MANAGEMEN EKSASERBASI PPOK Definisi : eksaserbasi PPOK adalah keadaan akut yang dikarakteristikan dengan perburukan gejala respiratori

pasien diluar variasi normal hari ke hari dan butuh pergantian pengoatan atau medikasi. Eksaserbasi PPOK merupakan keadaan penting dalam rangkaian perjalanan PPOK karena: Se ara negatif mempengaruhi kualitas hidup pasien. Efek pada gejala dan fungsi paru yang butuh beberapa minggu untuk kembali seperti sebelum eksaserbasi. Per epat penurunan fungsi paru. Dihubungkan terhadap mortalitas yang signifikan terutama pasien yang perlu dira!at. "eningkatkan biaya pera!atan.

jalan napas ba!ah selama eksaserbasi PPOK tetapi proporsi yang signifikasn pada pasien ini juga memiliki kolonisasi bakteri pada jalan napas ba!ah pada fase stabil di PPOK. -amun* ada beberapa indikasi bakteri meningkat selama eksaserbasi PPOK dan aquicition bakteri yang didapat dan baru bagi pasien dikaitkan dengan eksaserbasi PPOK. -amun sekitar sepertiga dari kasus eksaserbasi PPOK berat tidak dapat diidentifikasi. .eberapa pasien mudah mengalami eksaserbasi PPOK sedangkan lainnya tidak. .eberapa melaporkan dua atau lebih eksaserbasi PPOK pertahun sering disebut sebagai /+re0uent eksaserbasi1 sebuah fenotip yang mun ul stabil sepanjang !aktu. #danya infeksi terpapar polutan* ekasaserbasi gejala respirasi pada pasien PPOK terjadi melalui dua mekanisme yang dapat tumpang tindih pada pasien yang sama* kondisi yang dapat menirukan 2 memperburuk eksaserbasi meliputi pneumonia* emboli paru* 34+* aritmia jantung* pneumothora5* efusi pleura* sehingga perlu pertimbangan dalam diagnosis banding dan tatalaksana. 6erapi utama yang terhambat juga dapat mengakibatkan eksaserbasi. Diagnosis Saat ini* diagnosis eksaserbasi berdasarkan presentasi klinis pasien yang mengeluhkan perubahan gejala se ara akut 7 baseline dyspnue* batuk dan atau produksi sputum8 merupakan variasi normal dari hari ke hari. Kedepannya* biomarker atau yang dapat mengarahkan ke diagnosis etiologi yang tepat sangat dibutuhkan.

#ngka kematian pasien di rumah sakit yang masuk dengan eksaserbasi hiperkapnia disertai asidosis diperkirakan $%&. "ortalitas men apai '%& setelah $ tahun penggunaan alat bantu napas mekanik dan keseluruhan penyebab mortabilitas setelah ( tahun dira!at sebesar ')&* pen egahan* deteksi dini dan tatalaksana eksaserbasi sangat penting untuk mengurangi morbiditas PPOK. Eksaserbasi PPOK dapat dipi u oleh berbagai faktor. +aktor paling sering menyebabkan eksaserbasi yaitu infeksi saluran napas. Penelitian bronkoskopik menunjukkan kurang dari ,%& pasien terdapat bakteri pada

Penilaian Penilaian eksaserbasi berdasarkan ri!ayat medis pasien dan tanda klinis* tingkat keparahan* beberapa hasil laboratorium jika tersedia. Tabel 5.1 Ri a!at Me"i# Keparahan PPOK berdasarkan keterbatasan derajat aliran udara. Durasi perburukan atau gejala baru 9umlah 7ra!at8 episode sebelumnya

7,% mm4g8 pernapasan udara ambient8. Penilaian p4 darah dibutuhkan sebelum memulai penggunaan ventilasi mekanik. <. 3hest radiographs berguna untuk menyingkirkan diagnosis banding. (. E3= untuk diagnosis jantung penyerta masalah

'. Pemeriksaan darah untuk identifikasi polisitemia 7hematokrit A ,,&8* anemia* atau leukositosis. ,. #danya sputum purulent selama eksaserbasi jadi indikasi pemberian antibiotik empiris. 4emopilus influenCa* Strepto o us pneumoniae* dan "ora5ella atarrhalis adalah bakteri patogen yang paling sering ditemukan pada eksaserbasi PPOK. Pada =ODD ( dan =ODD ' Pseudomonas aeruginosa menjadi perhatian. .ila antibiotik empiris tidak berespon* diperlukan kultur sputum dan tes sensitivitas antibiotik. @. 6es abnormalitas biokimia meliputi gangguan elektrolit* hiperglikemia dapat dihubungkan dengan eksaserbasi. -amun* abnormalitas ini dapat dikaitkan dengan faktor kormobiditas. Spinometri tidak dianjurkan selama eksaserbasi PPOK karena sulit dan pengerjaan dan pengukurannya tidak ukup adekuat.

