FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW XI KEL.TANDANG KEC.TEMBALANG SEMARANG A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA 1. Kepala keluarga a.

Nama Kepala Keluarga b. Jenis kelamin c. Umur d. Agama e. Suku f. Pendidikan g. Pekerjaan h. Alamat 2. Susunan angg ta keluarga
N Nama Umur Se! "ub. Agama Pendidikan Pekerjaan #munisasi $alita % $umil ket

: : : : : : : :

&. 'ipe keluarga ()iisi leh petugas* :

Petunjuk en!"#"$n %

$erilah tanda (+* pada ja,aban -ang menurut $apak . #bu sesuai. B. KEBUTUHAN NUTRISI /. 0ara pen-ajian makanan : a. 'erbuka 1. b. Kadang tertutup c. 'ertutup Kebiasaan dalam mengel la air minum : a. Kadang dimasak b. 'idak dimasak 5. a. 'idak dicuci b. )ip t ng lalu dicuci c. )imasak d. 2ain3lain4 sebutkan...... d. )icuci lalu dip t ng e. 2ain3lain4 sebutkan......

Kebiasaan keluarga dalam mengel la makanan :

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dalam keluarga : a. Pagi b. Siang c. 6alam D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1. Apakah keluarga senang ber lahraga : a. 7a a. 7a b. 'idak b. 'idak 2. Apakah semua angg ta keluarga mengikuti : d. Siang dan malam e. lain3lain4sebutkan.......

E. EKONOMI 1. Sarana ek n mi apa -ang ada di ,ila-ah keluarga 8 a. Pasar b. UU).KU) a. 9 :p. 1;;.;;; b. :p. 1;;.;;;=:p. 1.;;;.;;; &. Apakah keluarga mempun-ai tabungan 8 a. 7a4 sebesar.............. /. a. b. c. ASK>S JPS Surat Keterangan 'idak 6ampu.SK'6 b. 'idak d. 'idak ada e. 2ain3lain4sebutkan................ Jaminan kesehatan di keluarga anda8 c. $ank d. Perusahaan . industri c. < :p. 1.;;;.;;;

2. $erapakah penghasilan rata3rata keluarga setiap bulan 8

1. a. 7a 5.

Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk bia-a hidup b. 'idak Siapa -ang mengel la keuangan4 sebutkan.........................

F. SOSIAL 1. $agaimana hubungan antar angg ta keluarga lain a. )ekat b. Kurang dekat c. 2ain = lain............. 2. Apakah angg ta keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di mas-arakat a. 7a4 sebutkan........ b. 'idak

G. PENDIDIKAN 1. a. 7a 2. a. 7a &. khusus 8

Adakah angg ta keluarga -ang sedang mengikuti b. 'idak Adakah angg ta keluarga -ang tidak bisa membaca 8 b. 'idak Adakah angg ta keluarga -ang mempun-ai keterampilan

pendidikan di luar pendidikan f rmal 8

a. 7a4 Sebutkan................ /. angg ta keluarga 8 a.P sitif b. Negatif H. 1. a. 'erbuka 2. a. $ahasa )aerah b. $ahasa #nd nesia 1. a. 6andiri b. $ersama3sama P&'$ Pe)t$*$n$n PSIKOLOGIS

b. 'idak

$agaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan c. 2ain3lain4 sebutkan..........................

P&'$ K&(un"k$#" P la k munikasi dalam keluarga : b. 'ertutup $ahasa -ang digunakan : c. 2ain3lain4 sebutkan.........................

6ekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : c. 6inta bantuan rang lain d. 2ain3lain4 sebutkan.........................

2. bermasalah8

$agaimana resp n keluarga bila salah satu angg ta keluarga a. 6embantu mencari jalan keluar b. Acuh tak acuh c. 2ain3lain4 sebutkan.................

I. 1. a. 7a 2.

SPIRITUAL Apakah angg ta keluarga taat menjalankan ibadah 8 b. 'idak Jika tidak4 mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN 1. Jenis rumah: a. Petak b. 'ersendiri 2. Jenis bangunan: a. Permanen b. N n permanen &. 2uas pekarangan:...............m2 /. 2uas bangunan :...............m2 1. Status rumah : a. Se,a bulanan b. K ntrakan 5. Atap rumah: a. Sirap c. 6ilik sendiri d. 2ain 3 lain : ............. c. ?enteng c. Semi permanen c. 2ain3lain4 sebutkan................

