UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGA INTEGRAL UNIDAD DE ORTODONCIA

ELEMENTOS BASICOS PARA LA TERAPIA INTERCEPTIVA

Manual de Ortodoncia Interceptiva 2004

Compilado con fines docentes: Area Ortodoncia Preventiva e Interceptiva

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INDICE

INTRODUCCIN............................................................................................................3 DEL DIAGNOSTICO AL PLAN DE TRATAMIENTO.................................................4 ACCIONES PREVENTIVAS EN ORTODONCIA.........................................................8 INTERCEPCIN SIN APARATOS..............................................................................10 MANTENEDOR ESPACIO DINAMICO............................................................. .........14 APARATOS REMOVIBLES.........................................................................................17 APARATOS FIJOS........................................................................................................25 TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA PROGENIE...................................................27 EPILOGO............................................................................................................... .........32 ANEXO 1: COMUNICACIN CON EL LABORATORIO........................................32

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INTRODUCCION. El plan de tratamiento en Ortodoncia es la consecuencia del proceso diagnstico que se ha desarrollado en el paciente. La experiencia en el manejo de tcnicas o metodologas de trabajo, permitirn cada vez mejor devolver la salud oral, especficamente en relacin a la oclusin del paciente en las distintas etapas del desarrollo del ser humano. Este manual, pretende mostrar la mayor cantidad de acciones y aparatos simplificados que es pertinente usar interceptivamente por odontlogos generales. Por lo tanto esperamos que sirva a quienes recin comienzan a formarse en la clnica odontopeditrica, a quienes desarrollan su internado o a los dentistas que deseen dirigir el establecimiento de una buena oclusin en pacientes clase I, con caractersticas mesofaciales y que slo tienen una desviacin de tipo dentaria que requiere ser normalizada. Les invitamos a dar lectura a estos contenidos, que constituyen una recopilacin de experiencia de docentes y reforzado por algunos enfoques aparecidos en la extensa literatura ortodncica existente. Por ltimo les solicitamos nos entreguen sus observaciones para poder mejorar este manual para las futuras generaciones de estudiantes que tendrn que vivir este mismo proceso de aprendizaje, como un primer paso para desarrollar actitudes y habilidades preventivas y de intercepcin de las maloclusiones o anomalas dentomaxilares que posteriormente debern aplicar en sus futuros lugares de trabajo. Dr. Paulo Sandoval V. Encargado de Unidad de Ortodoncia 2002

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DEL DIAGNOSTICO AL PLAN DE TRATAMIENTO. Toda la Odontologa esta de acuerdo que la base de un tratamiento exitoso se encuentra en un acertado diagnstico. En Ortodoncia, este proceso es generalmente descriptivo, sin embargo cuando la orientacin es Preventiva e Interceptiva, debemos lograr identificar los factores causales, por lo tanto el diagnstico debe ser coherente con los procesos etiolgicos que subyacen a los problemas que presenta el paciente. Como se ha desarrollado en los captulos de Diagnstico y de Anomalas Dentomaxilares Interceptables la sntesis despus de la evaluacin clnica se escribe en la ficha clnica en la seccin correspondiente y que le hemos asignado el siguiente formato:
Figura 1: Seccin correspondiente al diagnstico en la Ficha Odontopeditrica de la UFRO. RESUMEN DIAGNOSTICO ORTODONCIA Genero:_________________________ edad:_________aos _______meses. Relacin sagital intermaxilar (facial o esqueletal):____________________________________________ Biotipo facial:________________________Tipo de denticin__________________________________ Relacin intermaxilar molar: ____________________________________________________________ Canina: ___________________________________________________________ Incisivos: (Overjet) __________________________________________________ (Overbite) _________________________________________________ Discrepancia de espacio: _______________________________________________________________ Otros: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Anomala principal : ___________________________________________________________________

Si cada tem corresponde a un elemento fundamental del diagnstico, debemos entonces considerar un objetivo y una o ms acciones teraputicas que sean de la competencia de un odontlogo general. Respecto al Gnero, es una condicin del paciente que debemos considerar sobre todo para relacionarlo con el perodo del pick de crecimiento, que en las mujeres ocurre antes que en los varones donde se produce alrededor de los 14 aos, por lo tanto no genera un objetivo de tratamiento. Del mismo modo la edad del paciente, sirve para relacionarlo con el tipo de denticin de acuerdo a la etapa normal de erupcin. La Relacin sagital intermaxilar es fundamental en las acciones que vamos a desarrollar, ya que recordemos que deben ser en Clase I esqueletal, que facialmente pueden ser clase I o Clase II ya que los tejidos blandos de los nios deben an desarrollarse. Esto se correlaciona con el Biotipo que debe ser Mesofacial. Estos tems no generan objetivos clnicos pero su normalidad permite seguir adelante con la planificacin interceptiva.

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El tipo de denticin, como se ha explicado, debe especificarse adems de ser temporal, mixta primera o segunda fase en que etapa de su desarrollo est, es decir inicial intermedia o final, de modo de efectivamente poder correlacionarla con la edad y determinar algn objetivo teraputico. Por ejemplo, si el paciente presenta una denticin mixta primera fase intermedia, en que adems de los primeros molares permanentes presenta erupcionado los cuatro incisivos permanentes inferiores y slo los dos incisivos centrales superiores y tiene una edad de 9 aos, entonces debemos plantear el objetivo: Establecer el trmino de la denticin mixta primera fase y dependiendo del caso clnico podemos planificar alguna de las acciones siguientes: - Control activo en espera de la erupcin normal de los Incisivos laterales. - Pequea fenestracin o retiro de enca. Estas decisiones se escriben en la ficha en la seccin correspondiente (fig 2).
Figura 2: Seccin correspondiente a la planificacin de la accin teraputica en la Ficha Odontopeditrica de la UFRO. PLAN DE TRATAMIENTO PREVENTIVO O INTERCEPTIVO DE ORTODONCIA OBJETIVOS ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Observaciones: ACCIONES Y/O APARATOS _______________________________________ ______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

El siguiente tem corresponde a la Relacin Intermaxilar. Idealmente esta debe ser neutroclusin molar bilateral, pero la realidad de nuestra poblacin es que esta relacin puede estar alterada por caries o prdida prematura de molares temporales en que se permite la migracin mesial de los 1s molares. Por otro lado, naturalmente en individuos clase I esqueletal se encuentran los molares en distoclusin fisiolgica que se produce por la diferencia de tamaos entre los molares temporales y premolares.

