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GONIOMETRA
UNA HERRAMIENTA PARA LA EVALUACIN DE LAS INCAPACIDADES LABORALES

Claudio H. Taboadela
Mdico Especialista Recertificado Consultor en Ortopedia y Traumatologa Mdico Especialista Certificado en Medicina del Trabajo Director del curso de posgrado Goniometra: una herramienta para la evaluacin de las incapacidades laborales Director Mdico de Asociart Servicios SA Director Mdico Nacional de los Centros Mdicos Asociart

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Taboadela, Claudio H. Goniometra : una herramienta para la evaluacin de las incapacidades laborales. - 1a ed. - Buenos Aires : Asociart ART, 2007. 12 p. : il. ; 28x20 cm. ISBN 978-987-9274-04-0 1. Goniometra. I. Ttulo CDD 617.4

Fecha de catalogacin: 07/11/2007

Claudio H. Taboadela ctaboadela@asociart.com.ar Diseo de tapa e ilustraciones: Estela Lafita

ASOCIART SA ART. 2007 Av. Leandro N. Alem 621, (C1001AAB) Ciudad Autnoma de Buenos Aires Tel.: (54-11) 4317-7400 www.asociart.com.ar Queda hecho el depsito que establece la Ley N. 11723. Libro de edicin argentina.

ADVERTENCIA No se permite la reproduccin parcial o total, el almacenamiento, el alquiler, la transmisin o transformacin de este libro en cualquier forma o por cualquier medio sea electrnico o mecnico, mediante fotocopias, digitalizacin u otros mtodos sin el permiso previo y escrito del editor.

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Este libro est dedicado a Diana, Federico y Mara Paula.

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PRLOGO

Hoy, a ms de diez aos de la implementacin del Sistema de Riesgos del Trabajo en la Repblica Argentina, abundan los balances de sus resultados, con abordajes crticos generalmente influenciados por la posicin del que los realiza. Quienes vivimos, y recordamos, la total anarqua reinante en la poca anterior al sistema actual, somos sus defensores, por supuesto, reconocindole imperfecciones y debilidades, pues creemos que con buena voluntad de los protagonistas sociales puede y debe ser perfeccionado para mejorar la salud y seguridad de los trabajadores. Entre sus logros, se encuentra el haber impulsado la necesidad de corregir la calidad de las prestaciones profesionales; se ha multiplicado el inters de los mdicos por especializarse en disciplinas propias de la salud ocupacional, y cada vez son ms concurridos los cursos de formacin continua que se organizan para la actualizacin de los mdicos del trabajo. En este mismo quehacer, podemos ubicar los textos que contribuyen a la capacitacin profesional, lamentablemente an escasos en nuestro medio, y por eso me congratulo de la aparicin de la presente obra de Claudio Taboadela, traumatlogo y mdico del trabajo que ha sabido conjugar con xito ambas disciplinas en su quehacer profesional y en la docencia. Precisamente, en el mbito del Departamento Docente de la activa Sociedad de Medicina del Trabajo de la provincia de Buenos Aires, el autor ha dictado en forma regular el curso de Goniometra, con gran claridad conceptual y aplicacin prctica, curso que es evidentemente el germen de la presente obra. El conocimiento del gonimetro es antiguo; nace cuando el hombre aprendi a dividir los ngulos en grados. Son gonimetros el astrolabio y el sextante, nombres que evocan navegantes y piratas, y con los cuales se medan los ngulos con las estrellas para identificar las distintas latitudes. Su aplicacin en la medicina para medir los ngulos que forman los distintos segmentos seos a nivel de las articulaciones es tambin un conocimiento aejo, pero el uso regular del gonimetro como instrumento clnico necesario para ajustar con mayor exactitud la medicin de los ngulos osteoarticulares ha sido hasta hace poco tiempo bastante ignorado por los profesionales. Recuerdo innumerables evaluaciones en organismos oficiales destinadas a la determinacin de grados de incapacidad laboral, en las que la evaluacin de los ngulos se haca solo basndose en una apreciacin visual subjetiva que daba lugar a confusin y a la formulacin de estimaciones divergentes. Hoy es inadmisible que

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se prescinda de esta herramienta, tan simple y a la vez tan eficaz, que permite dar consistencia a las mediciones y precisin a los resultados. Taboadela nos presenta un trabajo meduloso, en el cual describe con minuciosidad y claridad las tcnicas de medicin goniomtrica; proporciona los fundamentos de ellas y describe su aplicacin en cada uno de los diversos segmentos anatmicos. El libro se inicia con la pormenorizada y necesaria descripcin de esttica y dinmica de las articulaciones, de las posturas y de los movimientos que pueden adoptar los segmentos anatmicos. Incluye menciones de distintas secuelas, siempre tiles para homogeneizar definiciones, as como la descripcin de los instrumentos de medicin que pueden utilizarse. Finalmente, la obra gua al lector a profundizar la exploracin del raquis, de los miembros superiores y de los miembros inferiores. A la par de la enjundia del texto, se coloca la calidad de las ilustraciones, sin las cuales sera incomprensible el aprendizaje de las tcnicas. Es una condicin destacable del libro, que lo convierte en un manual eficaz para el momento en que se lo precise. El autor subtitula la obra: Una herramienta para la evaluacin de las incapacidades laborales, dedicada a los mdicos del trabajo, pero su utilidad excede ampliamente esta indicacin; es igualmente una herramienta valiosa para quienes deben estimar incapacidades en otros foros, como el previsional y el civil, y tambin para fisioterapeutas, kinesilogos y ortopedistas que pueden evaluar los resultados de sus programas teraputicos. Felicito a Claudio Taboadela por su trabajo y, conociendo su dedicacin y capacidad, vislumbro que no ser el nico en su produccin. Tambin a Asociart ART por apoyar la edicin de este libro, muy necesario en la literatura mdica en espaol. Un libro puede convocar a un gran nmero de lectores, pero lo ms importante es que genere relectores, lo que ha de suceder, sin duda, en este caso, con aquellos profesionales interesados en usar la goniometra para dar solidez y perfeccionar sus evaluaciones.

Dr. Antonio Federico Werner

Director del Departamento de Docencia de la Sociedad de Medicina del Trabajo de la provincia de Buenos Aires Miembro Honorario de la Comisin Internacional de Salud Ocupacional (ICOH)

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La posibilidad de poder evaluar clnicamente a los pacientes ha sido una preocupacin de la Medicina a lo largo de los aos. Existen muchos instrumentos para realizar una evaluacin, pero es indispensable conocer en profundidad cada uno de ellos para que aquella tenga validez. Tambin influye notoriamente en los resultados finales la experiencia clnica del evaluador, entendiendo por tal a la capacidad de utilizar las habilidades en semiologa y las experiencias del pasado para identificar y poder cuantificar el estado de salud de cada paciente; o sea que deben confluir el conocimiento profundo del instrumento que se utiliza y tambin la experiencia del profesional actuante. Paradjicamente, estos dos aspectos bsicos no son tenidos en cuenta en el momento de evaluar a los pacientes en general y en la Medicina Laboral en particular. El Dr. Taboadela, profesional serio, estudioso y meticuloso, rene ambas condiciones y las ha volcado con gran claridad en este texto. Como es sabido, la goniometra permite medir la movilidad de las articulaciones y representa una parte fundamental en la exploracin fsica de las extremidades y de la columna vertebral, posibilitando a los profesionales de la salud la identificacin de la incapacidad y la valoracin y gua en las distintas fases de la rehabilitacin. La publicacin de una obra de estas caractersticas, que estandariza los mtodos de medicin goniomtrica, la hacen de indudable valor para la prctica clnica en Traumatologa y Ortopedia, Kinesiologa y Fisiatra, y Medicina Laboral, y tambin para el alumnado, ya que, en la literatura mdica, no abundan textos sobre la materia en espaol. Poder valorizar con exactitud los dficits funcionales es de vital importancia, especialmente, en la Medicina Laboral y constituye, por lo general, un motivo de conflicto entre pacientes y empleadores. El evaluador de una incapacidad debe tener un conocimiento profundo sobre los instrumentos que va a utilizar y, en este sentido, la valoracin goniomtrica tiene un papel esencial. La obra presentada por el Dr. Taboadela es, sin lugar a dudas, un texto indispensable para todos los profesionales dedicados a esta disciplina y tambin pone en evidencia el vaco existente hasta ahora. El autor ha dividido el libro en cuatro partes: Introduccin a la goniometra, Goniometra del raquis, Goniometra de los miembros superiores y Goniometra de los miembros inferiores. Todas ellas estn

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redactadas con gran claridad conceptual e ilustraciones muy detalladas sobre la posicin del segmento que se evala, as como la colocacin correcta del gonimetro. La minuciosa descripcin y su utilidad para medir cada rea corporal resultarn de gran inters para el lector, ya que muy pocas publicaciones existen al respecto. Muy importante es la comparacin de los valores obtenidos con los valores normales descritos por la Asociacin para el Estudio de la Osteosntesis (AO) y la Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos (AAOS). Cabe destacar tambin las referencias sobre los baremos y la necesidad de unificar criterios basados en evidencias cientficas. Un reconocimiento al apoyo de Asociart ART para publicar esta obra, actitud bastante infrecuente en nuestro pas, que debiera ser imitada por otras empresas. Mis sinceras felicitaciones al Dr. Taboadela por el esfuerzo, dedicacin y minuciosidad en la elaboracin de este libro que facilitar la enseanza y aprendizaje de los procedimientos goniomtricos.

Dr. Osvaldo Patio

Miembro Correspondiente Nacional de la Asociacin Argentina de Ortopedia y Traumatologa Profesor Titular y Director de Proyectos de Investigacin de la Universidad Nacional de San Martn, sede Rosario Miembro Honorario de la Asociacin Argentina de Ciruga de Hombro y Codo

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PREFACIO

El propsito de este libro es reunir en un solo volumen el fundamento terico-prctico de la medicin clnica de los ngulos que se forman a nivel de las articulaciones para aplicarlo a la valoracin de las incapacidades laborales. Si bien ha sido ideado para que los mdicos del trabajo que realizan evaluaciones de incapacidades laborales lo utilicen como manual de referencia, su contenido tambin puede ser aplicado a otras disciplinas mdicas como la Ortopedia y Traumatologa, la Reumatologa, la Fisiatra y la Medicina Legal, entre otras. Desde la creacin del Sistema de Riesgos del Trabajo en la Repblica Argentina en 1996, se aplica obligatoriamente la Tabla de Evaluacin de Incapacidades Laborales del Decreto N. 659/96 que incluye, en el captulo correspondiente al sistema osteoarticular, un conjunto de tablas que se utilizan para valorar a travs de la medicin clnica de ngulos, tanto la limitacin funcional como la prdida de movimiento de las distintas articulaciones ocasionadas por infortunios laborales. Sin embargo, desafortunadamente, el Decreto N. 659/96 no hace referencia explcita al mtodo de medicin que debe ser utilizado, lo cual genera confusin y profundas discrepancias. En la Repblica Argentina, la goniometra o medicin de ngulos del sistema osteoarticular no se ensea en el pregrado ni el posgrado de la carrera de Medicina. Adems, el marco terico que sustenta esta tcnica es limitado, debido a la escasa bibliografa existente en lengua espaola. Por lo tanto, los mdicos que realizan evaluaciones de incapacidades laborales aprenden a medir los ngulos del sistema osteoarticular a travs de la observacin y de la transmisin oral de conocimientos a partir de colegas experimentados. Es por ello muy frecuente la adquisicin de vicios y errores metodolgicos que llevan a notorias diferencias en los resultados obtenidos por los distintos evaluadores (mdicos de las aseguradoras, mdicos oficiales, peritos mdicos de parte del accidentado y peritos de la Justicia). Para evitar estas diferencias, se hace necesario el consenso de los profesionales actuantes a fin de adoptar un mtodo de medicin clnica simple, accesible, estandarizado y universalmente aceptado. El mtodo del cero neutro que se desarrolla en esta obra ha sido adoptado por la Asociacin Mdica Americana (AMA) para la redaccin de las Guas para la Evaluacin de Incapacidades Permanentes en los

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EE.UU. y est basado en los estudios realizados por la Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos (AAOS). En Europa, el Mtodo del Cero Neutro ha sido promovido por la prestigiosa Asociacin para el Estudio de la Osteosntesis (AO) de Suiza. La medicin de ngulos sobre radiografas o sobre pantallas de radioscopa constituye un mtodo mucho ms objetivo que la medicin clnica que se realiza sobre la superficie corporal y debe ser considerado como Gold Standard en la actualidad. Sin embargo, debido a que expone tanto al examinador como al examinado a radiacin X, se reserva para casos especiales que requieren minucioso registro, o bien, para la investigacin cientfica, por lo que no es motivo de estudio de este libro. Esta obra est basada en la revisin de la bibliografa actual y en la experiencia recogida como evaluador de incapacidades laborales durante casi una dcada en una de las ms prestigiosas Aseguradoras de Riesgos del Trabajo de la Argentina y como director del nico curso de Goniometra para mdicos del trabajo en nuestro pas.

Claudio H. Taboadela

 NDICE A GRADECIMIENTOS

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Deseo expresar en estas lneas mi agradecimiento al Comit de Investigaciones y Desarrollo de Asociart ART en la persona de su Presidente, Dr. Daniel De Filippi, por materializar la publicacin de este libro. Asimismo, agradezco al Lic. Jorge Aimaretti y al Contador Diego Alvarez por apoyar y alentar mi desarrollo profesional en Asociart SA ART y en Asociart Servicios SA. Vaya mi reconocimiento tambin a la Sra. Estela Lafita por la excelente calidad de las ilustraciones y a la Sra. Lidia R. de Guido por la meticulosa compaginacin de este libro y al Lic. Horacio Paluci por su colaboracin para la edicin de esta obra. Finalmente, quiero destacar la gentileza de los Dres. Antonio Federico Werner y Osvaldo Patio por prologar esta obra.

Claudio H. Taboadela

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Prlogo por el Dr. ANTONIO FEDERICO WERNER ............................................ Prlogo por el Dr. OSVALDO PATIO .............................................................. Prefacio ....................................................................................................... Agradecimientos ........................................................................................

IX XI XIII XV

Parte I: Introduccin a la Goniometra 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 2. 3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 3.2.5. 3.2.6. 3.3. 3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. 4. 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3. 4.1.4. 4.1.5. 5. 5.1. Conceptos generales .................................................................. Definicin de goniometra ............................................................ Definicin de goniometra aplicada a las Ciencias Mdicas. Fig. 1 ............................................................................................ Objetivos de la goniometra en Medicina. Figs. 2-3 .................. Aplicaciones de la goniometra en Medicina. Figs. 4-5 ............ Posicin neutra. Figs. 6-8 .......................................................... Planimetra. Fig. 9 ....................................................................... Plano sagital. Fig. 10 .................................................................. Flexin. Fig. 11 ............................................................................ Extensin. Fig. 11 ....................................................................... Excepciones. Figs. 12-13 ........................................................... Plano frontal o coronal. Fig. 14 .................................................. Abduccin. Fig. 15 ...................................................................... Aduccin. Fig. 15 ........................................................................ Abduccin y aduccin de los dedos de la mano. Fig. 16 ......... Abduccin y aduccin de los dedos del pie. Fig. 17 ................. Inclinacin lateral del raquis. Fig. 18 .......................................... Desviacin radial y cubital de la mueca. Fig. 19 ..................... Plano transversal u horizontal. Fig. 20 ....................................... Rotacin interna y externa. Fig. 21 ............................................ Rotacin derecha e izquierda. Fig. 22 ....................................... Pronacin-supinacin. Figs. 23-24 ............................................. Arco de movimiento ..................................................................... Factores que influyen sobre el arco de movimiento .................. Tipo de articulacin ..................................................................... Integridad de los elementos anatmicos ................................... Estado de conciencia ................................................................. Caractersticas individuales ........................................................ Presencia de patologa ............................................................... Clasificacin del arco de movimiento ......................................... Arco de movimiento activo. Fig. 25 ............................................ 1 1 1 2 3 4 6 8 8 8 9 11 11 11 12 12 14 14 15 15 17 17 18 18 18 20 20 21 21 22 22

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5.2. 5.3. 6. 6.1. 6.2. 6.3. 7. 7.1. 7.2. 8. 8.1. 8.2. 8.3. 8.3.1. 8.3.2. 8.3.3 8.4. 8.5. 9. 9.1. 9.2. 10. 10.1. 10.2. 10.3. 10.4.

