Stridor pada Anak : Apa yang Harus Dilakukan ?

Finny Fitry Yani

Sub Bagian Respirologi Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unand- RS Dr. M.D amil !adang

Pendahuluan
Stridor adalah suara kasar" mono#onik" high-pitched" dengan berbagai $ibrasi %ang dihasilkan oleh aliran udara %ang mengalami turbulensi akibat mele&ati segmen saluran na#as %ang men%empit 'obstruksi parsial(" terutama di saluran na#as besar 'obstruksi ekstratorakal(.)"* Stridor biasan%a mun+ul pada #ase inspirasi" tetapi uga dapat pada #ase ekspirasi" terutama pada obstruksi saluran na#as atas %ang berat. Se+ara umum" stridor inspirasi menun ukkan obstruksi saluran na#as di atas glotis" dan stridor ekspirasi merupakan indikasi adan%a obstruksi di saluran na#as ba&ah. Stridor bi#asik dapat mun+ul pada lesi di glottik atau sub glotti+.) Stridor merupakan ge ala" bukan suatu diagnosis pen%akit. !ada anak" laringomalasia merupakan pen%ebab terban%ak dari stridor kronik" dan croup merupakan pen%ebab terban%ak dari stridor akut.)", Stridor lebih sering ditemukan pada anak" oleh karena anak memiliki saluran na#as %ang lebih ke+il., Stridor biasan%a berhubungan dengan proses %ang tidak membaha%akan" tetapi stridor uga dapat men adi petun uk pertama adan%a suatu an+aman serius %ang mengan+am kehidupan. Stridor merupakan ge ala %ang meresahkan bagi orang tua" dan men adi tantangan diagnostik bagi dokter. Biasan%a" stridor membutuhkan perhatian segera dan e$aluasi lan utan untuk menentukan pen%akit %ang mendasarin%a. -ulisan ini akan membahas etiologi" pendekatan diagnosis dan tatalaksana stridor pada anak.

Patofisiologi
Udara berbentuk gas %ang mele&ati saluran na#as menimbulkan tekanan %ang seimbang ke segala arah. -ekanan ke arah lateral ber#ungsi untuk mempertahankan saluran na#as tetap terbuka. Ketika udara mele&ati saluran na#as %ang sempit pada anak" tekanan lateral dapat turun mendadak 'prinsip .enturi( dan men%ebabkan saluran tertutup. !roses ini menimbulkan turbulensi aliran udara dan menimbulkan stridor.,"/

Etiologi dan Manifestasi Klinis

-abel ) . !en%ebab Stridor pada Anak menurut lokasi obstruksi )","0"/
Lokasi
Nasal dan faring
Hipertrofi tonsil / adenoid Abses retrofaring /peritonsil Difteri Jelas saat tidur Demam, disfagia, drooling, trismus, hiperekstensi leher Demam, pseudomembran di faring Atresia/Stenosis koana Tiroid lingual/ kista tiroglosal !akroglosia !ikrognatia Unilateral : memburuk saat rhinitis, bilateral :SGN Ada massa saat lidah di ulurkan Sindrom Do"n, Sindrom #e$k"ith% &iedemann !emburuk saat telentang !emburuk saat telentang, menangis, *+A Stridor Segera setelah lahir

Akut

Klinis

Kronik

Klinis

Laring
'aringitis spasmodik akut (spasmodi$ $roup) 'aringotrakeo bronkitis (.iral $roup) -piglotitis /ost *ntubasi #enda asing Angioneurotik edema/+eaksi alergi Spasme laring (tetani hipokalsemi) Stridor psikogenik Tidak didahului *+A, mendadak malam hari, di$etuskan G-+, alergi, psikologis Demam, batuk menggonggong,suara serak, memburuk malam hari dan saat menangis Demam, toksik, dispneu, disfagia, drooling -dema sub glotik, laringospasme,dll +i"0 tersedak, batuk, dispneu Swelling pada "a ah, lidah dan faring Tremor0 T"ithing, spasme karpopedal Stres emosional 'aringomalasia

'aringeal "eb, kista/laringo$ele

/aralisis pita suara Stenosis laringotrakeal Higroma kistik Hemangioma sub glotik /apiloma laring

