es aquella generada de los procesos de atencin a los pacientes y su familia. Control de Gestin 7.1. Este proceso soporta la toma de decisiones Control de Evaluacin relacionadas con los clientes, las administrativas y las de mejoramiento de la calidad.
Actividades de control Informacin Autoevaluacin Comunicacin Publica Planes de mejoramiento
4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de registros 8.2.3 Seguimiento y medicion de los procesos 8.4 Analisis de Datos 8.5.1 Mejora Continua
Resolucin 1043-2006 Estndar 5 Procesos prioritarios Asistenciales Estandar 6 Historia Clinica y Registros Asistenciales
Resolucin 1446-06 Articulo 3. Indicadores de monitoria del SOGC Ejecucion del Plan de Accion Articulo 4. Reporte de la Evaluacin del Mejoramiento Informacin Articulo 5. Informacin a Usuarios
Actividades de control Informacin Autoevaluacin Comunicacin Publica Planes de mejoramiento
7.2. La informacin consolidada est disponible para la comparacin frente a mejores prcticas.
Medios de comunicacin Comunicacin Informativa Informacion Secundaria Planes de mejoramiento por proceso Planes de mejoramiento Institucional Planes de mejoramiento individual
4.2.3 Control de Documentos 4.2.4 Control de registros 8.2.3 Seguimiento y medicion de los procesos 8.4 Analisis de Datos 8.5.1 Mejora Continua
Resolucin 1043-2006 Estndar 5 Procesos prioritarios Asistenciales Estandar 6 Historia Clinica y Registros Asistenciales
Articulo 3. Indicadores de monitoria del SOGC Ejecucion del Plan de Accion Articulo 4. Reporte de la Evaluacin del Mejoramiento Informacin Articulo 5. Informacin a Usuarios
2.6 GESTIN DE LA TECNOLOGA

