Prinsip terapi nutrisi di klinik Nutrisi merupakan unsur penting dalam mempertahankan kapasitas fungsional, pertumbuhan, dan proses

penyembuhan penyakit. Serta merupakan komponen integral pada pengobatan pasien. Sehingga pengetahuan dasar2 terapi nutrisi diperlukan pada pengobatan pasien Tujuan kuliah ini adalah : Menjelaskan jenis dan prevalensi malnutrisi rumah sakit serta dampak malnutrisi pada pasien Menjelaskan ara identifikasi pasien berrisiko malnutrisi dan penilaian status nutrisi Menjelaskan metabolisme energi dan nutrien serta ara menentukan kebutuhan nutrisi Menjelaskan implementasi terapi nutrisi baik ara oral, enteral amupun parenteral !eferensi yang dipakai pada kuliah ini diambil dari: "u hman #2$$%& 'ra ti al Nutritional support te hni(ues The ))th '*NS+, ,orea #2$$-& Total Nutritional Therapy, version 2.$ S hlenker *. / 0ong S #2$$1& 2illiams3 *ssentials of Nutrition / .iet Therapy 4th ed. Mahan 0, / *s ott5Stump #2$$6& ,rause3s 7ood/Nutrition Therapy )2th ed. +lpers .8, Stenson 27, Taylor "*, and "ier .M #2$$6& Manual of Nutritional Therapeuti s )9th ed Malnutrisi di rumah sakit telah diidentifikasi sejak tahun )41% oleh .r. :harles "utter;orth. Malnutrisi adalah keadaan gi<i individu akibat kekurangan maupun kelebihan asupan energi5 protein5 atau <at gi<i tertentu yang berdampak pada perubahan komposisi tubuh, fungsi organ, dan penyakit. .ikenal = tipe malnutrisi: ). Malnutrisi kronik merupakan suatu keadaan akibat berkurangnya asupan <at gi<i dalam jangka ;aktu panjang. 'ada keadaan ini tubuh telah mengalami adaptasi progresif> terjadi penurunan basal metabolisme yang bertujuan melindungi adangan energi dan protein. ,ondisi ini dikenal sebagai marasmus 2. Malnutrisi akut merupakan keadaan yang umumnya terjadi akibat trauma atau insidens penyakit akut, seperti tindakan operasi, panas tinggi dll, dimana pasien berada dalam keadaan hipermetabolisme. kebutuhan energi dan protein meningkat dengan epat dalam ;aktu singkat. ,ondisi ini dikenal sebagai k;ashiorkor =. .i klinik sering didapatkan bentuk ampuran #kronik ditambah defisit energi se ara akut& dimana pasien menunjukkan tanda malnutrisi kronik yang diperberat oleh adanya stres #penyakit&. Malnutrisi merupakan penyakit dengan berbagai etiologi, maka terminologi yang lebih tepat adalah malnutrisi polidefisiensi. "ila ditemukan atau terjadi di !S disebut sebagai Malnutrisi !umah Sakit

