1. PENDAHULUAN Pioderma ialah penyakit kulit yang disebabkan oleh Staphylococcus, Streptococcus, atau keduanya.

Ektima merupakan infeksi pioderma pada kulit dengan karakteristik berbentuk krusta disertai ulserasi. aktor predisposisi yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit ini adalah sanitasi buruk, menurunnya daya tahan tubuh, serta adanya ri!ayat penyakit kulit sebelumnya."1# $nsiden ektima di seluruh dunia tepatnya tidak diketahui. rekuensi ter%adinya ektima berdasarkan umur terdapat pada anak&anak, de!asa muda dan orang tua, tidak ada perbedaan ras dan %enis kelamin "pria dan !anita sama#. "1,'# Dari hasil penelitian epidemiologi didapatkan bah!a tingkat kebersihan dari pasien dan kondisi kehidupan sehari&harinya merupakan penyebab terpenting yang membedakan angka ke%adian, beratnya ringannya lesi, dan dampak sistemik yang didapatkan pada pasien ektima."(# Ektima merupakan penyakit kulit berupa ulkus yang paling sering ter%adi pada orang& orang yang sering bepergian "traveler#. Pada suatu studi kasus di Peran)is, ditemukan bah!a dari *+ orang !isata!an, (, orang ",-.# diantaranya mendapatkan infeksi bakteri, dimana bakteri terbanyak yang ditemukan yaitu Staphylococcus aureus dan Streptococcus B-hemolyticus group A yang merupakan penyebab dari penyakit kulit impetigo dan ektima. "/,,#

1. E0$1L12$ 3tatus bakteriologi dari ektima pada dasarnya mirip dengan $mpetigo. 4eduanya dianggap sebagai infeksi Streptococcus, karena pada banyak kasus didapatkan kultur murni Streptococcus pyogenes. 3elain Streptococcus, penyebab lain dari ektima adalah Staphylococcus aureus. Dari ** kasus yang disebabkan Streptococcus group A, -,. terdapat Staphylococcus. 3uatu literatur menun%ukkan bah!a dari (, pasien impetigo dan ektima, 1, diantaranya "/(.# disebabkan oleh Staphylococcus aureus, 1' pasien "(/.# disebabkan oleh streptococcus group A, dan - pasien "'(.# disebabkan oleh keduanya.",,*# Streptococcus -hemolyticus group A dapat menyebabkan lesi atau menimbulkan infeksi sekunder pada lesi yang telah ada sebelumnya. 4erusakan %aringan "seperti ekskoriasi, gigitan serangga# dan keadaan imunokompromais merupakan predisposisi pada pasien untuk timbulnya ektima. Penyebaran infeksi Streptococcus pada kulit diperbesar oleh kondisi lingkungan yang padat, sanitasi buruk dan malnutrisi."',*,5,-#

$$$. PA01 $3$1L12$

Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama dari infeksi kulit dan sistemik, seperti halnya Staphylococcus aureus, Streptococcus sp, %uga terkenal sebagai bakteri patogen untuk kulit. Streptococcus group A, B, C, D, dan G merupakan bakteri patogen yang paling sering ditemukan pada manusia. 4andungan 6&protein pada bakteri ini menyebabkan bakteri ini resisten terhadap fagositosis. Staphylococcus aureus dan Staphylococcus pyogenes menghasilkan beberapa toksin yang dapat menyebabkan kerusakan lokal atau ge%ala sistemik. 2e%ala sistemik dan lokal dimediasi oleh superantigens "3A#. Antigen ini beker%a dengan )ara berikatan langsung pada molekul HLA&D7 pada antigen-presenting cell tanpa adanya proses antigen. 8alaupun biasanya antigen kon9ensional memerlukan interaksi dengan kelima elemen dari kompleks reseptor sel 0, superantigen hanya memerlukan interaksi dengan 9ariabel dari pita :. Akti9asi non spesifik dari sel 0 menyebabkan pelepasan masif tumor necrosis factor- "0N &;#, $nterleukin&1 "$L&1#, dan $nterleukin&* "$L&*# dari makrofag. 3itokin ini menyebabkan ge%ala klinis berupa demam, ruam eritematous, hipotensi, dan )edera %aringan."<,1+#