b. Seng d. 2ain 3 lain : ............. @. Apakah di rumah terdapat jendela.lubang angin: a. 7a a. 7a a. 9 2; C luas lantai b. D 2; C luas lantai 1;. pencaha-aan rumah a. $aik 11. Penerangan : b. Kurang c. cukup b. 'idak b. 'idak A. Apakah jendela di buka setiap hari8 B. Jika -a4 berapa luas jendela.lubang angin seluruhn-a8

a. 2ampu tempel b. Petr maks c. 2istrik 12. 2antai: a. 'anah b. Papan a. 2alat b. N-amuk a. $ersih c. Plester d. ubin c. Kec a d. Anjing b. 0ukup bersih e. $urung f. Kucing c. 'idak bersih

1&. Eekt r -ang ban-ak di sekitar rumah dan membaha-akan kesehatan :

1/. Kebersihan didalam rumah : 11. $ila tidak bersih disebabkan leh : a. $an-ak sisa makanan b. )ebu c. Sampah 15. Kebersihan halaman : a. $ersih b. 'idak bersih SUMBER AIR 1. Apakah keluarga mempun-ai sumber air sendiri 8 a. 7a a. Sumur gali b. Sungai c. 6ata air b. 'idak e. Sumur P mpa f. Sumur $ r g.2ain3 lain4 sebutkan : ........... 2. Jika 7a4 apa jenisn-a 8

d. 2edeng &. Jika 'idak4 dari mana sumber airn-a 8 FFF. /. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut 8 a. 7a b. 'idak 1. Jika 'idak4 bagaimana memper lehn-a 8 ..................... 5. 'empat pen-impanan air 8 a. 'ertutup b. 'erbuka @. Pengurasan tempat penampungan air : a. 'idak pernah dilakukan b. 9 & hari c. < & hari

A. Penggunaan air minum : a. )imasak B. Kualitas sumber air : a. $erbau b. $erasa c. $er,arna d. 'ak berbau4 tak berasa4 tak ber,arna e. 2ain3 lain4 sebutkan : .......................... b. 'idak dimasak

1;. )ari mana sumber air -ang digunakan untuk keperluan kebersihan : a. Sungai b. 2edeng c. P mpa air e. P mpa listrik f. 6embeli g. $elik.mata air

d. Sumur gali h. 2ain 3 lain4 sebutkan : .................. 11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah : a. 9 1; m PEMBUANGAN AIR LIMBAH 1. Apakah rumah ini mempun-ai saluran pembuangan air limbah 8 a. 7a Jika 7a4 jenisn-a : a. ? t b. Sungai d. )ibuang sembarangan e. $ak penampungan b. 'idak b. < 1; m

c. Sel kan Jika 'idak4 mengapa 8 .................................................................... 2. $agaimana k ndisi saluran pembuangan air limbah 8 a. 'ertutup lancar b. 'ertutup tergenang PEMBUANGAN SAMPAH 1. 0ara pembuangan sampah keluarga G a. )ibakar c. )i sungai b. )itimbun d. )i sembarang tempat 2. Keadaan tempat penampungan sampah : a. 'erpelihara 1. Pemilikan kandang ternak : a. Ada b. 'idak c. )idalam rumah 2. $ila ada4 dimana letak kandang dengan rumah induk 8 a. )iluar rumah b. 'idak terpelihara KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK c. 'erbuka lancar d. 'erbuka tergenang

b. 6enempel rumah &. $ila mempun-ai he,an ternak4 bagaimana cara pemanfaatan k t ran ternak 8 a.)itampung b. )itimbun &. )ibuang sembarang tempat /. 2ain 3 lain4 sebutkan : .......

PEMBUANGAN KOTORAN+TINJA 1. Apakah keluarga mempun-ai tempat pembuangan tinja8 a. -a a. Angsatrine b. K lam a. Sel kan b. Jamban cemplung c. Sungai /. $agaimana k ndisin-a 8 a. 'erpelihara a. < 1; meter b. 'idak terpelihara b. 9 1; meter 1.$erapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air8 K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1.6elalui apakah keluarga menerima inf rmasi tentang kesehatan 8 a. 'E b. K ran.majalah c. >daran dari )esa a. $us b. Angkutan umum c. $ecak d. Naik m bil e.Naik and ng f.Angkutan umum d. :adi e. Pen-uluhan di Puskesmas.P s-andu f. Papan pengumuman :H..)esa d. and ng e. Kendaraan sendiri b. tidak c. 0emplung d. Septic 'ank d. Jamban angsatrine e. Septictank f. Sembarang tempat 2.'empat pembuangan tinja -ang dimiliki :