Kormobiditas :egimen tatalaksana saat ini Penggunaan sebelumnya ventilasi mekanik

Tan"a "an #e$a%a&an Penggunaan obat bantu napas Pergerakan paradoksmal dinding dada Perburukan atau sianosis sentral Edema perifer ;nstabilitas hemodinamik Perburukan kesadaran onset baru

6es diba!ah ini dapat dipertimbangkan penggunaanya dalam menilai beratnya eksaserbasi. $. Pulse o5imetry sangat berguna untuk menilai terapi %< pengukuran #=D penting jika terdapat kegagalan napas akut atau kronik bila PaO< > ?.% kPa 7@% mm4g8 dengan atau tanpa Pa3O<A@.B kPa

TERAPI PI'I(AN Erutan 6erapi

6ujuan terapi eksaserbasi PPOK adalah unutk meminimalkan perburukan eksaserbasi yang terjadi dan egah perkembangan eksaserbasi berikutnya. Eksaserbasi dapat ditatalaksana pada pasien ra!at jalan atau ra!at inap tergantung pada keparahan eksaserbasi atau penyakit penyebab. Debih dari ?%& eksaserbasi dapat dilakukan tatalaksana pada pasien ra!at jalan dengan terapi farmakologi termasuk bronkodilator* kortikosteroid dan antibiotik. Tabel 5.) In"i#asi untu# Ra at Ru*a& Sa#it Peningkatan intensitas gejala seperti mun ulnya dispnue saat istirahat PPOK berat Onset baru manifestasi 7sianosis* edema perifer8 klinis

dira!at di ;3E dengan segera. 9ika tidak* maka pasien dapat dira!at di ;=D. 6abel ,.,. Pada terapi farmakologi tatalaksana eksaserbasi meliputi /support1 pernapasan 7o<* ventilasi8. Te%a$i Me"i#a*entosa 6iga kelas pengobatan yang digunakan pada eksaserbasi PPOK yaitu bronkodilator* kortikosteroid* dan antibiotik. B%on#o"ilato% #e%+a sing#at. "eskipun tidak ada penelitian* inhalasi F< agonis kerja singkat dengan atau tampa kortikosteroid selalu dipilih sebagai bronkodilator pilihan untuk tatalaksana eksaserbasi PPOK. 7Eviden e 38. 6idak ada studi klinis yang mengevaluasi penggunaan inhalasi F< agonis kerja lama dengan atau tanpa kortikosteroid selama eksaserbasi. :ivie! sistematik pada rute pemberian bronkodilator kerja singkat didapatkan tidak ada perbedaan +EG* antara metered dae inhaler dan nebuliCer. Halaupun lebih nyaman menggunakan nebuliCer* metil5antine iv 7teofilin2aminofilin8 dapat dipertimbangkan sebagai lini ke < terapi* pada kasus saat tidak ada respon terhadap bronkodilator kerja singkat 7eviden e .8. Efek samping metil5antine ukup banyak dan efek menguntungkan terhadap fungsi paru tidak konsisten. Tabel 5., Manage*en E#sase%basi !ang ti"a# *enganca* n!a a -ilai keparahan gejala* analisis gas darah* fotoradio thora5.

=agalnya respon pengobatan pada eksaserbasi #danya komorbiditas yang serius 734+* aritmia8 Seringnya terjadi eksaserbasi Esia tua 6idak ada yang mera!at dirumah

6abel ,.( "enunjukkan indikasi ra!at :umah Sakit pasien eksaserbasi PPOK* ketika pasien datang ke ;=D* langkah a!al yang dapat dilakukan yaitu dengan memberikan terapi oksigen dan menentukan apakah eksaserbasi ini terdapat an aman kehidupan atau tidak. 9ika ya* pasien