Arco de movimiento pasivo. Figs. 26-27 .................................... Arco de movimiento activo asistido. Fig. 28 .............................. Arco de movimiento patolgico .................................................. Fractura ....................................................................................... Pseudoartrosis ............................................................................ Inestabilidad articular. Fig. 29 ..................................................... Prdida del arco de movimiento ................................................. Anquilosis. Fig. 30 ...................................................................... Artrodesis. Fig. 31 ....................................................................... Instrumentos de medicin .......................................................... Gonimetro. Figs. 32-36 ............................................................. Electrogonimetro. Fig. 37 .......................................................... Inclinmetro ................................................................................. Inclinmetro de fluido. Figs. 38-39 ............................................. Inclinmetro de pndulo. Fig. 40 ................................................ Electroinclinmetro. Fig. 41 ........................................................ Cinta mtrica. Fig. 42 ................................................................. Estimacin visual. Fig. 43 ........................................................... Mtodos de medicin .................................................................. Mtodo 180-0. Fig. 44 ............................................................... Mtodo del cero neutro. Fig. 45 .................................................

23 23 25 25 25 25 26 26 27 29 29 32 32 33 34 34 35 36 37 37 37 39 39 40 42 42 43 44 45 47 48 49 50 50 50 51 52 52 53

Tcnica del examen goniomtrico .............................................. Explicacin del mtodo .............................................................. Posicin del examinado. Figs. 46-48 ......................................... Estabilizacin del segmento proximal. Fig. 49 .......................... Palpacin e identificacin de los reparos anatmicos seos. Fig. 50 .......................................................................................... 10.5. Alineacin del gonimetro con los reparos seos palpables. Fig. 51 .......................................................................................... 10.6. Medicin del arco de movimiento articular. Fig. 52 ................... 10.7. Lectura del resultado de la medicin. Figs. 53-56 .................... 10.8. Registro de la medicin. Fig. 57 ................................................ 10.8.1. Tablas numricas. Fig. 58 ........................................................... 10.8.2. Cartas pictricas. Fig. 59 ............................................................ 10.8.3. Registros mixtos. Fig. 60 ............................................................ 10.9. Comparacin con valores normales ........................................... 10.9.1. Comparacin del valor obtenido en la medicin con el miembro contralateral sano. Fig. 61 .......................................................... 10.9.2. Comparacin del valor obtenido en la medicin con tablas de sujetos de similar edad y sexo. Fig. 62 ..................................... 10.10. Comparacin con baremos ......................................................... 10.10.1. Tablas para evaluar limitacin funcional. Fig. 63 ....................... 10.10.2. Tablas para evaluar anquilosis. Fig. 64 ...................................... Parte II: Goniometra del raquis 11. 11.1. 11.2. 11.3. 12. 12.1. 12.2. Goniometra del raquis cervical. Figs. 65-66 ............................. Flexin-extensin. Fig. 67 .......................................................... Inclinacin lateral derecha e izquierda. Fig. 68 ......................... Rotacin derecha e izquierda. Fig. 69 ....................................... Goniometra del raquis dorsolumbar. Figs. 70-71 ...................... Flexin-extensin. Fig. 72 .......................................................... Inclinacin lateral derecha e izquierda. Fig. 73 .........................

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XIX

12.3.

Rotacin derecha e izquierda. Fig. 74 ....................................... Parte III: Goniometra de los miembros superiores

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13. 13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 14. 14.1. 14.2. 14.3. 14.4. 15. 15.1. 15.2. 16. 16.1. 16.2.

Goniometra de los miembros superiores .................................. Articulacin glenohumeral (enartrosis). Fig. 75 ......................... Articulacin del codo (trocleartrosis humerocubital y condiloartrosis humerorradial). Fig. 76 .................................................. Articulacin de la mueca (condiloartrosis radiocarpiana). Fig. 77 .......................................................................................... Articulaciones del pulgar. Fig. 78 ............................................... Articulaciones de los dedos de la mano. Fig. 79 ...................... Goniometra de la articulacin escapulohumeral ...................... Abduccin-aduccin. Fig. 80 ...................................................... Flexin. Fig. 81 ........................................................................... Extensin. Fig. 82 ....................................................................... Rotacin externa-interna. Fig. 83 ............................................... Goniometra del codo .................................................................. Flexin-extensin. Fig. 84 .......................................................... Pronacin-supinacin. Fig. 85 .................................................... Goniometra de la mueca .......................................................... Flexin-extensin. Fig. 86 .......................................................... Desviacin radial-cubital. Fig. 87 ...............................................

65 65 65 66 66 67 68 68 69 70 70 72 72 73 74 74 75 76 76 76 77 77 78 78 78 79 80 80 80 81 82 82 82 82 84 85 85 85 85 86 87 87 87 88

17. Goniometra del pulgar ................................................................ 17.1. Articulacin carpometacarpiana ................................................. 17.1.1. Abduccin-aduccin. Fig. 88 ...................................................... 17.1.2. Flexin-extensin ........................................................................ 17.1.3. Oposicin. Fig. 89 ....................................................................... 17.2. Articulacin metacarpofalngica ................................................ 17.2.1. Flexin-extensin ........................................................................ 17.2.1.1. Flexin. Fig. 90 ........................................................................... 17.2.1.2. Extensin. Fig. 91 ....................................................................... 17.3. Articulacin interfalngica ........................................................... 17.3.1. Flexin-extensin ........................................................................ 17.3.1.1. Flexin. Fig. 92 ........................................................................... 17.3.1.2. Extensin. Fig. 93 ....................................................................... 18. Goniometra de los dedos de la mano ....................................... 18.1. Articulacin metacarpofalngica ................................................ 18.1.1. Flexin-extensin ........................................................................ 18.1.1.1. Flexin. Fig. 94 ........................................................................... 18.1.1.2. Extensin. Fig. 95 ....................................................................... 18.1.2. Abduccin-aduccin .................................................................... 18.2. Articulacin interfalngica proximal ........................................... 18.2.1. Flexin-extensin ........................................................................ 18.2.1.1. Flexin. Fig. 96 ........................................................................... 18.2.1.2.Extensin. Fig. 97 ....................................................................... 18.3. Articulacin interfalngica distal ................................................ 18.3.1. Flexin-extensin ........................................................................ 18.3.1.1. Flexin. Fig. 98 ........................................................................... 18.3.1.2. Extensin. Fig. 99 ....................................................................... Parte IV: Goniometra de los miembros inferiores 19. Miembro inferior ...........................................................................

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19.1. 19.2. 19.3. 19.4. 19.5. 19.6. 20. 20.1. 20.1.1. 20.1.2. 20.2. 20.2.1. 20.2.2. 20.3. 21. 21.1. 21.2. 22. 22.1. 22.1.1. 22.1.2. 23. 23.1. 23.1.1. 23.1.2.

Articulacin coxofemoral (enartrosis). Fig. 100 ......................... Articulacin femorotibial (trocleartrosis). Fig. 101 ..................... Articulacin tibioperoneoastragalina (trocleartrosis). Fig. 102 .. Articulacin subastragalina (doble artrodia). Fig. 103 ............... Articulaciones del hallux. Fig. 104 ............................................. Articulaciones de los dedos de los pies. Fig. 105 .................... Goniometra de la cadera ............................................................ Abduccin-aduccin .................................................................... Abduccin. Fig. 106 .................................................................... Aduccin. Fig. 107 ...................................................................... Flexin-extensin ........................................................................ Flexin. Fig. 108 ......................................................................... Extensin. Fig. 109 ..................................................................... Rotacin externa-interna. Fig. 110 ............................................. Goniometra de la rodilla ............................................................. Flexin. Fig. 111 .......................................................................... Extensin. Fig. 112 ..................................................................... Goniometra del tobillo ................................................................ Flexin-extensin ........................................................................ Flexin (flexin plantar). Fig. 113 ............................................... Extensin (flexin dorsal). Fig. 114 ............................................ Goniometra de la articulacin subastragalina ........................... Inversin-eversin ........................................................................ Inversin. Fig. 115 ....................................................................... Eversin. Fig. 116 .......................................................................

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24. Goniometra del hallux ................................................................ 24.1. Articulacin metatarsofalngica ................................................. 24.1.1. Flexin-extensin ........................................................................ 24.1.1.1. Flexin. Fig. 117 ......................................................................... 24.1.1.2. Extensin. Fig. 118 ..................................................................... 24.2. Articulacin interfalngica ........................................................... 24.2.1. Flexin. Fig. 119 ......................................................................... 24.2.2. Extensin. Fig. 120 ..................................................................... 25. Goniometra de los dedos de los pies ....................................... 25.1. Articulacin metatarsofalngica ................................................. 25.1.1. Flexin-extensin ........................................................................ 25.1.1.1. Flexin. Fig. 121 ......................................................................... 25.1.1.2. Extensin. Fig. 122 ..................................................................... 25.2. Articulacin interfalngica proximal ........................................... 25.2.1. Flexin-extensin ........................................................................ 25.2.1.1. Flexin. Fig. 123 ......................................................................... 25.2.1.2. Extensin. Fig 124 ...................................................................... 25.3. Articulacin interfalngica distal ................................................ 25.3.1. Flexin-extensin ........................................................................ 25.3.1.1. Flexin. Fig. 125 ......................................................................... 25.3.1.2. Extensin. Fig. 126 .....................................................................

P ARTE I. I NTRODUCCIN

A LA

G ONIOMETRA

INTRODUCCIN A LA GONIOMETRA

PARTE I

1.

Conceptos generales

1.1.

Definicin de goniometra

Goniometra deriva del griego gonion (ngulo) y metron (medicin), es decir: disciplina que se encarga de estudiar la medicin de los ngulos. La goniometra ha sido utilizada por la civilizacin humana desde la antigedad hasta nuestro tiempo en innumerables aplicaciones, como la agricultura, la carpintera, la herrera, la matemtica, la geometra, la fsica, la ingeniera y la arquitectura, entre otras.

1.2.

Definicin de goniometra aplicada a las Ciencias Mdicas

Goniometra es la tcnica de medicin de los ngulos creados por la interseccin de los ejes longitudinales de los huesos a nivel de las articulaciones (Fig. 1).
Fig. 1: En este caso, la interseccin de la prolongacin de los ejes longitudinales del primer metacarpiano (a) y de la primera falange (b) del pulgar determina un ngulo de 50 a nivel de la articulacin metacarpofalngica.

G ONIOMETRA

1.3.

Objetivos de la goniometra en Medicina

La goniometra en Medicina tiene dos objetivos principales:

1.

Evaluar la posicin de una articulacin en el espacio. En este caso, se trata de un procedimiento esttico que se utiliza para objetivizar y cuantificar la ausencia de movilidad de una articulacin (Fig. 2).

Fig. 2: Medicin esttica de la posicin de una articulacin en el espacio: la articulacin interfalngica del pulgar se encuentra fija en 80 de flexin.

2.

Evaluar el arco de movimiento de una articulacin en cada uno de los tres planos del espacio. En este caso, se trata de un procedimiento dinmico que se utiliza para objetivizar y cuantificar la movilidad de una articulacin (Fig. 3).

Fig. 3: Medicin dinmica del arco de movimiento de una articulacin: la articulacin glenohumeral presenta en el plano sagital un arco de movimiento total de 240 (180 de flexin + 60 de extensin).

P ARTE I. I NTRODUCCIN

A LA

G ONIOMETRA

1.4.

Aplicaciones de la goniometra en Medicina

En Ortopedia y Traumatologa y en Reumatologa, la goniometra se aplica para describir la presencia de desejes a nivel del sistema osteoarticular con fines diagnsticos, pronsticos, teraputicos y de investigacin (Fig. 4).

Fig. 4: Desejes del miembro inferior: a) eje fisiolgico de la rodilla (geno valgo de 8); b) deseje en geno varo de 20, y c) deseje en geno valgo de 25.

En la industria biomdica, la goniometra se aplica en la fabricacin y el diseo de aparatos de medicin, de instrumental quirrgico, de prtesis y de ortesis (Fig. 5). En Rehabilitacin, se utiliza para determinar el punto de inicio de un tratamiento, evaluar su progresin en el tiempo, motivar al paciente, establecer un pronstico, modificar el tratamiento o darle un punto final, y, finalmente, evaluar la secuela.

Fig. 5: Ortesis de rodilla con regulacin goniomtrica de la flexin y de la extensin.

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En Medicina del Deporte, se utiliza para cuantificar la evolucin del entrenamiento de los deportistas. En Administracin de Salud y en Epidemiologa, el registro goniomtrico estandarizado facilita la revisin e interpretacin de datos en las historias clnicas. Por ltimo, en Medicina Legal, en Medicina Previsional y en Medicina del Trabajo, la goniometra se utiliza para la evaluacin de incapacidades, producto de secuelas de accidentes o enfermedades que afectan al sistema osteoarticular.

2.

Posicin neutra

La posicin neutra o posicin cero (posicin 0) es una posicin humana de referencia que se adopta como punto de inicio para realizar la medicin goniomtrica.

Fig. 6: Posicin neutra o posicin cero (posicin 0). En el dibujo, ntese que el pulgar apunta hacia delante.

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En la posicin neutra, el individuo se encuentra parado con la mirada hacia delante, los brazos colgando al costado del cuerpo, los pulgares dirigidos hacia delante y los miembros inferiores uno al lado del otro con las rodillas en extensin completa, con los ejes de los pies paralelos y separados por un espacio igual a la distancia entre ambas caderas (Fig. 6). Debido a que en esta posicin todas las articulaciones se encuentran en 0, tambin se la conoce como posicin cero (posicin 0). La posicin anatmica, en cambio, es una posicin de referencia que se utiliza para estudiar Anatoma. En esta posicin, a diferencia de la posicin neutra, las palmas de la mano miran hacia delante (Fig. 7).

Fig. 7: Posicin anatmica: la posicin anatmica es similar a la posicin neutra con la diferencia de que las palmas de las manos miran hacia delante.

Por ltimo, la posicin funcional es aquella posicin fisiolgica que adoptan las articulaciones naturalmente cuando estn en reposo y obedece al tono muscular normal, que coloca a todas las articulaciones en actitud de semiflexin (Fig. 8).

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Fig. 8: Posicin funcional: las articulaciones se encuentran semiflexionadas. Ntese en el dibujo, los dedos de la mano en semiflexin.

3.

Planimetra

Es la descripcin de los planos imaginarios que sirven de referencia para dividir el cuerpo humano en diferentes zonas y facilitar su estudio. En el cuerpo humano, se reconocen tres planos perpendiculares entre s: plano sagital, plano frontal o coronal y plano transversal o axial. Cada uno de estos planos son cruzados perpendicularmente por un eje: eje mediolateral, eje anteroposterior y eje vertical respectivamente. Sobre estos tres ejes, se producen los movimientos articulares (Fig. 9).

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Fig. 9: Planos y ejes del cuerpo: a) el plano sagital divide al cuerpo en una parte derecha y otra izquierda y es cruzado perpendicularmente por el eje mediolateral; b) el plano frontal divide al cuerpo en una parte anterior y otra posterior y es cruzado perpendicularmente por el eje anteroposterior, y c) el plano transversal divide al cuerpo en una parte superior y otra inferior y es cruzado perpendicularmente por el eje vertical.

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3.1.