& .)imana keluarga melakukan buang air besar 8

2.Sarana 'ransp rtasi umum -ang digunakan leh keluarga :

&. 0ara keluarga pergi ke sarana pela-anan kesehatan : a.Jalan kaki b.Naik sepeda c.Naik sepeda m t r

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1. Adakah angg ta keluarga -ang menderita sakit pada satu tahun terakhir8

a. Ada 2. $ila ada4 jenis pen-akitn-a G a. #SPA b. '$0 c. Asma d. '-ph id e. )iare a. $er bat ke Puskesmas b. $er bat ke :S

b. 'idak ada e. )$) ( )emam $erdarah )engue * f. :heumatik g. Kulit h. "ipertensi i. 2ain3lain4 sebutkan............... e. $er bat ke pera,at.bidan f. $er bat ke dukun g. )i bati sendiri h. )ibiarkan

&. $ila ada4 bagaimana mengatasin-a 8

c. $er bat ke ) kter Umum d. $er bat ke ) kter Spesialis a. Ada a. $er bat ke Puskesmas b. $er bat ke :S c. $er bat ke ) kter Umum d. $er bat ke ) kter Spesialis 5. $ila ada4 jenis pen-akitn-a : a. #SPA b. '$0 c. Asma d. '-ph id e. )iare a. Ada a. 6aternal b. $a-i c. $alita a. 7a a. $aik b. 'idak d.2ansia

/. Adakah angg ta keluarga -ang sakit saat ini 8 b. 'idak ada e. $er bat ke pera,at.bidan f. $er bat ke dukun g.)i bati sendiri h. )ibiarkan 1. Jika ada bagaimana mengatasin-a 8

e. )$) ( )emam $erdarah )engue * f. :heumatik g. Kulit h. "ipertensi i. 2ain3lain4 sebutkan...............

@. Adakah resik tinggi dalam keluarga: A. $ila ada sebutkan jenisn-a: e. Pen-akit Kr nis f. 'indak lanjut peng batan dan dr p ut b. 'idak b. 'idak baik

B. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan 8 1;. Jika -a4 bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan 8

11. Apakah a. 'idak

keluarga

merasa

perlu

mendapatkan

pengarahan4

pen-uluhan.inf rmasi kesehatan 8 c. 7a4 secaera kel mp k b. 7a4 secara indiIidu 12. Adakah angg ta ada -ang menjadi kader kesehatan a. Ada b. 'idak c. Kader K$ d. 2ain = lain4 sebutkan............... 1&. Jika ada4 jenis kegiatan kader 8 a. Kader P s-andu ba-i balita b. Kader P s-andu lansia a. 7a 11. Jika tidak alasann-a: a. 'idak ada ,aktu b. P s-andu tidak aktif a. Sudah 1@. Jika sudah4 jenis pelatihan 8 a. deteksi ibu hamil beresik b. Sistem 1 meja dalam p s-andu c. #munisasi d. )eteksi dini tumbuh kembang ba-i dan balita e. senam hamil f. Senam lansia g. Pengisian K6S h. 2ain =lain4 sebutkan FFFFFFFFFFFFFFF. 1A. Adakah angg ta keluarga -tang menjadi dukun beranak 8 a. Ada a.Sudah 2;. Jika sudah4 jenis pelatihann-a a. Pert l ngan persalinan & $ b. )eteksi ibu hamil resti 21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ? a. 7a 22. b. 'idak Jika -a4 bagaimana k ndisin-a 8 c. Pera,atan ba-i d. 2ain3lain4 sebutkan.............. b. 'idak b. $elum 1B. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan c. 6alas d.2ain3lain4sebutkan..................... b. $elum b. 'idak

1/. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan 8

15. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan 8

a. 2engkap 2&. a. 7a b. 'idak 22.

b. 'idak lengkap c. Kadang 3 kadang

Apakah setiap men l ng persalinan didampingi leh bidan 8

Jika tidak alasann-a 8 a. $idan tidak mengetahui b. $idan tidak ada c. $idan tidak mau d. $idan Sibuk e. 2ain3lain4 Sebutkan.............

2&. Jika mendapatkan kesulitan dalam men l ng persalinan apa -ang dilakukan 8 a. )itangani sendiri b.6inta bantuan dukun lain c.6inta bantuan bidan 2/. Adakah angg ta keluarga -ang m4eninggal pada satu tahun terakhir 8 a. Ada 21. Jika ada4 siapa 8 a. A-ah b. #bu c. Ne natus a. Pen-akit kr nis b. Perdarahan ante partum c.Perdarahan intra partum d. $alita e. $alita f. Anak d. Perdarahan P st Partum e. Kelainan K ngenital f. 2ain3lain4 sebutkan.............. b. 'idak d.)irujuk ke :umah sakit e. 2ain3lain4sebutkan..............