270. (1) La organizacin cuenta con un proceso de anlisis, para que, previo a la introduccin de nueva tecnologa, se estudien factores, para garantizar la adecuada incorporacin de la misma, Control Estratgico tales como el costo beneficio o costo efectividad de la nueva tecnologia, la evidencia de seguridad, etc. 271. (2) Existe un proceso que garantiza que se minimizan los riesgos asociados con la adquisicin y uso de las tecnologas. Su propsito es garantizar que cuando una tecnologa es usada Control Estratgico. Es entendida por el profesional que la usa, Control de Gestin Direccionamiento estratgico Planes y programas Actividades de control. Controles. Direccionamiento Estratgico Planes y Programas 5.4 Planificacin. 6. Gestin de recursos Resolucin 1043-2006 Estandar 3. Dotacin Mantenimiento. 3.2 y 3.5. Dotacin Mnima Autoevaluacin. Ruta crtica N/A
Mantenida en una condicin segura
7.4.2. Informacin para la adquisicion de bienes y servicin. 7.4.3. Verificacin de los productos y o servicios adquiridos 7.6. Control de equipos y medicin. 8 Medicin, Anlisis y mejora.
Resolucin 1043-2006 Estandar 3 Dotacin y mantenimiento
Autoevaluacin Ruta crtica. Proceso Prioritario
Art.2 Nivel de monitora interna Art.3. Indicadores de SOGC Art. 4 Reportes de la informacin
272. (3) La organizacin cuenta con un sistema que garantiza la continuidad de los procesos en casos de contingencia, tales como dao del equipo, fallas de luz, etc.
Control Estrategico. Control de Gestin
Direccionamiento estrategico. Planes y programas. Actividades de control. Controles. Informacin Informacin primaria
5.4. Planificacin. 7.2. Revisin de los Resolucin 1043-2006 requisitos relacionados con el Estandar 2 Instalacione s producto y/o servicio Fisicas 8.5.2. Accin correctiva. 8.5.3. Accin Correctiva
Ruta Crtica. Medicin Incial y medicin final
N/A
273. (4) La organizacin garantiza que existe una responsabilidad delegada a un grupo de profesionales y tcnicos*, por parte de la gerencia, para todos los aspectos de la gestin de la tecnologa. El delegado debe garantizar: El reporte de los eventos adversos asociados con el uso de la tecnologa Control Estratgico. La diseminacin de la informacin sobre Control de Evaluacin seguridad del uso de la tecnologa La realizacin de entrenamientos en el uso de la tecnologa La determinacin de los precios de compra y los costos asociados al mantenimiento y gastos recurrentes La coordinacin del inventario de equipos Direccionamiento Estratgico. Administracin de Riesgo Estructura Organizacional. Identificacin, anlisis y valoracin de riesgo 5.5. Responsabilidad, Autoridad comunicacin. 8. Medicin, Anlisis y mejora 8.4 Anlisis de datos Resolucin 1043-2006 Estandar 9. Seguimiento a riesgos Art.2 Nivel de monitora interna Art.3. Indicadores de SOGC Art. 4 Reportes de la informacin
Ruta critica. Proceso prioritario
274. (5) La poltica de compra o reposicin de tecnologa de la organizacin debe incluir por lo menos: Definicin del tiempo de vida til de la tecnologa Garanta Seguridad Confiabilidad, incluyendo los problemas o fallas reportadas por otros compradores Soporte, incluyendo qu tipo de soporte y por cunto tiempo Necesidades e intervalos de mantenimiento
7.4 Adquisicin de bienes y Direccionamiento estratgico Planes y programas servicios Comunicacin pblica Comunicacin organizacional 5.4 Planificacin 6.1 Provisin de recursos
Resolucin 1043-2006 Estandar 3. Dotacin mantenimiento
NA
NA
275. (6) Existe una poltica organizacional para la puesta en funcionamiento, monitorizacin y control de la tecnologa. Esto incluye, entre otras cosas la necesidad de: Pruebas de seguridad antes de usar la tecnologa Entrenamiento a los profesionales y tcnicos previo al uso 276. (7) Todas las tecnologas cuentan con pruebas de validacin previos a su aceptacin dentro de la organizacin. No importa si es comprado, donado o en leasing. El chequeo debe ser realizado por personal entrenado Se debe comprobar que viene completo
5.5. Responsabilidad, Autoridad y comunicacin. Direccionamiento estratgico Planes y programas 7.4 Adquisicin de bienes y Comunicacin pblica Comunicacin organizacional servicios 5.4 Planificacin 6.1 provicin de recursos
Control Estrategico. Control de Gestin Control de Evaluacin
Direccionamiento Estratgico. Actividades de control. Comunicacin Pblica Autoevaluacin
Planes y programas. Controles. Comunicacin informativa Autoevaluacin de control