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Los objetivos que de aqu se derivan pueden ser mantener la relacin existente, con alguna accin preventiva de ser necesario; o establecer una relacin de neutroclusin con acciones como: - Desrotar molares superiores. - Enderezar los molares mandibulares inclinados. Cuando existen los caninos, idealmente debieran estar en neutroclusin, ya que su posicin sagital es ms estable, por lo tanto cuando existe otro tipo de oclusin se debe evaluar muy bien si corresponde a una migracin de los caninos o si efectivamente es una relacin esqueletal Clase II o III en que se debe derivar al paciente. Desde el punto de vista interceptivo, pocas veces se plantea como objetivo devolver una neutroclusin de caninos temporales, esto debido a que naturalmente los caninos inferiores se exfolian prematuramente de acuerdo a la cronologa y secuencia que se da con mayor normalidad. Otra causa es que cuando existe Desarmona dentomaxilar muchas veces se eligen los caninos temporales para extraerlos y con ello dar espacio necesario para alinear los incisivos permanentes. La relacin de los incisivos de tipo sagital puede estar aumentada y disminuida lo que determina el objetivo: Normalizar el overjet con retrusin o protrusin de los incisivos dependiendo del caso que puede ser solucionado con acciones o aparatos como: - Ejercicios labiales o linguales activos. - Aparato removible con asa anterior. - Aparato removible con resortes internos. La relacin vertical de incisivos puede estar en mordida abierta o cubierta. Desde la perspectiva interceptiva son las mordidas abiertas de origen local o funcional por malos hbitos aquellas que deben generar el objetivo: Cerrar la mordida hasta obtener un overjet normal que se puede lograr con acciones y/o aparatos tales como: - Extracciones de Caninos - Eliminacin de hbitos - Aparato removible con asa anterior. - Aparato removible con rejilla . El siguiente tem es la discrepancia de espacio. Si se ha utilizado el Indice de Tanaka o la Tabla de Moyers al 75% se debe ser cauto con los objetivos cuando la discrepancia es pequea o moderada (hasta 4 mm). Pero cuando la discrepancia es grande (sobre 6 mm) generalmente se cumple la preciccin de una falta de espacio para los premolares y caninos en la zona de sostn. El gran objetivo a considerar aqu es Recuperar o mantener la discrepancia negativa que puede generar alguna de las siguientes acciones: - Desrotar molares superiores. - Enderezar los molares mandibulares inclinados. Cuando no hay discrepancia, por supuesto que el objetivo ser eminentemente preventivo: mantener la integridad mesio-distal o no perder espacio o evitar la migracin mesial de molares permanentes, que generarn acciones tales como: - Confeccin de obturaciones proximales, coronas metlicas preformadas. - Mantenedor de espacio.
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Cuando hay una gran discrepancia, se plantea como objetivo Extraccin Seriada es decir eliminacin de los primeros premolares que determina las siguientes acciones: - Extracciones de primeros molares temporales - Controles hasta que erupcionen los primeros premolares. - Extraccin de primeros premolares y segundos molares temporales. El siguiente tem corresponde a Otros, aqu se debe incorporar todos los otros hallazgos que no se han incorporado hasta ahora, y que en general corresponden a aquellos aspectos parafuncionales como los malos hbitos y que obviamente determinan el objetivo eliminar mal hbito corrigiendo el patrn neuromuscular o Reeducar la musculatura con las acciones: - Motivacin al nio y sus padres. - Concientizacin. - Correccin. - Reforzamiento. Por ltimo es necesario de entre todas las anomalas elegir aquella que consideramos la principal y que en caso de no solucionarla el paciente permanecer en riesgo de completar una denticin permanente fuera de los parmetros de normalidad. Posteriormente se debe valorar la necesidad de tratamiento y completar la seccin correspondiente (fig.3) indicando si se debe ejecutar de inmediato, a mediano plazo o por alguna razn que es necesario especificar porqu no es posible de efectuar.
Figura 3: Seccin correspondiente a la ejecucin de la accin teraputica en la Ficha Odontopeditrica de la UFRO. EJECUCION DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA Inmediato A mediano Plazo No posible de efectuar

Especificar: __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

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PREVENCIN DE ANOMALIAS DENTOMAXILARES

ACCIONES PREVENTIVAS EN ORTODONCIA. Sin importar la clase esqueletal del paciente infantil o adolescente, las acciones preventivas son muy importantes en la denticin temporal y mixta. Para realizar esto, se debe recordar que la prevencin incorpora el fomento y proteccin especfica de la salud bucal, es decir medidas inespecficas que tienden a lograr que el individuo enfrente adecuadamente el ataque de las enfermedades y controle apropiadamente los factores de riesgo que conducen a una maloclusin. El propsito del fomento y proteccin en relacin a las anomalas dentomaxilares es mantener la salud y el crecimiento normal del sistema estomatogntico mediante la educacin a padres, nios, educadores (de enseanza pre-escolar, bsica y media) y al equipo de salud. Desde esta perpectiva es posible promover la lactancia materna, alimentacin equilibrada en cantidad y calidad, controlar los hbitos fisiolgicos o funcionales y la evolucin de la denticin incorporados en el control odontolgico peridico en el control del nio sano. La prevencin propiamente tal, son el conjunto de acciones que realiza el personal odontolgico, durante el desarrollo de los maxilares y dientes, para mantener, conservar y controlar el desarrollo normal, eliminando los factores etiolgicos que puedan alterar el curso normal del crecimiento. Las acciones posibles son: controlar la cronologa de la erupcin dentaria y monitoreo del desarrollo de una buena oclusin; mantener el permetro del arco dentario; evaluar la salud de la enca, periodonto y frenillos; diagnosticar precozmente alteraciones de erupcin. Se ejemplificar en cada perodo de la denticin, pero esto no es todo lo que se puede realizar, en casos particulares se debe realiza una intervencin individual. En la denticin temporal, es fundamental mantener una conducta expectante durante la erupcin de los dientes, de modo de identificar desviaciones en la cronologa o secuencia de erupcin. Un objetivo en esta etapa es la mantencin del dimetro mesio-distal de los molares temporales, evitando que se formen caries proximales, por lo tanto todas las acciones educativas y control de la higiene son acciones preventivas para la Ortodoncia, que se deben realizar tambin en denticin mixta. La promocin de hbitos favorables, como la buena alimentacin y la respiracin nasal, as como la educacin de lo perjudicial que resultan los malos hbitos como la

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succin digital o de objetos, o la respiracin oral es otra accin preventiva relevante que todo odontlogo debe realizar en sus pacientes. Mantencin de espacio Cuando se produce una caries penetrante y est indicada la extraccin de la pieza dentaria, es posible prevenir la prdida de espacio para la erupcin del diente permanente realizando un mantenedor de espacio. Se debe constatar la presencia de todos los grmenes, pues en caso de agenesias se requiere de un estudio ms completo, con interconsulta al ortodoncista. Es muy importante determinar el tiempo que an falta para que erupcione, ya que cuando se est prximo a la erupcin no vale la pena realizar esta accin. Del mismo modo se debe contar con una pieza dentaria, que har de pilar, en buenas condiciones. Tipos de mantenedores de espacio A) Fijos 1. 2. 3. 4. Banda y barra simple o doble Corona metlica con barra doble Resina y barra preformada (provisorio) Banda o corona metlica preformada de aplicacin directa Cuando la prdida del diente es unilateral Cuando la brecha es corta Cuando el paciente dificultades en usar un aparato removible. En la mandbula aunque haya prdida bilateral B) Removibles 1. Placa de acrlico con o sin tornillo de expansin. 2. Placa removible con reposicin de piezas dentarias, especialmente anteriores. Indicaciones: Cuando la prdida del diente es bilateral Cuando las brechas son mltiples Requisitos de los Mantenedores Preservar la salud de los tejidos duros y blandos. Permitir la higiene adecuada del sector No interferir con el crecimiento y desarrollo de los maxilares y dientes Ser estable y resistente No interferir con la funcin Evitar extrusin del antagonista
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Indicaciones:

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Control de malos hbitos bucales Una profundizacin de este tema se hace en el captulo de Terapia miofuncional, pero remarcaremos aqu que mientras ms precozmente se elimine un mal hbito, mucho menores sern los daos que ste cause, por lo tanto en prevencin de maloclusiones es importante diagnosticar, controlar y eliminar oportunamente la instalacin de un mal hbito. La prevencin de un mal hbito parte por educar al resto del equipo de salud que realiza el control del nio sano, educar a padres y profesores sobre: Cuales son los malos hbitos que deben controlarse Cul es la edad oportuna de ser eliminados La derivacin oportuna al especialista (odontlogo, otorrino, kinesilogo, fonoaudilogo).

INTERCEPCIN DE ANOMALIAS DENTOMAXILARES

De acuerdo al Ministerio de Salud, todas las acciones que se efectan para eliminar la causa y corregir las manifestaciones tempranas de una anomala dentomaxilar, con el objetivo de impedir su curso o progresividad, forman parte de la Ortodoncia interceptiva. Esta pretende disminuir la prevalencia de las ADM a travs de la intervencin oportuna realizada por el odontlogo general de atencin infantil u odontopediatra. En segundo lugar definiremos lo que en la Universidad de La Frontera, como unidad de Ortodoncia entendemos como Ortodoncia Interceptiva, para desde ah justificar las intervenciones que los odontlogos generales pueden ejecutar en sus pacientes infantiles y adolescentes. Se entender por Ortodoncia Interceptiva a una forma de intervencin temprana que mediante acciones simples y aprovechando las fuerzas eruptivas, del crecimiento o ejerciendo fuerzas biomecnicas pequeas puede resultar en apropiadas relaciones seas y dentarias que permiten la recuperacin de la trayectoria normal del desarrollo. INTERCEPCIN SIN APARATOS. Existen muchas acciones que sin el uso de aparatos biomecnicos es posible de ejecutar, de manera que situaciones particulares de desviacin de la normalidad de erupcin dentaria y conformacin de la oclusin vuelvan a su cauce original, devolviendo a un estado de normalidad o atencin de la severidad del cuadro cuando sea adulto.

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Desviacin mandibular por contacto prematuro. Esta situacin es muy frecuente y es muy fcil de diagnosticar y realizar una maniobra interceptiva simple y eficiente cuando se hace en etapas tempranas (temporal o mixta inicial). Una vez que se identifica que piezas dentarias tienen el contacto prematuro se procede a desgastar, de acuerdo a distintos autores, en diagonal u horizontal con una fresa cilndrica o tronco-cnica.

Figura 1: Esquema de desgaste selectivo de interferencia cuspidea de caninos temporales de manera oblicua (A) y horizontal (B) (Adaptado de Odontologa Peditrica Autor: Fernando Escobar) A: B:

A:

C:

La decisin se realiza de acuerdo a la magnitud de la interferencia y la localizacin, pero de cualquier modo, lo importante es que al finalizar el procedimiento se debe haber eliminado totalmente la interferencia.
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Prdida prematura de molares temporales En esta situacin se debe valorar la ubicacin de la prdida y si es nica o hay ms de una pieza perdida. Del mismo modo el tiempo en que se produjo la prdida tambin es importante a considerar y por supuesto si existe una pieza sucesora que tendr que erupcionar en su lugar. Jugando con estas variables existen casos en que la accin interceptiva consistir en un control frecuente (cada dos a cuatro meses) para valorar los cambios desfavorables que ocurran en el mediano y largo plazo, porque muchas veces estos no ocurren y los dientes permanentes logran erupcionar en una buena o aceptable posicin. Alteraciones de Nmero En casos de Agenesias es posible ejecutar acciones interceptivas dependiendo de la cantidad de piezas ausentes y su ubicacin. Esto tambin depende del criterio clnico, pues es posible mantener los espacios para posteriormente rehabilitar con implante o prtesis fijas las piezas inexistentes. Pero tambin es posible planificar extracciones del diente temporal donde no existe sucesor y permitir la mesializacin dentaria para posteriormente con tratamiento de ortodoncia corregir la posicin anmala con que evolucionan las piezas presentes y por supuesto corregir la oclusin. Es necesario valorar si es conveniente hacer el mismo procedimiento en el lado contralateral y en la arcada antagonista, de modo que se transforme en un procedimiento similar a la extraccin seriada, compensando la o las agenesias. En caso de supernumerarios, se debe tener antecedentes radiogrficos, pero en general la decisin teraputica es de extraccin del supernumerario, pero algunas consideraciones se pueden hacer dependiendo de la ubicacin y si est intra o extra seo. Persistencia de piezas temporales En caso de que persistan piezas temporales ms all de su perodo normal de exfoliacin, se recomienda hacer estudio radiogrfico para constatar que exista la pieza sucesora, su ubicacin y estado de desarrollo. Con estos antecedentes se decide o no la extraccin de la pieza temporal. Mordida abierta como efecto secundario a malos hbitos. Esta mordida abierta afecta slo al proceso alveolar y a los dientes anteriores y puede ser provocada por hbito de interposicin de chupete, dedo, lengua u otro objeto. El enfoque teraputico de esta anomala es muy variado y en el captulo de Terapia miofuncional se ejemplifican diversos enfoques que se pueden seguir. Lo fundamental es eliminar la causa que est provocando la inversin del overbite y devolver el patrn