Plano sagital

El plano sagital medio divide al cuerpo en dos mitades: una derecha, y la otra, izquierda. Todos los planos paralelos al plano sagital medio se denominan planos sagitales o parasagitales. Todos los planos sagitales son cruzados perpendicularmente por el eje mediolateral sobre el que se producen los movimientos de flexin y extensin, visibles en la persona de perfil (Fig. 10).

Fig. 10: Movimientos de flexin-extensin alrededor del eje mediolateral del hombro derecho en el plano sagital.

3.1.1. Flexin Es todo movimiento en el plano sagital que desplaza una parte del cuerpo hacia delante de la posicin anatmica (Fig. 11 b).

3.1.2. Extensin Es todo movimiento en el plano sagital que desplaza una parte del cuerpo hacia atrs de la posicin anatmica (Fig. 11 c).

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Fig. 11: Flexin-extensin del hombro derecho: a) posicin neutra de hombro; b) flexin de hombro: desplazamiento hacia delante del miembro superior, y c) extensin del hombro: desplazamiento hacia atrs del miembro superior.

3.1.3. Excepciones A nivel de la rodilla, se denomina paradjicamente extensin al movimiento que lleva la pierna hacia delante de la posicin neutra, y flexin, al movimiento que la lleva hacia atrs (Fig. 12). A nivel del tobillo, se denomina paradjicamente extensin al movimiento que lleva el segmento distal (pie) hacia delante, y flexin, cuando lo lleva hacia atrs (Fig. 13).

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Fig. 12: Flexin-extensin de rodilla: a) posicin neutra de rodilla; b) en la extensin de rodilla, paradjicamente, la pierna se dirige hacia delante, y c) en la flexin, hacia atrs.

Fig. 13: Flexin-extensin de tobillo: a) posicin neutra de tobillo; b) en la extensin o flexin dorsal del tobillo, paradjicamente el pie se dirige hacia delante, y c) en la flexin o flexin plantar, hacia atrs.

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3.2.

Plano frontal o coronal

El plano frontal o coronal es cualquiera de los planos perpendiculares a los planos sagital y vertical que dividen al cuerpo en dos partes, una anterior y otra posterior. Lo cruza perpendicularmente el eje anteroposterior sobre el cual se producen los movimientos de abduccin y aduccin, visibles en la persona de frente (Fig. 14).

Fig. 14: Movimientos de abduccin-aduccin sobre el eje anteroposterior del hombro derecho en el plano frontal.

3.2.1. Abduccin Es todo movimiento en el plano frontal que aleja una parte del cuerpo de la lnea media (Fig. 15 b).

3.2.2. Aduccin Es todo movimiento que en el plano frontal acerca una parte del cuerpo a la lnea media (Fig. 15 c).

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Fig. 15: Abduccin-aduccin de la cadera derecha: a) posicin neutra de cadera; b) abduccin de cadera: el miembro inferior se aleja de la lnea media del cuerpo, y c) aduccin de cadera: el miembro inferior se acerca a la lnea media del cuerpo.

3.2.3. Abduccin y aduccin de los dedos de la mano Para los dedos de la mano, la lnea media corresponde a la lnea media del tercer dedo. Cuando los dedos se acercan a este eje, se denomina aduccin, y cuando se alejan, abduccin (Fig. 16).

3.2.4. Abduccin y aduccin de los dedos del pie Para los dedos del pie, la lnea media corresponde a la lnea media del segundo dedo. Cuando los dedos se acercan a esta lnea, se denomina aduccin, y cuando se alejan, abduccin (Fig. 17).

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Fig. 16: Abduccin-aduccin de los dedos de la mano: cuando los dedos de la mano se acercan a la lnea media del tercer dedo, se denomina aduccin; cuando se alejan, abduccin.

Fig. 17: Abduccin-aduccin de los dedos del pie: cuando los dedos del pie se acercan a la lnea media del segundo dedo, se denomina aduccin; cuando se alejan, abduccin.

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3.2.5. Inclinacin lateral del raquis En el raquis, los movimientos en el plano frontal se denominan inclinacin lateral derecha e izquierda respecto de la lnea media del cuerpo (Fig. 18).

Fig. 18: Inclinacin lateral del raquis dorsolumbar: a) posicin neutra del raquis dorsolumbar; b) inclinacin lateral derecha, y c) inclinacin lateral izquierda.

3.2.6. Desviacin radial y cubital de la mueca En la mueca, la lnea media corresponde a la prolongacin de la lnea media del tercer dedo con la lnea media del antebrazo. Cuando la mano se desplaza hacia la apfisis estiloides del radio, se denomina desviacin radial, y cuando lo hace hacia la apfisis estiloides del cbito, desviacin cubital (Fig. 19).

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Fig. 19: Desviacin radial y cubital de la mueca: a) posicin neutra; b) desviacin cubital, y c) desviacin radial.

3.3.

Plano transversal u horizontal

El plano transversal u horizontal es cualquiera de los planos perpendiculares a los planos medio y coronal que dividen al cuerpo en dos partes: una craneal o superior y otra caudal o inferior. Lo cruza perpendicularmente el eje vertical, sobre el cual se producen los movimientos de rotacin que son vistos desde arriba o desde abajo (Fig. 20).

3.3.1. Rotacin interna y externa El movimiento en el plano transversal que desplaza una parte del cuerpo hacia fuera se llama rotacin externa, en cambio, cuando la desplaza hacia dentro, se denomina rotacin interna (Fig. 21).

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Fig. 20: Movimientos de rotacin del hombro derecho sobre el eje vertical en el plano transversal.

Fig. 21: Rotacin de cadera derecha: a) posicin neutra; b) rotacin externa, y c) rotacin interna.

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3.3.2. Rotacin derecha e izquierda En el raquis, las rotaciones se denominan derecha e izquierda respecto del eje medio del cuerpo (Fig. 22).

Fig. 22: Rotacin de columna cervical: a) posicin neutra; b) rotacin izquierda, y c) rotacin derecha.

3.3.3. Pronacin-supinacin En el antebrazo, se observa un movimiento de rotacin denominado pronacin-supinacin. En la pronacin, el antebrazo gira hacia dentro llevando la palma de la mano hacia abajo, y en la supinacin, gira hacia fuera llevando la palma de la mano hacia arriba (Fig. 23).

Fig. 23: Movimiento de pronacin-supinacin en el antebrazo: a) posicin neutra; b) supinacin: palma de la mano hacia arriba, y c) pronacin: palma de la mano hacia abajo.

CONCEPTO

IMPORTANTE

En realidad, debido a que las superficies articulares no son planas, los movimientos de las distintas articulaciones se producen alrededor de

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muchos ejes y planos a la vez, constituyendo movimientos poliaxiales y multiplanares (Fig. 24). Por lo tanto, el concepto triplanar-triaxial es una abstraccin creada para poder medir los movimientos con una metodologa estandarizada. En la actualidad, no se encuentran an disponibles para la prctica habitual instrumentos de medicin capaces de medir movimientos poliaxiales y multiplanares.

Fig. 24: Arco de movimiento poliaxial y multiplanar de la articulacin escapulohumeral derecha: los movimientos no se producen en planos y ejes aislados, sino que ocurren en mltiples ejes y planos del espacio a la vez.

4.

Arco de movimiento

El arco de movimiento es la cantidad de movimiento expresada en grados que presenta una articulacin en cada uno de los tres planos del espacio.

4.1.

Factores que influyen sobre el arco de movimiento

4.1.1. Tipo de articulacin Cada articulacin posee un arco de movimiento caracterstico que la distingue de las otras. Esto depende fundamentalmente de su anatoma. Segn el tipo de movimiento que presenten las articulaciones, se clasifican en:

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a) Diartrosis o articulaciones sinoviales: son verdaderas articulaciones que poseen cavidad articular, membrana y lquido sinovial, cpsula, ligamentos y, en ocasiones, meniscos. Son las articulaciones que poseen mayor movimiento. Se subdividen en:

Enartrosis: son articulaciones de superficie esfrica. Permiten movimientos en todas las direcciones. Ejemplo: articulacin coxofemoral.

Condiloartrosis: los cndilos presentan superficies convexas que se articulan con superficies cncavas. Ejemplo: articulacin temporomaxilar.

Encaje recproco o en silla de montar: la superficie articular recuerda una silla de montar inglesa. Permite todos los movimientos, excepto la rotacin. Ejemplo: articulacin carpometacarpiana del pulgar.

Trocleartrosis o ginglimoides: permiten solo movimientos de flexin y extensin. Ejemplo: articulacin femorotibial.

Trocoides: presentan movimiento rotatorio alrededor de un eje. Ejemplo: articulacin atloidoaxoidea.

Artrodias: las superficies articulares son planas y presentan ligeros movimientos de deslizamiento. Ejemplo: articulacin acromioclavicular.

b) Anfiartrosis: son articulaciones que tienen poco movimiento y el medio de unin es el cartlago hialino o fibroso. Se subdividen en:

Sincondrosis: presentan cartlago hialino que une ambos huesos. Ejemplo: articulacin costocondral.

Snfisis: en este caso, los elementos esquelticos estn unidos por fibrocartlago. Ejemplo: articulacin de la snfisis pubiana.

c) Sinartrosis: son articulaciones que no poseen cavidad articular y los huesos se encuentran unidos por tejido fibroso. No tienen prcticamente ninguna movilidad. Se subdividen en:

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Suturas: representan las articulaciones de los huesos del crneo. Estn unidas por escaso tejido fibroso. Se subclasifican en:

Sutura serrata: los bordes toman forma de serrucho. Ejemplo: articulacin interfrontal.

Sutura escamosa: los bordes de los huesos son biselados, es decir que uno cubre al otro a modo de escama. Ejemplo: articulacin temporoparietal.

Sutura plana o armnica: los bordes de los huesos son aplanados o redondeados. Ejemplo: articulacin internasal entre las porciones horizontales del palatino.

Sindesmosis: son articulaciones unidas por gran cantidad de tejido conectivo fibroso, lo que les permite un mnimo movimiento. Ejemplo: sindesmosis tibioperonea inferior.

Gnfosis: es la articulacin entre los dientes y sus cavidades en los maxilares. Ejemplo: articulacin alveolodentaria.

Esquindilesis: un segmento seo encaja en la hendidura de otro. Ejemplo: articulacin de la lmina perpendicular del etmoides con el vmer.

d) Sinsarcosis: es un tipo especial de articulacin cuyo medio de unin es el msculo esqueltico. Ejemplo: articulacin escapulotorcica.

4.1.2. Integridad de los elementos anatmicos La integridad de los elementos seos, articulares, musculares, tendinosos, nerviosos y de la cobertura cutnea es fundamental para la conservacin del arco de movimiento normal.

4.1.3. Estado de conciencia Los movimientos activos son aquellos que se realizan por la propia voluntad, solo son posibles en personas conscientes. En cambio, los movimientos pasivos son aquellos que se producen por una fuerza externa y no requieren que las personas estn conscientes.

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4.1.4. Caractersticas individuales Edad: el arco de movimiento es mayor en los nios que en los adultos. Esta caracterstica va disminuyendo a medida que el nio va creciendo. Esto se debe a la laxitud ligamentosa y al mayor contenido de agua de las estructuras anatmicas. En la vejez, se observa una disminucin del arco de movimiento articular.

Sexo: en general, se puede decir que las mujeres tienen mayor movilidad articular que los hombres debido a una mayor laxitud ligamentosa. Sin embargo, esto no se observa en todas las ocasiones ni en todas las articulaciones ni en todos los planos de movimiento.

Cultura: se ha comprobado que el tipo de cultura puede influenciar en la amplitud de la movilidad articular, por ejemplo, se ha demostrado un aumento del arco de movimiento en las articulaciones de los miembros inferiores en poblaciones de Arabia Saudita y China que pasan mucho tiempo en posicin de cuclillas.

Entrenamiento: los deportistas y los bailarines profesionales, sobre todo, si el entrenamiento comienza a edad temprana, presentan arcos de movimiento mayores que el resto de la poblacin.

Complexin fsica: los individuos obesos o con gran masa muscular presentan arcos de movimiento menores que los individuos delgados debido a que el exceso de tejido impide que la articulacin complete todo el recorrido de su arco de movimiento.

4.1.5. Presencia de patologa Patologas que disminuyen el arco de movimiento. Ellas son las cicatrices, rigideces, secuelas de quemaduras, contracturas, hipertonas, el dolor, la inflamacin, la inmovilizacin prolongada y las enfermedades articulares, entre otras patologas.

Patologas que aumentan el arco de movimiento. Se destacan, entre otras, la hipotona y la laxitud constitucional o sindrmica (sndrome de Marfan, enfermedad de Ehlers Danlos, etc.).

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5.

Clasificacin del arco de movimiento

Para su estudio, el arco de movimiento se clasifica en activo, pasivo y activo asistido.

5.1.

Arco de movimiento activo

Es el movimiento que se produce por la contraccin muscular voluntaria de las personas, sin la asistencia externa de un examinador. Es el arco de movimiento que se realiza por la propia voluntad y requiere que la persona est consciente (Fig. 25). El arco de movimiento activo provee informacin sobre la fuerza muscular y la coordinacin del movimiento. La persona examinada puede interferir en la evaluacin del arco de movimiento activo, por lo tanto, existen posibilidades de subponderacin por parte del examinador.

Fig. 25: Flexin activa de la cadera derecha.

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5.2.

Arco de movimiento pasivo

Es el que realiza el examinador sin la ayuda de la accin muscular activa de la persona examinada, que puede o no estar consciente. No existe contraccin muscular voluntaria, por lo que se requiere una fuerza externa para ejecutarlo (Fig. 26). El arco de movimiento pasivo provee informacin sobre la integridad de las superficies articulares y de la cpsula, ligamentos y msculos. El examinador puede supraponderar el arco de movimiento pasivo al forzar la articulacin ms all de su rango fisiolgico de movimiento. Si la articulacin es forzada en extremo, puede resultar daada.

Fig. 26: Flexin pasiva de la cadera izquierda.

La movilidad pasiva siempre es mayor que la movilidad activa, ya que las articulaciones presentan cierto grado de movimiento posible que no se encuentra bajo el control de la voluntad. Esto permite proteger las estructuras articulares de movimientos forzados y de fuerzas excesivas (Fig. 27).

5.3.

Arco de movimiento activo asistido

Es un movimiento activo ayudado por la asistencia manual del examinador (Fig. 28). El examinador no debe forzar el movimiento de la articulacin, sino acompaarlo. Se recomienda para evaluar las incapacidades laborales. En este caso, la movilidad es intermedia entre la activa y la pasiva.

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Fig. 27: a) La flexin pasiva de la cadera (160) siempre es mayor que b) la flexin activa (140).

Fig. 28: Examen de la aduccin activa asistida de la cadera izquierda.

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En la Repblica Argentina la Tabla de Evaluacin de Incapacidades Laborales no determina qu tipo de arco de movimiento debe ser utilizado para la evaluacin de las incapacidades laborales.

6.

Arco de movimiento patolgico

Es aquel que aparece en un lugar de la anatoma donde no debera existir arco de movimiento. Se produce por fractura, pseudoartrosis o inestabilidad articular.

6.1.

Fractura

Es la solucin de continuidad de un hueso (Fig. 29 a). Se observa la presencia de movilidad dolorosa acompaada de crepitacin sea en el foco de fractura. No es recomendable evaluar este arco de movimiento patolgico porque la maniobra despierta intenso dolor y, adems, el hueso puede atravesar las partes blandas y exponerse al exterior.

6.2.

Pseudoartrosis

Es el fracaso en la consolidacin de una fractura (Fig. 29 b). En esta circunstancia, la movilidad no es dolorosa, y la crepitacin sea no es audible, debido a la interposicin de material fibroso entre los fragmentos seos.

6.3.

Inestabilidad articular

Se produce por lesin ligamentaria (Fig. 29 c). Se manifiesta, semiolgicamente, en la maniobra del cajn cuando la inestabilidad es anteroposterior, y en la maniobra del bostezo, cuando la inestabilidad es lateral. En ocasiones, la inestabilidad se presenta en todas las direcciones, denominndose inestabilidad multidireccional.