Se debe comprobar que se desempea segn el manual 277. (8) La organizacin debe garantizarle a los usuarios de la tecnologa: Que esta tenga instrucciones impresas Que el tamao de los manuales sea fcilmente manipulables Que si son traducidos de otros idiomas sean coherentes
7.4. Adquisicin de bienes y servicios. 7.5. Produccin y prestacin del servicio. 7.6. Control del equipos, seguimiento y medicin. 8.2.2. Auditoria Interna. 8.2.4. Seguimiento y medicin del producto 4.2.1. Generalidades. 4.2.3. Control de documentos. 4.2.4. Control de registros. 6.2.2. Competencia formacin y toma de conciencia
Control Estratgico. Control de gestin
Ambiente de control. Direccionamiento Estratgico. Administracin de Riesgo. Informacin
Desarrollo de talento humano. Valoracin del riesgo. Informacin primaria y secundaria y sistemas de informacin
Resolucin 1043-2006 Estandar 3. Dotacin y mantenimiento
278. (9) La organizacin garantiza que dentro del proceso de mantenimiento (sea interno o delegado a un tercero) se provee evidencia que el Control Estratgico personal a cargo cuenta con un entrenamiento formal para realizar dichas actividades. 279. (10) Todas las tecnologas que son reparadas cuentan con un proceso de descontaminacin previo a su uso (si la situacin lo amerita) 280. (11) La organizacin cuenta con una poltica de renovacin de tecnologa. Esta puede estar basada, aunque no exclusivamente, en los siguientes criterios:
Ambiente de control. Direccionamiento Estratgico.
Desarrollo Talento Humano Planes y programas
6.2. Talento Humano
Resolucin 1043-2006 Estandar 1. Recurso humano Aprendizaje organizacional
N/A
Control de Gestin
Actividades de control.
Controles.
7.6. Control de equipos de seguimiento y medicin. 8.5.3 Acciones preventivas
Resolucin 1043-2006 Estandar 3.2. Dotacin y mantenimiento
Autoevaluacin Acciones preventivas y de seguimineto
Control Estratgico. Control de Gestin Control de Evaluacin
Direccionamiento estratgico Actividades de control Informacin Autoevaluacin Evaluacin independiente Planes de mejoramiento
Planes y Programas. Indicadores Controles Informacin secundaria Evaluacin de la gestin Auditoria interna. Planes de mejoramiento
5.4.Planificacin. 8.2.2 Auditoria Interna. 8.2.3 Seguimiento y medicin Resolucin 1043-2006 de los procesos. Estandar 3.4. Dotacin y 8.3 Control de producto y mantenimiento servicio no conforme 8.4 Analisis de datos. 8.5. Accin correctiva
Autoevaluacin
Artculo 3. Indicadores de monitoreo del sistema
Cuando el costo de la reparacin es mayor Control Estratgico. Control de Gestin que el beneficio Control de Evaluacin Existe una historia de poca confiabilidad Est tcnicamente obsoleta No existen repuestos
Direccionamiento estratgico Actividades de control Informacin Autoevaluacin Evaluacin independiente Planes de mejoramiento
Planes y Programas. Indicadores Controles Informacin secundaria Evaluacin de la gestin Auditoria interna. Planes de mejoramiento
5.4.Planificacin. 8.2.2 Auditoria Interna. 8.2.3 Seguimiento y medicin Resolucin 1043-2006 de los procesos. Estandar 3.4. Dotacin y 8.3 Control de producto y mantenimiento servicio no conforme 8.4 Analisis de datos. 8.5. Accin correctiva
Autoevaluacin
Artculo 3. Indicadores de monitoreo del sistema
281. (12) La organizacin garantiza que existe un sistema de reporte de eventos adversos asociados con el uso de la tecnologa. Lo anterior Control Estratgico incluye la definicin y el entrenamiento sobre Control de Evaluacin cmo reportar. La historia de eventos adversos son distribuidos a las personas apropiadas y recomendaciones son implementadas. 282. (13) Los profesionales que estn directamente utilizando la tecnologa estn Control Estratgico entrenados en la operacin segura de las mismas, Control de Gestin. reconocen su malfuncionamiento y conocen cmo Control de Evaluacin corregirlos o en su defecto, conocen cmo reportarlo.
Direccionamiento estratgico. Planes y programas. Administracin de Riesgos Planes de mejoramiento Planes de mejoramiento
5.4 Planificacin. 8.4. Anlisis de datos 8.5. Mejoras
Resolucin 1043-2006 Estandar 9. Seguimineto a riesgos
Autoevaluacin
Resolucin 1446 de 2006
Planes y programas Direccionamiento estratgico Desarrollo del talento Ambiente de control. humano Actividades de control. Controles. Planes de mejora Planes de mejoramiento
5.4. Planificacin 6.2. Talento Humano. 8.3. Control de producto y servicio no conforme. 8.5 Mejora
Resolucin 1043-2006 Acciones de seguimiento y Estandar 1. Recurso Humano coyunturales
N/A
2.7 ESTNDARES ESPECFICOS PARA SEDES AMBULATORIAS INTEGRADAS EN RED