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deglutorio normal, lo que en el mediano plazo, 4 a 6 meses, permitir observar cambios favorables cerrndose en distintos grados la mordida. Ataque anterior y posterior a la zona de sostn de Korkhaus La zona de sostn descrita por el alemn Korkhaus la forman caninos y molares temporales. Su integridad determina la conservacin del espacio necesario para efectuar un adecuado cambio de caninos y premolares. Se considera que existe un ataque anterior a la zona de sostn, a la rizlisis prematura de los caninos temporales, con o sin prdida natural del diente temporal. Por ser fcil de visualizar, el paciente consulta frecuentemente por los dientes chuecos que vienen erupcionando. Son un primer signo de una desarmona dentomaxilar por discrepancia entre tamao dentario y tamao seo y por lo tanto las maniobras interceptivas estarn orientadas hacia una extraccin seriada en el futuro. Se realizarn las extracciones de los caninos temporales. Debemos tener presente que las extracciones han de ser bilaterales para evitar que se desve anormalmente la lnea media. Se denomina ataque posterior a la erupcin ectpica de los primeros molares permanentes, superiores e inferiores, hacia mesial. Se puede producir retencin de erupcin de otras piezas dentarias; reabsorcin radicular prematura de los segundos molares temporales, que lleva a su prdida prematura y consecuentemente el acortamiento del arco dentario, con falta de espacio para la Erupcin de los segundos premolares que pueden que dar retenidos o erupcionar hacia palatino o lingual. Las maniobras ortodncicas interceptivas que ser realicen van a depender de la magnitud del problema. Si el primer molar definitivo est retenido, semierupcionado y el segundo molar temporal no presenta mayor destruccin, es posible utilizar separadores de espacio para conseguir enderezar el molar permanente y conservar la integridad del espacio. Los separadores de espacio pueden ser de dos tipos: de alambre de bronce de 0,25 mm o de ltex preformado. Los de alambre se utilizan cortando un trozo de 3 a 4 cm de largo dndole forma circular. Con ayuda de un porta-agujas o pinza mosquito, se pasa un extremo del alambre por sobre el punto de contacto en la pieza superior y bajo l en las inferiores, pasando el otro extremo cerca del oclusal, entre el primer molar definitivo y el segundo molar temporal. Ambos cabos del alambre se unen por vestibular retorcindolo con algunas vueltas hasta conseguir la presin necesaria para conseguir el desplazamiento del molar impactado. El nudo debe cortarse doblando el extremo de tal manera de esconderlo aproximndolo al cuello de las piezas dentarias sin lesionar el tejido gingival ni la cara interna de la mejilla. Los separadores de ltex pueden colocarse, siempre en el espacio del segundo molar temporal y el primer molar definitivo impactado, con una pinza de portaclamps, con la cual se procede a estirar el ltex lo suficiente para poder deslizar un tramo bajo (o sobre) en el punto de contacto, quedando el resto hacia oclusal. En caso de no contar con las pinzas adecuadas o si estas no proporcionan el ngulo apropiado para la correcta colocacin del separador, este puede ser estirado pasando dos trozos de seda dental por dentro de la argolla tomando los dos extremos de una cinta con

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una mano y los dos extremos del otro trozo de seda con la otra mano, para estirarla y colocarla en su lugar. En el caso de una impactacin en la cual no sea posible colocar un separador, porque el punto de contacto se encuentra ubicado intra-alveolarmente, se debe proceder a la exodoncia del segundo molar temporal y a la colocacin de un mantenedor de espacio, o a realizar un corte en tajada de meln, del segundo molar temporal y permitir la adecuada erupcionar del primer molar permanente. En los casos ms crticos en que se produce la prdida prematura de los segundos molares temporales durante la erupcin primer molar definitivo, con acortamiento evidente del arco dentario debern ser remitidos al especialista, para que l determine el procedimiento ms adecuado para la recuperacin el espacio perdido puesto que la decisin de recuperar o no depender de un anlisis ms complejo. MANEJO DE LA ZONA DE SOSTN CON EL M.K Dr. Benjamn Vogel Hemos bautizado en la Carrera de Odontologa de de la UFRO como M.K.; por su autor el Dr. Marcel Korn de la Universidad de Tufts en Boston; al lips bumper flexible que present este odontlogo norteamericano en Toronto el ao 2002. Y atendiendo a nuestra realidad nacional caracterizada por la multitudinaria prdida temprana de molares temporales, vislumbramos su potencialidad llamndolo MANTENEDOR DE ESPACIO DINAMICO El MK es una solucin ortodncica simple utilizando tubos en los molares de seis aos soldados a una malla y cementados a la cara vestibular con composite. Al ajustar un alambre grueso ( 1mm) a la manera de una rejilla que rechaza la musculatura peribucal (Efecto Franckel) el Dr. Korn descubri que esto podra realizarse con ventaja en DENTICIN MIXTA MEDIA y cuando el desarrollo de los primeros premolares ha alcanzado aproximadamente un 50% . En este tiempo sera oportuno efectuar este Sostenimiento de los molares a la par que efectuar las extracciones de los molares temporales y caninos, para lograr un REDIRECCIONAMIENTO de los premolares y caninos permanentes. Finalmente, un atinado manejo de los extremos distales del arco-rejilla permite recuperar el espacio perdido por la ROTACIN MOLAR, que siempre est presente en los apiamientos que observamos en denticin mixta. Se estima que esta terapia permite recuperar hasta tres milmetros a cada lado en el maxilar superior, lo que significa solucionar 6 milmetros de apiamiento anterior, cosa que

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a menudo hace que los casos no tratados oportunamente terminen con extracciones de 4 premolares. EL USO DEL MK DEBE LIMITARSE PRINCIPALMENTE A PACIENTES CON CLASE I (antes que se agrave el apiamiento y el mal ajuste de los molares derive a Clase II y ms complejo an, a Clase III). Para comprender mejor esta terapia, se sugiere estudiar todo lo relacionado con denticin, recambio y mediciones de la Zona de Sostn. TENER PRESENTE: - Las recuperaciones de espacios perdidos por prdidas prematuras de temporales agregan complicacin a esta terapia, especialmente si son asimtricas. - Lo ideal es colgar los molares y luego hacer las extracciones de temporales. PROTOCOLO DE INSTALACION DEL M.K. I.- Cementacin de los tubos A.- Presentar y recortar malla de acuerdo con la superficie del molar, individualizando el lado de cada pieza metlica en el modelo B.- Aislar, grabar el esmalte y aplicar primer. Luego tomar el tubo individualizado con una pinza y aplicar primer y composite para que la mezcla fluya en los intersticios de la malla. 1.-Colocar en posicin. 2.- Chequear paralelismo y oclusin. 3.- Polimerizar. II.- Ajuste del alambre en los modelos (Alicates universal) A.- Ajuste a la parbola dentaria. 1.- Comprobar el plano del alambre preformado y la inclinacin frontal. 2.- Verificar lnea media (frenillo central) sobre el modelo. 3.- Adosar el alambre siguiendo la parbola dentaria. Ajustar de centro a extremo, limitando con el alicate la porcin ya ajustada. B.- Hacer dobleces distales de tope y ajuste. 1.-Colocar el alicate en interdentario y doblar el extremo hacia adentro y oclusal. 2.- Hacer el doblez de tope paralelo al tubo. 3.- Finalmente cortar los extremos y redondear las puntas.