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Fig. 29: Arco de movimiento patolgico: a) fractura de fmur; b) pseudoartrosis de fmur, y c) inestabilidad ligamentaria de rodilla con bostezo interno por lesin del ligamento lateral interno.

7.

Prdida del arco de movimiento

Es la abolicin del arco de movimiento de una articulacin. Se reconocen dos causas principales: la anquilosis y la artrodesis.

7.1.

Anquilosis

Anquilosis (del griego ankylosis, soldadura) es la prdida total del arco de movimiento de una articulacin de origen patolgico. Se describen anquilosis congnitas y adquiridas. Las anquilosis congnitas se clasifican en fibrosas como la artrogrifosis mltiple, en la cual la mayora de las articulaciones del recin nacido se encuentran anquilosadas en posicin viciosa por la presencia de tejido fibroso dentro de las articulaciones y en seas como las sinostosis y las disostosis congnitas, donde las articulaciones se encuentran reemplazadas por un puente seo. Por su parte, las anquilosis adquiridas pueden ser fibrosas, observndose en este caso proliferacin de tejido fibroso dentro de las articulaciones, como se ve en la artrofibrosis de rodilla y en el hombro congelado, o bien, pueden ser seas, como se observa en la espondilitis

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anquilosante (Fig. 30), las secuelas de artritis spticas, o bien, en la etapa final de la artrosis. La anquilosis siempre se acompaa con el acortamiento del miembro involucrado.

Fig. 30: Espondilitis anquilosante: anquilosis por fusin sea en las articulaciones sacroilacas y lumbosacras.

7.2.

Artrodesis

Es una tcnica quirrgica cuyo propsito es inducir a la anquilosis en posicin funcional de una articulacin lesionada mediante la reseccin del cartlago articular. Es comn la utilizacin de injerto seo para favorecer la consolidacin sea y de material de osteosntesis para mantener la estabilidad hasta la consolidacin (Fig. 31). La artrodesis siempre se acompaa con el acortamiento del miembro involucrado.

Fig. 31: Artrodesis de rodilla con fijador externo.

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A continuacin, a modo de ejemplo, se detallan algunas posiciones de artrodesis, que pueden variar segn los distintos autores.

Artrodesis de hombro: Abduccin: 40 Flexin: 20 Rotacin interna: 30 Artrodesis de codo: Flexin: 110 Pronosupinacin: 0 Artrodesis de mueca: Extensin: 10 Desviacin cubital: 10 Pronosupinacin: 0 Artrodesis del pulgar: Articulacin metacarpofalngica en flexin de 20 Articulacin interfalngica en flexin de 20 Dedos de la mano: Articulacin metacarpofalngica en flexin de 30 Articulacin interfalngica proximal ndice: flexin 20 Mayor: flexin 30 Anular: flexin 40 Meique: flexin 50 Articulacin interfalngica distal en flexin de 20 Artrodesis de cadera: Abduccin: 0 Rotacin externa: 20 Flexin: 20 Artrodesis de rodilla: Flexin: 20 Artrodesis de tobillo: Flexin plantar: 10 Artrodesis del hallux: Articulacin metatarsofalngica Flexin: 30 Valgo: 10 Articulacin interfalngica Flexin: 0

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Artrodesis de los dedos del pie: Todas las articulaciones en 0

8.

Instrumentos de medicin

8.1.

Gonimetro

El gonimetro es el principal instrumento que se utiliza para medir los ngulos en el sistema osteoarticular. Se trata de un instrumento prctico, econmico, porttil y fcil de utilizar, que suele estar fabricado en material plstico (generalmente transparente), o bien, en metal (acero inoxidable). Los gonimetros poseen un cuerpo y dos brazos o ramas, uno fijo y el otro mvil. El cuerpo del gonimetro es, en realidad, un transportador de 180 360. La escala del transportador suele estar expresada en divisiones cada 1, cada 5, o bien, cada 10. El punto central del cuerpo se llama eje o axis (Fig. 32).

Fig. 32: a) Gonimetro universal para grandes articulaciones construido en plstico transparente que presenta un transportador de 360 como cuerpo con divisiones de su escala cada 1; b) gonimetro metlico para dedos que presenta como cuerpo un transportador que corresponde a los 5/6 de un semicrculo, con escala desde los 30 hasta los 180 y divisiones cada 5.

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El brazo fijo forma una sola pieza con el cuerpo y es por donde se empua el instrumento. El brazo mvil gira libremente alrededor del eje del cuerpo y seala la medicin en grados sobre la escala del transportador (Fig. 33).

Fig. 33: a) El gonimetro se empua por el brazo fijo mientras el brazo mvil gira libremente sobre su eje.

Existen gonimetros de distintos tamaos para distintas articulaciones (Fig. 34).

Fig. 34: Gonimetros de distintos tamaos para distintas articulaciones.

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Los gonimetros presentan dos grandes limitaciones:

a ) Su alineacin sobre la superficie corporal debe realizarse por estimacin visual de reparos anatmicos, uno proximal para el brazo fijo, uno distal para el brazo mvil y otro que corresponde al eje de movimiento de la articulacin para el eje o axis (Fig. 35).

Fig. 35: Alineacin del gonimetro: a) el gonimetro universal toma como referencias tres reparos seos: proximal (x), distal (z) y el eje de movimiento de la articulacin (y). El brazo fijo del gonimetro se alinea con el reparo proximal; el brazo mvil, con el reparo distal, y el axis, con el eje de movimiento de la articulacin; b) el gonimetro metlico para dedos se apoya sobre la cara dorsal o ventral de la mano y del pie. Toma como reparo proximal (x) la difisis de los metacarpianos (metatarsianos) o de la falange proximal, y como reparo distal, la difisis de la falange distal (z). El axis debe coincidir con el eje de movimiento de la articulacin.

b ) Debido a que el gonimetro debe tomarse con las dos manos, una para el brazo fijo y la otra para el brazo mvil, el examinador no puede efectuar correctamente la estabilizacin manual del segmento proximal de la articulacin que se evala (Fig. 36).

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Fig. 36: El gonimetro se utiliza con las dos manos, por lo tanto, el examinador no puede efectuar correctamente la estabilizacin del segmento proximal.

8.2.

Electrogonimetro

Los electrogonimetros son sofisticados instrumentos electrnicos, de alto costo, que utilizan electrodos a nivel del eje, del brazo proximal y distal, y que registran la medicin a travs de un software en la pantalla de una computadora. Se utilizan fundamentalmente para investigacin (Fig. 37).

Fig. 37: Electrogonimetro.

8.3.

Inclinmetro

El inclinmetro es un instrumento de medicin de ngulos que se utiliza cuando no es posible aplicar correctamente el gonimetro, como

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en la medicin de la flexin-extensin de la columna lumbar, o bien, cuando se dificulta la determinacin de reparos seos, como en la medicin de la inversin-eversin del retropi. El inclinmetro es un tipo de gonimetro que utiliza la fuerza de gravedad como punto de referencia para su calibracin. De esta manera, la posicin inicial de medicin no depende de la apreciacin visual, como sucede con el gonimetro, y puede ser repetida sin problemas, debido a que la fuerza de la gravedad es una constante. Existen dos tipos de inclinmetros: a) los mecnicos, que se subdividen en inclinmetros de fluido y de pndulo, y b) los electrnicos o electroinclinmetros.

8.3.1. Inclinmetro de fluido Es el ms utilizado en goniometra humana. Posee un cuerpo formado por un transportador de 360 y una columna semicircular de lquido coloreado que contiene una burbuja de aire (Fig. 38).

Fig. 38: Inclinmetro de fluido.

Los dos extremos del menisco lquido estn siempre a nivel uno respecto del otro. El instrumento se calibra girando el cuadrante hasta que el 0 se alinea horizontalmente con el nivel lquido. El inclinmetro se apoya sobre el segmento distal de la articulacin a medir. Una vez producido el movimiento, se anota el ngulo formado por el eje longitudinal del segmento distal y la lnea de la gravedad, leyendo el cuadrante en el punto donde la escala se cruza con el menisco izquierdo, independientemente del lugar donde se coloque el inclinmetro. Para evaluar la inversin-eversin del retropi, se utiliza un solo inclinmetro colocado sobre

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la planta del taln (Fig. 39 a); en cambio, para medir la flexin del raquis dorsolumbar, se utilizan dos inclinmetros colocados sobre las vrtebras lmite, y se calcula la diferencia entre ambas mediciones (Fig. 39 b).

Fig. 39: Utilizacin del inclinmetro de fluido: a) medicin de la inversin-eversin subastragalina; b) medicin de la flexin dorsolumbosacra.

8.3.2. Inclinmetro de pndulo El inclinmetro de pndulo presenta un cuerpo o cuadrante formado por un transportador que gira sobre su eje, permitiendo su calibracin cuando el 0 se alinea con una aguja que acta como plomada y que cuelga desde el centro del cuadrante por efecto de la gravedad a modo de punto estacionario (Fig. 40). Cuando se produce el movimiento, la aguja contina vertical, mientras que el cuadrante gira alrededor de ella. En la actualidad, este instrumento prcticamente no se utiliza y ha dejado su lugar al inclinmetro de fluido.

8.3.3. Electroinclinmetro El electroinclinmetro es un instrumento que, en vez de utilizar lquidos o plomadas, recurre al electromagnetismo para calibrarse con la fuerza de la gravedad. Se emplea fundamentalmente en investigacin (Fig. 41).

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Fig. 40: Inclinmetro de pndulo.

Fig. 41: Electroinclinmetro midiendo la flexin cervical.

8.4.

Cinta mtrica

El examen goniomtrico debe ser complementado con el examen de la medicin de los permetros y de la longitud de los miembros. Para ello deben utilizarse cintas mtricas metlicas a fin de evitar el estiramiento que se observa en las cintas plsticas (Fig. 42).

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Fig. 42: Cinta mtrica metlica.

8.5.

Estimacin visual

La estimacin visual, conocida en nuestro medio como ojmetro, le permite al examinador tener una primera impresin del grado de movilidad de la articulacin que tiene que medir. Sin embargo, debido a que se trata de una ponderacin imprecisa y altamente subjetiva, no debe ser utilizada como mtodo para la evaluacin de incapacidades laborales (Fig. 43).

Fig. 43: La estimacin visual no debe utilizarse para evaluar incapacidades laborales.

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9.

Mtodos de medicin

En el siglo XX, fueron descritos fundamentalmente dos mtodos para medir el arco de movimiento de una articulacin: el mtodo 180-0 y el mtodo del cero neutro.

9.1.

Mtodo 180-0

Fue el primer mtodo utilizado para medir el arco de movimiento articular. Establece que la posicin de inicio de la medicin es 180 (Fig. 44). Debido a que esta nomenclatura resultaba confusa, ha cado en desuso y no se utiliza en la actualidad.

Fig. 44: Mtodo de medicin 180-0 para la evaluacin de la flexinextensin del codo derecho. La medicin comienza en 180.

9.2.

Mtodo del cero neutro

En este caso, la posicin de medicin comienza a partir de la posicin 0, tambin conocida como posicin neutra (Fig. 45). Se lo considera el mtodo de eleccin y el Gold Standard en la actualidad.

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Fig. 45: Mtodo del cero neutro para la evaluacin de la flexin-extensin del codo derecho. La medicin comienza en 0.

Las bases del mtodo del cero neutro fueron originalmente publicadas en los EE.UU. por Silver en 1923. Posteriormente, Cave y Roberts en 1935 lo publicaron por primera vez con ese nombre. En 1965 el Comit para el estudio de la movilidad articular de la Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos (AAOS: American Academy of Orthopaedic Surgeons) public el libro Mtodo de medicin y registro del movimiento articular, donde se estableci una tcnica estndar de medicin de ngulos basada en el mtodo de Cave y Roberts. Luego, en 1994, la AAOS public el libro de Greene y Heckman, Evaluacin clnica del movimiento articular, que actualiz y perfeccion el libro publicado en 1965. En la actualidad, este mtodo ha sido adoptado por la Asociacin Mdica Americana (AMA: American Medical Association) para la redaccin de sus Guas de Evaluacin de Incapacidad. En Europa, el mtodo fue estandarizado por la Asociacin para el Estudio de Osteosntesis (AO) de Suiza. Debrunner lo public por primera vez en 1966, y luego Muller, a partir de 1970, lo difundi por toda Europa. En 1971, la AO public los trabajos de Debrunner en su Boletn, que termin convirtindose en un pequeo manual para todos los profesionales abocados al estudio del aparato locomotor. Desde la dcada de los aos noventa, Ryf y Weymann han sido los autores de referencia al publicarse la obra Mtodo de la AO del cero neutro. El mtodo del cero neutro se basa en la medicin de los movimientos que ocurren en cada uno de los tres ejes que cortan perpendicularmente los tres planos del espacio a partir de la posicin neutra o posi-

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cin 0, en la cual todas las articulaciones se encuentran en extensin, salvo el tobillo, donde la posicin 0 se verifica en 90 de flexin. A diferencia de la posicin anatmica en la que la palma de la mano mira hacia delante, en la posicin neutra, el pulgar apunta hacia delante colocando el antebrazo en posicin intermedia de pronosupinacin. A partir de esta posicin, se definen determinadas eminencias seas palpables que sirven de reparo para la colocacin del gonimetro. El gonimetro registra el arco de movimiento, que siempre debe iniciarse en la posicin 0. Los valores normales corresponden al promedio del arco de movimiento que se observa en adultos sanos. Sin embargo, la existencia de importantes variaciones individuales aconseja, adems, la comparacin con el arco de movimiento del lado contralateral. En resumen, se trata de un mtodo simple y lgico que puede ensearse y aprenderse fcilmente. Requiere de medios auxiliares muy simples (gonimetro); la terminologa empleada no lleva a ninguna confusin; las mediciones siempre se efectan a partir de la misma posicin; los resultados pueden ser transcritos claramente, y los puntos de referencia para la colocacin del gonimetro estn estandarizados. Sin embargo, la mayor dificultad que presenta es la ubicacin de los puntos de reparo para la colocacin del gonimetro, que debe realizarse por estimacin visual.

10.

Tcnica del examen goniomtrico

El examen goniomtrico consta de los siguientes pasos:

Explicacin del mtodo Posicin del examinado Estabilizacin del segmento proximal Palpacin e identificacin de los reparos seos Alineacin del gonimetro con los reparos seos Medicin del arco de movimiento articular Lectura del resultado de la medicin Registro de la medicin Comparacin con valores normales Comparacin con baremos

10.1. Explicacin del mtodo Antes de comenzar con el procedimiento, se le debe mostrar el gonimetro al paciente y explicar su funcionamiento as como el propsito de la tcnica. Tambin se debe comentar el rol que ocupan el exami-

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nado y el examinador. Finalmente, habr que confirmar si el paciente entendi la explicacin. Si el examinador no cuenta con el consentimiento del examinado, no debe llevar a cabo el examen, salvo orden judicial.

10.2. Posicin del examinado Como primera medida, el examinado estar desvestido y deber sentirse cmodo en un ambiente confortable. La posicin en la que deben colocarse las articulaciones para iniciar el examen goniomtrico debe ser estandarizada previamente a fin de que sea posible la comparacin de resultados. La utilizacin de distintas posiciones para evaluar una misma articulacin altera el resultado de la medicin, ya que modifica el grado de tensin de las estructuras articulares y paraarticulares. Cuanto mayor sea la tensin de estas estructuras, menor ser el arco de movimiento y viceversa (Fig. 46).

Fig. 46: La flexin de cadera tiene un mayor arco de movimiento con la rodilla en flexin (a) que con la rodilla en extensin (b) porque con la rodilla en flexin se relajan los msculos isquiosurales.