.erikan terapi O< dan diambil analisis gas darah serial. .ronkodilator: $. "eningkatkan dosis atau frekuensi bronkodilator kerja epat <. Kombinasi bronkodilator kerja singkat dengan antikolinergik (. =unakan spacers atau nebuliCer '. .eri kortikosteroid intravena oral 2

6erapi +armakologi $. .ronkodilator <. Kortikosteroid (. #ntibiotik '. 6erapi tambahan lainnya

Ko%ti#oste%oi" Data pada penelitian sekunder kesehatan mengindikasikan penggunaan kortikosteroid sistemik pada eksaserbasi PPOK dapat per epat !aktu /re overy1* perbaiki fungsi paru 7+EG$8 dan hipo5emia arterial 7PaO<8 7E-i"ence A8 dan mengurangi resiko relaps dan kegagalan terapi selama pera!atan. Dosis (%-'% mg prednisolone2hari selama $%-$' hari direkomendasikan 7E-i"ence D8* !alaupun terdapat ketidaksesuaian data dalam menentukan kesimpulan durasi optimal penggunaan kortikosteroid pada terapi eksaserbasi akut PPOK. 6erapi prednisolone oral dapat menjadi pilihan. -ebulisasi budesonide dapat menjadi alternati 7!alaupun lebih mahal8 selama kortikosteroid oral pada terapi eksaserbasi PPOK. Antibioti# #gen infeksius eksaserbasi PPOK dapat berupa bakteri atau virus penggunaan antibiotik masih menjadi perdebatan. Ketidakpastian berasal dari penelitian yang tidak membandingkan bronkitis 7akut2kronik8 dan eksaserbasi PPOK. Studi tanpa kontrol plasebo atau studi tanpa foto 5-ray dada dimana belum jelas menunjukkan tanpa pneumonia pada pasien.

,. Pertimbangkan pemberian antibiotik 7oral atau intavena8 saat ada gejala infeksi bakteri @. Pertimbangkan mekanik B. Sepanjang !aktu: Pantau keseimbangan nutrisi airan dan ventilasi

Pertimbangkan pemberian heparin subkutan atau low molecular weight heparin ;dentifikasi dan tatalaksana kondisi penyerta 734+* aritmia8 Pantau ketat kondisi pasien

Tabel 5.5 Ko*$onen te%a$euti# Ru*a& Sa#it. Bantuan $e%na$asan 6erapi oksigen Gentilator o -on invasi ventilator o ;nvasif ventilator

6erdapat eviden e yang mendukung penggunaan antibiotik pada pasien eksaserbasi PPOK dengan gejala klinis* infeksi bakterial seperti meningkatkan purulens sputum. Sebuah revie! sistematik dengan beberapa kontrol plasebo yang ada menunjukkan bah!a antibiotik menurunkan resiko kematian jangka pendek 7BB&8* kegagalan terapi 7,,&8 dan sputum purulens 7''&8 rive! ini mendukung pemberian antibiotik hanya pada pasien eksaserbasi PPOK sedangberat dengan meningkatkan batuk dan sputum purulen. Pada pasien ra!at jalan* kultur sputum tidak efektif karena butuh !aktu lama dan sering tidak memberikan hasil yang sesuai untuk alasan teknis. .utuh lebih dari ' jam berlalu antara pengeluaran sputum dan analisis mikrobiologi* pro al itonin* marker spesifik untuk infeksi bakteri dapat berguna dalam penentuan antibiotik* tetapi tes ini mahal dan sulit dilakukan. Sebuah studi pada pasien eksaserbasi PPOK yang membutuhkan ventilator mekanik yang tidak diberikan antibiotik memperlihatkan peningkatan mortolitas dan meningkatkan insiden pneumonia naso omial sekunder. :ingkasnya* antibiotik diberikan pada pasien eksaserbasi PPOK yang memiliki tiga gejala ardinal: meningkatkan dispnoe* volume sputum* sputum purulen 7Eviden e .8I ada < dari gejala kardinal* jika peningkatan purulensi sputum adalah salah satu dari < gejala tersebut 7Eviden e 38 atau memerlukan ventilasi mekanik 7Eviden e .8. Dama