Pada umumnya bakteri patogen pada kulit akan berkembang pada ekskoriasi, gigitan serangga, trauma, sanitasi yang buruk serta pada orang&orang yang mengalami gangguan sistem imun."'# Adanya trauma atau inflamasi dari %aringan "luka bedah, luka bakar, dermatitis, benda asing# %uga men%adi faktor yang berpengaruh pada patogenesis dari penyakit yang disebabkan oleh bakteri ini karena kerusakan %aringan kulit sebelumnya menyebabkan fungsi kulit sebagai pelindung akan terganggu sehingga memudahkan ter%adi infeksi bakteri."1,<#

$=. 2A6:A7AN 4L$N$3 Penyakit ini dimulai dengan suatu 9esikel atau pustul di atas kulit yang eritematosa, membesar dan pe)ah "diameter +,, > ( )m# dan beberapa hari kemudian terbentuk krusta tebal dan kering yang sukar dilepas dari dasarnya. :iasanya terdapat kurang lebih 1+ lesi yang mun)ul pada ekstremitas inferior. :ila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial dengan gambaran ?punched out appearance@ atau berbentuk )a!an dengan dasar merah dan tepi meninggi. Pada beberapa kasus %uga terlihat bulla yang berukuran ke)il atau pustul dengan dasar yang eritema serta krusta yang keras dan telah mengering. 4rusta sangat sulit dilepaskan untuk membuka ulkus purulen yang ireguler. Dapat disertai demam dan limfodenopati. Lesi )enderung men%adi sembuh setelah beberapa minggu dan meninggalkan sikatriks. :iasanya lesi dapat ditemukan pada daerah ekstremitas ba!ah, !a%ah dan ketiak."*,5,1+,11,1',# =. PE6E7$43AAN PENUNAAN2

Pemeriksaaan penun%ang yang dapat dilakukan yaitu biopsi kulit dengan %aringan dalam untuk pe!arnaan gram dan kultur. 3elain itu, %uga dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi "11,1'#. 2ambaran histopatologi didapatkan peradangan dalam yang diinfeksi kokus dengan infiltrasi P6N dan pembentukan abses mulai dari folikel pilosebasea. Pada dermis, u%ung pembuluh darah melebar dan terdapat sebukan sel P6N. "1'# =. D$A2N13$3

Pasien ektima datang dengan keluhan luka dengan predileksi pada tungkai ba!ah. 0rauma berulang biasanya karena gigitan serangga, dimulai dengan suatu 9esikel atau pustul di atas kulit yang eritematosa, membesar dan pe)ah "diameter +,, > ( )m# dan beberapa hari kemudian terbentuk krusta tebal dan kering yang sukar dilepas dari dasarnya. :ila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial dengan gambaran ?punched out appearance@ atau berbentuk )a!an dengan dasar merah dan tepi meninggi. Pada beberapa kasus %uga terlihat bula yang berukuran ke)il atau pustul dengan dasar yang eritema serta krusta yang keras dan telah mengering."*,11# Pemeriksaan fisis efloresensi dari ektima a!alnya berupa pustul kemudian pe)ah membentuk ulkus yang tertutupi krusta."5# =$$. D$A2N13$3 :AND$N2 Diagnosis banding ektima, antara lainB 1. olikulitis

olikulitis adalah radang pada folikel rambut yang biasanya disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Predileksi pada tungkai ba!ah dengan kelainan berupa papul atau pustul yang eritematosa yang ditumbuhi rambut dan biasanya multipel. "1,1+#

2ambar "2#. olikulitis superfisialis. Pustul multiple terlihat pada daerah %enggot."1+# 1. $mpetigo krustosa, $mpetigo krustosa disebabkan oleh Staphylococcus hemolitica. 4rusta biasanya lebih dangkal, mudah diangkat, dan tempat predileksinya pada !a%ah dan punggung serta lebih sering terdapat pada anak&anak. "1,1',1(#