Malnutrisi !S merupakan keadaan yang sering ditemukan di !S. .ata epidemiologi #dalam dan luar negeri& menunjukkan : =$ sampai -$? pasien ra;at inap dalam keadaan malnutrisi. 0ebih dari 9$ ? dari pasien tersebut sudah malnutrisi sejak saat masuk rumah sakit, dan sekitar 19? dari kasus tersebut melanjutkan penurunan berat badan dan penurunan status gi<i selama pera;atan rumah sakit. "ahkan lebih dari )$? berkembang menjadi malnutrisi berat. Namun, hanya )2,9 ? dari psien tersebut yang teridentifikasi malnutrisi..r. :harles "utter;orth3s dalam makalahnya yang diberi judul @The Skeleton in the 8ospital :loset,A menginformasikan bah;a pengukuran parameter penting untuk penilaian status gi<i sepert tinggi badan dan berat badan jarang dilakukan. 'enurunan kadar petanda status gi<i tidak di ermati oleh dokter, sehingga pemberian substitusi atau suplementasi nutrisi tidak atau terlambat dilaksanakan. Sampai saat, banyak !S modern yg penyediaan makanan dan formula nutrisi ukup, namun, malnutrisi masih ditemukan. 8al ini menunjukkan ,etidakperdulian atau ketidaktahuan dokter akan masalah nutrisi pasien. Malnutrisi merupakan masalah serious bagi pasien, B immunitas C morbiditas C 0DS 55E "iaya EE Malnutrisi berdampak pada penurunan imunitas, sehingga pasien rentan infeksi dan komplikasi yang meningkatkan morbiditas serta perpanjangan lama masa ra;at, akibatnya meningkatnya biaya pera;atan. "anyak peneliti telah membuktikan bah;a deteksi dini masalah gi<i pasien dan penatalaksanaan nutrisi yang adekuat dapat mempertahankanFmemperbaiki status gi<i dan berkurangnya komplikasi. Skrining gi<i merupakan langkah utama untuk identifikasi pasien berisiko malnutrisi. Selanjutnya untuk meren anakan dan memberi terapi gi<i yang sesuai perlu didasari oleh hasil penilaian status gi<i #nutrinal assessment&. .ata diperoleh epat / mudah 55E asupan makanan, pe "" Skrining dan Assessment Gizi dibedakan berdasarkan: Tipe dan jangkauan informasi yang diperoleh 0atarbelakang pendidikan tenaga pelaksana 2aktu untuk proses skrining berbeda dgn assessment "iaya proses juga berbeda #tenaga, pemeriksaan dll& Skrining gi<i adalah proses identifikasi karakteristik yang mempunyai hubungan dengan masalah gi<i. Tujuannya unuk menemukan pasien berrisiko gi<i. 'ada proses ini tidak membutuhkan keahlian khusus. 'enilaian status gi<i #Nutritional +ssessment& adalah proses mengumpulkan dan mengevaluasi semua data klinik, dietetik, komposisi tubuh dan biokimia;i dll untuk diagnosis status gi<i dan mengembangkan ren ana terapi nutrisi yang tepat. .isini membutuhkan staf yang mempunyai kemampuan dan kompetensi khusus. 'roses skrining dapat dilakukan dengan ara yang sederhana misalnya informasi tentang perubahan berat badan #meningkat atau menurun&, perubahan asupan makanan, keluhan yang berhubungan fungsi saluran erna #misal mual, muntah, diare&.

.apat dinyatakan berisiko gi<i bila ada peningkatan atau penurunan berat badan yang tdk diren anakan sebanyak lebih dari )$? pada - bulan terakhir, atau lebih dari 9? pada ) bulan terakhir. +tau asupan makanan tidak adekuat dalam 9 hari terakhir. "arro as et al. J Am Diet Assoc )449>49:-%15-%6. *S'*N 2$$0angkah5langkah terapi nutrisi: 'emeriksaan klinis Gkomposisi tubuh Gdata biokimia/ lain5lain .iagnosis F status Hi<i / status metabolisme ,ebutuhan energi / Iat Hi<i ,omposisi Iat Hi<i :ara pemberian G Dral F *nteralF 'arenteral #fs saluran ernaJ& "entukF jenis makananF formula / suplemen #formulasi terapi nutr& 'emantauan / evaluasi .F kehilangan "" E 9 ?F ) bulan> E 1,9?F= bulan / E )$?F- bulan Mus le fs F SH+ Penilaian/diagnosis status gizi Tidak ada parameter tunggal untuk diagnosis status gi<i> penilaian status gi<i diperoleh melalui evaluasi beberapa indikator antara lain: !i;ayat ,linik5 .ietetik5> gambaran klinik dan 7ungsi Saluran :erna> pengukuran antropometri dan komposisi tubuh> pemeriksaan kapasitas fungsional yaitu menilai kekuatan otot #kapasitas fungsional sudah penurunan sebelum penurunan berat badan&> pemeriksaan biokimia #pengukuran kadar protein viseral&. .an beberapa pemeriksaan lain fungsi imunologi atau pemeriksaan yang menggunakan teknologi anggih seperti , Bioelectrical Impedance Analyser #"K+& indireck calorimetry #K:& / In Vivo Neutron Activation Analysis #KLN++& merupakan metoda akurat yang direkomendasikan oleh banyak peneliti untuk diagnosis status gi<i penderita 55E mahal / sulit dalam pelaksanaannya 'engukuran se ara antropometri merupakan teknik yang paling sering dipakai dalam penilaian status gi<i berdasarkan parameter komposisi tubuh. .iantaranya yaitu> .engan parameter: ). "erat "adan dan Tinggi "adan dapat menunjukkan Kndeks Massa TubuhF"ody Mass KndeM #"MK&.