Por lo tanto, en el examen goniomtrico, siempre debe utilizarse aquella posicin que garantice la posibilidad de alcanzar el mayor arco de movimiento fisiolgico. Esto asegura la estandarizacin del mtodo y permite realizar comparaciones entre distintos individuos y en el mismo individuo en distintos momentos. De acuerdo con la articulacin y el tipo de movimiento que va a examinarse, el paciente puede estar de pie en posicin neutra, o bien, en posiciones alternativas: sentado, acostado en decbito ventral o en decbito dorsal, con el miembro superior apoyado sobre una mesa, etc. Para exa-

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minar los distintos arcos de movimiento de una articulacin, puede ser necesario colocar al examinado en ms de una posicin (Fig. 47).

Fig. 47: Goniometra de la flexin-extensin del hombro: a) la flexin se examina en decbito dorsal, y b) la extensin en decbito ventral.

La posicin del paciente debe permitir colocar la articulacin en estudio en 0. En determinadas circunstancias, esto no es posible, debido a la presencia de patologa o secuelas. En este caso, la articulacin deber colocarse en la posicin ms cercana posible a 0 y se dejar registro de esta situacin. La posicin 0 del gonimetro se logra cuando ambas ramas estn superpuestas o cuando estn completamente extendidas (Fig. 48).

Fig. 48: Gonimetro en 0: a) con ambos brazos superpuestos, y b) con ambos brazos extendidos.

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10.3. Estabilizacin del segmento proximal La estabilizacin del componente proximal de una articulacin impide que este se desplace durante el examen y permite la libre movilidad del segmento distal. De esta manera, se evita que se sumen los movimientos de la articulacin proximal a la examinada. Se describen dos tipos de estabilizacin: la postural y la manual. La estabilizacin postural es la que se obtiene colocando al paciente en la posicin correcta para la realizacin del examen, mientras que la estabilizacin manual es la que realiza el examinador fijando el segmento proximal con una de sus manos (Fig. 49). La estabilizacin manual complementa a la estabilizacin postural.

Fig. 49: Estabilizacin postural para el examen de la abduccin de cadera: para examinar la abduccin de cadera izquierda no es suficiente la estabilizacin postural dada por la posicin en decbito dorsal. Es necesario, adems, que el examinador estabilice manualmente la hemipelvis derecha con su mano a fin de evitar que la inclinacin lateral pelviana aumente la abduccin de cadera.

10.4. Palpacin e identificacin de los reparos anatmicos seos Los reparos anatmicos seos son eminencias seas palpables que se utilizan como punto de reparo para la alineacin de los brazos del gonimetro. La identificacin de estos reparos seos se hace a travs del conocimiento de la anatoma de superficie, de la estimacin visual y de la palpacin. Para poder comparar resultados, los reparos seos deben estar estandarizados previamente. La inadecuada identificacin de estos reparos seos conlleva a una fuente de error en la medicin. Al principiante, puede resultarle provechoso su marcacin con lpiz dermogrfico. En el miembro superior, los reparos seos ms utilizados son: el acromion, el epicndilo, la epitrclea, la apfisis estiloides radial, la apfisis estiloides cubital, etc. (Fig. 50).

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En el miembro inferior: las espinas ilacas anterosuperiores, el trocnter mayor, el cndilo femoral externo, la rtula, los malolos interno y externo, el quinto metatarsiano, etc. (Fig. 50). En el raquis: la protuberancia occipital externa, las apfisis espinosas vertebrales, etc. (Fig. 50).

Fig. 50: Principales reparos anatmicos: a) protuberancia occipital externa; b) acromion; c) epicndilo; d) apfisis estiloides radial; e) trocnter mayor; f) cndilo femoral externo; g) malolo externo; h) apfisis espinosa; i) epitrclea; j) espinas ilacas anterosuperiores; k) rtula; l) malolo tibial.

10.5. Alineacin del gonimetro con los reparos seos palpables El gonimetro debe alinearse, inicialmente, con la articulacin en posicin 0. El eje del gonimetro debe colocarse sobre el reparo seo correspondiente al eje de movimiento de la articulacin que se examinar. El brazo fijo debe alinearse con la lnea media longitudinal del segmento

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proximal de la articulacin que se examinar, tomando como reparo la eminencia sea palpable proximal correspondiente. El brazo mvil debe alinearse con la lnea media longitudinal del segmento distal de la articulacin que se examinar, tomando como reparo la eminencia sea palpable distal correspondiente (Fig. 51).

Fig. 51: Alineacin del gonimetro para examinar la rodilla: El axis del gonimetro se coloca sobre el eje de movimiento de la rodilla en posicin 0 (y), el brazo fijo se alinea con el trocnter mayor (x) y el brazo mvil con el malolo externo (y), siguiendo la lnea media longitudinal del miembro inferior.

10.6. Medicin del arco de movimiento articular La medicin del arco de movimiento articular comienza con el gonimetro alineado sobre la articulacin que se examina en posicin 0 (Fig. 52 a). Cuando se efecta el movimiento, el brazo fijo queda aplicado sobre la lnea media del segmento proximal tomando como referencia el reparo seo palpable proximal, mientras tanto, el eje del gonimetro queda aplicado sobre el reparo correspondiente al eje de movimiento articular, y el brazo mvil acompaa el movimiento del segmento distal, manteniendo la alineacin con la lnea media longitudinal y el reparo seo distal (Fig. 52 b).

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Fig. 52: Medicin de la flexin de rodilla: a) la medicin de la flexin de rodilla comienza con el gonimetro alineado sobre el eje de movimiento de la articulacin en posicin 0 (y); b) al ejecutarse la flexin, el brazo fijo queda inmvil alineado con el reparo proximal (x), mientras que el brazo mvil acompaa el movimiento de flexin, manteniendo la alineacin con el reparo seo distal (z).

10.7. Lectura del resultado de la medicin La lectura se realiza directamente sobre la escala del transportador del gonimetro en el ngulo que seala la lnea media del brazo mvil al finalizar el arco de movimiento (Fig. 53).

Fig. 53: Lectura de la medicin con gonimetro en 0: a) gonimetro en posicin 0; b) la lectura se realiza al finalizar el arco de movimiento sobre la escala que parte de 0 (generalmente de color negro), es decir, en este caso, la medicin es: 0-130.

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En el caso de que el gonimetro inicialmente se coloque en 90, la lectura debe hacerse con extrapolacin a la escala externa del gonimetro que, por lo general, es de color rojo (Fig. 54).

Fig. 54: Lectura de la medicin con gonimetro en 90: a) gonimetro en posicin 90; b) la lectura sobre la escala que parte de 0 (generalmente en color negro) indica 130, valor que debe extrapolarse a la escala ms externa (generalmente de color rojo), dividida de 10 en 10, donde a 90 de la escala principal le corresponde 0, y a 130, le corresponde 40, es decir que el resultado final de la medicin es: 0-40.

Cuando la articulacin no pueda ser colocada en 0, se buscar la posicin ms cercana a 0. La lectura de la medicin se realiza desde este punto hasta el punto final del arco de movimiento articular. Este es el llamado rango til. Cuando la medicin comienza en 0, el rango til es igual al arco de movimiento. Para conocer el valor del rango til, se debe restar el valor en grados registrado en el punto de inicio de la medicin, del valor en grados registrado en el punto final (Fig. 55).

Fig. 55: Rango til de movimiento: a) la medicin comienza en 20 en lugar de 0; b) el punto final del arco de movimiento corresponde a 130 (20-130). El rango til surgir de la diferencia entre estos dos valores (130-20=110). En este caso, el rango til es de 110.

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El rango til se calcula por extrapolacin cuando el gonimetro se coloca en 90 (Fig. 56).

Fig. 56: Rango til con gonimetro en 90: a) la medicin comienza con el gonimetro en 100 (extrapolacin a escala roja externa: 10), y b) finaliza en 130 (extrapolacin 40). El rango til surgir de la diferencia entre los valores de extrapolacin (40-10= 30). En este caso, el rango til es de 30.

10.8. Registro de la medicin El registro de la medicin debe incluir: nombre, edad y sexo del examinado, as como la fecha, el nombre del examinador y el tipo de gonimetro utilizado. El movimiento se registra como el mximo de grados que se mueve una articulacin en un eje de un determinado plano del espacio a partir de la posicin 0 (Fig. 57 a), o bien, como el rango til de movilidad cuando la medicin no comienza en 0 (Fig. 57 b). Existen tres formas de registrar por escrito las mediciones: tablas numricas, cartas pictricas y registros mixtos.

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Fig. 57: Evaluacin goniomtrica de la cadera derecha: a) a partir de la posicin 0 (ntese que cuando la medicin comienza en 0 el rango til es igual al arco de movimiento), y b) a partir de 10 de flexin, 10 de abduccin y 10 de rotacin externa (en este caso la extensin, aduccin y rotacin interna estn fijas en -10 y su rango til es 0).

10.8.1.

Tablas numricas

Las tablas numricas son registros escritos donde la informacin se encuentra tabulada en forma numrica y hace referencia a los grados de movimiento para cada una de las articulaciones (Fig. 58).

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Fig. 58: Tabla numrica para registro del arco de movimiento de la cadera.

10.8.2.

Cartas pictricas

Las cartas pictricas son grficos que representan en figuras humanas el arco de movimiento de las distintas articulaciones del cuerpo (Fig. 59).

Fig. 59: Carta pictrica para registro del arco de movimiento de la flexin de cadera.

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10.8.3.

Registros mixtos

Los registros mixtos combinan las tablas numricas con las cartas pictricas (Fig. 60).

Fig. 60: Registro mixto para la evaluacin del arco de movimiento de la cadera.

10.9. Comparacin con valores normales Una vez realizada la lectura y el registro de la medicin, debe procederse a la comparacin con los valores normales. Existen tres formas de comparacin, a saber:

10.9.1.

Comparacin del valor obtenido en la medicin con el miembro contralateral sano

Siempre que sea posible, debe compararse el arco de movimiento de la extremidad afectada con el del lado opuesto sano. En general, salvo presencia de patologa, en individuos sanos, la movilidad articular es equivalente en extremidades contralaterales y, si existen diferencias, suelen no ser significativas (Fig. 61).

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Fig. 61: Examen comparativo de la rotacin interna de ambas caderas.

10.9.2.

Comparacin del valor obtenido en la medicin con tablas de sujetos de similar edad y sexo

Cuando no se puede realizar la comparacin del valor obtenido con el del miembro opuesto, como sucede por ejemplo en el caso de espasticidad o amputacin, se recurre a la utilizacin de tablas por sexo y edad (Fig. 62). En general, los resultados de estas tablas difieren entre los distintos autores, y se hace muy difcil establecer valores normales, debido a la gran biodiversidad de las razas humanas. En esta obra, se toman como valores normales los descritos por la Asociacin para el Estudio de la Osteosntesis (AO) y la Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos (AAOS) que pueden o no coincidir entre ellos.

Fig. 62: Ejemplo de tabla de arco de movimiento del tobillo para comparar sujetos de similar edad y sexo.

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10.10.

Comparacin con baremos

Un baremo es un conjunto de tablas establecidas convencionalmente que se utiliza para cuantificar las secuelas incapacitantes ocasionadas por infortunios laborales o no laborales. La confeccin de las tablas de los baremos se ha basado en el consenso de los autores ms que en evidencia cientfica. Existe una innumerable cantidad de baremos nacionales e internacionales. En la Repblica Argentina, en el Sistema de Riesgos del Trabajo, se utiliza la Tabla de Evaluacin de Incapacidades Laborales del Decreto N. 659/96 en correspondencia con la Ley N. 24557 (Ley de Riesgos del Trabajo). El baremo del Decreto N. 659/96 presenta dos tipos de tablas para evaluar goniomtricamente el sistema osteoarticular: las tablas para evaluar la limitacin funcional y las tablas para evaluar anquilosis.

10.10.1. Tablas para evaluar la limitacin funcional Hacen referencia al arco de movimiento de cada una de las articulaciones (Fig. 63). Se utilizan para evaluar la disminucin de movilidad de una articulacin. El 0% de incapacidad le corresponde al valor mximo

Fig. 63: Baremo de la Tabla de Evaluacin de Incapacidades Laborales (Dec. N. 659/96) para la limitacin funcional de la columna cervical. El mximo porcentaje de incapacidad le corresponde a la movilidad de 0. El 0% de incapacidad le corresponde a la mxima movilidad establecida como normal. Ntese sin embargo, un error en la rotacin de columna donde no figura el 0% y se repite el 1% de incapacidad. Ntese, adems, la leyenda al pie de la tabla que establece que la incapacidad total por limitacin funcional es igual a la suma aritmtica de los porcentajes de cada movimiento.

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que se ha convenido del arco de movimiento de una articulacin y que puede o no coincidir con el mximo valor fisiolgico de su arco de movimiento. El mximo valor de incapacidad le corresponde a 0 de movimiento (ausencia de movimiento). Por lo tanto, cuanto mayor sea la movilidad de una articulacin, menor ser la incapacidad que le corresponda y viceversa.

10.10.2. Tablas para evaluar anquilosis Hacen referencia al ngulo en el cual la articulacin anquilosada se encuentra en el espacio. Se utilizan para evaluar la ausencia de movilidad de una articulacin ya sea por anquilosis o por artrodesis. No presentan 0% de incapacidad, ya que todas las anquilosis son patolgicas y producen incapacidad. El mnimo de incapacidad le debe corresponder a la posicin funcional y no a la posicin neutra de la articulacin. Por lo tanto, cuanto ms cerca de la posicin funcional est fijada una articulacin, menor ser la incapacidad que le corresponda y viceversa (Fig. 64).

Fig. 64: Baremo de la Tabla de Evaluacin de Incapacidades Laborales (Dec. N. 659/96) para la columna cervical. Ntese que no existe el 0% de incapacidad. El menor grado de incapacidad le corresponde a la posicin funcional de la columna (0). Ntese, adems, la leyenda al pie de la tabla que establece que la incapacidad por anquilosis total de una articulacin no es la suma aritmtica de todos los porcentajes, sino el de mayor valor.

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PARTE II

11. Goniometra del raquis cervical

La columna cervical se extiende desde la articulacin occipitoatloidea hasta la articulacin entre la sptima vrtebra cervical y la primera vrtebra torcica. Est constituida por siete vrtebras, desde la primera hasta la sptima vrtebra cervical (Fig. 65).

Fig. 65: Columna cervical.

Los movimientos de la columna cervical son: en el plano sagital, flexin y extensin; en el plano frontal, inclinacin lateral derecha e izquierda, y en el plano vertical, rotacin derecha e izquierda.

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La movilidad de la columna cervical es muy peculiar, ya que los movimientos que se producen en el mismo plano pero con sentido inverso, tienen aproximadamente la misma amplitud en el individuo sano. Es decir que en condiciones fisiolgicas, la flexin es muy similar a la extensin, al igual que, la inclinacin lateral derecha lo es de la inclinacin lateral izquierda; idntica similitud se halla en la rotacin derecha respecto de la rotacin izquierda. El examen goniomtrico de la columna cervical debe realizarse con el paciente sentado a fin de estabilizar la pelvis y la columna dorsolumbar y prevenir la aparicin de mareos, sncopes o cadas por cuadros vertiginosos (Fig. 66).

Fig. 66: El examen de la columna cervical debe realizarse con el paciente en posicin sentado.

La medicin de los movimientos de la columna cervical, clsicamente, se realiza con el gonimetro universal de dos ramas o brazos. Sin embargo, debido a las dificultades que se observan para la determinacin de los reparos anatmicos y para la correcta alineacin del gonimetro, la tendencia actual es utilizar inclinmetros.

11.1.

Flexin-extensin

Posicin: paciente sentado, por lo tanto, con la pelvis estabilizada y con la columna dorsolumbar apoyada contra el respaldo de la silla (Fig. 67). .

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Alineacin del gonimetro: Posicin 0 con gonimetro en 90. Eje: colocado sobre el conducto auditivo externo. Brazo fijo: alineado con la lnea media vertical de la cabeza tomando como reparo el vrtex. Brazo mvil: toma como reparo las fosas nasales. Movimiento: se ejecutan la flexin y la extensin cervical. El brazo mvil acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y las posiciones finales de flexin y extensin. Valores normales: Flexin: 0-35/45 (AO), 0-45 (AAOS). Extensin: 0-35/45 (A0), 0-45 (AAOS).