ATENCIN AL USUARIO Resolucin 1043-2006 Estandar 5. Procesos prioritarios asistenciales Estandar 7Interdependencia de servicios Estandar 8. Referencia y contrareferencia 287. (1) Si la red de prestacin cuenta con una diferenciacin explcita de servicios por cada Control Estratgico prestador*, esta informacin debe ser clara para el Control de Gestin usuario, as como para el PAC. Modelo de operacin por Direccionamiento estratgico procesos Informacin Informacin primaria 5.2 Enfoque al cliente 7.2.3 Comunicacin con el cliente
NA
288. (2) Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos diseados e implementados para determinar los mecanismos Control de Gestin de referencia y contrarreferencia entre los Control Estratgico. diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinacin y continuidad del proceso de atencin del paciente. 289. (3) La red cuenta con un proceso centralizado de monitorizacin de la calidad de las historias clnicas y de los resultados clnicos Control de Gestin obtenidos, incluyendo el anlisis de Eventos Control de Evaluacin Adversos. Lo anterior no excluye la participacin de personal que labora en cada una de las organizaciones que hacen parte de la red. DIRECCIONAMIENTO
Ambiente de control. Actividades de control
Estilo de direccin Procediminento Poltica de operacin
4.2. Gestin documental 5. Responsabilidad de la direccin 7.2 Procesos relacionados con el clente
Resolucin 1043-2006 Estandar 8. Referencia y contrareferencia
Ruta crtica.
Informacin Evaluacin independiente Planes de mejoramiento
Informacin secundaria Sistemas de informacin Auditoria Interna Planes de mejoramiento por proceso
4.2.4. Control de registros. 8.2.2. Auditoria Interna. 8.4 Anlisis de datos. 8.5. Mejora
Resolucin 1043-2006 Estandar 6. Historias Clnicas y registros asistenciales. Ruta crtica Estandar 9 Seguimiento a riesgos en la prestacion de servicios
290. (4) Existe un proceso de direccionamiento estratgico central para la red, nico, compartido entre todos, el cual incluye la descripcin clara de cul es el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecucin de los logros Control Estrtegico comunes. Lo anterior no es obice para que cada Control de Gestin uno de los prestadores posea un plan estrategico de trabajo fundamentado en los objetivos y metas del direccionamiento estrategico de la red mencionada anteriormente.
Direccionamiento estratgico Practicas de operacin Actividades de control Estilo de direccin. Ambiente de control Planes y programas
4.2 Manual de calidad 5.1 Compromiso de la Direccin 5.4 Planificacin
Resolucin 1043-2006 Estandar 7Interdependencia de servicos.
Formulacin del plan de accin
Artculo 2 Resolucin 1446 de 2006
291. (5) El direccionamiento estratgico, en sus objetivos y estrategias, establece cmo se genera la sinergia y coordinacin en torno al paciente entre los diferentes prestadores. La gerencia de la Control Estratgico red cuenta con mecanismos para demostrar los Control de Gestin resultados de dicha sinergia. el sistema de informacin debe proveer los datos para la evaluacin de dichos mecanismos. GERENCIA DE LA INFORMACIN 292. (6) Los sistemas de informacin de la red deben garantizar que se cuenta con una base de datos unificada de los registros y atenciones de los Control de Gestin pacientes, la cual puede ser accesada por cada uno de los diferentes prestadores, en el sitio donde se presta la atencin a los pacientes.
Direccionamiento estratgico Comunicacin pblica Actividades de control Autoevaluacin Evaluacin independiente
Modelo de operacin por procesos. Planes y programas. Estilo de direccin Auditoria interna Autoevaluacin de la gestion. Indicadores
5.2. Enfoque al cliente. 5.4.1. Objetivos de la calidad 5.5. Responsabilidad, autoridad y comunicacin. 5.5.3. Comunicacin Interna. 5.6. Revisin por la direccin 8. Medicin, anlisis y mejora
Resolucin 1043-2006 Estandar 7Interdependencia de Servicios Estandar 9. Seguimiento a riesgo
Artculo 2. Nivel de operacin del sistema. Nivel 1 Monitoria Evaluacin del mejoramiento del sistema y Nivel 3 Monitoria interna.
Informacin. Comunicacin Pblica
Sistemas de informacin. Comunicacin Organizacional
293. (7) Cuando se tengan varias sedes, y el usuario pueda consultar en varias de estas, debe existir un sistema para que la historia clnica se comparta y se consolide luego de cada visita del paciente, sin importar si la informacin esta en medio magntico o fisico (papel).
Control de Gestin
Sistemas de informacin. Comunicacin Organizacional