"H#

"$#

2ambar "H#. $mpetigo. Eritema dan krusta pada seluruh daerah centrofacial"11# "$#. $mpetigo. 0erlihat erosi, krusta, dan blister ruptur"1(# =$$$. PENA0ALA43ANAAN

1. 3istemik Pengobatan sistemik digunakan %ika infeksinya luas. Pengobatan sistemik dibagi men%adi pengoatan lini pertama dan pengobatan lini kedua. "1+,1/,1,,1*# 1. Pengobatan lini pertama "golongan Penisilin# a. b. ). Dikloksasilin / C ',+ > ,++ mg selama , > 5 hari. Amoksisilin D Asam kla9ulanat ( C ', mgEkg:: 3efaleksin /+ > ,+ mgEkg::Ehari selama 1+ hari

'. a. b. ).

Pengobatan lini kedua "golongan 6akrolid# AFitromisin 1 C ,++ mg, kemudian 1 C ',+ mg selama / hari 4lindamisin 1, mgEkg::Ehari dibagi ( dosis selama 1+ hari Eritomisin / C ',+ > ,++ mg selama , > 5 hari.

1. 0opikal Pengobatan topikal digunakan %ika infeksi terlokalisir, tetapi %ika luas maka digunakan pengobatan sistemik. Neomisin, Asam fusidat '., 6upirosin, dan :asitrasin merupakan antibiotik yang dapat digunakan se)ara topikal. "5,1+,1/,1,,1*#

$ndikasi penggunaan mupirosin pada penyakit kulit yang disebabkan oleh Staphylococcus aureu, Streptococcus pyogenes, dan Streptococcus B hemolitica. 6ekanisme ker%a mupirosin untuk menghambat sintesis protein bakteri begitu %uga dengan neomisin. :asitrasin memilki mekanisme ker%a menghambat sintesis dinding sel bakteri. :aik digunakan pada bakteri gram positif "15# Dalam sebuah penelitian ke)il didapatkan bah!a asam fusidat se)ara signifikan lebih efektif dibandingkan dengan neomisin. 6upirosin dan asam fusidat dalam beberapa penelitian memberikan hasil yang lebih efektif dibandingkan dengan antibiotik oral yang lain, disamping itu keduanya memiliki efek samping yang minimal. 3elain itu asam fusidat dan mupirosin setelah dibandingkan dengan plasebo terbukti lebih efektif. "1-# Antiseptik topikal seperti po9idin iodin atau hidrogen peroksida dapat digunakan. 2unakan tiga kali sehari pada area yang luka dan disekitarnya. 0erapi ini dapat dilakukan setelah krustanya terangkat. Lan%utkan beberapa hari setelah penyembuhan. "1*# $G. 416PL$4A3$ 4omplikasi ektima, antara lain selulitis, erisipelas, gangren, limfangitis, limfadenitis supuratif, ge%ala sistemik serta bakteremia kadang terlihat."1+,1,#

G.

P712N13$3

Ektima sembuh se)ara perlahan dengan meninggalkan %aringan parut "skar# tapi respon terhadap antibiotik yang sesuai memberikan perbaikan dalam beberapa minggu."1*# G$. PENHE2AHAN

Pada daerah tropis, perhatikan kebersihan dan gunakan lotion antiserangga untuk men)egah gigitan serangga."1,# 6emberi pengertian kepada pasien tentang pentingnya men%aga kebersihan badan dan lingkungan untuk men)egah timbulnya dan penularan penyakit kulit., mandi menggunakan sabun antibakteri dan sering mengganti seprei, handuk, dan pakaian.
"5,<,1/,1,,1*#

DA 0A7 PU30A4A 1. D%uanda A. Pioderma, DalamB D%uanda A,eds. Ilmu enya!it "ulit dan "elamin Edisi /. AakartaB 4U$I '++-. p. ,5&*+.