Fig. 67: Flexin-extensin cervical a partir de la posicin 0 (paciente sentado).

11.2.

Inclinacin lateral derecha e izquierda

Posicin: paciente sentado, por lo tanto, con la pelvis estabilizada y con la columna dorsolumbar apoyada contra el respaldo de la silla (Fig. 68). Alineacin del gonimetro: Posicin 0 con gonimetro en 0. Eje: colocado sobre la apfisis espinosa de C7 (vrtebra prominente). Brazo fijo: alineado con la lnea media vertical formada por las apfisis espinosas dorsales.

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Brazo mvil: alineado con la lnea media de la cabeza tomando como reparo el punto medio de la protuberancia occipital externa y el vrtex. Movimiento: se realiza la inclinacin lateral derecha e izquierda. El brazo mvil acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y las posiciones finales de inclinacin lateral derecha e izquierda. Valores normales: Inclinacin lateral derecha e izquierda: 0-45 (AO) y 0-45 (AAOS).

Fig. 68: Inclinacin lateral derecha e izquierda a partir de la posicin 0 (paciente sentado).

11.3.

Rotacin derecha e izquierda

Posicin: paciente sentado, por lo tanto, con la pelvis estabilizada y con la columna dorsolumbar apoyada contra el respaldo de la silla (Fig. 69). Alineacin del gonimetro: Posicin 0 con gonimetro en 90. Eje: colocado sobre el vrtex. Brazo fijo: alineado con la lnea biacromial. Brazo mvil: alineado con la punta de la nariz. Movimiento: se efectan la rotacin derecha e izquierda. El brazo mvil acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y las posiciones finales de rotacin derecha e izquierda. Valores normales: Rotacin derecha e izquierda: 0-60/80 (AO), 0-60 (AAOS).

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Fig. 69: Rotacin cervical izquierda y derecha a partir de la posicin 0 (paciente sentado).

12. Goniometra del raquis dorsolumbar

La columna dorsal se extiende desde la primera vrtebra torcica hasta la articulacin entre la duodcima vrtebra dorsal y la primera vrtebra lumbar. La columna lumbar se extiende desde la primera vrtebra lumbar hasta la articulacin entre la quinta vrtebra lumbar y la primera vrtebra sacra. La columna sacra se extiende desde la primera vrtebra sacra hasta la articulacin entre la quinta vrtebra sacra y la primera vrtebra coccgea. Las vrtebras sacras y las vrtebras coccgeas no tienen movimiento, debido a que se hallan unidas entre s formando el hueso sacro y el hueso coccgeo respectivamente (Fig. 70).

Fig. 70: Raquis.

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El raquis dorsolumbar presenta movimientos de flexin y extensin en el plano sagital, inclinacin lateral derecha e izquierda en el plano frontal y rotacin derecha e izquierda en el plano transversal. La movilidad del raquis dorsal es la resultante de la sumatoria de todos los movimientos que se producen a nivel de las pequeas articulaciones de las vrtebras dorsales. La flexin lumbosacra se produce fundamentalmente a nivel de la articulacin entre las vrtebras L5 y S1 (charnela lumbosacra), mientras que el resto de los movimientos lumbares se produce entre L1 y L4. Cuando se examine el raquis dorsolumbar con el paciente parado, la discrepancia de longitud de miembros inferiores deber compensarse con un realce de manera de nivelar ambas espinas ilacas anterosuperiores y corregir la actitud escolitica (Fig. 71).

Fig. 71: Actitud escolitica por discrepancia de longitud de miembros inferiores: a) acortamiento del miembro inferior derecho con infradesnivel de la espina ilaca anterosuperior derecha y actitud escolitica compensatoria; b) compensacin del acortamiento del miembro inferior derecho con un realce hasta nivelar ambas espinas ilacas anterosuperiores y corregir la actitud escolitica.

12.1. Flexin-extensin Se observan notorias dificultades para la identificacin de reparos seos y para la alineacin del gonimetro de dos ramas en la medicin de la flexin y la extensin de la columna dorsolumbar. Adems, la go-

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niometra se dificulta porque a la flexin lumbosacra se le suma la flexin de la cadera, que debe ser eliminada de alguna manera para que la medicin sea vlida. Por ello, en esta obra, se describe la utilizacin del inclinmetro de fluido en lugar del gonimetro universal. Posicin: paciente de pie, espinas ilacas anterosuperiores niveladas en la misma lnea horizontal que, a su vez, es perpendicular al piso (Fig. 72). Alineacin de los inclinmetros: Inclinmetro ceflico: se coloca nivelado en 0 sobre la apfisis espinosa de C7 (vrtebra prominente). Inclinmetro caudal: se coloca nivelado en 0 sobre la apfisis espinosa de S1. Movimiento: se practican la flexin y la extensin del raquis dorsolumbar manteniendo los inclinmetros sobre su reparo seo. Registro: al finalizar cada uno de los movimientos, se registra la medicin de cada inclinmetro, y se calcula la diferencia que corresponde al arco de movimiento del raquis comprendido entre el inclinmetro ceflico y el caudal. Al restar la medicin del inclinmetro ceflico de la del caudal, se elimina la movilidad de la cadera. Valores normales: Flexin: 0-80 (AAOS). Para medir la flexin, la escuela AO utiliza el mtodo de Schober que expresa la movilidad en cm. Extensin: 0-30 (AO) y 0-30 (AAOS).

Fig. 72: Flexin-extensin dorsolumbar a partir de la posicin 0.

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12.2. Inclinacin lateral derecha e izquierda Posicin: paciente de pie con las espinas ilacas anterosuperiores niveladas en la misma lnea horizontal que, a su vez, es perpendicular al piso (Fig. 73). Alineacin del gonimetro: Posicin 0 con gonimetro en 0. Eje: colocado sobre la apfisis espinosa de S1. Brazo fijo: alineado con la lnea media vertical formada por las apfisis espinosas sacras. Brazo mvil: alineado con la lnea media vertical formada por las apfisis espinosas dorsolumbares tomando como reparo la apfisis espinosa de C7 (vrtebra prominente). Movimiento: se procede a efectuar la inclinacin lateral derecha e izquierda. El brazo mvil acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y las posiciones finales de inclinacin lateral derecha e izquierda. Valores normales: Inclinacin lateral derecha e izquierda: 0-30/40 (AO) y 0-35 (AAOS).

Fig. 73: Inclinacin dorsolumbar derecha e izquierda.

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12.3. Rotacin derecha e izquierda Posicin: paciente sentado en una banqueta sin respaldo, por lo tanto, con la pelvis estabilizada y con la columna dorsolumbar libre para poder rotar (Fig. 74). Alineacin del gonimetro: Posicin 0 con gonimetro en 0. Eje: colocado sobre el vrtex. Brazo fijo: alineado con la lnea que une ambas espinas ilacas anterosuperiores. Brazo mvil: alineado con la lnea biacromial. Movimiento: se realiza la rotacin derecha e izquierda. El brazo mvil acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y las posiciones finales de rotacin derecha e izquierda. Valores normales: Rotacin derecha e izquierda: 0-30 (AO), 0-45 (AAOS).

Fig. 74: Rotacin dorsolumbar derecha e izquierda.

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DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

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GONIOMETRA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

PARTE III

13.

Goniometra de los miembros superiores

En los miembros superiores se evalan las siguientes articulaciones: 13.1. Articulacin glenohumeral (enartrosis) Presenta movimientos de abduccin-aduccin, flexin-extensin y rotacin interna-externa (Fig. 75).

Fig. 75: Articulacin glenohumeral.

13.2. Articulacin del codo (trocleartrosis humerocubital y condiloartrosis humerorradial) Presenta movimientos de flexin-extensin y pronacin-supinacin (Fig. 76).

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G ONIOMETRA

Fig. 76: Articulacin del codo.

13.3. Articulacin de la mueca (condiloartrosis radiocarpiana) Presenta movimientos de flexin-extensin y desviacin radial-cubital (Fig. 77).

Fig. 77: Articulacin de la mueca.

13.4. Articulaciones del pulgar Las articulaciones del pulgar son: la trapeciometacarpiana (encaje recproco), la metacarpofalngica (condiloartrosis) y la interfalngica (trocleartrosis). (Fig. 78). La articulacin trapeciometacarpiana presenta movimientos de abduccin, flexin-extensin y oposicin. La flexin-extensin trapeciome-

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tacarpiana no se explora de rutina. La articulacin metacarpofalngica solo tiene movimiento de flexin en tanto que la articulacin interfalngica tiene movimientos de flexin-extensin.

Fig. 78: Articulaciones del pulgar: a) carpometacarpiana; b) metacarpofalngica, y c) interfalngica.

13.5. Articulaciones de los dedos de la mano Las articulaciones de los dedos de la mano son: la articulacin metacarpofalngica (condiloartrosis) y las articulaciones interfalngica proximal y distal (trocleartrosis). (Fig. 79). La articulacin metacarpofalngica presenta movimientos de flexinextensin y abduccin-aduccin, este ltimo movimiento no se explora de rutina. Las articulaciones interfalngicas proximal y distal nicamente presentan movimientos de flexin.

Fig. 79: Articulaciones de los dedos de la mano: a) metacarpofalngica; b) interfalngica proximal, y c) interfalngica distal.

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G ONIOMETRA

14. Goniometra de la articulacin escapulohumeral

14.1. Abduccin-aduccin Posicin: paciente en decbito dorsal; escpula estabilizada contra la camilla; hombro en posicin 0; codo en posicin 0; antebrazo en pronosupinacin 0; mueca en posicin 0. (Fig. 80). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre el acromion que corresponde a la proyeccin del punto central de la cabeza humeral. Brazo fijo: alineado con la lnea medioaxilar, paralelo al esternn. Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del hmero tomando como reparo seo el epicndilo y superpuesto sobre el brazo fijo. Movimiento: se procede a efectuar la abduccin y la aduccin anterior (el miembro superior se acerca a la lnea media por delante del trax). El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de abduccin y aduccin. Valores normales: Abduccin: 0-160/180 (AO) y 0-180 (AAOS)

Fig. 80: Abduccin y aduccin de la articulacin escapulohumeral derecha a partir de la posicin 0 (ntese que el paciente se encuentra en decbito dorsal).

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Aduccin: 0-30 (AO) y 0 (AAOS). Dado que la aduccin pura es 0 porque el miembro superior choca contra el tronco, lo que habitualmente se mide es la aduccin anterior en la cual existe un importante componente de flexin.

14.2. Flexin Posicin: paciente en decbito dorsal; escpula estabilizada contra la camilla; hombro en posicin 0; codo en posicin 0; antebrazo en pronosupinacin 0; mueca en posicin 0. (Fig. 81). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre el acromion que corresponde a la proyeccin del punto central de la cabeza humeral. Brazo fijo: alineado con la lnea medioaxilar. Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del hmero tomando como reparo seo el epicndilo y superpuesto sobre el brazo fijo. Movimiento: se practica la flexin. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin. Valores normales: Flexin: 0-150/170 (AO) y 0-180 (AAOS).

Fig. 81: Flexin de articulacin escapulohumeral derecha a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal).

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G ONIOMETRA

14.3. Extensin Posicin: paciente en decbito ventral; escpula estabilizada con la mano del examinador; hombro en posicin 0; brazo estabilizado en la camilla con una almohada por debajo; codo en posicin 0; antebrazo en pronosupinacin 0; mueca en posicin 0. (Fig. 82). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre el acromion que corresponde a la proyeccin del punto central de la cabeza humeral. Brazo fijo: alineado con la lnea medioaxilar. Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del hmero tomando como reparo seo el epicndilo y superpuesto sobre el brazo fijo. Movimiento: se realiza la extensin. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin. Valores normales: Extensin: 0-40 (AO) y 0-60 (AAOS).

Fig. 82: Extensin de la articulacin escapulotorcica izquierda a partir de la posicin 0 (paciente en decbito ventral).

14.4. Rotacin externa-interna Posicin: paciente en decbito dorsal; hombro en 90 de abduccin con el brazo estabilizado en la camilla con una almohada por debajo;

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codo por fuera de la camilla en 90 de flexin; antebrazo y mueca en posicin 0. (Fig. 83). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre el acromion que corresponde a la proyeccin del punto central de la cabeza humeral. Brazo fijo: alineado con la vertical perpendicular al suelo. Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del cbito tomando como reparo seo la apfisis estiloides del cbito y superpuesto sobre el brazo fijo. Movimiento: se efectan la rotacin externa (hacia atrs) y la rotacin interna (hacia delante). El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de rotacin externa e interna. Valores normales: Rotacin externa: 0-70 (AO) y 0-90 (AAOS). Rotacin interna: 0-70 (AO) y 0-70 (AAOS).

Fig. 83: Rotacin externa e interna de la articulacin escapulohumeral derecha a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal).

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G ONIOMETRA

15. Goniometra del codo

15.1. Flexin-extensin Posicin: paciente en decbito dorsal con el brazo apoyado sobre una almohada; miembro superior en posicin 0. (Fig. 84). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre la proyeccin del hueso piramidal (borde cubital de la mueca, ligeramente por delante de la apfisis estiloides cubital). Brazo fijo: alineado con la lnea media longitudinal del cbito. Brazo mvil: alineado con la lnea media longitudinal del quinto metacarpiano. Movimiento: se procede a efectuar la flexin y la extensin del codo. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Se debe tener en cuenta que en sujetos normales la extensin activa del codo es 0. En algunas personas laxas, la extensin pasiva puede llegar hasta 10.

Fig. 84: Flexin-extensin del codo derecho a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal).

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Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin y extensin. Valores normales: Flexin: 0-150 (AO) y 0-150 (AAOS). Extensin: 0-10 (AO - pasiva) y 0 (AAOS).

15.2. Pronacin-supinacin Es un movimiento que se produce a nivel del codo, de la membrana intersea y de la mueca. Posicin: paciente sentado, hombro en posicin 0; codo flexionado en 90 para evitar la rotacin del hombro; antebrazo y mueca en posicin 0. (Fig. 85). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: para la supinacin, toma como reparo la apfisis estiloides cubital, y para la pronacin, la apfisis estiloides radial. Brazo fijo: se alinea paralelo a la lnea media longitudinal del hmero, por fuera para la pronacin y por dentro para la supinacin. Brazo mvil: para la supinacin, se alinea con la cara palmar del antebrazo, para la pronacin, con la cara dorsal del antebrazo. Movimiento: se realizan la pronacin y la supinacin del codo. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.

Fig. 85: Pronacin-supinacin de antebrazo derecho a partir de la posicin 0 (paciente con codo en 90 de flexin y pulgar hacia arriba).

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G ONIOMETRA

Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de pronacin y supinacin. Valores normales: Supinacin: 0-90 (AO) y 0-80 (AAOS). Pronacin: 0-90 (AO) y 0-80 (AAOS).

16. Goniometra de la mueca

16.1. Flexin-extensin Posicin: paciente sentado, antebrazo en pronacin apoyado sobre una mesa. (Fig. 86). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre la proyeccin del hueso piramidal (borde cubital de la mueca, ligeramente por delante de la apfisis estiloides cubital).

Fig 86: Flexin-extensin de la mueca a partir de la posicin 0 (antebrazo en pronacin).

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Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal del cbito. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del quinto metacarpiano. Movimiento: se practican la flexin y la extensin de la mueca. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin y extensin. Valores normales: Flexin: 0-50/60 (AO) y 0-80 (AAOS). Extensin: 0-35/60 (AO) y 0-70 (AAOS).

16.2. Desviacin radial-cubital Posicin: paciente sentado, antebrazo en pronacin apoyado sobre una mesa. (Fig. 87). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0.

Fig. 87: Desviacin radial y cubital de la mueca a partir de la posicin 0.