4.2.4 Control de registros 5.4. Planificacin 7.2 Procesos relacionados con el cliente. 7.5.1. Control de la produccin y prestacin del servicio 7.5.2. Validacin de los procesos. 4.2.4 Control de registros 5.4. Planificacin 7.2 Procesos relacionados con el cliente. 7.5.1. Control de la produccin y prestacin del servicio 7.5.2. Validacin de los procesos.
Resolucin 1043-2006 Seleccin de procesos a Estandar 6. Historias Clinicas mejorar. y registros asistenciales Priorizacion de procesos
Resolucin 1043-2006 Estandar 6. Historias Clinicas Seleccin de procesos a y registros asistenciales mejorar. Estandar 7Interdependencia Priorizacion de procesos de servicios
294. (8) Los registros que son usados dentro de los procesos de atencin a los pacientes deben estar estandarizados, incluyendo los acrnimos a ser usados tanto en la parte mdica como en la administrativa. Los registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde se reciba y atienda el paciente, y debe facilitar la coordinacin y continuidad de los cuidados del mismo.
Control de Gestin
Informacin primaria, secundaria y sistemas de informacin
4.2. Gestin documental
Resolucin 1043-2006 Seleccin de procesos a Estandar 6. Historias Clinicas mejorar. y registros asistenciales Priorizacion de procesos
Artculo 2. Nivel de operacin del sistema. Nivel 1 Monitoria del sistema y Nivel 3 Monitoria interna.
295. (9) Independientemente de la informacin que se genere y almacene en cada uno de los prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza informacin de sus prestadores a nivel central. Los anlisis deben poderse desagregar desde el desempeo en conjunto de la red hasta el desempeo individual de cada prestador. 296. (10) La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos donde el paciente es visto dentro de un enfoque integral de atencin por varios prestadores de la red, que en cada una de estas atenciones se evale el estado de salud de los mismos, y esta informacin quede consignada en los registros clinicos.
Control Estratgico. Control de Gestin Control de Evaluacin
Administracin del riesgos. Informacin Autoevaluacin
Informacin secundaria. Autoevaluacin de control Autoevaluacin de gestin
Resolucin 1043-2006 5.6 Revisin por la direccin. Estandar 9. Seguimiento a 8.4. Anlisis de datos riesgos en la prestacin de servicios
Evaluacin del mejoramiento
Numeral 3 Artculo 2 resolucion 1446 de 2006
Ambiente de control. Actividades de control Informacin
Estilo de direccin Informacin primaria
4.2. Gestin documental.. 5. Responsabilidad de la direccin Resolucin 1043-2006 7.2 Procesos relacionados Estandar 6. Historias clnicas Autoevaluacin con el cliente. y registros asistenciales 7.5. Produccin y prestacin del servicio. (excepto 7.5.5)
297. (11) La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman reciban Control Estrategico informacin detallada y oportuna acerca de los Control de Gestin servicios, programas, directrices, polticas, etc., que son emanadas desde esta gerencia. GESTIN DE TECNOLOGA 298. (12) La gerencia de la red debe propender por la unificacin de las tecnologas de soporte clnico (Ej. laboratorio) y de soporte administrativo Control Estrategico. (Ej. sistemas de facturacin), as como evitar el Control de Gestin uso repetido del mismo examen a los pacientes, en aquellos casos donde estos son remitidos dentro de la misma red 299. (13) La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeacin y operativizacin de programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnologa entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, acorde al nivel de complejidad de los prestadores.
5.5.3 Comunicacion interna. Modelo de operacion por Direccionamiento estrategico 7.1.Planificacion de la procesos Comunicacin Publica realizacion. Comunicacin organizacional Informacin 7.2. Procesos relaciondos Informacin primaria con el cliente
Resolucin 1043-2006 Estandar 7. Interdependencia Aprendizaje organizacional de servicios
Planes y programas Direccionamiento estrategico. Politicas de operacin Actividades de control Procedimientos
Resolucin 1043-2006 6.1. Provision de recursos. Estandar 5. Procesos Numeral 3 Artculo 2 7.5. Produccin y prestacin prioritarios asistenciales Evaluacin del mejoramiento resolucion 1446 de 2006 de servicios Estandar 7. Interdependencia de servicios
Control Estrategico Control de Gestin. Control de Evaluacin
Planes y programas Politicas de operacin Direccionamiento estrategico Procedimientos Actividades de control. Controles. Planes de mejoramiento Planes de mejoramiento por proceso, institucional e individual
5.4. Planificacin 7.6. Control de equipos, seguimiento y medicin 8.5. Mejora