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III.- Ajuste del alambre en boca. El alambre ha sido bien ajustado en los modelos. Entonces: A.- Separar la mejilla con un dedo para visualizar el tubo cementado. Luego introducir la punta del alambre. B.- Logrado lo anterior, desplazar el arco detrs del labio de manera que la fuerza muscular lo sostenga y lo empuje completamente en el tubo. C.- Repetir el procedimiento al lado opuesto. Una ligera presin bilateral ayudar a que los dos extremos del alambre se alojen completamente. Debe entrar suavemente, pues excesiva fuerza puede desprender el tubo. De lo contrario se debe corregir el extremo distal. Si hay mucha discrepancia, volver al modelo. IV.- ACTIVACIN INICIAL DEL ARCO El arco debe quedar alojado justo antes del fondo del vestbulo y separado 3 mm del tejido blando. Generalmente, las espiras quedan en su parte ms baja a nivel del cuello de los dientes. A.- Alargamiento: El arco tiene una zona de alargamiento que se pinza con el alicate Universal.(A continuacin de las espiras frontales. B.- Acortamiento : Para acortar se usa el alicates tres puntas. C.- Verticalizacin: 1.- Arriba: Leve movimiento ARRIBA del extremo distal. 2.- Abajo: Leve movimiento ABAJO del extremo distal VI.- ACTIVACION DE ROTACION Y DISTALAMIENTO Slo cuando el paciente domina y usa perfectamente el aparato se hacen las siguientes activaciones CON PEQUEOS MOVIMIENTOS EN LA ZONA MOLAR

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INTERCEPCIN CON APARATOS APARATOS REMOVIBLES EN EL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO Las alteraciones de posicin dentaria y falta de desarrollo transversal maxilar son posible de corregir en etapas tempranas con el uso de aparatos removibles. Presentaremos a continuacin una de las maneras de planificar o disear de manera simple aparatos de uso por odontlogos generales, de acuerdo a la anomala presente. Elementos de Anclaje. El anclaje es un concepto biomecnico que manifiesta la superficie que hace resistencia cuando se efectan fuerzas mecnicas. En la terapia que incluye aparatos removibles es fundamental tener presente este concepto, ya que para que sea posible movilizar un diente o el maxilar debe existir un apropiado anclaje. Los elementos clsicos de anclaje son los retenedores, y el ms simple y efectivo es el denominado Flecha (Figuras 1 y 2). Construido en Alambre de acero inoxidable 0,7 mm Federhard. Figura 1: Vista vestibular del retenedor flecha Figura 2: Vista Oclusal

El segundo retenedor clsico para aumentar el anclaje es el denominado Adams. Consiste en dos medias flechas unidas que emergen desde el acrlico de la zona palatina. Es un retenedor muy efectivo, pero durante su confeccin no debe manipularse demasiado para que el alambre no pierda sus propiedades y se fracture con facilidad. Figura 3: Confeccin de retenedor Adams para molares

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Figura 4: Posicin de las puntas del retenedor Adams bajo el ecuador del molar y sobre los puntos de contacto.

El tercer elemento que constituye el anclaje es el propio acrlico que constituye la placa removible, ya que su contacto con la mucosa y los dientes ayudan a aumentar la superficie de roce, lo que aumenta el anclaje. Elementos Activos Los elementos activos corresponden a el Asa vestibular, Tornillos de expansin y por supuesto los resortes en los diferentes diseos existentes. Explicaremos las funciones de ellos aplicados de acuerdo a la anomala que se desea interceptar. Mordida invertida anterior simple Los dientes invertidos o con overjet negativo, que en etapas tempranas se manifiestan como un signo de una anomala dentomaxilar localizada. Requieren de elementos activos en el aparato removible que protruyan (los lleven hacia vestibular) los dientes. Los elementos ms simples y efectivos son los resortes en Z o en S depende de cmo sea el diseo en el modelo. La figura 6, muestra el diseo de un resorte que al ser activado llevar los dientes hacia vestibular permitiendo que se el diente tome la alineacin que le corresponde en el permetro del arco.

Estos elementos pueden ser nicos o mltiples, recomendandose que se coloquen los cuatro resortes, para cuando erupcionen los incisivos laterales, en caso de venir en malposicin puedan ser dirigidos hacia una correcta posicin
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En algunos casos es necesario retroinclinar (Llevar hacia lingual) los incisivos inferiores, o promover la supresin parcial del crecimiento mandibular y se utiliza un Asa Bimaxilar para lograr ese objetivo.

Mordida Abierta dentoalveolar y eliminacin de malos hbitos Cuando se utiliza un aparato removible para cerrar la mordida, se hace con el objetivo de suprimir las causas y el cierre propiamente tal se realiza por erupcin pasiva de los dientes. Por lo tanto los elementos activos en realidad actan pasivamente, no se les hace activaciones.

Lo ms utilizado es una rejilla que impide la interposicin lingual y el asa vestibular que impide las fuerzas del labio

Mordida Cruzada Esta anomala es frecuentemente encontrada en edades tempranas y ser una de las grandes indicaciones de Aparatos removibles. Se debe, en primer lugar determinar si es una mordida cruzada unilateral o bilateral, y por tanto si es simtrica o asimtrica, ya que el diseo vara levemente.

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Esta paciente presentaba una mordida cruzada que en MIC se apreciaba como unilateral, pero al realizar una aproximacin hasta Relacin Cntrica, se apreciaba una Oclusin con interferencia de caninos. Por lo tanto, se dise una placa con expansin simtrica.

por su anomala se agregaron resortes en Z para los incisivos laterales, adems de los elementos pasivos y de retencin.

Ntese la colocacin de un elemento para la activacin del tornillo central y el corte en la lnea media de la placa

Cuando la anomala requiere de una activacin asimtrica, se puede pedir al laboratorio que realice un corte unilateral como se ve en la figura de al lado.

Colocacin de un aparato removible. Por otra parte, sin importar la anomala la insercin de aparatos removibles tiene un protocolo que presentamos a continuacin, a pesar que pueden existir numerosas variaciones. Revise en el aparato removible, la cara que va hacia la lengua, debe estar bien pulida, en cambio la que va hacia el paladar debe estar ausente de poros o protuberancias de acrlico que puedan lesionar el tejido mucoso. Verifique que los elementos diseados sean efectivamente los que trae el aparato.

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Cuidados iniciales en la insercin. Se sugiere verificar que el aparato sin ninguna activacin se pueda colocar dentro de la boca y ajuste apropiadamente a los tejidos dentarios y enca. Luego ajuste los elementos de retencin (Adams, Flechas y otros) de modo que al colocar el aparato removible no se desaloje de manera fcil. Se sugiere ajustar los elementos activos (Resortes, Tornillos y otros) luego de una semana de uso del aparato removible, de modo de permitir que el paciente se adapte sin molestias al uso del mismo. Instrucciones al paciente. Se deben dar las instrucciones correspondientes a Higiene del aparato, el que debe limpiarse con el cepillo de dientes en buen estado, eliminando todos los restos de alimentos y depsitos blandos que puedan existir al menos tres veces durante el da. Dependiendo del tratamiento pedimos al paciente un uso continuado o le indicamos las horas que queremos que lo use y si ser en el da o en la noche. Mientras ms tiempo lo use el paciente, los aparatos removibles cumplen sus efectos de mejor manera. Se puede recomendar que paciente no coma con la plaquita, pero en algunas anomalas se podra requerir que coman con ella. Los tornillos de expansin los pueden activar los padres dando vueltas al tornillo en sentido de la flecha que trae el aparato removible cada 7 o 15 das, dependiendo del uso o de la anomala. Controles posteriores Cuando el paciente utiliza bien los aparatos, debemos apreciar cambios en las posiciones dentarias, por lo tanto debemos comparar los modelos de estudio con el paciente de modo de verificar la necesidad de activar o seguir en un estado sin activacin de los elementos activos. En algunas ocasiones es necesario reactivar los elementos de retencin, pero se debe tener cuidado porque pueden quebrarse.