2. Tebal lemak ba;ah kulit Triceps or subscapular skin fold dapat digunakan untuk menilai massa lemak. =. Mid5arm mus le ir umferen e #M+M:& and mid5arm mus le area #M+M+&, dapat digunakan untuk menilai massa otot. %. .inegara maju beberapa teknik telah dikembangkan untuk menilai komposisi tubuh sepert bioele tri impedan e, under;ater ;eighing, tomography, total5body potassium, and ultrasound. "eberapa parameter biokimia perlu dinilai: ). Serum albumin, mempunyai ;aktu paruh yang panjang yaitu N 2) hari. ,adar albumin O =.9 gFd0 menunjukkan pasien mempunyai risiko malnutrisi. 2. "ila Total lympho yte ount, O ),9$$ ells per milimeter kubik juga dapat sebagai indikator mempunyai risiko malnutrisi. =. Serum transferrin, ;aktu paruh 1 hari. 'ada beberapa pasien mempunyai kadar transferin O )%$ mgFd0, pasien dapat dinyatakan berrisiko malnutrisi. %. Serum pre5albumin #transthyretin&, ;aktu paruh = hari. .ikatakan berrisiko malnutrisi bila kadarnya O)1 mgFd0. 9. Total iron5binding apa ity #TK":& dikatakan normal bila kadarnya antara 29$ and %9$ m gFd0. -. ,adar ,olesterol juga dapat digunakan untuk menilai status gi<i, bila kadarnya O )9$ mgFd0, menunjukkan ada peningkatan risiko gangguan status gi<i. 8eymsfield S", et al. Nutritional assessment by anthropometri and bio hemi al methods. Kn: Modern Nutrition in Health and Disease. 'hiladelphia, '+: 0ea / 7ebiger> )44%:6)25 6%). Dleh karena tidak ada parameter tunggal untuk .iagnosis status gi<i: Saat ini E 4$ ? diagnosis malnutrisi dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dikenal sebagai ub!ective "lobal Assessment #SH+& .etsky, #)461& : dalam penelitiannya menilai 2$2 subyek dengan menggunakan ri;ayat nutrisi dan pemeriksaan fisik menunjukkan bah;a determinan kehilangan jaringan subkutan, mus le ;asting, dan kehilangan berat badan merupakan determinan reprodu ibible dan merupakan prediktor untuk menunjukkan morbiditas yang disebabkan oleh gangguan gi<i 'enilaian status gi<i se ara SH+ merupakan ara yang sederhana. Sepanjang penilai telah terlatih, SH+ dapat merupakan diagnosis gi<i yang reliable dan merupakan prediktor akurat untuk menilai adanya peningkatan risiko komplikasi seperti infeksi dan penymbuhan luka yang terhambat. 'ada SH+ akan diperoleh informasi tentang: ). 'erubahan berat badan 2. 'erubahan asupan makanan =. Hejala5gejala gastrointestinal

%. ,apasitas fungsional 9. 8ubungan antar penyakit dengan kebutuhan nutrisi. -. 'emeriksaan fisik yang difokuskan aspek gi<i .etsky +S et al. J#$N )461>)):65)9 'ada ub!ective "lobal Assessment #SH+& menilai : +. 0ima komponen utama riwayat #nutrisi dan klinik& ). 'erubahan berat badan 2. 'erubahan asupan makanan =. Hejala5gejala gastrointestinal %. ,apasitas fungsional 9. 8ubungan antar penyakit dengan kebutuhan nutrisi. ". 'emeriksaan fisik 5 petanda fisik : "erkurangnya lemak subkutan "erkurangnya massa otot +danya edema pada pergelangan kaki +danya edema daerah sakral, dan +danya asites. Dari data A dan B pada SGA memperoleh klasifikasi/peringkat status gizi pasien !" Peninaian peringkat SGA: + Status nutrisi baik " Status nutrisi sedang #tendensi menjadi malnutrisi& : Malnutrisi berat Knformasi ini akan menjadi dasar untuk dokter untuk membuat ren ana terapi gi<i yang sesuai Slide ini menunjukkan dengan menggunakan parameter antropometri and biokimia yang menurun atau tidak berubah dapat menggambarkan tipe malnutrisi yang dialami pasien. 7or eMample, de reases in body ;eight and mid5arm ir umferen e an be observed in hroni malnutrition ;hile de reases in albumin, lympho yte ount, and immune fun tions are observed in a ute malnutrition. Pnderstanding energy metabolism is fundamental ;hen planning nutrition therapy. +lthough the details of intermediary metabolism an be ompli ated, this hapter ;ill des ribe the primary metaboli path;ays and regulatory me hanisms. 2e ;ill also introdu e some on epts on body omposition in health and disease. 7inally, ;e ;ill eMplain ho; to al ulate energy, ;ater, vitamin, and mineral re(uirements. Nutrients that must be supplied in food and are essential for gro;th and normal fun tioning of the body are: 'roteins, as a sour e of essential amino a ids. :arbohydrates, as a sour e of glu ose. 0ipids, as a sour e of essential fatty a ids.

