Ciruga de alargamiento coronal y toma de impresin definitiva en la misma cita: una alternativa en casos especiales.

Reporte de veinte casos

Crown Lengthening Surgery and Final Impression During the Same Appointment: An Alternative for Special Cases. Series of Twenty Cases
Univ Odontol. 2012 Jul-Dic; 31(67): 17-25. ISSN 0120-4319

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DOSSIER CIRUGA ORAL Y MAXILOFACIAL E IMPLANTES

Pablo Emilio Molano Valencia Odontlogo, especialista en Periodoncia, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Profesor adjunto ctedra de Periodoncia, Programa de Odontologa, Universidad Santiago de Cali, Cali, Colombia. Profesor auxiliar posgrado de Periodoncia, Escuela de Odontologa, Universidad del Valle Bibiana Yepes Ramrez Odontloga, Universidad Santiago de Cali, Cali, Colombia. Especialista en Periodoncia, profesora auxiliar posgrado de Periodoncia y programa de auxiliares, Escuela de Odontologa, Universidad del Valle, Cali, Colombia Magally Cuadros Odontloga, especialista en Rehabilitacin Oral Integral, Universidad Autnoma de Manizales, Manizales, Colombia. Profesora adjunta programa de Odontologa, Universidad Santiago de Cali, Cali, Colombia

ResumeN Propsito: Describir una serie de casos en los que, por diferentes motivos, se debi realizar ciruga de alargamiento coronal, preparacin dental y toma de impresin definitiva en una cita en dientes pilares de rehabilitacin con prtesis fija. Mtodos: Se reportan veinte casos de pacientes que requirieron tratamiento de rehabilitacin definitiva en un nmero corto de citas por motivos de discapacidad, dificultad en la apertura bucal, poco tiempo en la ciudad, enfermed ad sistmica o aprehensin. Dichos pacientes se sometieron a ciruga d e alargamiento coronal, preparacin dental y toma de impresin definitiva en zonas no estticas en una sola cita. Cuando fue requerido, hubo tratamiento previo de endodoncia y elaboracin de postes. Resultados: No hubo complicaciones posquirrgicas diferentes a las de toda ciruga periodontal, como inflamacin, dolor o sangrado, entre los veinte casos tratados. Conclusin: No se presentaron complicaciones en ninguno de los casos tratados. Se propone esta conducta clnica en casos en los cuales est indicada una ciruga de alargamiento coronal, preparacin dental y toma de impresin definitiva en la misma cita. PalaBras claVe Ciruga de alargamiento coronal, preparacin dental, impresin dental definitiva. reas temticas Ciruga preprotsica, rehabilitacin oral. ABstract Purpose: To describe a series of cases that, for different reasons, required crown lengthening surgery, dental preparation, and definitive dental impression performed in the same appointment on pillar teeth for fixed d ental prosthesis. Methods: This study reports a series of 20 patients who required d efinitive rehabilitation treatment in a small number of appointments due to disability, mouth opening shortness, short stay in town, medical condition, or apprehensiveness. Patients underwent crown lengthening surgery, dental preparation, and definitive dental impression in non-aesthetic areas in the same appointment. When it was necessary, root canal and restoration with posts were carried out. Results: There were not postsurgical complications other than the usual localized period ontal inflammation, pain, and bleed ing. Conclusion: There were no complications in the treated cases. This clinical approach is recommend ed in cases where crown lengthening surgery, dental preparation and definite dental impressions in the same appointment are indicated. KeY WorDs Crown lengthening surgery, dental preparation, definitive dental impression. THematic FielDs Pre-prosthetic surgery, oral rehabilitation.

Trabajo de investigacin docente. CMO CITAR ESTE ARTCULO Molano PE, Yepes B, Cuadros M. Ciruga de alargamiento coronal y toma de impresin definitiva en la misma cita: una alternativa en casos especiales. Reporte de veinte casos. Univ Odontol. 2012 Jul-Dic; 31(67): 17-25 Recibido para publicacin: 31-08-2012 Aceptado para publicacin: 13-10-2012 Disponible en: http://www.javeriana.edu.co/ universitasodontologica

INtroDucciN La ciruga de alargamiento coronal es un procedimiento quirrgico resectivo en el cual se eliminan