Mesializacin Molar Es posible desrotar molares superiores con aparatos removibles, para lo cual podemos disear elementos activos que requieren un gran anclaje, ya que los molares superiores deben rotar a la inversa sobre la raz palatina con sus dos races vestibulares.

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Un elemento distalador es el resorte Benac.

Su diseo es circunferencial y posee un elemento que permite mantener por mesial los cambios logrados.

La activacin se realiza con un alicate universal apretando en el lomo de la circunferencia lo que separa la punta que luego debe colocarse en el paciente y que va a empujar distalmente el molar.

Respiracin oral y Eliminacin de malos hbitos EL TRAINER AUSTRALIANO (T4K) Dr. Benjamn Vogel M.

Una nueva herramienta teraputica para tratar disfunciones de tejidos blandos o malos hbitos , que causan crecimiento facial aberrante, maloclusiones y posibles recidivas en tratamientos de ortodoncia. Antecedentes tericos: Hace por lo menos 100 aos que se viene describiendo como causantes de anomalas dentomaxilaes a: 1.- La respiracin bucal 2.- La incompetencia labial especialmente en deglucin 3.- La interposicin lingual (deglucin infantil) Antecedentes clnicos: Odontlogos australianos han estudiado estos temas con una visin moderna y encontrado algunas novedades importantes, sobre respiracin bucal y las fuerzas que ejercen sobre los dientes y la lengua.
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Antecedentes prcticos Sobre estas bases han desarrollado un aparato de silicona que llaman Entrenador (Trainer). Que se caracteriza por sus dimensiones standard , su costo relativamente bajo (y que bajar ms an cuando el aparato lo confeccionen otras fbricas). Destacable es la simplicidad del uso y los controles; y que puede ser manejado por cualquier odontlogo que atiende nios. I.- CLAVES BASICAS PARA EL USO DEL TRAINER A.- Diagnostico inicial: Una simple mirada basta para darse cuenta que un nio respira por la boca o presenta funcin alterada de labios y o lengua en deglucin. Corresponde entonces verificar si estos malos hbitos o para-funciones estn causando alteraciones de huesos y o dientes. Lo que sigue es evaluar los tiempos segn la edad del paciente. De las tres alteraciones que surgen de nuestro diagnstico inicial, la ms compleja de evaluar es la respiracin bucal, cuya exactitud a menudo precisar de una consulta al otorrino. Sin embargo una simple prueba clnica permitir definir en una primera instancia si hay una obstruccin importante de la va area. Esto es, sostener suavemente los labios del nio obligndole a respirar por la nariz. 1.- Si el paciente se afana por respirar ( se aflige) debemos pensar que tiene una obstruccin que requiere de tratamiento especializado. 2.- Si el paciente sigue respirando sin afligirse gran cosa, podemos suponer que tiene simplemente el mal habito de respirar por la boca. B.- Tratamiento con Trainer. Como todas las cosas que surgen en estos tiempos de globalizacin, ellas suelen a menudo sorprender por la sencillas. Y entonces de partida representan una amenza para quienes se han formado en el circulo de fierro de las especialidades. Aqu{i tenemos exactamente lo contrario a las expectativas del circulo, que obviamente mantiene un mejor control de los tratamientos, hacindolos complejos o abigarrados. De esta manera tambin histricamente- los tratamientos quedan reducidos a los que pueden pagar la clnica privada. La historia del tratamiento ortopdico u ortodncico de los malos hbitos y la respiracin bucal ( no obstructiva), a significado miles de investigaciones y cientos de protocolos teraputicos con sus correspondientes aparatos. Por otro lado nuestros propios apuntes de control de estos malos hbitos mediante ejercicios, son de casi medio centenar de pginas. Contra estos antecedentes, el Trainer australiano maravilla por lo simple de su mecnica y prescripcin. Sin duda que se precisa de la formacin cientfica sobre el

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funcionamiento del Sistema Estomatogntico -cosa propia en la formacin de un dentistapero no se requiere ser especialista para realizar esta PRE-ORTODONCIA. Los resultados se tienen a la vista en cuanto el paciente logra manejar adecuadamente el Trainer en su boca . Y de ah para adelante toda una gama de resultados desde la disminucin del dao acumulado hasta la solucin del problema. C.- Caractersticas del aparato El aparato bsico (blando) tiene una estructura standard cuya flexibilidad se ajusta con las condiciones de cada paciente. Cuando los nios son muy pequeos, se pueden recortar con una tijera ajustndolo segn se aplique en denticin temporal o mixta. El Aparato est diseado para actuar como un obturador ( que apenas deja pasar aire por la boca); a la vez que un ejercitador de la musculatura labial y finalmente un reeducador de la lengua. Secundariamente el aparato tiene una gua incisiva, que podra alinear apiamientos tempranos, mejorar la parbola en casos de compresin y realizar un adelantamiento mandibular. Recordemos que la respiracin bucal generalmente se asocia con hipotona del labio superior (labio corto) e hipertona del inferior (trabajo exagerado del mentoniano en la deglucin. Todo lo anterior facilita la retrusin mandibular. EL TRAINER ES UN APARATO FUNDAMENTALMENTE PARA PRE-ORTODONCIA DE CLASE II. D.- Instrucciones para el uso Vienen escritas en ingls en la hermosa presentacin de los fabricantes australianos y son las siguientes:

El Entrenador se recomienda que se utilice toda la noche ms una hora antes de acostarse. Puede variarse el horario de uso, ya que a algunos nios se les cae mientras duermen. Debe ser lavado igual que un aparato de acrlico.

CONCLUSIONES: La presentacin del Trainer corresponde a una lnea de trabajo en el campo de la PRE-ORTODONCIA, que se est realizando en la UFRO, para mejorar la cobertura de PREVENCIN DE ANOMALAS DENTOMAXILAES

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APARATOS FIJOS EN EL TRATAMIENTO INTERCEPTIVO Los aparatos fijos tienen una limitada aplicacin por parte del odontlogo general, ya que los tradicionales aditamentos o braquets son utilizados por los especialistas. Adems el uso de stos en nios muy pequeos hace que los tratamientos se alarguen ms all de un perodo razonable. Es por eso que hoy se realizan fases de tratamiento, de uno, dos o tres aos, pudiendo estar separados por un intervalo de tiempo entre ellos, de modo de permitir el descanso de los pacientes y de sus padres. Sin embargo es posible utilizar parte de los aparatos fijos como las Barras Palatinas y Quad hlix para realizar movimientos dentarios menores o expansiones maxilares moderadas. Se sugiere, realizar previamente un entrenamiento clnico bsico, de modo de no causar iatrogenia en los pacientes. Quad-helix. Estos elementos tienen la propiedad de ser muy flexibles, debido a sus cuatro hlices (Hlix) que presentan en su diseo. El alambre tiene un grosor de al menos 0.9 mm. Se utilizan para expandir el maxilar.