2ater is a very important nutrient that a tively parti ipates in bio hemi al rea tions and provides form and stru ture to ells. 2ater soluble vitamins G " ompleM, as orbi a id, foli a id, biotin, and pantotheni a id. 7at soluble vitamins G +, ., * and ,. Minerals, in luding ele trolytes #Na, ,, :l& and tra e elements #:u, In, Mn&. There are important ultra tra e minerals as ;ell #K, :r, Mo, Se&. Kn general, proteins and arbohydrates provide % k alFg, ;hile lipids provide 4 k alFg. #Kntravenous glu ose provides =.% k alFg&. Nutrien diperlukan untuk memenuhi energi, pertumbuhan, dan pemulihan. kebutuhan energi merupakan energi yang diperlukan untuk menggantikan energi yang dikeluarkan untuk aktivitas tubuh #basal Q "** R +ktivitasQ+** R Stres Q S7 R energi untuk pen ernaan makanan Q T*7& +tau T** Q !** R +** R S7 #ebutuhan $nergy Basal %BEE& ,omponen ,eluaran *nergi terbesar ,ebutuhan kalori dalam keadaan basal Q *nergi untuk kerja organ vital #basal&: S jantung S paru S sintesis protein / asam nukleat S pembentukan urin S regulasi ion sel Pengukuran B$$ kalorimetri indirek *stimasi 55E rumus dll +dult energy re(uirement is dependent on the total of basal metabolism, physi al a tivity and stress from disease. + ;idely a epted method for al ulating basal energy eMpenditure #"**& in healthy adults is the 8arris5"enedi t *(uation, ;hi h is based on four variables> seM, ;eight, height and age. The number of alories obtained from this e(uation must be orre ted for a tivity and stress fa tors. Kn this e(uation, ;eight ;ill be determined as follo;s: 5 Kn the obese and over;eight patient #"MK 29O&, ideal ;eight ;ill be used. 5 Kn the malnourished patient, a tual ;eight ;ill be used Activity Energi Expenditure%AEE& *nergi yang dikeluarkan untuk aktivitas tertentu dalam ukuran ;aktu !a;at inap )$? !a;at jalan 2$? Stress factors Stres ringan Stres sedang ' ()* ' ()+

 Stres berat #anker -uka bakar

' ()5 ' (), ' *.*)5

/$0 %Thermogenic Effect of Food& *nergi yang dibutuhkan untuk asimilasi <at gi<iFnutrien Makanan Dral #komposisi makanan& : )$? *nteral 9 ? +nother method to al ulate alorie needs is the @!ule of ThumbA, also kno;n as the @Tui k MethodA.. Simply multiply the patient3s ;eight by 29 to =$ k al. 2hen using this method, do not make further adjustments for a tivity and stress of disease. Syarat #omposisi 1at Gizi : Mengandung Iat Hi<i dalam 2enis dan 2umlah yang sesuai dengan kebutuhan tubuh dan keadaan 'enyakitnya Makronutrien 3 ,8 : 'rotein : 0emak Mikronutrien 3 Litamin, miniral, dan elemen renik Kn humans, the synthesis of protein re(uires the presen e of t;enty amino a ids. Nine of ;hi h are essential amino a ids, ;hi h means they annot be synthesi<ed in the body and must be supplied from the diet. The remaining amino a ids an be synthesi<ed through intermediary metabolism. 8o;ever, glutamine and arginine in ertain metaboli states #sepsis and hyper atabolism& are onsidered as onditionally essential. 7is her U*, ed. Nutrition and Metabolism in the ur%ical #atient. )st ed. 0ippin ott 2illiams and 2ilkins 'ublishers>)44-. 'rotein re(uirements depend primarily on the person3s ;eight and age. The type of protein an be a fa tor. 8igh biologi al value proteins are needed in lo;er (uantities than lo;er biologi al value proteins. !e ommended amounts for normal healthy people is $.6 to ).$ g per kg body ;eight per day. Kn stressed states, ).$ to 2.$ g per kg body ;eight per day is needed depending on the ondition and metaboli phase. :arbohydrates are the main sour e of non5protein energy. They are easily absorbed and metaboli<ed. Kn general, they provide bet;een 9$? to -$? of total alories. Kn ertain disease states, it may be advisable to de rease arbohydrate intake to as lo; as =$? of total alories. Drally or enterally ingested arbohydrate produ es % k alFg but ;hen provided intravenously, ) g of arbohydrate #monohydrous glu ose& produ es =.% k alFg. 7ats are a sour e of alories and essential fatty a ids. +n estimated 2 to 1 g of linolei a id per day is re(uired for the healthy adult. This a ounts for )? to =? of total energy intake. 7ats provide bet;een 2$? and =$? of total alories onsumed by a healthy individual. The general re ommendation is ) g per kg per day. Kn some situations, higher