Stridor bifasik, suara lemah, bilateral disertai distres nafas /ost intubasi !assa di leher Hemangioma tempat lain, stridor bifasik Suara serak

Trakea
Trakeitis bakterial 2ompresi eksternal Demam tinggi, toksik, distres nafas Usia lebih 1 minggu, memburuk saat *+A dan gelisah 2el0 .askuler : arkus aorta ganda, kel0 Art0 *nominata, dll hiperplasia timus, teratoma, limfadenopati 2epala lebih n3aman dengan posisi hiperekstensi Trakeomalasia

Evaluasi Klinis
1rangtua dapat datang memba&a anakn%a dalam keadaan akut atau kronik. !ada kasus kronik dengan ge ala hilang timbul" orang tua dapat dian urkan untuk membuat rekaman suara ataupun $ideo" untuk memperkuat in#ormasi. Ri&a%at perinatal" tumbuh kembang" gangguan men%usu dan gra#ik pertumbuhan amat membantu terutama pada e$aluasi stridor kronik.,"0-2 !ada pemeriksaan a&al" terutama pasien anak dengan ge ala stridor akut" segera lakukan penilaian terhadap dera at beratn%a stridor dan kompensasi respiratorin%a. Berikan perhatian khusus pada tingkat kesadaran" respon terhadap sekitar" #rekuensi antung" #rekuensi na#as" sianosis" na#as +uping hidung dan pemakaian otot respiratori. 3ika tingkat distres perna#asan berada pada le$el sedang ke berat" pemeriksaan harus ditunda dulu sampai terdapat peralatan lengkap untuk tindakan emergensi alan na#as tersedia. Inspeksi 5 o Amati karakter batuk" tangisan dan suara. o Adan%a demam dan keadaan %ang toksik" menun ukkan adan%a in#eksi bakteri %ang serius. o !ada ba%i" berikan perhatian khusus pada kelainan bentuk &a ah" patensi lobang hidung" dan hemangioma kutaneus. o !osisi di mana stridorn%a paling minimal !alpasi 5 o !eriksa apakah ada in#eksi di dalam rongga mulut" krepitasi atau massa aringan lunak di &a ah" leher atau dada" ataupun de$iasi trakea. 6ati-hati pada &aktu pemeriksaan rongga mulut atau #aring" oleh karena pergerakan mendadak dari benda asing atau pe+ahn%a suatu abses" dapat menimbulkan masalah serius pada alan na#as. !emeriksaan #isik pada pasien %ang diduga epiglotitis akut merupakan kontraindikasi.)","4

o Keluarn%a air liur dari mulut menun ukkan adan%a sekresi %ang tidak normal. Auskultasi 5 o !emeriksaan auskultasi %ang +ermat pada hidung" oro#aring" leher dan dada dapat membantu untuk memperta am asal stridor.

-abel *. In#ormasi dan Ri&a%at pen%akit %ang dibutuhkan untuk 7$aluasi Stridor pada Anak )
Data dan Riwayat penyakit Umur
Neonatus 5 6 7 minggu 1 6 5 tahun

Kemungkinan etiologi
/aralisis pita suara, kel0 4ongenital, mis0 Atresia koana, lar3ngeal "eb, .as$ular ring 'aringomala$ia 4roup, epiglottitis, aspirasi benda asing Aspirasi benda asing, infeksi, mis0 4roup, epigotitis, difteri 'ar3ngomala$ia, lar3ngeal "eb atau lar3nogotra$heal stenosis 'ar3ngomala$ia, subglotti$ hemangioma 'ar3ngomala$ia, tra$heomala$ia, ma$roglossia, mi$rognathi 8iral atau spasmodi$ $roup Tra$heoesophageal fistula, tra$heomala$ia, gangguan neurologi$ , .as$ular $ompression 4roup, ba$terial tra$heitis Aspirasi benda asing, tra$heoesophageal fistula