Observe como antes de colocar el QH se extiende ms ancho que el molar y al colocarlo ejerce su accin expansiva

Con los brazos anteriores tambin es posible realizar movimientos dentarios a nivel de los incisivos.

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Barras Palatinas. Pueden servir como mantenedores de espacio fijo o para realizar pequeos movimientos de piezas dentarias cuando el paciente no es cooperador.

Diseo de barra que es enviada al laboratorio el que puede confeccionar las bandas metlicas

Es posible disear una barra que tenga una rejilla anterior que impida la interposicin lingual.

Estas barras se cementan con vidrio Ionmero y para su ajuste se utilizan atacadores de bandas o se pueden empujar con la parte posterior de una pinza de examen, teniendo el cuidado de no empujar con demasiada fuerza de modo que si se escapa no dae los tejidos blandos.

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TRATAMIENTO TEMPRANO DE PROGENIE. Propuesta interceptiva del Dr. Benjamn Vogel I.- INTRODUCCIN Las anomalas de clase III se ponen de moda en el 2004, luego de ser la cenicienta de las anomalas dento-maxilares durante un siglo. Cuatro conferencias seguidas el ltimo da de la 104 Sesin Anual de la Asociacin Americana de Ortodoncistas realizada en Orlando, me permiten intuir el efecto asitico que inunda hoy en todos los mbitos del conocimiento, que se acelera en el mundo de la globalizacin. El punto de partida no es nuevo. Ya hace mucho tiempo se saba que slo un 6% de los descendientes de europeos, presentan tendencias prognicas que por herencia o por factores locales desencadenantes, terminarn en Clase III. Lo que se saba menos aunque lo sabamos ya intuitivamente aqu en Temuco y en la Araucana- es que en los asiticos hay un 46% de clase III. La otra cifra interesante proclamada en Orlando este ao 2004 es que aproximadamente el 50% del porcentaje de progenie en los asiticos presentan crecimiento mandibular normal. En nuestra regin se han efectuado numerosos trabajos de investigacin donde se demuestra que el origen asitico de nuestros mapuches, marca un porcentaje mayor de progenie en el sur del pas. Revisemos 20 alumnos de una escuela rural mapuche y comprobaremos que andan muy cerca de los porcentajes antes sealados. Sabemos tambin los ortodoncistas que la mscara de traccin frontal (MTF) es la herramienta de seleccin para el control temprano de las Clase III, dejando ya hace mucho tiempo de lado la mentonera (que no influye desarrollando el maxilar superior, por lo que debe ir asociada con aparatos ortopdicos que requieren control del especialista). Y esto nos mantiene en un statu quo. El problema actual es que la terapia de clase III es slo utilizada por los ortodoncistas (hay aproximadamente 15 en esta regin que casi tiene un milln de habitantes). Y no todos la usan, porque durante decenios se impuso la teora purista que la solucin de las clase III es solamente quirrgica. En Orlando tambin cay este paradigma, cuando un colega expres que si todos los que tienen clase III en USA se operaran resulta un nmero sideral de intervenciones y ms sideral an el desafo econmico. La ciruga ortogntica cuesta a nivel privado en EEUU es de U.S. $40.000 ($ 24.000.000) y en Chile sobre $5.000.000.En resumen, ya no existe vergenza en el mundo, de COMPENSAR una progenie. Por el contrario, es un deber hacerlo y lo ms temprano posible, a una cantidad increble de pacientes que en nuestro pas LO NECESITAN y que no tienen recursos para hacerlo con un ortodoncista . El mundo globalizado trae cambios que a veces nos parecen catastrficos para nuestras costumbres o intereses; pero la universidad que histricamente trabaja por el progreso hacia el bien comn - debe ser la primera que los pone a prueba y desarrolla, en beneficio de todos.
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Por todo lo anterior, y por el giro fenomenal que est tomando el tema de la Clase III en el mundo de la ortodoncia; la Carrera de Odontologa de la UFRO, est probando una terapia de bajo costo supervisada por sus ortodoncistas, para: - LA TRACCIN TEMPRANA del maxilar superior CON MASCARA FACIAL (que han bajado de precio a la mitad del que tenan hace dos aos y hoy valen entre $15.000 a $19.000); efectuando la traccin sobre una PLACA ESTAMPADA (de 2.mm. que cuesta al CODA menos de $1000 y que realizada por un laboratorio no debiera costar ms de $5.000, lista para ser cementada con ionmero sobre dentadura temporal, mixta o permanente temprana). II.- DIFERENCIACIN DE LOS CASOS Para un anlisis inicial, primero, el odontlogo deber observar el perfil de paciente. A veces a simple vista se ve que la mandbula est ms adelantada o potente; mientras que la maxila est retruda por crecimiento dbil o trabado. Lo anterior es posible comprobar intraoralmente, haciendo sostener una tarjeta de visita con los dientes (plano oclusal) y trazar mentalmente una perpendicular hacia el punto A de Down y otra al punto B de Down. Ello corresponde aproximadamente al Anlisis de WITS que se dibuja en una teleradiografa de perfil, que ojal pudiese tenerse en nuestros diagnsticos, lo mismo que una panormica, Siempre ser preciso determinar los componentes dentarios y o esqueletales de la Clase III, que llevan a una, ms o menos grave, situacin de BLOQUEO DEL CRECIMIENTO SUPERIOR, y el correspondiente ESTIMULO DE CRECIMIENTO mandibular. A continuacin describimos tres situaciones bsicas, para aplicar con ventaja Mscara de Traccin Frontal; y que podran tener variables idealmente acotadas por el docente especialista, cuando se quieren lograr paralelamente otros objetivos ortodncicos. A.- PACIENTES CON DENTICIN TEMPORAL: que presentan mordida cruzada anterior( el caso ser ms complejo si hay mordida uni o bilateral posterior). Esta situacin se observa a veces en nios de dos , tres o cuatro , sin embargo es recomendable esperar con la terapia hasta que el nio tiene una capacidad de comprensin y disciplina para el uso de la mscara. Es indispensable una evaluacin del carcter del paciente, para definir cuan temprano empezaremos. B.- PACIENTES EN DENTICIN MIXTA TEMPRANA: cuando ya estn erupcionando los centrales y laterales superiores. La llegada ms oportuna seria cuando observamos que estas piezas vienen para ocluir vis a vis, o definitivamente entrando por lingual de los incisivos inferiores. Es realmente espectacular el resultado de 2 o 3 meses con mscara, pues se produce una sobre -correccin que permitir la erupcin correcta de los incisivos y el logro de una aceptable gua anterior que le cambiara la vida al paciente que presenta TENDENCIA PROGENICA en el recambio dentario. Este es el caso que debiera tratar, en este momento preciso, cualquier odontlogo que atiende nios
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C.-PACIENTES CON DENT. MIXTA TARDIA O PERMANENTE TEMPRANA Entre 9 y 12 aos, especialmente cuando hay un claro componente hereditario y se elige la alternativa de la compensacin; para hacer menos triste la vida de los pacientes a los 15 aos cuando la clase III, en algunos casos, ejercer efectos devastadores en su vida social o en su personalidad. III.- PREMISAS BSICAS DE ESTA PROPOSICIN TERAPEUTICA. A.- El estmulo del desarrollo del maxilar superior y el FRENAMIENTO del desarrollo mandibular, permiten disminuir o COMPENSAR de manera positiva los problemas de Clase III.. B.- De cualquier manera UN PACIENTE TRATADO CON MTF, en denticin temporal, mixta o permanente , podr optar por la ciruga ortogntica en el futuro, si tiene los medios para hacerlo. C.- . La terapia con MTF y PLACA ESTAMPADA Y CEMENTADA EN LOS DIENTES CON IONMERO, puede producir una GINGIVITIS TEMPORAL de mayor o menor cuanta SEGN EL CUIDADO QUE TENGA EL PACIENTE CON SU ASEO Y SALUD DE SU ENCIA, pero que remite en una semana luego de retirar la placa, para entrar a la etapa siguiente, de reposo . IV.- PROTOCOLO DE INSTALACIN Asumimos que nuestros alumnos o colegas en capacitacin para el uso temprano de una MTF deben cumplir el siguiente rigor: A.- ACCIONES PREVIAS 1.- Diagnosticar el caso con las sencillas herramientas dadas anteriormente y ojal con la supervisin de un especialista. Sobre todo la primera incursin es la ms difcil. 2.- Disponer de modelos a.- De control superior e inferior b.- De trabajo superior (Para estampar la placa ) 3.- Tomar fotografas para el seguimiento del caso. 4.- Si las condiciones econmicas del paciente lo permiten, tomar radiografa panormica y teleradiografa de perfil. Cabe hacer hincapi en la importancia de tener registros radiogrficos para fines de investigacin y ratificacin en el tiempo de la terapia propuesta; pero tambin es necesario tener en cuenta, que, a veces, es ms importante la oportunidad de tratamiento (por ejemplo si urge actuar esta semana misma o en los prximos quince das); que esperar que se tengan los registros para cumplir las formalidades clnicas. En este aspecto se requiere una
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cuota de criterio. A veces da lo mismo empezar hoy o en tres meses ms . En este caso el paciente tendr tiempo para cumplir los requerimientos econmicos bsicos de la terapia. Hacemos notar finalmente que estamos diseando TERAPIA DE CHOQUE para favorecer a la gran cantidad de pacientes al margen del tratamiento que necesitan. B.- INSTALACION Y CONTROL 1.- PREPARACIN Y CEMENTACION DE LA PLACA. a.- Recortar siguiendo el festn gingival de los cuadrantes laterales dejando en la parte anterior una cinta a manera de socapa sobre palatino de los dientes anteriores . b.- Agregar planos laterales en la zona molar con acrlico de autocurado, de una altura suficiente para dejar libre de traba la zona anterior. c.- Agregar ganchos para la traccin que pueden ser de alambre o mediante la deformacin plstica con alicates ad-hoc. d.- Cementar con vidrio ionmero colocando material slo de canino hacia atrs. (La cinta anterior queda libre para facilitar el aseo). Quedar un poco separada de la enca si adems le hacemos unos topes para protruir suavemente los incisivos ntero-superiones. 2.- AJUSTE DE LA MASCARA Las MTF son de diferentes modelo pero el ms usado tiene tres partes: Una superficie frontal. Una barra para sujetar los elsticos que se ajusta frente a la boca del paciente. Y una mentonera que se ajusta al mentn. Estas tres piezas van atornilladas a un alambre grueso, que debe ajustarse a su vez siguiendo el perfil que da la frente, nariz y mentn. Para el ajuste de las piezas se requiere un atornillador adecuado a los tornillos. Y para doblar el alambre se requiere de fuerzas o ingenios adicionales. 3.- FUERZA APLICADA Se estima que los dos elsticos que unen la mscara con la placa deben ejercer no ms de 1 Kilo de fuerza. Bsicamente, porque una mayor fuerza molesta a nivel de la ATM o produce molestias en la piel del mentn , especialmente. Existe un elstico grueso especial para usar con la MTF, pero en nios ms pequeos es preferible empezar con elsticos menos duros, para facilitar el acostumbramiento. Luego podr cambiarse a los ms fuertes y de mayor eficacia para traccionar el maxilar superior y frenar la mandbula.