fat intake is re ommended for managing the disease state, su h as ontrolling gly emi response in glu ose intolerant populations #diabetes& and redu ing :D2 load in pulmonary patients #:D'.&. 7at, in this ase, should not be saturated fat, but unsaturated fat ommonly found in vegetable oils su h as high olei safflo;er oil or anola oil. Litamins are ru ial omponents of metaboli pro esses. Therefore, any nutrition plan must provide them in suffi ient (uantities to prevent defi ien ies. 7at soluble vitamins +, ., * and ,, for eMample, have very spe ifi physiologi al roles. Most are absorbed ;ith fats in the diet, and re(uire bile and pan reati en<ymes for effi ient absorption. 7at soluble vitamins are transported to the liver by the lymph system as lipoprotein omponents, and are later stored in various body tissues. 2ater soluble vitamins are omponents of key en<ymati systems. Many are involved in rea tions that support energy metabolism. These vitamins are not stored in the body in signifi ant (uantities, and are eM reted in the urine. Making sure the daily allo;an e of vitamins is supplied avoids depletion and subse(uent interruption of essential physiologi al fun tions. Minerals fun tion as both free ions in body fluids and as onstituents of essential ompounds. *n<ymati regulation, a id5base balan e, osmoti pressure maintenan e, nerve ondu tion and mus le irritation are all pro esses regulated by mineral ions. Kn some ases, as ;ith al ium, mineral ions are stru tural omponents of body tissues. Some minerals are also indire tly involved ;ith the gro;th pro ess. #ebutuhan $lektrolit rata.rata pada sebagian besar pasien dewasa Na : 6$5)2$ mmolF2% jam , : -$56$ mmolF2% jam Mg : %56 mmolF2% jam :a : 9 mmolF2% jam ' : minimum )9 mmolF2% jam !ara Pemberian Dral *nteral 'arenteral ,ombinasi

CARA PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL ATAU PARENTERAL ?

PERTA%AN&AN

Status Gizi pasien Adekuat Tidak Adekuat

'RAL

Tunjangan nutrisi aktif diper ukan Tidak !a

NUTRISI PARENTERAL

"ungsi Gastr#intestina $aik Tidak !a

NUTRISI ENTERAL
$-F$2F2$)% )

4utrisi 5ral 7ungsi HKT baik Nafsu makan baik "entuk makanan: 5 Makanan :air 5 Makanan 0unak 5 Makanan biasa 4utrisi $nteral S 7ungsi HKT baik, sebagianF seluruhnya S Tidak dapat mengkonsumsi makanan se ara oral S "entuk makanan G airF formula5formula khusus melalui pipa , umumnya hidung Haster #nasogastrik&> Uejunum #nasojejunal&> 'er utaneous *ndo Hastrotomy #'*H&> 'er utaneous *ndo Uejunostomy #'*U& 4utrisi Parenteral "ila Nutrisi oralF enteral:,ontra Kndikasi. 'ada kasus5kasus tertentu nutrisi 'arenteral dapat dikombinasi dengan Nutrisi *nteral Nutrisi langsung ke pembuluh darah # Lena & N' Perifer