Kronisitas
Akut 2ronik, berulang

Faktor pencetus
!emburuk saat berteriak atau menangis !emburuk saat posisi supinasi !emburuk malam hari !emburuk saat men3usu Didahului infeksi respiratorik akut Tersedak

e!ala yang "er#u"ungan

#arking $ough/batuk menggonggong 4roup #rass3 $ough Tra$heal lesion Drooling -piglottitis, foreign bod3 in esophagus, retrophar3ngeal atau peritonsillar abs$ess Tangisan lemah 'ar3ngeal anomal3 atau neuromus$ular disorder !uffled $r3 Supraglotti$ lesion Hoarseness/suara serak 4roup, .o$al $ord paral3sis Snoring / mendengkur Adenoidal atau tonsillar h3pertroph3 Disfagia 'esi supraglotti$

Riwayat penyakit se"elumnya

-ndotra$heal intubation #irth trauma, perinatal asph39ia, $ardia$ problem Atop3 8o$al $ord paral3sis, lar3ngotra$heal stenosis 8o$al $ord paral3sis Angioneuroti$ edema, spasmodi$ $roup Do"n s3ndrome H3poth3roidism /s3$hogeni$ stridor

Riwayat Keluarga
Do"n s3ndrome H3poth3roidism

Riwayat $sikososial
/s3$hoso$ial stress

-abel ,. !emeriksaan Fisik pada 7$aluasi Stridor pada Anak )

$emeriksaan Fisik Keadaan Umum
Sianosis Demam Toksik Takikardi #radikardi 2el0 antung, hipo.entilasi dengan hipoksia *nfeksi -piglottitis Gagal antung Hipotiroid

Kemungkinan Etiologi

Kualitas stridor
Stridor inspirasi Stridor ekspirasi Stridor bifasik :bstruksi di atas glottis :bstruksi pada atau di ba"ah trakea 'esi glotti$ atau subglotti$

$osisi anak
Hiperekstensi leher 'eaning o.er, drooling Stridor berkurang saat telungkup :bstruksi ekstrinsik pada atau di atas laring -piglottitis 'ar3ngomala$ia

$emeriksaan dada
;ase inspirasi meman ang ;ase ekspirasi meman ang Aliran udara berkurang uilateral :bstruksi laring :bstruksi trakea #enda asing pada bronkus ipsilateral

e!ala yang "er#u"ungan

Aritmia, bising antung, bun3i antung abnormal 2elainan struktur antung 4utaneous hemangiomas /eripheral neuropath3 Urti$aria/angioneuroti$ edema Subglotti$ hemangioma 8o$al $ord paral3sis Angioneuroti$ edema

Pemeriksaan Penun ang

Pemeriksaan la!oratorium
3ika di+urigai adan%a in#eksi" dapat dilakukan pemeriksaan darah. 3ika terdapat ge ala distres na#as %ang berat" harus dilakukan pemeriksaan analisis gas darah untuk melihat dera at hipoksia dan status $entilasi. 7K8 dan 7khokardiogra#i dapat dilakukan ika diduga terdapat kelainan antung.)","4

Pen"itraan

o !emeriksaan radiologi leher posisi anteroposterior dan lateral berman#aat untuk menentukan ukuran adenoidal dan tonsillar" ukuran dan keta aman epiglotik" pro#il retrophar%ngeal dan subglotti+ dan anatomi. Foto lateral leher paling baik diambil dengan posisi ekstensi leher dan saat inspirasi" sehingga aringan lunak #aring tidak disalahartikan sebagai massa retro#aring.)"*"4 o Foto A! dan lateral dada diperlukan untuk mendeteksi adan%a benda asing radioopak atau pen%akit paru lain %ang men%ertai. Keadaan ini dapat memperlihatkan adan%a gambaran air trapping.)", o !emeriksaan eso#agogram dengan barium" dapat berman#aat untuk menentukan adan%a kompresi $as+ular atau 87R. 8astroga#in dipakai ika diduga terdapat #istula trakeaeso#agal.)"4"9 o .ideo#uoroskopi berman#aat untuk diagnosis trakeomalasia" aspirasi benda asing dan dis#ungsi pita suara.)"2 o :- s+an dan MRI berman#aat untuk melihat saluran na#as dan struktur aringan lunak di sekitarn%a" termasuk bukti adan%a kompresi $askuler.)", o ;aso#aringoskopi" laringoskopi dan bronkoskopi dapat dilakukan setelah saturasi oksigen stabil dan epiglotitis akut telah disingkirkan. Bronkoskopi #iberoptik #leksibel" lebih disukai. Bronkoskopi rigid dapat dipakai untuk biopsi aringan dan mengambil benda asing dengan #orsep. )",")<