25. Apakah pen-ebab kematian tersebut 8

M. MASALAH MATERNAL+KESEHATAN IBU DAN KB KESEHATAN IBU HAMIL 1. Apakah ada angg ta keluarga dalam k ndisi hamil8 a. 7a b. 'idak 2. "amil -ang keberapa saat ini........................ &. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : /. Jika pernah4 berapa kali ibu mengalami keguguran.................... 1. "amil -ang sekarang4 berapa umurn-a8 a. ; = & bulan b. < & bulan = 5 bulan c. < 5 bulan = B bulan d. < B bulan

5. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a.7a b. 'idak

@. Jika -a4 dimana 8 a. $idan b. )ukun c. Puskesmas A. Jika tidak4 alasann-a 8 a. 'idak tahu b. 'idak pun-a bia-a c. 6enganggap tidak penting B. $erapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan & bulan pertama : a. 1 + b. 2 + 1;. Jika tidak alasann-a 8 a. 'idak tahu b. 'idak perlu a. 1 + b. 2 + 12. Jika tidak alasann-a 8 a. 'idak tahu b. 'idak perlu a. 1 + b. 2 + 1/. Jika tidak alasann-a 8 a. 'idak tahu b. 'idak perlu a. 2engkap b. $elum lengkap c. 'idak ada bia-a d. 2ain = lain..................... c. 'idak mendapatkan imunisasi '' c. 'idak ada bia-a d. 2ain = lain.......................... c. 'idak pernah c. 'idak ada bia-a d. 2ain = lain................ c. 'idak pernah c. 'idak pernah d. 'idak pun-a ,aktu e. 2ain3lain4 sebutkan............... d. :umah sakit e. ) kter

11. $erapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan /35 bulan:

1&. $erapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan @3B bulan

11. Status #munasi '' ibu hamil 8

15.$ila belum.tidak mendapatkan ''4 alasann-a : a. $elum cukup usia kehamilan b. 'idak diberi c. 'idak tahu manfaatn-a 1@.Apakah ibu mengk nsumsi tablet Jat besi (Sulfat fer sus* 8 a. 7a b. 'idak 1A. $ila 7a4 berapa jumlahn-a ................ 1B. Jika tidak4 alasan tidak mengk nsumsi: a. 'idak tahu manfaatn-a b. 'idak diberi 2;. Apakah ibu mengk nsumsi giJi seimbang ibu hamil 8 a. 7a 21. Jika tidak4 alasann-a 8 a. 'idak tahu b. 'idak ada bia-a a. 7a 2&. Jika -a4 jenisn-a F.. a. anemia b. 6emiliki pen-akit kr nis ( pen-akit jantung4 asma4 hipertensi4 )6* c. Usia 9 2; th dan < &1 th d. :i,a-at bstetrik buruk d. 2ain3lain4 sebutkanFFFFFFFFF.. 2/. Apakah ibu memiliki K6S 8 a. 7a 21. Jika tidak alasann-a ....... a. 'idak pernah periksa b. 6erasa tidak perlu a. 7a 2@. Jika tidak alasann-a 8 a. 'idak tahu manfaatn-a b. 'idak sempat 2A. Apakah ibu hamil melakukan pera,atan pa-udara antenatal 8 c. 'akut akibat senam hamil c. 'idak diberi d.2ain3lain4 sebutkan................ b. 'idak b. 'idak c. $uda-a d. 2ain = lain b. 'idak b. 'idak c. 'akut efek samping d. 'akut efek samping e. 2ain3lain4 sebutkan................

22. Apakah ibu hamil beresik tinggi8

25. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil 8

a. 7a 2B. Jika KtidakL alasann-a 8 a. 'idak tahu manfaatn-a b. 'idak tahu caran-a IBU NIFAS 1. Adakah ibu nifas 8 a. Ada a. )ukun &. Nifas hari ................... a. jam pertama a.6erah 1. K ntraksi uterus 8 a. Keras 5. Apakah 'MU sesuai dengan hari nifas 8 a. 7a @. Apakah AS# sudah keluar 8 a. 7a A. Jika 'idak apa -ang dilakukan 8 a. b. )ibiarkan )iurut a. 7a 1;. Jika -a4 jenis keluhan a. AS# tidak lancar b. $engkak c. N-eri d. Putting lecet a. 7a 12. Jika tidak4 alasann-a 8 a. 'idak tahu manfaat 2 = 2/ b. 5 hari b. 'idak

b. 'idak c. 'idak sempat d. 2ain3lain sebutkan................