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G ONIOMETRA

Eje: colocado sobre la proyeccin superficial del hueso grande (eminencia sea palpable entre la base del tercer metacarpiano y el radio). Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal del antebrazo tomando como reparo seo el epicndilo. Brazo mvil: se alinea con la lnea media de la mano que corresponde a la lnea media longitudinal del tercer metacarpiano. Movimiento: se procede a realizar la desviacin radial y cubital de la mueca. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de desviacin radial y cubital. Valores normales: Desviacin radial: 0-25/30 (AO), 0-20 (AAOS). Desviacin cubital: 0-30/40 (AO), 0-30 (AAOS).

17. Goniometra del pulgar

17.1. Articulacin carpometacarpiana 17.1.1. Abduccin-aduccin

Posicin: paciente sentado, codo en 90, con el antebrazo y la mano apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y el dedo pulgar colocado al lado del dedo ndice y del segundo metacarpiano. (Fig. 88). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal colocado en el punto ms cercano a 0 que permita la alineacin de los brazos del gonimetro (en realidad, en esta medicin, el gonimetro nunca marca 0). Eje: colocado sobre la apfisis estiloides radial. Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal del segundo metacarpiano tomando como reparo seo el punto medio de la articulacin metacarpofalngica del dedo ndice. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del primer metacarpiano tomando como reparo seo el punto medio de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. Movimiento: se ejecutan la abduccin y la aduccin del pulgar. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de abduccin-aduccin.

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Valores normales: Abduccin del pulgar: 0-70 (AO) y 0-70 (AAOS). Aduccin del pulgar: 0 (AO) y 0 (AAOS). La aduccin del pulgar es de 0 porque el dedo choca contra la mano y no puede efectuar este movimiento.

Fig 88: Abduccin-aduccin del pulgar a partir de la posicin 0. Ntese en el dibujo que para la abduccin no es posible comenzar el movimiento con el gonimetro en 0. Adems la aduccin no puede efectuarse porque el pulgar en este movimiento choca contra la mano.

17.1.2.

Flexin-extensin

La flexin y la extensin carpometacarpiana son movimientos difciles de cuantificar debido a la dificultad que existe para la identificacin de los reparos seos y para la alineacin del gonimetro. Por eso, no son mediciones que se utilicen de rutina. En caso de necesitarlas, es preferible realizarlas con radioscopa.

17.1.3.

Oposicin

Es el movimiento complejo por el cual el pulpejo del pulgar alcanza la base del meique. No puede ser medido con gonimetro. Se mide con una regla la distancia en cm entre el pulpejo del pulgar y la base del quinto dedo (Fig. 89). Por lo tanto la oposicin del pulgar no se mide en grados, sino en centmetros. Se considera normal cuando el pulpejo del pulgar alcanza la base del meique (AAOS). Un recorrido menor de 8 cm se considera anormal (AAOS).

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G ONIOMETRA

Fig 89: Medicin con regla de la oposicin del pulgar.

17.2. Articulacin metacarpofalngica 17.2.1. 17.2.1.1. Flexin-extensin Flexin

Posicin: paciente sentado, codo en 90, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y el dedo pulgar en posicin 0. (Fig. 90). Alineacin del gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en posicin 0. Eje: se coloca sobre el dorso de la articulacin metacarpofalngica. Brazo fijo: apoyado sobre el dorso del primer metacarpiano. El brazo fijo se utiliza para estabilizar el primer metacarpiano. Brazo mvil: apoyado sobre el dorso de la primera falange. Movimiento: se practica la flexin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin. Valores normales: Flexin MCF del pulgar: 0-50 (AO), 0-50 (AAOS).

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DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

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Fig. 90: Flexin metacarpofalngica del dedo pulgar a partir de la posicin 0.

17.2.1.2.

Extensin

Posicin: paciente sentado, codo en 90, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y el dedo pulgar en posicin 0. (Fig. 91). Alineacin del gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en posicin 0. Eje: se coloca sobre la cara palmar de la articulacin metacarpofalngica. Brazo fijo: apoyado sobre la cara palmar del primer metacarpiano. Se utiliza el brazo fijo para estabilizar el primer metacarpiano. Brazo mvil: apoyado sobre la cara palmar de la primera falange. Movimiento: se practica la extensin de la articulacin metacarpofalngica del pulgar. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.

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G ONIOMETRA

Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin. Valores normales: Extensin MCF pulgar: 0 (AO) y 0 (AAOS). La articulacin MCF del pulgar no tiene movimiento de extensin.

Fig. 91: Extensin MCF del pulgar a partir de la posicin 0. Ntese que la extensin MCF del pulgar es 0.

17.3. Articulacin interfalngica 17.3.1. 17.3.1.1. Flexin-extensin Flexin

Posicin: paciente sentado, codo en 90, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y el dedo pulgar en posicin 0. (Fig. 92). Alineacin del gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en posicin 0. Eje: se coloca sobre el dorso de la articulacin interfalngica. Brazo fijo: apoyado sobre la cara dorsal de la falange proximal del pulgar. El brazo fijo se utiliza para estabilizar la falange proximal. Brazo mvil: apoyado sobre la cara dorsal de la falange distal del pulgar. Movimiento: se efecta la flexin interfalngica del pulgar. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin interfalngica.

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Valores normales: Flexin IF del pulgar: 0-80 (AO) y 0-80 (AAOS).

Fig. 92: Flexin interfalngica del pulgar a partir de la posicin 0.

17.3.1.2.

Extensin

Posicin: paciente sentado, codo en 90, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y el dedo pulgar en posicin 0. (Fig. 93). Alineacin de gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en posicin 0. Eje: se coloca sobre la cara palmar de la articulacin interfalngica. Brazo fijo: apoyado sobre la cara palmar de la falange proximal del pulgar. El brazo fijo se utiliza para estabilizar la falange proximal. Brazo mvil: apoyado sobre la cara palmar de la falange distal del pulgar.

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G ONIOMETRA

Movimiento: se efecta la extensin interfalngica del pulgar. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin interfalngica. Valores normales: Extensin IF del pulgar: 0-20 (AO) y 0-20 (AAOS).

Fig. 93: Extensin interfalngica del pulgar a partir de la posicin 0.

18. Goniometra de los dedos de la mano

18.1. Articulacin metacarpofalngica 18.1.1. 18.1.1.1. Flexin-extensin Flexin

Posicin: paciente sentado, codo en 90, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y los dedos en posicin 0. (Fig. 94).

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Alineacin del gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en posicin 0. Eje: se coloca sobre el dorso de la articulacin metacarpofalngica. Brazo fijo: apoyado sobre el dorso del metacarpiano. El brazo fijo se utiliza para estabilizar el metacarpiano. Brazo mvil: apoyado sobre el dorso de la primera falange. Movimiento: se procede a ejecutar la flexin de la articulacin metacarpofalngica. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin. Valores normales: Flexin MCF de los dedos de la mano: 0-90 (AO) y 0-90 (AAOS).

Fig. 94: Flexin metacarpofalngica del dedo ndice a partir de la posicin 0.

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G ONIOMETRA

18.1.1.2.

Extensin

Posicin: paciente sentado, codo en 90, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y los dedos en posicin 0. (Fig. 95). Alineacin del gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en posicin 0. Eje: se coloca sobre la cara palmar de la articulacin metacarpofalngica. Brazo fijo: apoyado sobre la cara palmar del metacarpiano. El brazo fijo se utiliza para estabilizar el metacarpiano. Brazo mvil: apoyado sobre de la cara palmar de la primera falange. Movimiento: se procede a ejecutar la extensin de la articulacin metacarpofalngica. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin. Valores normales: Extensin MCF de los dedos de la mano: 0-30 (AO) y 0-45 (AAOS). La extensin metacarpofalngica es mayor en los dedos ndice y meique porque poseen tendn extensor propio.

Fig. 95: Extensin metacarpofalngica del dedo ndice a partir de la posicin 0.

P ARTE III. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

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18.1.2.

Abduccin-aduccin

La evaluacin de la abduccin y de la aduccin interfalngica de los dedos de la mano no se investiga habitualmente. Los valores normales son desconocidos.

18.2. Articulacin interfalngica proximal 18.2.1. 18.2.1.1. Flexin-extensin Flexin

Posicin: paciente sentado, codo en 90, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y los dedos en posicin 0. (Fig. 96). Alineacin de gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en posicin 0. Eje: se coloca sobre el dorso de la articulacin interfalngica proximal.

Fig. 96: Flexin de la articulacin interfalngica proximal del dedo ndice a partir de la posicin 0.

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G ONIOMETRA

Brazo fijo: apoyado sobre el dorso de la primera falange. El brazo fijo se utiliza para estabilizar la primera falange. Brazo mvil: apoyado sobre el dorso de la segunda falange. Movimiento: se realiza la flexin interfalngica proximal. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin interfalngica proximal. Valores normales: Flexin IFP de los dedos de la mano: 0-100 (AO) y 0-100 (AAOS).

18.2.1.2.

Extensin

Posicin: paciente sentado, codo en 90, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y los dedos en posicin 0. (Fig. 97). Alineacin de gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en posicin 0. Eje: se coloca sobre la cara palmar de la articulacin interfalngica proximal. Brazo fijo: apoyado sobre la cara palmar de la primera falange. Se utiliza el brazo fijo para estabilizar la primera falange. Brazo mvil: apoyado sobre la cara palmar de la segunda falange. Movimiento: se realiza la extensin interfalngica proximal. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final extensin interfalngica proximal.

Fig. 97: Extensin interfalngica proximal del dedo ndice a partir de la posicin 0. Ntese que la extensin en la articulacin IFP de los dedos de la mano es 0.

P ARTE III. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

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Valores normales: Extensin IFP: 0 (AO) y 0 (AAOS). Las articulaciones IFP de los dedos de la mano no tienen movimiento de extensin.

18.3. Articulacin interfalngica distal 18.3.1. 18.3.1.1. Flexin-extensin Flexin

Posicin: paciente sentado, codo en 90, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y los dedos en posicin 0. (Fig. 98). Alineacin de gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en posicin 0. Eje: se coloca sobre el dorso de la articulacin interfalngica distal.

Fig. 98: Flexin interfalngica distal del dedo ndice a partir de la posicin 0.

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G ONIOMETRA

Brazo fijo: apoyado sobre la cara dorsal de la segunda falange. Se utiliza el brazo fijo para estabilizar la segunda falange. Brazo mvil: apoyado sobre la cara dorsal de la tercera falange. Movimiento: se procede a efectuar la flexin interfalngica distal. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin interfalngica distal. Valores normales: Flexin IFD: 0-90 (AO) y 0-90 (AAOS).

18.3.1.2.

Extensin

Posicin: paciente sentado, codo en 90, con la mano y el antebrazo apoyados sobre una mesa, con la mueca en posicin 0 y los dedos en posicin 0. (Fig. 99). Alineacin de gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en posicin 0. Eje: se coloca sobre la cara palmar de la articulacin interfalngica distal. Brazo fijo: apoyado sobre la cara palmar de la segunda falange. Se utiliza el brazo fijo para estabilizar la segunda falange. Brazo mvil: apoyado sobre la cara palmar de la tercera falange. Movimiento: se procede a efectuar la extensin interfalngica distal. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.

Fig. 99: Extensin interfalngica distal del dedo ndice a partir de la posicin 0. Ntese que la extensin en la articulacin IFD de los dedos de la mano es 0.

P ARTE III. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

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Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin interfalngica distal. Valores normales: Extensin IFD: 0 (AO) y 0 (AAOS). Las articulaciones IFD de los dedos de la mano no tienen movimiento de extensin.

P ARTE IV. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

91

GONIOMETRA DE LOS MIEMBROS INFERIORES

PARTE IV

19.

Miembro inferior

En el miembro inferior, se evalan las siguientes articulaciones:

19.1. Articulacin coxofemoral (enartrosis) La articulacin de la cadera o coxofemoral presenta los siguientes movimientos: flexin-extensin, abduccin-aduccin y rotacin internarotacin externa. (Fig. 100).

Fig. 100: Articulacin coxofemoral.

92

G ONIOMETRA

19.2. Articulacin femorotibial (trocleartrosis) La articulacin de la rodilla o femorotibial presenta movimientos de flexin-extensin. La rodilla, complementariamente, consta de otra articulacin, la patelofemoral, que no se puede evaluar con el gonimetro. (Fig. 101).

Fig. 101: Articulacin de la rodilla.

19.3. Articulacin tibioperoneoastragalina (trocleartrosis) La articulacin del tobillo o tibioperoneoastragalina presenta movimientos de flexin-extensin. (Fig. 102).

Fig. 102: Articulacin tibioperoneoastragalina.

P ARTE IV. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

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19.4. Articulacin subastragalina (doble artrodia) La articulacin calcaneoastragalina o subastragalina presenta movimientos de inversin-eversin. (Fig. 103).

Fig. 103: Articulacin subastragalina.

19.5. Articulaciones del hallux El hallux tiene dos articulaciones: la metatarsofalngica, que es una condilartrosis y presenta movimientos de flexin-extensin, y la articulacin interfalngica, que es una trocleartrosis y presenta nicamente movimiento de flexin. (Fig. 104).

Fig. 104: Articulaciones del hallux: a) articulacin metatarsofalngica, y b) articulacin interfalngica.

19.6. Articulaciones de los dedos de los pies Los dedos de los pies tienen tres articulaciones: la metatarsofalngica, que es una condiloartrosis y presenta movimientos de flexinextensin, y las interfalngicas proximal y distal, que son trocleartrosis. La articulacin interfalngica proximal presenta nicamente movimiento de flexin, y la interfalngica distal presenta movimientos de flexin y extensin. (Fig. 105).

94

G ONIOMETRA

Fig. 105: Articulaciones de los dedos de los pies: a) metatarsofalngica; b) interfalngica proximal, y c) interfalngica distal.

20.

Goniometra de la cadera

20.1. Abduccin-aduccin 20.1.1. Abduccin

Posicin: paciente en decbito dorsal con los miembros inferiores en posicin 0 y con la pelvis estabilizada, con ambas espinas ilacas anterosuperiores al mismo nivel. (Fig. 106). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 90. Eje: colocado sobre la espina ilaca anterosuperior de la cadera que se examina. Brazo fijo: se alinea con la espina ilaca anterosuperior opuesta. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del fmur tomando el centro de la rtula como reparo seo. Movimiento: se practica la abduccin de la cadera manteniendo ambas espinas ilacas anterosuperiores al mismo nivel. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de abduccin. Valores normales: Abduccin de cadera: 0-50 (AO) y 0-45 (AAOS).

P ARTE IV. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

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Fig. 106: Abduccin de cadera derecha a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal, gonimetro en 90).

20.1.2. Aduccin Posicin: paciente en decbito dorsal con los miembros inferiores en posicin 0 y con la pelvis estabilizada, con ambas espinas ilacas anterosuperiores al mismo nivel. (Fig. 107). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 90. Eje: colocado sobre la espina ilaca anterosuperior de la cadera que se examina. Brazo fijo: se alinea con la espina ilaca anterosuperior opuesta. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del fmur tomando el centro de la rtula como reparo seo. Movimiento: se procede a la aduccin de la cadera que se examina llevando la otra cadera a la abduccin, pero manteniendo ambas espinas ilacas anterosuperiores al mismo nivel. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.

96

G ONIOMETRA

Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de aduccin. Valores normales: Aduccin de cadera: 0-30 (AO) y 0-30 (AAOS).

Fig. 107: Aduccin de cadera derecha a partir de la posicin 0. Ntese que la cadera izquierda se coloca en abduccin sin desnivelar la pelvis para permitir la aduccin (paciente en decbito dorsal, gonimetro en 90).

20.2. Flexin-extensin 20.2.1. Flexin

Posicin: paciente en decbito dorsal con el miembro inferior en posicin 0, con la pelvis estabilizada (ambas espinas ilacas anterosuperiores al mismo nivel). (Fig. 108). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre el trocnter mayor.