Pemeriksaan lain
o U i #ungsi paru dilakukan untuk menentukan tipe gangguan paru restrikti# atau obstrukti#" sebagai usaha untuk menentukan lokasi obstruksi.) o !olisomnogra#i '!S8( dilakukan ika di+urigai adan%a 1SAS 'sleep apneu(.,

%tridor in &#ildren

8ambar ). Algoritma langkah dignostik stridor pada anak menurut ge ala klinis 6andler SD. Stridor. In5 Fleisher 8R" =ud&ig S" eds. -e>tbook o# pediatri+ emergen+% medi+ine. Baltimore5 ?illiams @ ?ilkins" )22,50A0-9.

#atalaksana
!engobatan stridor tergantung kepada pen%akit dasarn%a. Saluran na#as harus segera dipertahankan ika distress na#as %ang berat atau obstruksi saluran na#as %ang n%ata. 6al ini dapat dilakukan dengan melakukan intubasi endotrakea. 3ika $entilasi adekuat ter+apai dengan intubasi" harus segera dilakukan trakeostomi. -erapi suporti# seperti oksigen" udara %ang dilembabkan" +airan intra$ena" isap lendir dan inhalasi dengan steroid dan beta * agonis" dapat dilakukan sesuai indikasi. 3ika pen%ebab obstruksi adalah tumor" harus dipertimbangkan pilihan tindakan operasi.)",

Daftar Pustaka
). *. =eung AK7" :ho 6. Diagnosis o# Stridor In :hildren. Am Fam !h%si+ian )222B4<5**9224. Bro&n MA" Muhus 7" Morgan ?3. :lini+al Assesment and Diagnoti+ Approa+h to :ommon !roblem. -aussing =andau" ed.5 !ediatri+ Respirator% Medi+ine. Mosb% 7lse$ier *<<9B )<)),.

,.

Ma%er 16. ;ois% Breathing in In#ants and :hildren" Dalam5 !anit+h 6B. !ediatri+ !ulmonolog% 5 -he ReCuisites In !ediatri+s. Mosb% 7lse$ier *<</B )* ,0.

0. 8uideline #or the diagnosis and management o# +roup. -he Alberta :lini+al !ra+ti+e 8uideline
!rogram. *<<, 3ul%B. Diunduh dari &&&.urgen+iaspediatri+ru+es.orgDpd#DartD:roup.pd#. Diakses pada )2 3ul% *<<4. /. 4. A. 9. 2. =aberge 3M" !uligandla !. :ongenital Mal#ormations o# -he =ungs and Air&a%s. -aussing =andau" ed.5 !ediatri+ Respirator% Medi+ine. Mosb% 7lse$ier *<<9B 2<A- 20). Dadi%anto D?" Eangt ik K. =aringotrakeobronkitis ':roup(. Raha oe ;;" Supri%atno B" Set%anto DB. 7d 5 Buku A ar Respirologi Anak. IDAI *<<9B ,*<,*2. 3e##ries A. -urke% A. Respirator% S%stem. Mosb% *<<*B 9),2. Bal#our IM" Da$ies 3:. A+ute In#e+tions !rodu+ing Upper Air&a% 1bstru+tion. KendigFs 5 Disorders o# the Respirator% -ra+t in :hildren. 7lse$ier S *<<4B 0<0 0)/. Rudman D-" 7lmaragh% :A" Shiels ?7" ?iet 83. -he Role o# Air&a% Fluoros+op% in the 7$aluation o# Stridor in :hildren. Ar+h 1tolar%ngol 6ead ;e+k Surg. *<<,B)*25,</-,<2.

)<. 1FSulli$an B!" Finger =" G&erdling R8. Use o# ;asophar%ngos+op% in the 7$aluation o# :hildren ?ith ;ois% Breathing. :67S- *<<0B )*/5)*4/-)*42.