'. 3hou 4, et al. Hutaneus :a)terial $nfe)tion. $nB ediatric Dermatology# A colour atlas and synopsis 'nd ed. U3AB 0he 6)2ra! HillI '++<. p.(,/&(,, (. 8asserFug 1. A Cluster of $chtyma %ut&rea!s Caused &y A Single Clone of Invasive and 'ighly Infective Streptococcus pyogenes. JonlineK '++< J)ited '+11 1ktober '+KBJ1 s)reenK. A9ailable fromB U7LB httpBEE!!!.unboundmedi)ine.)om. /. Ed!ard 07, et al. Ilness After International (ravel. N Eng A 6ed '++'I (/5B ,+,& 1,. Jserial onlineK '++'. Agustus J)ited '+11 1ktober 1<K B =olume (/5 E ,1,. A9ailable fromB httpBEE!!!.ne%m.org ,. Ho)hedeF P, et al. S!in and Soft (issue Infections in )eturning (ravellers. Am A 0rop 6ed Hyg '++-I -+B /(1&(. Jserial onlineK '++-. De)ember J)ited '+11 1ktober '+K B =olume -+ E /('. A9ailable fromB httpBEE!!!.a%tmh.org . *. Harry 7.A and Adrians :.6. :a)terial $nfe)tion. $nB :urns 0ony, eds. )oo!*s (e+t&oo! of Dermatology 5th ed. U3AB :la)k!ell PublishingI '++/. p. '5.1*. 5. Loretta D. $cthyma. JonlineK '++< J)ited '+11 1ktober '1KBJ1 s)reenK. A9ailable fromB U7LB httpBEEemedi)ine.meds)ape.)om. -. 8illiam A. eds. Andre,s* Disease of (he S!in Clinical Dermatology 1+th ed. U3AB 3aunders Else9ierI '++*. p. ',<&*+. <. Hhiller 4, 3elkin :, 6uraka!a 2. S!in -icroflora and Bacterial Infections of (he S!in. A$D 3ymposium Pro)eedings '++1I *B 15+&/. Jserial onlineK '++1. De)ember J)ited '+11 1ktober 1<KB=olume * E 15+ > /.A9ailable fromB httpBEE!!!.nature.)om. 1+. Hraft N, et al. 3uperfi)ial Hutaneous $nfe)tions and Pyoderma, $nB 8olff 4lause, 2oldsmith Lo!ell, 4atF 3tephen, eds. .it/patric!*s Dermatology in General -edicine 5th ed. Ne! LorkB 6)2ra!&Hill HompaniesI '++-. p. 1*</&5+1. 11. Halpern A, Heymann 8arren. 2ram&Positi9e :a)teria 3taphlo)o))al and 3trepto)o))al 3kin $nfe)tion. $nB :olognia AL, AoroFFo AL, 7apini 7P, eds. Dermatology 'nd ed. U3AB 6osby Else9ierI '++-. Hh. 5(. 1'. 3iregar 7.3,ed. Pioderma, DalamB Atlas :er!arna 3aripati Penyakit 4ulit. AakartaB E2HI '++'. p. *1&'. 1(. Hunter A, eds. :a)terial $nfe)tions. $n# Clinical Dermatology (rd Ed. U3AB :la)k!ell 3)ien)eI '++(. p. 1<+&1. 1/. He9as)o N.H. Common S!in Infection, Bacterial Infection. JonlineK '+11 J)ited '+11 1ktober ''KBJ1 s)reenK. A9ailable fromB U7LB httpBEE!!!.)le9eland)lini)meded.)om. 1,. 4nott L, Draper 7i)hard. $cthyma0 JonlineK '+11 J)ited '+11 1ktober '+KBJ1 s)reenK. A9ailable fromB U7LB httpBEE!!!.patient.)o.ukEdo)torEE)thyma.htm 1*. Ngan =. .usidic Acid and -upirocin. JonlineK '++- J)ited '+11 1ktober 1-KBJ1 s)reenK. A9ailable fromB U7LB httpBEE!!!.dermnetnF.org

15. 4erdel A. , 7omanelli P, 0rent 0.A. Dermatologi) 6edi)ation. $nB Dermatologic (herapeutics. U3AB 0he 6)2ra! HillI '++<. p.('&(, ''+. 1-. 3. 4oning,et al. Interventions for impetigo 1)evie,2. 0he Ho)hrane Library