penggunaan antibiotik yang disarankan biasanya ,-$% hari 7Eviden e D8. Pemberian antibiotik harus berdasarkan pola resisten bakteri lokal. .iasanya penggunaan terapi antibiotik empiris pada a!alnya dengan aminopeni ilin dengan atau tanpa asam klavulanik* makrolid* atau tetrasiklin. Pada pasien dengan eksaserbasi yang sering dan keterbatasan aliran udara berat eksaserbasi yang butuh ventilasi mekanik* butuh kultur sputum atau material lain dari paru seperti bakteri gram negative 7Pseudomonas spesies8 atau patogen resisten yang tidak sensitive terhadap antibiotik yang telah disebut . Pemberian dapat dilakukan peroral atau intravena tergantung dari bisa atau tidak pasien konsumsi peroral dan farmakokinetik antibbiotik. Perbaikan dari dipnoe dan sputum purulen menandakan adanya perbaikan klinis. Te%a$i Ta*ba&an .ergantung pada kondisi klinis pasien seperti keseimbangan airan dengan perhatian khusus terhadap pemberian diuretik* antikougulan* tatalaksana kombinasi* aspek nutrisi yang perlu dipertimbangkan. Sepanjang !aktu* petugas kesehatan harus dengan keras melarang merokok.

Su$$o%t Res$i%ato%! Terapi Oksigen. Komponen kun i tatalaksana eksaserbasi di rumah sakit. Pemberian oksigen se ara titrasi untuk perbaiki hipoksemia dengan target saturasi ??-)<&. Sejak oksigen diberikan * analisis gas darah harus di ek (%-$ jam kemudian untuk meyakinkan oksigenasi yang memuaskan tanpa retensi 3O< dan

asidosis. "asker venturi lebih akurat dan terkontrol dalam menyalurkan oksigen bila dibandingkan dengan nasal kanul* namun kurang dapat ditoleransi oleh pasien. Gentilator .eberapa pasien diba!a ke ;3E segera* dengan eksaserbasi berat dan butuh peralatan khusus serta tenaga medis* skill dan peralatan yang ada untuk mengetahui dan mengatasi gagal napas akut. Penggunaan bantuan ventilator pada eksaserbasi dapat berupa non invasif 7nasal2sungkup8 atau invasiv 7trakeostomi2orotrakeal tube8. Penggunaan stimulan napas tidak disarankan pada gagal napas akut. Gentilator mekanik non invasif 7-;G8 penggunaannya peningkatan signifikan diaantara pasien eksaserbasi PPOK yang dira!at. -;G dalam beberpa penelitian :36 menunjukkan keberhasilan ?%-?,& dalam memperbaiki asidosis respiratorik akut 7peningkatan p4 dan penurunan Pa3O<8 * penurunan respiratory rate* penurunan kerja napas* kesulitan bernapas* komplikasi penggunaan ventilator 7pneumoni* !aktu pera!atan lebih lama 7Eviden e #8 yang paling penting* kematian dan intubasi dapat dikurangi dengan -;G 7Eviden e #8. 5.. In"i#asi NI/ "inimal $ dari kriteria berikut: #sidosis rerpiratori 7p4 arteri > B.(, dan 2 Pa3O< J @.% kp#* ', mm4g8 Dispnoe berat dengan gejala sugestif kelelahan otot napas* meningktakan kerja napas atau keduanya* seperti penggunaan otot

bantu napas* gerakan parodoksikal abdomen atau retraksi elah iga. /entilato% *e#ani# In-asi-e ;ndikasi penggunaannya selama eksaserbasi di 6abel ,.? termasuk kegagalan -;G. Pengalaman dalam penggunaan klinis -;G pada PPOK* beberapa indikasi ventilator mekanik invasi dapat diatasi dengan -;G tapi tidak semua situasi dapat digunakan -;G. Tabel 5.0 In"i#asi Me#ani# In-asi-e /entilato%

6idak dapat mentoleransi -;G 2 kegagalan -;G 4enti napas 2 henti jantung -apas tertunda dengan hilang kesadaran atau napas terengahengah Penurunan kesadaran* agligasi yang tidak dapat dikontrol dengan sedasi. #spirasi masiv ;nstabilitas menetap membuang sekret napas. 4:>,%2mm kesadaran. dengan untuk penurunan

;nstabilitas hemodinamik berat tanpa respon terhadap airan dan obat vasoaktif #ritmia ventrikel berat 4ipo5emia yang mengan am ji!a pada pasien yang tidak dapat mentoleransi -;G.