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V.- PROTOCOLO DE CONTROL DEL TRATAMIENTO La duracin del tratamiento y los tiempos de reposo y descanso sern variables, segn el caso , el correcto funcionamiento de la MTF, y especialmente la cantidad de tiempo y disciplina diaria con que se usa. Tomaremos como ejemplo un caso de cierta gravedad, con componente hereditario a la vista ( es igualito a su mam prognica), en un nio de 8 aos y que ya tiene los cuatro incisivos anteriores en mordida cruzada. En este caso aplicaremos el siguiente protocolo: A.- Golpe de traccin inicial : tres meses A.1.- Descanso : 1, 2, 3 o 4 semanas ( sin mscara) B.- Golpe de traccin 2 : tres meses B.2.- Descanso : 1,2,3 o 4 semanas C.- Golpe de traccin 3 : tres meses. El ciclo se repetir de acuerdo con la evolucin de cada caso. VI.- CONCLUSIONES Habr situaciones en que slo ser conveniente la ciruga ortogntica y en esos caso deber evaluarse hasta qu punto beneficia al paciente la terapia temprana con MTF. Sin embargo tambin es una verdad ya comprobada, que el uso temprano de la MTF nos permite compensar saludablemente a muchos pacientes. Cuatro colegas de diferentes universidades norteamericanas nos mostraron este ao que el efecto asitico cambia los paradigmas hasta hace poco inobjetables. Digamos finalmente que al organizar estas ideas simplemente entramos a un camino ya sealado por otros especialistas que por ms de un siglo han probado terapias para la Clase III. Nuestro mrito ser implementar en la Universidad de La Frontera la capacitacin de colegas que aprovechen las ventajas de nuevos materiales y tecnologas, para con ellos ensayar, comprobar , establecer cientficamente las ventajas teraputicas, pero por sobre todo, estimularnos para perseverar en la ayuda a nuestros pacientes y compatriotas.

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EPILOGO

Esta sntesis de elementos de terapia en Ortodoncia Interceptiva, es un primer intento de sistematizar la temtica. Existe gran cantidad de libros respecto al diseo de aparatos, pero hemos querido incorporar elementos de la prctica clnica que esperamos les ayuden cuando se deban enfrentar a un paciente que requiere una intervencin interceptiva. Recuerden que ms importante que el aparato interceptivo que van a utilizar es el diagnstico el que permite visualizar un apropiado tratamiento para cada paciente.

ANEXO 1

COMUNICACIN CON EL LABORATORIO.

Al laboratorio, se le debe enviar una orden donde deben ir especificados todos los elementos que se han incorporado al diseo. Recuerden dejar una copia de la orden. El diseo debe ir dibujado en el modelo que se enva al laboratorio, de modo que se pueda comprobar posteriormente cuando llega de vuelta el trabajo.

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