Awal Alfitri NIM.

0708112078

dr. Agus Tri Joko, Sp.S

Nama

Tn. D

Umur
Jenis kelamin Alamat Agama Status perkawinan

62 tahun
Laki-laki Kabuupaten Siak Islam Kawin Pensiunan PNS 14 Januari 2014

Pekerjaan
Tanggal Masuk RS

Medical Record

83 62 01

Kedua tungkai tidak bisa digerakkan

3 hari SMRS pasien mengatakan kedua tungkai tidak dapat digerakkan. Sebelumnya pasien terjatuh dengan posisi terduduk. Selain tidak dapat digerakkan, pasien juga tidak dapat merasakan tungkainya saat diraba. Menurut pengakuan anak pasien orang tuanya tidak ada demam. Pasien juga tidak ada merasa nyeri ataupun panas pada punggung dan pinggang. Pasien juga mengatakan tidak ada bengkak pada punggungnya. Sebelum terjatuh pasien masih bisa berjalan sendiri.

Pasien juga mengatakan tidak menyadari jika BAB dan BAK setelah terjatuh tersebut. Sebelum terjatuh pasien mengaku BAB dan BAK masih menyadarinya sehingga tidak mengompol dan tidak BAB di tempat tidur. Sedangkan fungsi ereksi pasien sebelum terjatuh masih dalam batas normal. Ini terbukti pada saat pagi hari pasien terbangun. Keluhan diatas tidak diikuti dengan kedua lengannya. Kedua lengan pasien masih dapat digerakkan dan merasa bila diraba ataupun dicubit.

Keluhan yang sama seperti tidak ada Tekanan darah tinggi : Penyakit gula : Penyakit jantung : Riwayat kolesterol tinggi :

ini sebelumnya (+) disangkal disangkal disangkal

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Tn. D, usia 62 tahun, kedua tungkai tidak dapat digerakkan setelah jatuh terduduk 3 hari SMRS. Tidak bisa merasa pada tungkai tersebut, tidak menyadari BAB dan BAK, dan tidak bisa ereksi. Riwayat demam tidak ada, bengkak dan nyeri pada punggug tidak ada.

Tekanan darah : kanan : 140/90 mmHg, kiri : 140/90 mmHg Denyut nadi : kanan : 92 /mnt, kiri : 92 /mnt, teratur Jantung : HR : 110 / mnt,sinus rythm Respirasi : 22 kali/mnt, Tipe : Abdominothorakal Suhu : 36,8 oC

KESADARAN : Komposmentis GCS : E4 M6 V5 FUNGSI LUHUR : Normal KAKU KUDUK : (-) SARAF KRANIAL 1. N. I (Olfactorius )
Daya pembau Kanan (+) Kiri (+) Keterangan Normal

2. N. II (Optikus)
Kanan Kiri Keterangan

Daya penglihatan
Lapang pandang Pengenalan warna

N
N N

N
N N Tidak ada kelainan

3. N. III (Okulomotorius)
Kanan Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Refleks pupil Langsung Tidak langsung Gerak bola mata (-) Bulat, isokor 3 mm (+) (+) Normal Kiri (-) Bulat, isokor 3 mm (+) (+) Normal Tidak ada kelainan Keteranga n

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Gerak bola mata N Kiri N Keterangan Tidak ada kelainan

5. N. V (TRIGEMINUS)
Kanan Motorik N Sensibilitas N Refleks kornea (+) Kiri N N (+) Keterangan Tidak ada kelainan

6. N. VI (Abduscens)
Gerak bola mata Strabismus Deviasi Kanan N (-) (-) Kiri N (-) (-) Keterangan

Tidak ada kelainan

7. N. VII (Fasialis)
Tic Motorik Daya perasa Kanan (-) (N) Kiri (-) N Keterangan Tidak ada kelainan

Tanda chvostek

(-)

(-)

8. N. VIII (Vestibulo-Kokhlearis)
Pendengaran Kanan N Kiri N Keterangan Tidak ada kelainan

9. N. IX (Glossofaringeus)
Arkus farings Daya perasa Refleks muntah
Kanan N N (+) Kiri N N (+) Keterangan Tidak ada kelainan