Penggunaan ventilator m.invasif pada PPOK berat dipengaruhi oleh berulangnya faktor pen etus* keinginan pasien dan ketersediaan fasilitas ra!at intensive* jika mungkin persetujuan atau keinginan pasien sendiri untuk hidup akan membuat keputusan sulit ini menjadi lebih mudah diselesaikan. .ahaya besar yang dihadapi berupa pneumonia didapat akibat penggunaan 7resiko8 ventilator* barotrauma* dan gagal untuk menghentikan ventilator untuk kembali ke napas spontan. .erbeda dengan beberapa pendapat* mortalitas akut pada PPOK dengan gagal napas lebih rendah dibandingkan kematian pada pasien non PPOK yang menggunakan ventilasi. "eskipun demikian* ada fakta mengenai pasien yang bertahan tanpa dipera!atan intesive 7intubasi8 karena prognosis yang buruk. Sebuah studi pada sejumlah besar pasien PPOK dengan gagal napas akut- dilaporkan kematian pasien yang dira!at $B-')&* lebih lanjut* kematian berikutnya dilaporkan $< bulan kemudian terutama pasien-pasien yang tinggi paru yang buruk selama diberikan ventilasi invasif 7+EG$ > (%&8* tidak ada komorbit respirasi atau dira!at dirumah. Pasien yang tidak didapatkan komorbid sebelumnya dengan gagal napas yang disebabkan penyebab reversible 7infeksi8 atau enderung mobile dan tidak menggunakan O< jangka

panjang se ara mengejutkan membaik dengan bantuan ventilasi.

Heaning atau penghentian ventilasi mekanik sulit dan berbahaya bagi pasien PPOK* faktor penentu utama terhadap ketergantungan penggunaan ventilator mekanik pada pasien ini adalah keseimbangan antara menggunakan respirasi dan kapasitas otot-otot napas untuk menguasainya. Se ara kontras pertukaran dengan sendirinya bukanlah kesulitan utama pada pasien PPOK. Heaning pasien dari ventilator menjadi sangat sulit dan lama serta penggunaan metode terbaik masih diperdebatkan 7support tekanan dengan 6-pie e8. Pasien PPOK yang gagal ekstubasi* !eaning -;G* egah reintubasi dan penurunan mortalitas. Penggunaan -;G segera setelah ektubasi mengurangi resiko gagal napas dan kematian diba!ah )% hari pada pasien dengan hipokapnia selama per obaan napas spontan.

K%ite%ia Pulang "an Follow-up Data klinis yang ada belum dapat menetapkan durasi optimal pera!atan pada pasien dengan PPOK eksaserbasi * !alaupun tiap unit memiliki konsultan respirologi dan managemen yang baik dengan mortalitas rendah* dan !aktu pera!atan yang lebih singkat pada eksaserbasi* pertimbangan permulaan pasien antara lain: penggunaan bronkodilator kerja panjang* serta F< agonis dengan atau tanpa antikolinergik dengan atau tanpa kortikosteroid inhlasi. Kriteria pemulangan pasien tabel ,.)* ,.$% * he klist unit menilai kapan pasien

dipulagkan. ,.$$ penilaian untuk memantau pasien '-@ mingu setelah pulang. Follow up hampir sama dengan follow up pada pasien PPOK stabil: penga!asan untuk tidak merokok* monitoring ke efektifitasan terapi. Pemantauan perubahan parametri spirometri. 5.1 Da$at *engguna#an b%on#o"ilato% #e%+a $an+ang2 bai# 34 agonis "an atau anti#oline%gi# "engan atau tan$a #o%ti#oste%oi" in&alasi. - ;nhalasi F< agonis kerja singkat dibutuhkan tidak lebih 7tiap ' jam8 - pasien* ra!at jalan dapat berjalan melintasi ruangan - pasien dapat makan dan tidur tanpa sering terbangun karena dispnoe - pasien stabil $<-<' jam - analisis gas darah stabil $<-<' jam - pasien yang mera!at dirumah mengerti penggunaan obat dengan benar - Follow up dan kunjungan rumah harus dilakukan - Pasien* keluarga dan dokter harus yakin pasien dapat dira!at di rumah dengan baik. 5.15 6 yakinkan farmakoterapi yang diberikan di rumah telah efektif - nilai ulang teknik inhalasi - edukasi mengenai terapi steroid dan antibiotik yang diresepkan - nilai perlu atau tidak terapi oksigen jangka panjang

- yakinkan follow up dan visite dalam '-@ minggu - ada ren ana terapi untuk pasien dengan komorbid serta follo! up nya