Resolucin 1043-2006 Estandar 3. Dotacion y mantenimiento
Ruta critica
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
85. (76) El PMCC cuenta con un plan escrito, cuya meta es el mejoramiento de la calidad del proceso de atencin y tratamiento. La organizacin cuenta con un documento formal, aceptado por los rganos de direccin, donde se incluye sus objetivos, estrategias, actividades, recursos, responsabilidades y responsables. La organizacin provee el soporte y los elementos necesarios para este programa.
El programa de garanta de calidad cuenta con el respaldo de un equipo lder interdisciplinario y un lder organizacional capacitado en conceptos y metodologas de mejoramiento continuo de calidad, encargado de hacerle seguimiento peridico, el cual reporta directamente a los organos de direccin. lo anterior no elimina la necesidad que estos organos de direccin le hagan seguimiento al mismo. La organizacin debe garantizar que cuenta con evidencia del trabajo realizado por dicho comit. El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del equipo de salud, el paciente y su familia. Las actividades del PMCC deben hacer explcito dentro de sus objetivos el impacto de las actividades sobre el paciente y el Control de Evaluacin cliente interno. sobre el plan de mejoramiento Control de Gestin La informacin cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin. El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores cuantificables de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma conjunta con el equipo de salud e incluye una ficha tcnica para cada uno. Sus valores se comparan frente a estndares profesionales aceptados y/o frente a una linea de base coninformacin proveniente de la misma organizacin. Los aspectos de la calidad que son considerados como objetivos a lograr dentro de las acciones programadas incluyen42: Seguridad Continuidad Coordinacin Competencia Aceptabilidad Efectividad Pertinencia Eficiencia Accesibilidad Oportunidad 86. (77) La organizacin garantiza la implementacin del PMCC mencionado en el estndar anterior. Se garantiza que las actividades se realizan completas y dentro del periodo de tiempo asignado en el cronograma de trabajo. En caso que las actividades no se realicen completas, o fuera del tiempo programado, se soportar con evidencia del por qu de dichas modificaciones.
Planes de mejoramiento Actividades de Control
Planes de mejoramiento por proceso Planes de mejoramiento institucional Planes de mejoramiento individual Controles
8.5 Mejora 8.5.1 Mejora Continua 8.5.2 Acciones Correctivas 8.5.3 Acciones Preventivas
Planes de mejoramiento
Formulacin de plan de accin Ejecucin de plan de accin Evaluacin de mejoramiento
Se deben identificar, previo a la implementacin de las actividades de mejoramiento, las potenciales barreras de dicha implementacin y se Control de Evaluacin Control de Gestin realizar un anlisis del perfil de riesgo de cada una de estas barreras. Las actividades estarn categorizadas por prioridad de implementacin. Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas del paciente, la familia y el equipo de salud. Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo. 87. (78) El PMCC cuenta con un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos seleccionados como prioritarios, a los cuales se les implement actividades de mejoramiento. El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados. El anterior mtodo formal amerita que est basado en anlisis estadstico. La organizacin debe soportar evidencia del Control de Evaluacin uso de ese anlisis estadstico. Control de Gestin Los datos producto de esta monitorizacin deben ser estadsticamente validos y comparables en el tiempo. Se cuenta con un proceso de comparacin y confrontacin peridico de los resultados obtenidos de las acciones de mejoramiento frente a las metas propuestas. Los patrones no deseados de desempeo son analizados a profundidad, identificando las causas raz de los problemas y desarrollando los mtodos de solucin de problemas. 88. (79) Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados y utilizados para la planeacin de un nuevo PMCC. Los resultados son comunicados al equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la comunidad y a otras entidades, si Control de Evaluacin aplica. Control de Gestin
Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados. Se tiene evidencia del uso de la evaluacin de calidad para la planeacin y mejoramiento de la calidad.
SIGA ( ISO 14,000)
SSO ( OSHAS 18000)
SPITALARIO
S EN RED