2. Jika -a4 persalinann-a dit l ng leh ............ b. 'enaga kesehatan lain 2/ jam 3 c. 5 minggu c.Putih b. 2embek b. 'idak b. 'idak c. )ip mpa 5 hari =

/. Pengeluaran per Iagina ber,arna 8 b.Kekuningan

d.Ketenaga kesehatan b. 'idak e. Putting tidak men nj l f. $a-i bingung putting g. $a-i tidak mau menetek.men-usu b. 'idak b. 'idak sempat

B. Apakah ada keluhan saat menm-usui 8

11. Apakah ibu melakukan pera,atan pa-udara setelah melahirkan 8

c. 6erasa tidak perlu 1&. Apakah ibu tahu tantang AS# >ksklusif 8 a. 7a

d. 2ain = lain4 sebutkan FFF b. 'idak b. 'idak

1/. Jika -a4 apakah ibu memberikan AS# >ksklusif 8 a. 7a 11. Jika tidak alasann-a 8 a. )ilarang suami b. $uda-a c. AS# tidak lancar 15. Apakah #bu mendapatkan Iitamin A 8 a. 7a 1@. Alasan ibu tidak mengk nsumsi Iitamin A 8 a. b. c. 'idak tahu manfaatn-a 6erasa tidak perlu 'idak diberi petugas kesehatan 1A. Apakah ada ibu nifas resik tinggi 8 a. 7a 1B. Jika -a4 sebutkan a. Mebris purpuralis b. 6astitis c. >ng rgement d. 'r mb phlebitis e. Preeklamsi IBU MENETEKI ,BUTEKI1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki 8 a. Ada 2. Jika -a4 apakah ibu meneteki 8 a. 7a &. Jika -a4 berapa kali sehari 8 a. 'erjadual b. 'idak terjadual.se,aktu ,aktu /. $ila -a4 berapa usia anak -ang disusui 8 b. 'idak b. 'idak f. >klamsi g. Perdarahan h. #nfeksi i. 2ain = lain4 sebutkan........ b. 'idak d. 2ain = lain4 sebutkan FFFFFFFF b. 'idak d. Kelaina papilla mamae e. Sibuk bekerja

a. ; = 5 bulan b. 5 = 12 bulan 1. Jika tidak alasann-a 8 a. )ilarang suami b. $uda-a c. AS# tidak lancar

c. 1 = 2 tahun d. 2ebih dari 2 tahun d. Kelainan putting e. Sibuk bekerja f. 6enderita sakit

5. Apakah ibu tahu p sisi atau cara men-usui -ang benar 8 a. 7a a. 7a KELUARGA BERENCANA , KB 1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur.PUS a. 7a 2. Apakah menjadi aksept r K$ 8 a. 7a &. Jika -a4 k ntrasepsi apa -ang dipakai 8 a. K nd m b. Suntik c. N rplant /. Jika tidak 4 apakah alasann-a 8 a. "amil b. )ilarang suami c. #ngin pun-a anak 1. $ila 7a4 di mana memper leh pela-anan K$ 8 a. Puskesmas /. a. 7a 1. $ila 7a4 apa alasann-a 8 a. 'idak c c k b. )ilarang agama c. )ilarang suami 5. Apakah ada keluhan 8 d. #ngin pun-a anak e. 'akut akibatn-a b. P s-andu c. Praktik bidan b. 'idak Apakah PUS dr p ut K$ 8 d. 'akut efek samping e. Alasan pen-akit d. Pil e. #U) f. K ntap b. 'idak b. 'idak $ila -a4 berapa jumlahn-a4 sebutkan : ....................................................................... b. 'idak b. 'idak @. Apakah ibu tahu kebutuhan giJi seimbang untuk $U'>K# 8

a. 7a @. Jika -a4 keluhann-a adalah 8 a. Pusing b. "aid terganggu c. 6ual

b. 'idak d. Nbesitas e. Keputihan f. 2ain = lain4 sebutkan...