Sentral 5 L. 7emoralis 5 L. Uugularis 5 L. Sub lavia Kndikasi : intra table vomiting, severe diare> ileus> small bo;elF olon obstruktion> bo;el rest> preoperative ,ontra indikasi hemodynami ally unstable> severe pilmonary edema fluid overload> anuria> meatboli or ele trolytb disturban es *nteral and parenteral methods have to be omplementary. Kn pra ti e, both ;ays an be ondu ted simultaneously, for eMample, during transition from parenteral nutrition to enteral nutrition, for a ertain amount of time, depending on patients needs and rea tions. Things to be onsidered in *N / 'N: 7luid balan e *nergy, protein, arbohydrates, lipid, ele trolyte, tra e elements, and vitamin demands Stri t surveillan e of patient onditions, lini ally and bio hemi ally. 'enatalaksanaan Nutris *nteral :ara ini diperuntukan bagi pasien yang HKT nya masih berfungsi akan tetapi tidak bisa se ara Dral Nutrisi *nteral dapat diberikan se ara bolus atau drip #intermittent atau ontinuous& yang tetesannya diatur oleh pompa ,omplikasi yang pernah dilaporkan, antara lain : o Muntah atau regurgitasi o +spirasi o Trauma hidung o !hinitis o Sinusitis o *sofagitis o .iare 'enatalaksanaan Nutrisi 'arenteral Nutrisi perenteral #N'& adalah suatu ara pemberian <at5<at gi<i se ara lengkap melalui pembuluh vena untuk men apai keadaan gi<i yang adekuat, apabila dengan nutrisi enteral atau oral keadaan adekuat tersebut tidak bisa di apai. :ara ini bukan tanpa bahaya, karena diperlukan pemantauan yang ketat untuk men egah komplikasi seperti sepsis dan gangguan keseimbangan metabolik. 7our basi prin iples to ensure the su ess of 'N Lein3s atheteri<ation needs to be done asepti ally !egular atheter maintenan e 7luid and their additives preparation and appli ation must be done arefully and pre isely. Stri t patient monitoring

6ndikasi melalui 7ena sentral atau parifer 'emberian melalui 7ena sentral dimungkinkan apabila : ). .iperkirakan N' akan berlangsung lama #lebih dari 2 minggu& 2. 'en apaian vena sentral dapat mudah dilakukan =. "ahaya kontaminasiFinfeksi 55E ke il 'era;atan kateter minimal ) kaliFhari dan kultur tempat insersi kateter minimal ) kaliFminggu. 'emberian melalui vena sentral #aliran darah epat& memungkinkan pengen eran yang epat pula dari airan yang hipertonik. . 'emberian melalui vena perifer dilakukan : ). "ila N' hanya diperlukan dalam jangka ;aktu yang pendek. 2. "ila melalui L. sentral merupakan kontraindikasi =. 'ada pasien5pasien dengan gangguan metabolisme nutrien spt intoleransi glukosa %. Sepsis .engan ara ini sebaiknya kateter dipindahkan setiap 2% sampai %6 jam untuk men egah flebitis dan memungkinkan vena digunakan kembali. #omplikasi 4P #omplikasi /ehnik $mboli udara mungkin terjadi ;aktu insersi kateter ke pembuluh vena atau ;aktu @lineA dibuka untuk mengganti @tubeA> pneumotoraks, atau hidrotoraks pada N' sentral, dan lain5lain. #omplikasi Septik 'asien yang diberi nutrisi N' khususnya yang melalui vena sentral mempunyai resiko terhadap infeksi 8al ini disebabkan oleh : a. Status Hi<inya b. 'roses5proses penyakitnya . 'engobatan yang sering menggunakan antibiotik dan immuno suppresive d. Selain untuk N'T #nutrisi parenteral total&, kateter juga digunakan untuk pengambilan darah transfusi atau pemberian obat5obatan #omplikasi Metabolik : .apat dihindari dengan pemantauan yang ketat parameter laboratorium dan observasi klinik. ,omplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan metabolisme glukosa. "ila terdapat hiperglikemia dan glukosuria, ke epatan pemberian airan hipertonik glukosa diperlambat atau diberi insulin eksogen. Kn summary, many studies have sho;n the ;idespread prevalen e of malnutrition in hospitali<ed patients. Malnutrition is fre(uently linked to ompli ations and adverse health out omes. Nutritional therapy must be ome be an integral part of patient are.