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ESTNDARES

ISO 9001 2008

1.1 ESTNDARES DEL PROCESO DE ATENCIN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO

Ambiente de Control Autoevaluacin

Control de Gestin Control Estrategico

Actividades de control Informacin Comunicacin Publica

Informacin Primaria Medios de comunicacin Comunicacin Informativa

Actividades de control Informacin Comunicacin Publica

Informacin Primaria Medios de comunicacin Comunicacin Informativa

Direccionamiento Estrategico Planes y programas

5. (5) Existe un proceso de registro para la atencin y el tratamiento.

Actividades de control Informacin Comunicacin Publica

Informacin Primaria Medios de comunicacin Comunicacin Informativa

Resolucin 1446-2006, Articulo 1 Objeto Articulo 5 Informacin a Usuarios.

Actividades de control Informacin Comunicacin Publica

Informacin Primaria Medios de comunicacin Comunicacin Informativa

Resolucion 1446-2006, Articulo 1 Objeto Articulo 5 Informacin a Usuarios.

Cliente 7.5.4 Propiedad del Cliente

Actividades de control Informacin Comunicacin Publica

Informacin Primaria Medios de comunicacin Comunicacin Informativa

Resolucin 1446-2006, Articulo 1 Objeto Articulo 5 Informacin a Usuarios.

5.3. Se obtiene consentimiento informado, si aplica en este momento[10].

Actividades de control Informacin Comunicacin Publica

Informacin Primaria Medios de comunicacin Comunicacin Informativa

Resolucin 1446-2006, Articulo 1 Objeto Articulo 5 Informacin a Usuarios.

Control de Gestin Control Estrategico

Actividades de control Informacin Ambiente de Control Comunicacin Publica

Control de Gestin Control Estrategico

Actividades de control Informacin Ambiente de Control Comunicacin Publica

Actividades de control Informacin Ambiente de Control Comunicacin Publica

Direccionamiento Estrategico Administracin del riesgo Informacin Actividades de control

Valoracin del Riesgo Informacin Primaria Informacin Secundaria Sistemas de Informacin

Actividades de control Informacin Planes de mejoramiento

Informacin primaria Politicas de operacin

Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a Riesgos

Actividades de control Informacin

Actividades de control Informacin Comunicacin publica

Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a Riesgos

Actividades de control Informacin comunicacin publica

Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a Riesgos

Actividades de control Informacin Comunicacin publica

Resolucin 1043/06 Estandar 5 Procesos Prioritarios Asistenciales Estandar 9 Seguimiento a Riesgos

Actividades de control Informacin Comunicacin publica

Actividades de control Informacin Comunicacin publica

5.4 Planificacin 7.2 Procesos relacionados con el cliente

12.2. La planeacin de la investigacin diagnstica incluye[22].

Actividades de control Informacin

Procedimientos Informacin secundaria

Control de gestin Control estratgico

Actividades de control Informacin Ambiente de control Direccionamiento estratgico

Definicin de la Calidad Esperada

EJECUCIN DEL TRATAMIENTO

14. (14) Existen procesos desarrollados para la instauracin del tratamiento.

Actividades de control Informacin

5.4.2 Planificacin 6.2.2 Competencia, formacin y toma de conciencia

Actividades de Control Informacin Evaluacin Independiente

Control de gestin Control de evaluacin

Actividades de control Informacin Evaluacin indepediente

Controles Auditoria Interna Planes de mejoramiento

4.2.4 Control de registros

Control de Gestin Control de evaluacin

Imformacin Autoevaluacin Planes de mejoramiento

Procedimientos Politicas de operacin