A. Jika -a4 tindakan -ang sudah dilakukan a. $erhenti b. ?anti alat k ntrasepsi B. Peran suami terhadap alat k ntrasepsi a. 6endukung N.BAYI DAN BALITA 1. a. a 2. Jika ada4 meninggal pada usia berapa 8 a. ; = @ h a ri b. A = 2 A h a ri c. &. Pen-ebab kematian a. Pen-akit b. #nfeksi 1 = d. 1 2 b u l a n 1 = 1 t a h u n Adakah kematian ba-i.balita pada satu tahun terakhir 8 7 b. idak ' b. 'idak mendukung c. 'etap menggunakan alat k ntrasepsi -ang sama

c. Kecelakaan d. Kelainan k nginetal /. Adakah ada Ne natus dalam keluarga a. 7a 1&. Jika -a4 berapa umurn-a.......................... 1/. Umur kehamilan a. 9 B bln 11. $erat badan lahir a. 9 21;; gram 15. Pen l ng persalinan a. 'enaga kesehatan 1@. Adakah pen-ulit persalinan b. B bln

e. 2ain = lain4 sebutkan F

b. 'idak

c. < B bln c. &A;; gram

b. 21;; = &A;; gram b.

N n tenaga kesehatan

1A. Jika -a4 pen-ulit pada a. #bu 1B. Jika pada ibu sebutkan jenisn-aFFFFF. a. Kehabisan tenaga b. Panggul sempit 2;. a. $a-i besar b. 2etak sungsang 21. :i,a-at kelahiran a. Sp ntan 22. Jika dengan tindakan jenis tindakan FF a. S0 b. E> 2&. #munisasi -ang didapatkan FFFFFF c. M rchep d. 2ain =lain sebutkan... b. )engan tindakan Jika pada janin sebutkan jenisn-a FFFFFF.. c. 2ilitan tali pusat d. 2ain = lain sebutkanF c. 2ain = lain4 sebutkan F b. Janin

a. "$ # b. $0? 2/. Apakah dilakukan pera,atan tali pusat a. 7a 21. Jika -a4 bagaimana caran-a FF a. b. 25. Jika tidak4 alasann-a ............ a. 'akut 2@. Adakah resik tinggi ne natus a. 7a 2A. Jika -a4 sebutkan ............. a. $?6 b. Ne natus dengan p en-akit c. 'etanus ne nat rum O.BAYI , . BULAN / .0 BULAN1. Apakah dalam keluarga ada ba-i a. 7a a. 7a

c. P li #

b. 'idak Sesuai anjuran tenaga kesehatan 'idak sesuai anjuran tenaga kesehatan b. 'idak tahu caran-a

b. 'idak d. $$2: e. 2ain =lain sebutkan....

b. 'idak b. 'idak

2. Jika -a4 apakah melakukan kunjungan ke P s-andu

&. Jika tidak4 alasann-a a. Ke Puskesmas b. Ke :umah Sakit c. Ke ) kter d. Ke pera,at e. Ke dukun f. 'idak dilakukan

/. Apakah ba-i mempun-ai K6S 8 a. 7a b. 'idak 1. Jika tidak alasann-a 8 a. "ilang b. 6erasa tidak perlu c. 'idak diberi petugas 5. Apakah ibu dapat membaca K6S a. 7a @. Status giJi a. $aik b. 0ukup A. Apakah ba-i mendapat Iitamin A a. 7a B. Jika -a4 diberikan pada usia a. 9 5 bulan 1;. Jika tidak alasann-a a. 'idak diberi b. $elum cukup umur 11. a. $0? b. )P' # a. $0? b. P li # c. )P' # a. $0? b. P li # c. )P' # d. "$ # e. P li ## f. "$ ## Jika ba-i berusia 1 = 2 bulan 4 imunisasi apa -ang sudah didapat c. "$ # d. P li # d. "$ # e. P li ## f. "$ ## g. )P' ## h. P li ### i. )P' ## j. P li #E k. "$ ### e. P li ## f. "$## g. )P' ## h. P li ### c. 'idak tahu manfaat b. 5 bulan b. 'idak c. Kurang b. 'idak d. 2ain = lain4 sebutkan FFFFF

12. $ila ba-i berusia & bulan4 imunisasi apakah -ang sudah didapat :

1&. $ila ba-i berusia / = A bulan4 imunisasi apa -ang sudah didapat :

1/. $ila ba-i berusia B bulan4 imunisasi apa -ang sudah didapat : a. $0? b. P li # c. )P' # d. "$ # e. P li ## f. )P' ### g. "$ ## h. P li #E i. j. l. )P' ## "$ ### 0ampak b. 'idak n rmal b. 'idak d. Kulit e. lain3lain4 sebutkan ...........