5.11 6 dapat bertahan pada kondisi lingkungan biasanya -pengukuran +EG$

-

-ilai ulang teknik inhalasi

- "engerti regimen terapi yang diberikan --ilai ulang kebutuhan terapi oksigen jangka panjang 2 home nebuleCer -kemampuan melakukan aktivitas fisik sehari-hari -3#6 atau m":3 - status komorbid Pasien diprediksi kembali dira!at dengan melihat pera!tan di :S* sebelumnyaa* kortikosteroid oral* penggunaan terapi oksigen jangka panjang* kualitas hidup buruk* kemampuan aktivitas fisik seharihari yang kurang. Kunjungan rumah oleh pera!at sehingga pasien dapat pulang lebih epat tanpa eksaserbasi. Kembali dirujuk ke rumah sakit penggunaan* ren ana terapeutik tertulis untuk kasus eksaserbasi meningkatkan ketepatan tatalaksana dan tidak menurunkan penggunaan tenaga kesehatan 7Eviden e .8 tetapi dapat mempersingkat !aktu penyembuhan.

MANAGEMEN R7MA(

EKSASERBASI

DI

POINT PENTING $. PPOK eksaserbasi adalah kejadian akut yang dikarakteristikan dengan perburukan gejala respiratori diluar variasi harian normal dan buth terapi pengganti <. Eksaserbasi PPOK dipi u oleh beberapa faktor. Penyebab tersering adaldh infeksi traktus respiratory atas virus dan infeksi abang trakeobronkial. (. Diagnosis eksaserbasi se ara eksklusif berdasarkan manifestasi klinis pasien yang mengeluhkan perubahan gejala akut 7dyspnue* batuk* produksi sputus8 diluar variasi harian normal. '. 6ujuan terapi PPOK eksaserbasi adalah untuk meminimalkan dampak eksaserbasi yang terjadi dan men egah berlanjutnya eksaserbasi selanjutnya ,. ;nhalasi F<agonis kerja singkat dengan atau tanpa antikolinergik biasnya dipilih sebagai bronkodilator dalam pengobatan eksaserbasi. @. Kortikosteroid sistemik dan antibiotik dapat memper pet !aktu penyembuhan* perbaiki fungsi paru 7+EG$8 dan hipo5emia arterial 7PaO<8 dan mengurangi resiko relaps dini* kegagalan terapi dan lama !aktu pera!atan . B. PPOK eksaserbasi dapat di egah* stop rokok* vaksinasi influenCa dan pneumo o al* pengetahuan tentang terapi saat ini meliputi teknik inhalasi dan terapi inhalasi

:esiko kematian PPOK eksaserbasi sangat erat dengan berkembanya asidosis respirotorik* adanya kormobid penyerta dan kebutuhan bantuan ventilasi. Empat rendom clinical trial menunjukkan* nurse home care* efektif dan jadi alternnatif pilihan praktis pasien PPOK eksaserbasi tanpa gagal napas dan asidosis 7Eviden e #8. -amun kriteria tersebut bertentangan dengan tatalaksana rumah sakit yang tidak pasti dan bervariasi pada tiap rumah sakit. :ekomendasi bantuan mandiri tidak efektif pada rujukan pertama atau kematian dengan PPOK.

Pencega&an PPOK E#sase%basi PPOK eksaserbasu dapat di egah. 6idak merokok* vaksin influenCa dan pneumo o us* pengetahuan tentang terapi saat ini termasuk penggunaan inhaler* terapi inhaler bronkodilator kerja panjang dengan atau tanpa inhalasi kortikosteroid. Penggunaan inhibitor phospodiesterase-' adalah keseluruhan terapi yang dapat menurunkan jumlah eksaserbasi dan ra!at. :ehabilitasi dini pasien setelah dira!at akibat PPOK eksaserbasi ukup aman dilakukan dan memberikan perbaikan signifikan pada kemampuan latihan fisik dan status kesehatan pada bulan ke-(. Pasien harus dimotivasi untuk memelihara kemampuan aktivitas fisik* bila ada ke emasan* depresi atau masalah sosial harus dibi arakan. Prinsip pera!atammya yaitu harus dapat mengidentifikasi segera bila pasien mengalami disabilitas persisten yang nyara.

bronkodilator dengan atau tampa kortikosteroid inhalasi dan terapi 'phospodiester inhibitor adalah keseluruhan intervensi yang dapat menurunkan jumlah pasien yang mengalami eksaserbasi dan yang dira!at.