10. N. X (Vagus)
Arkus farings Disfonia Kanan N Kiri N Keterangan Tidak ada kelainan

11. N. XI (Assesorius)
Motorik Trofi
Kanan N E Kiri N E Keterangan Tidak ada kelainan

12. N. XII (Hipoglosus)

Kanan (N) E (-) + Kiri N E (-) + Keterangan Tidak ada kelainan

Motorik Trofi Tremor Disartri

SISTEM MOTORIK :
Kanan Ekstremitas atas Kekuatan Distal Tengah Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Kiri Keterangan

5 5 5 N E -

5 5 5 N E -

Tidak ada kelainan

SISTEM MOTORIK :
Kanan Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Tengah Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Kiri Keterangan

0 0 0 meningkat E -

0 0 0 meningkat E -

Paraplegia tipe UMN

Badan Trofi Ger. involunter Ref.dinding perut

E (-) (-)

E (-) (-)

SISTEM SENSORIK :
Sensasi Kanan Kiri Keterangan

Ekstremitas atas Raba Nyeri Suhu Propioseptif

Ekstremitas bawah Raba Nyeri Suhu Proprioseptif

(+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

anestesi setinggi thorakal III-IV

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

REFLEKS :
Refleks Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif Palmomental Snout Kanan (+) (+) meningkat Kiri (+) (+) meningkat Keterangan

Hiper reflek fisiologis

(+) (-) (-) (-) (-)

(+) (-) (-) (-) (-)

Reflek patologis (+)

FUNGSI KOORDINASI :
Pemeriksaan Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg Kanan Normal Tidak bisa Tidak bisa Tidak bisa Kiri Normal Tidak bisa Tidak bisa Tidak bisa Keterangan

SISTIM OTONOM : Miksi Defekasi : terpasang kateter : menggunakan pampers

Laseque Kernig Patrick Kontrapatrick Valsava test Brudzinski

: tidak terbatas : (-) : (-) : (-) : Tidak ada nyeri radiks : (-)

Kesadaran : composmentis Tekanan darah : 140/90 mmHg Fungsi luhur : Normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial Motorik Sensorik Refleks : normal : paraplegia : anestesi setinggi thorakal III-IV : Fisiologis : meningkat Patologis : babinski (+)

paraplegia ec. Mielopati thorakal

medula spinalis setinggi th III-IV

Trauma medula spinalis segmen thorakal

Darah rutin, Foto vertebrae thorakal AP, lateral dan obliq, MRI cervikal

F. PENGOBATAN
IVFD RL 20 gtt/i Inj. dexamethason 1 amp/8 jam Inj. Ranitidin 2x1 Rehabilitasi medik

Mielopati thorakal III-IV ec. Spinal chord injury

Mielopati adalah gangguan fungsi pada medula spinalis yang biasanya sering dihubungkan dengan trauma vertebra, tumor pada medula spinalis, gangguan vaskular yang dapat menyebabkan infark dari medula spinalis, infeksi pada medula spinalis. Gambaran atau ciri yang ditimbulkan oleh penyebab dari mielopati tergantung lokasi dan anatomi dari medula spinalis.1

Karakteristik Motorik Protopatik (nyeri, suhu)

Lesi Komplet Hilang di bawah lesi Hilang di bawah lesi

Lesi Inkomplet Sering (+) Sering (+)

Propioseptik (joint position,

vibrasi)

Hilang di bawah lesi

Sering (+)

Sacral sparing Ro. vertebra

negatif Sering fraktur, luksasi, atau listesis

positif Sering normal

MRI (Ramon, 1997, data 55 pasien cedera medula spinalis;

Hemoragi (54%), Kompresi (25%),

Edema (62%), Kontusi (26%),

28 komplet, 27 inkomplet)

Kontusi (11%)

normal (15%)

Tatalaksana Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di Amerika Serikat.5 Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera medula spinalis.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik diketahui bahwa gejala yang dialami pasien yaitu kelumpuhan yang pada tungkai bawah yang terjadi akut , gangguan sistem otonom berupa inkontinensia uri dan alvi serta gangguan sensorik anestesi setinggi thorakal III-IV

Pada pasien ini ditemukan terjadinya paraplegia, gangguan sistem sensorik dan autonom segera setelah riwayat trauma.

Diagnosis akhir pasien ini adalah mielopati thorakal, yang ditegakkan melalui pemeriksaan penunjang