P ARTE IV. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

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Brazo fijo: se alinea con la lnea media de la pelvis. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del muslo tomando como reparo seo el cndilo femoral externo. Movimiento: se efecta la flexin de la cadera con la rodilla en mxima flexin para relajar los isquiosurales. La cadera opuesta debe mantenerse en 0. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin. Valores normales: Flexin: 0-140 (AO) y 0-120 (AAOS).

Fig. 108: Flexin de cadera derecha a partir de la posicin 0 con la rodilla en flexin (paciente en decbito dorsal).

20.2.2.

Extensin

Posicin: paciente en decbito ventral con el miembro inferior en posicin 0, con la pelvis estabilizada (ambas espinas ilacas posterosuperiores al mismo nivel). (Fig. 109). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre el trocnter mayor. Brazo fijo: se alinea con la lnea media de la pelvis.

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G ONIOMETRA

Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del muslo tomando como reparo seo el cndilo femoral externo. Movimiento: se practica la extensin de la cadera con la rodilla en extensin. La cadera opuesta debe mantenerse en 0. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin. Valores normales: Extensin: 0-10 (AO) y 0-30 (AAOS).

Fig. 109: Extensin de cadera izquierda a partir de la posicin 0 (paciente en decbito ventral).

20.3. Rotacin externa-interna Posicin: paciente sentado con las piernas colgando; rodilla en 90 de flexin. (Fig. 110). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre el centro de la rtula. Brazo fijo: alineado con la lnea media longitudinal de la pierna. Brazo mvil: superpuesto sobre el brazo fijo. Movimiento: se efecta la rotacin externa de la cadera llevando la pierna y el pie hacia adentro, y la rotacin interna, llevando la pierna y el pie hacia fuera. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.

P ARTE IV. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

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Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de rotacin interna y externa. Valores normales: Rotacin externa: 0-50 (AO) y 0-45 (AAOS). Rotacin interna: 0-40 (AO) y 0-45 (AAOS).

Fig. 110: Rotacin externa-interna de cadera derecha a partir de la posicin 0 (paciente sentado con las piernas colgando).

21.

Goniometra de la rodilla

21.1. Flexin Posicin: paciente en decbito dorsal con el miembro inferior en posicin 0. (Fig. 111). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre el cndilo femoral externo. Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal del muslo tomando como reparo seo el trocnter mayor. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal de la pierna tomando como reparo seo el malolo externo.

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G ONIOMETRA

Movimiento: se procede a efectuar la flexin de la rodilla con la cadera en flexin mxima para relajar el cudriceps. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin. Valores normales: Flexin: 0-150 (AO) y 0-135 (AAOS).

Fig. 111: Flexin de rodilla a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal).

21.2. Extensin Posicin: paciente en decbito ventral con el miembro inferior en posicin 0 y el fmur estabilizado con una almohada colocada debajo de este. (Fig. 112). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre el cndilo femoral externo. Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal del muslo tomando como reparo seo el trocnter mayor. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal de la pierna tomando como reparo seo el malolo externo.

P ARTE IV. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

101

Movimiento: no es posible la extensin activa de la rodilla, ya que su valor normal es 0; por eso, se evala la extensin pasiva. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento pasivo. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin pasiva. Valores normales: Extensin activa: 0 (AO) y 0 (AAOS). Extensin pasiva: 0-10 (AO) y 0-10 (AAOS).

Fig. 112: Extensin pasiva de la rodilla a partir de la posicin 0 (paciente en decbito ventral con almohada debajo del muslo). La extensin activa de la rodilla es 0.

22.

Goniometra del tobillo

22.1. Flexin-extensin 22.1.1. Flexin (flexin plantar)

Posicin: paciente en decbito dorsal con la rodilla en 0 y el tobillo en 90; miembro inferior estabilizado sobre la camilla. (Fig. 113). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 90. Eje: colocado sobre el malolo externo.

102

G ONIOMETRA

Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal de la pierna tomando como reparo seo la cabeza del peron. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del quinto metatarsiano. Movimiento: se realiza la flexin del tobillo con la rodilla en extensin. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin. Valores normales: Flexin 0-50 (AO) y 0-50 (AAOS).

Fig. 113: Flexin (flexin plantar) del tobillo izquierdo a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal, gonimetro en 90).

22.1.2.

Extensin (flexin dorsal)

Posicin: paciente en decbito ventral con la rodilla en 90 de flexin. (Fig. 114). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 90. Eje: colocado sobre el malolo externo.

P ARTE IV. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

103

Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal de la pierna tomando como reparo seo la cabeza del peron. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del quinto metatarsiano. Movimiento: se realiza la extensin del tobillo con la rodilla en flexin de 90 para relajar el trceps sural. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin. Valores normales: Extensin: 0-30 (AO) y 0-20 (AAOS).

Fig. 114: Extensin (flexin dorsal) de tobillo derecho a partir de la posicin 0 (paciente en decbito ventral con la rodilla flexionada en 90 para relajar el trceps sural, gonimetro en 90).

104

G ONIOMETRA

23.

Goniometra de la articulacin subastragalina

23.1. Inversin-eversin 23.1.1. Inversin

Posicin: paciente en decbito ventral con los pies fuera de la camilla, con el miembro inferior estabilizado en la camilla en posicin 0; articulacin subastragalina en posicin 0. (Fig. 115). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre la insercin del tendn de Aquiles en el calcneo. Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal de la pierna. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del calcneo. Movimiento: se procede a efectuar la inversin del retropi, en la cual la cara interna del calcneo se acerca a la lnea media del cuerpo. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.

Fig. 115: Inversin subastragalina (paciente en decbito ventral con los pies fuera de la camilla).

P ARTE IV. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

105

Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de inversin. Valores normales: Inversin subastragalina: 0-60 (AO) y 0-35 (AAOS).

23.1.2.

Eversin

Posicin: paciente en decbito ventral con los pies fuera de la camilla, con el miembro inferior estabilizado en la camilla en posicin 0; articulacin subastragalina en posicin 0. (Fig. 116). Alineacin del gonimetro: Gonimetro universal en 0. Eje: colocado sobre la insercin del tendn de Aquiles en el calcneo. Brazo fijo: se alinea con la lnea media longitudinal de la pierna. Brazo mvil: se alinea con la lnea media longitudinal del calcneo. Movimiento: se procede a la eversin del retropi, en la cual la cara externa del calcneo se aleja de la lnea media del cuerpo. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.

Fig. 116: Eversin subastragalina (paciente en decbito ventral con los pies fuera de la camilla).

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G ONIOMETRA

Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de eversin. Valores normales: Eversin subastragalina: 0-30 (AO) y 0-15 (AAOS).

24.

Goniometra del hallux

24.1. Articulacin metatarsofalngica 24.1.1. 24.1.1.1. Flexin-extensin Flexin

Posicin: paciente en decbito dorsal con el tobillo en 90; articulacin metatarsofalngica en 0. (Fig. 117). Alineacin del gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en 0. Eje: colocado sobre el dorso de la articulacin metatarsofalngica. Brazo fijo: apoyado sobre el dorso del primer metatarsiano. El brazo fijo se utiliza para estabilizar el primer metatarsiano.

Fig. 117: Flexin metatarsofalngica del hallux a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal).

P ARTE IV. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

107

Brazo mvil: apoyado sobre el dorso de la primera falange. Movimiento: se realiza la flexin metatarsofalngica. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin metatarsofalngica. Valores normales: Flexin MTTF del hallux: 0-45 (AO) y 0-45 (AAOS).

24.1.1.2.

Extensin

Posicin: paciente en decbito dorsal con el tobillo en 90; articulacin metatarsofalngica en 0. (Fig. 118). Alineacin del gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en 0. Eje: colocado sobre la cara plantar de la articulacin metatarsofalngica. Brazo fijo: apoyado sobre la cara plantar del primer metatarsiano. Se utiliza el brazo fijo para estabilizar el primer metatarsiano. Brazo mvil: apoyado sobre la cara plantar de la primera falange. Movimiento: se procede a ejecutar la extensin metatarsofalngica. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento.

Fig. 118: Extensin metatarsofalngica a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal).

108

G ONIOMETRA

Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin metatarsofalngica. Valores normales: Extensin MTTF del hallux: 0-70 (AO) y 0-70 (AAOS).

24.2. Articulacin interfalngica 24.2.1. Flexin

Posicin: paciente en decbito dorsal con el tobillo en 90; articulacin interfalngica en 0. (Fig. 119). Alineacin del gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en 0. Eje: colocado sobre el dorso de la articulacin interfalngica. Brazo fijo: apoyado sobre el dorso de la primera falange. El brazo fijo se utiliza para estabilizar la primera falange. Brazo mvil: apoyado sobre el dorso de la segunda falange. Movimiento: se efecta la flexin interfalngica. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin interfalngica.

Fig. 119: Flexin interfalngica del hallux a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal).

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DE LOS MIEMBROS INFERIORES

109

Valores normales: Flexin IF del hallux: 0-80 (AO) y 0-90 (AAOS).

24.2.2.

Extensin

Posicin: paciente en decbito dorsal con el tobillo en 90; articulacin interfalngica en 0. (Fig. 120). Alineacin del gonimetro: Gonimetro metlico para dedos en 0. Eje: colocado sobre la cara plantar de la articulacin interfalngica. Brazo fijo: apoyado sobre la cara plantar de la primera falange. Se utiliza el brazo fijo para estabilizar la primera falange. Brazo mvil: apoyado sobre la cara plantar de la segunda falange. Movimiento: se efecta la extensin interfalngica. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin interfalngica. Valores normales: Extensin IF del hallux: 0 (AO) y 0 (AAOS). La articulacin interfalngica del hallux no tiene movimiento de extensin.

Fig. 120: Extensin interfalngica del hallux a partir de 0 (paciente en decbito dorsal). Ntese que la extensin de la articulacin IF del hallux es 0.

110

G ONIOMETRA

25.

Goniometra de los dedos de los pies

25.1. Articulacin metatarsofalngica 25.1.1. 25.1.1.1. Flexin-extensin Flexin

Posicin: paciente en decbito dorsal con el tobillo en 90; articulacin metatarsofalngica del dedo que se explora en 0. (Fig. 121). Alineacin del gonimetro: Gonimetro digital metlico en 0. Eje: colocado sobre el dorso de la articulacin metatarsofalngica. Brazo fijo: apoyado sobre el dorso del metatarsiano que se explora. Se utiliza el brazo fijo para estabilizar el metatarsiano. Brazo mvil: apoyado sobre el dorso de la primera falange que se explora. Movimiento: se realiza la flexin metatarsofalngica. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin metatarsofalngica. Valores normales: Flexin MTTF de los dedos del pie: 0-40 (AO) y 0-40 (AAOS).

Fig. 121: Flexin metatarsofalngica del quinto dedo a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal).

P ARTE IV. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

111

25.1.1.2.

Extensin

Posicin: paciente en decbito dorsal con el tobillo en 90; articulacin metatarsofalngica del dedo que se explora en 0. (Fig. 122). Alineacin del gonimetro: Gonimetro digital metlico en 0. Eje: colocado sobre la cara plantar de la articulacin metatarsofalngica. Brazo fijo: apoyado sobre la cara plantar del metatarsiano que se explora. Se utiliza el brazo fijo para estabilizar el metatarsiano. Brazo mvil: apoyado sobre la cara plantar de la primera falange que se explora. Movimiento: se practica la extensin metatarsofalngica. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin metatarsofalngica. Valores normales: Extensin MTTF de los dedos del pie: 0-60/80(AO) y 0-40 (AAOS).

Fig. 122: Extensin metatarsofalngica del quinto dedo a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal).

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G ONIOMETRA

25.2. Articulacin interfalngica proximal 25.2.1. 25.2.1.1. Flexin-extensin Flexin

Posicin: paciente en decbito dorsal con el tobillo en 90; articulacin interfalngica del dedo que se explora en 0. (Fig. 123). Alineacin del gonimetro: Gonimetro digital metlico en 0. Eje: colocado sobre el dorso de la articulacin interfalngica proximal. Brazo fijo: apoyado sobre el dorso de la primera falange que se explora. Se utiliza el brazo fijo para estabilizar la primera falange. Brazo mvil: apoyado sobre el dorso de la segunda falange que se explora. Movimiento: se procede a ejecutar la flexin interfalngica proximal. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin interfalngica proximal. Valores normales: Flexin IFP de los dedos del pie: 0-35 (AO) y 0-35 (AAOS).

Fig. 123: Flexin interfalngica proximal del quinto dedo a partir de la posicin 0 (paciente en decbito dorsal).

P ARTE IV. G ONIOMETRA

DE LOS MIEMBROS INFERIORES

113

25.2.1.2.

Extensin

Posicin: paciente en decbito dorsal con el tobillo en 90; articulacin interfalngica del dedo que se explora en 0. (Fig. 124). Alineacin del gonimetro: Gonimetro digital metlico en 0. Eje: colocado sobre la cara plantar de la articulacin interfalngica proximal. Brazo fijo: apoyado sobre la cara plantar de la primera falange que se explora. Se utiliza el brazo fijo para estabilizar la primera falange. Brazo mvil: apoyado sobre la cara plantar de la segunda falange que se explora. Movimiento: se procede a ejecutar la extensin interfalngica proximal. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin interfalngica proximal. Valores normales: Extensin IFP de los dedos del pie: 0 (AO) y 0 (AAOS). La articulacin interfalngica de los dedos de los pies no tiene movimiento de extensin.

Fig. 124: Extensin interfalngica proximal del quinto dedo del pie a partir de 0 (paciente en decbito dorsal). Ntese que la extensin IFP de los dedos del pie es 0.

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G ONIOMETRA

25.3. Articulacin interfalngica distal 25.3.1. 25.3.1.1. Flexin-extensin Flexin

Posicin: paciente en decbito dorsal con el tobillo en 90; articulacin interfalngica del dedo que se explora en 0. (Fig. 125). Alineacin del gonimetro: Gonimetro digital metlico en 0. Eje: colocado sobre el dorso de la articulacin interfalngica distal. Brazo fijo: apoyado sobre el dorso de la segunda falange que se explora. Se utiliza el brazo fijo para estabilizar la segunda falange. Brazo mvil: apoyado sobre el dorso de la tercera falange que se explora. Movimiento: se realiza la flexin interfalngica distal. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de flexin interfalngica distal. Valores normales: Flexin IFD de los dedos del pie: 0-60 (AO) y 0-60 (AAOS).

Fig. 125: Flexin interfalngica distal del quinto dedo a partir de la posicin 0.

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DE LOS MIEMBROS INFERIORES

115

25.3.1.2.

Extensin

Posicin: paciente en decbito dorsal con el tobillo en 90; articulacin interfalngica del dedo que se explora en 0. (Fig. 126). Alineacin del gonimetro: Gonimetro digital metlico en 0. Eje: colocado sobre la cara plantar de la articulacin interfalngica distal. Brazo fijo: apoyado sobre la cara plantar de la segunda falange que se explora. El brazo fijo se utiliza para estabilizar la segunda falange. Brazo mvil: apoyado sobre la cara plantar de la tercera falange que se explora. Movimiento: se efecta la extensin interfalngica distal. El brazo mvil del gonimetro acompaa el movimiento. Registro: se registra el ngulo formado entre la posicin 0 y la posicin final de extensin interfalngica distal. Valores normales: Extensin IFD de los dedos del pie: 0-30 (AO) y 0-30 (AAOS).

Fig. 126: Extensin interfalngica distal del quinto dedo del pie a partir de la posicin 0.

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DE LOS MIEMBROS INFERIORES

117

EPLOGO

A lo largo de los distintos captulos de este libro, se ha desarrollado el mtodo del cero neutro aplicado a la evaluacin de incapacidades laborales del sistema osteoarticular. El propsito de esta obra estar cumplido si se la utiliza como referencia bibliogrfica para consensuar la metodologa de medicin de ngulos del sistema osteoarticular en la Repblica Argentina.

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DE LOS MIEMBROS INFERIORES

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BIBLIOGRAFA

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B GIBLIOGRAFA ONIOMETRA

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