k. P li ### 11. Pertumbuhan dan perkembangan ba-i (dilihat dengan ))S'* a. N rmal a. 7a 1@. Jika -a4 sebutkan ......... a. #SPA b. )iare c. 6 rbili 1@. Jika -a4 penanganan -ang dilakukan 8 a. )ibiarkan b. )i bati sendiri 1A. Adakah ba-i resik tinggi8 a. 7a 1B. Jika -a4 sebutkan ................... a. $?6 b. $a-i dengan pen-akit c. 0acat ba,aan P.BALITA , . / 1 TAHUN 1. Apakah dalam keluarga terdapat balita 8 a. 7a 2. Jika -a4 berapa................Umur ................ b. 'idak d. lain3lain sebutkan ...................... b. 'idak c. Ke dukun d. Ke sarana pela-anan kesehatan 15. Apakah ba-i sedang menderita pen-akit saat ini

&. Apakah melakukan kunjungan ke p s-andu8 a. 'iap bulan b. Kadang3kadang c. 'idak pernah

/. Jika tidak4 alasann-a .................... a. Ke dukun b.'idak tahu manfaat c. 'idak ada bia-a 1. Apakah balita mempun-ai K6S8 a. 7a 5. Jika tidak4 alasann-a .................... a. "ilang b. 'idak diberi petugas kesehatan AS# 8 a. 7a A. Jika tidak4 alasann-a ......................... a. 'idak mau b. 'idak mampu B. #munisasi 8 a. 2engkap 1;. Jika tidak4 alasann-a .......................... a. 'idak tahu manfaat b. 'akut akibatn-a.efek samping 11. Apakah balita mendapat Iitamin A 8 a. 7a 12. Jika tidak4 alasann-a .................. a. 'idak tahu manfaat b. 'idak sempat c. 'idak mampu 1&. Apakah ada balita -ang sakit saat ini 8 a. 7a 1/. Jika -a4 jenis pen-akitn-a 8 a. #SPA b. )iare b. 'idak d. 6erasa tidak perlu e. 'idak ada pela-anan dari tenaga kesehatan b. 'idak c. 'idak mampu b. 'idak lengkap c. #bu tidak tahu d. $uda-a .kebiasaan b. 'idak c. 6erasa tidak perlu d. 2ain3lain sebutkan ................ b. 'idak d.'idak sempat e. 6erasa tidak perlu f. 2ain3lain4 sebutkan .................

@. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun4 apakah mendapat makanan pendamping

c. 0ampak d. )"M 11. Jika -a4 tindakan 8 a. )ibiarkan b. )i bati sendiri 15. Apakah ada balita resik tinggi 8 a. 7a 1@. Jika -a4 sebutkan .......................... a. $?6 b. $a-i dengan pen-akit 2.USIA SEKOLAH 1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sek lah a. 7a

e. 2ain3lain sebutkan ...

c. Ke dukun d. Sarana pela-anan kesehatan b. 'idak c. 0acat $a,aan d. 2ain3lain4 sebutkan ....

b. 'idak

2. Jika -a4 berapa.................... Umur........................... &. Status giJi dilihat dari kesesuaian berat badan ($$* tinggi badan ('$* dan usia a. $aik /. P la makan a. 'eratur 1. Apakah ada kebiasaan makan -ang salah 8 a. 7a 5. Jika -a4 sebutkan jenisn-a menurut a. Kuantitas a. 7a A. Jika -a4 berapa kali a. Satu kali B. Apakah ada anak sakit saat ini 8 a. 7a 1;. Jika -a4 jenisn-a a. #SPA b. )iare c. 6 rbili 11. Jika -a penanganann-a a. )ibiarkan b. )i bati sendiri d. Kulit e. 2ain = lain4 sebutkanF b. 'idak b. )ua kali b. Pr p rsi ster b. 'idak c. K mp sisi @. Apakah sudah mendapat #munisasi $ b. 'idak b. 'idak teratur b. 0ukup c. Kurang

c. Ke dukun d. Ke bidan e. Ke Puskesmas

f. Ke :umah Sakit g. Ke d kter

R. REMAJA 1. Apakah dalam keluarga ada remaja a. 7a 2. &. Jika perempuan4 sudahkah menstruasi 8 a. 7a /. Adakah keluhan saat menstruasi 8 a. 7a 1. Apakah aktif dalam rganisasi a. 7a 5. Jika tidak alasann-a a. 6alu b. 'idak ada ,aktu c. 'idak perlu @. Apakah remaja mengetahui usia repr duksi 8 a. 7a a. 7a a. 7a 1;. Apakah ada pen-impangan perilaku 8 a. 7a 11. Jika -a4 jenis : a. 6inuman keras b. Nark ba c. Ketergantungan bat 12. Apakah ada remaja -ang sedang sakit 8 a. 7a 1&. Jika -a4 tindakan -ang dilakukan b. 'idak d. Pen-alahgunaan k ntrasepsi alat b. 'idak b. 'idak b. 'idak b. 'idak A. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi repr duksi 8 B. Apakah remaja mengetahui tentang pen-akit menular seksual d. 'idak ada ,adahn-a e. 2ain = lain sebutkan F b. 'idak b. 'idak b. 'idak b. 'idak Jika -a berapa........................ Umur.............................................

a. $er bat ke sarana pela-anan kesehatan b. )i bati sendiri

c. )ibiarkan d. $er bat ke dukun

S. PRE MENOPAUSE 1. Apakah ada ibu -ang sudah men pause .tidak menstruasi lagi a. 7a 2. Jika -a4 mulai usian-a berapa FFFFFF &. Jika -a4 apakah ibu mengalami keluhan a. 7a /. Jika -a4 jenis keluhan a. N-eri sendi b. 6uka kemerahan c. >m si tersinggung d. Kekakuan a. )ibiarkan b. )i bati sendiri a. 6erasa tidak berguna b. 0uriga terhadap suami t t c. Ke pela-anan kesehatan d. Ke dukun c. 6erasa malu.harga diri rendah d. 'idak dianggap masalah 1. $ila ada keluhan apa -ang dilakukan labil.mudah e. Kering daerah Iagina f. N-eri tuba g. Pandangan kabur h. 2ain =lain sebutkan ............... b. 'idak b. 'idak

5. Persepsi ibu setelah men pause terhadap dirin-a

@. $agaimana pemenuhan kebutuhan seksual men pause a. 6en lak hubungan seksual b. 6elaksanakan seksual A. $ila melaksanakan4 apakah ada keluhan n-eri selama bersenggama 8 a. 7a T. ORANG LANJUT USIA + LANSIA 1. Apakah ada lansia di keluarga ini a. 7a 2. Jika -a4 usia berapa a. 51 = @; tahun b. @; tahun b. 'idak b. 'idak hubungan

&. Apakah lansia saat ini menderita pen-akit 8 a. 7a b. 'idak

/. Jika -a4 apa jenis pen-akitn-a a. )6 b. :heumatik c. "ipertensi d. Nste p r sis e. Str ke f. a. b. c. d. a. a. Pengajian b. Arisan c. Nlah raga A. Jika tidak4 alasann-a: a. Alasan ge grafis b. 'idak tahu manfaatn-a B. Apakah ada P s-andu 2ansia a. 7a 1;. Jika -a4 apakah 2ansia meiliki K6S 8 a. 7a b. 'id ak 11. Jika tidak alasann-a a. b. 'idak tahu 'idak perlu b. 'idak c. 2ain = lain4 sebutkan F Pen-akit jantung g. PPN6 h. '$ Paru i. j. l. Pen-akit 2iIer Asma 2ain=lain4sebutkanF

k. Pen-akit kulit

1. )engan adan-a pen-akit4 sebutkan apa -ang dilakukan : $er bat ke sarana pela-anan kesehatan ber bat ke dukun di bati sendiri4 sebutkanFFFF tidak di bati 7a b. d. Hira usaha e. lain = lain4 sebutkan FF 'idak

5. Apakah ada kel mp k lansia 8 @. Jika -a4 apa kegiatann-a 8

c. d.

'idak ada sarana. tidak diberi leh petugas kesehatan lain = lain sebutkan FFF

12. Apakah ada kader P s-andu 2ansia

1&. Jika -a4 apakah kader aktif 8 7a 1/. Apakah 2ansia rutin periksa kesehatann-a 8 7a 11. $ila -a4 kemana 8 P s-andu $idan.pera,at Puskesmas :umah sakit 15. $agaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari 8 a. 6andiri b. )engan bantuan minimal 1@. Perilaku hidup -ang tidak sehat pada 2ansia a. mer k k b. minum minuman keras c. mengk nsumsi han-a makanan tertentu d. tidak mandi e. 2ain = lain4 sebutkan F 1A. Apakah ada resik tinggi 2ansia 8 a. 7a b. 'idak 1B. Jika -a4 sebutkan a. 2ansia dengan pen-akit b. 2ansia umur < @; tahun4 hidup sendiri c. )engan bantuan penuh ) kter )ukun lain = lain sebutkanFF 'idak 'idak