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despus de la ciruga. Doce de estos pacientes fueron atendidos en la consulta particular de los autores, cuatro en la Clnica de Posgrados de la Universidad del Valle y cuatro en la clnica docente-asistencial de la Universidad Santiago de Cali. A todos los pacientes se les realiz examen clnico, historia clnica completa y toma de ayudas diagnsticas (radiografas panormicas, juego radiogrfico periapical, fotografas clnicas y montaje de modelos de estudio) con los cuales se estableci diagnstico, pronstico y plan de tratamiento definitivo. Ninguno de los pacientes tena enfermedad periodontal. Todos firmaron un consentimiento informado del procedimiento que se realiz (todos los procedimientos estuvieron de acuerdo con las normas ticas establecidas en la Declaracin de Helsinki de 1983). Se realiz fase higinica periodontal a todos los pacientes, que consisti en instruccin en higiene oral, control de placa bacteriana y profilaxis. Despus de los procedimientos de fase higinica, se hizo una preparacin dental inicial, segn las indicaciones, para una prtesis parcial fija, donde el margen protsico estaba a la altura del margen gingival e inclua la zona afectada para la ciruga de alargamiento coronal. Acto seguido, la rehabilitadora oral confeccion protecciones provisionales con tcnica directa para el rebase que cumplieran con los parmetros de estabilidad oclusal. Asimismo, se realizaron tratamientos de endodoncia donde estuvo indicado, antes de la ciruga de alargamiento coronal. Una vez llevado a cabo lo anterior, se program la ciruga periodontal. Todos los pacientes requeran ciruga de alargamiento coronal en la regin posterior inferior o superior, ninguno en el sector anterior (tabla 1). Los procedimientos quirrgicos fueron ejecutados por periodoncistas. Se realiz la evaluacin clnica posquirrgica y se retiraron los puntos de sutura una semana despus. La rehabilitacin definitiva fue cementada como mximo dos semanas despus de la ciruga. Procedimiento quirrgico En general, los procedimientos quirrgicos se realizaron de la siguiente manera:

enca y hueso con el fin de lograr una corona clnica ms larga y desplazar el margen gingival en sentido apical (1). Las indicaciones para realizarla son estticas se enfocan en corregir la sonrisa gingival, periodontales en casos de hipertrofia gingival y erupcin pasiva alterada y restaurativas en casos de coronas clnicas cortas (que dan poca retencin para coronas), caries, reabsorciones, perforaciones o fracturas subgingivales (en los cuales hay que reconstruir el ancho biolgico y evitar restauraciones que invadan el espacio biolgico) (2). El ancho biolgico est compuesto por el espacio biolgico, que corresponde al surco gingival (que mide en promedio 0,97 mm), el espesor biolgico (el cual est compuesto por el tejido conectivo que mide 1,07 mm en promedio) y el epitelio de unin (que mide 0,97 mm y tiene una mayor longitud en nios que en adultos y su insercin conectiva es la menos variable) (3). Los factores que se deben considerar a la hora de realizar una ciruga de alargamiento coronal incluyen esttica, importancia del diente pilar en la boca, tipo de diente, cantidad de hueso remanente, longitud y ancho radicular, proporcin corona-raz, plan de tratamiento protsico y presencia de furcacin o de enfermedad periodontal activa (3-6). Se han descrito numerosas tcnicas quirrgicas que se utilizan de acuerdo con las necesidades de cada caso clnico, entre las cuales se encuentran la gingivectoma, la gingivoplastia, el colgajo de posicionamiento apical, los procedimientos de cua en los cuales es comnmente necesario realizar osteotoma y la extrusin forzada (lenta o rpida) (7-19). El propsito de este reporte de casos es proponer una alternativa en la cual, durante la ciruga de alargamiento coronal, se realice la preparacin dental y la toma de impresin definitiva inmediata en los casos en que por diferentes motivos se requiera efectuar dicho procedimiento.

Material Y mtoDos
Se incluyeron veinte pacientes con edades entre los diecinueve y los sesenta aos, quienes requeran ciruga de alargamiento coronal previo a tratamiento de rehabilitacin con prtesis fija y, por diferentes motivos, la toma de la impresin definitiva inmediatamente

1. Anestesia: en todos los casos se utiliz anestesia local con lidocana al 2 % y epinefrina. 2. Incisiones y colgajos: se efectuaron una incisin a bisel interno, por las zonas vestibular y lingual; una incisin intracrevicular, con la que se retir el collar gingival, y una incisin interdental, con la que se removi la enca de la papila interdental. Luego se elev

Tabla 1 Pacientes sometidos a ciruga de alargamiento coronal segn tipo de diente, tiempo de rehabilitacin y complicaciones postquirrgicas Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Diente para alargar* 16 45-47 36 44 26 37 45 17 47 17 14-16 45 47 37 27 26 16 35 35-37 17 Tipo de rehabilitacin Incrustacin PPF Corona Corona Incrustacin Corona PPF PPF PPF Corona PPF Corona Incrustacin Corona Incrustacin Incrustacin Corona Corona PPF Incrustacin Cementacin definitiva Una semana Doce das Una semana Dos semanas Una semana Diez das Dos semanas Dos semanas Diez das Una semana Dos semanas Catorce das Una semana Doce das Una semana Una semana Diez das Trece das Dos semanas Una semana Complicaciones Dolor Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Inflamacin Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Dolor Ninguna Ninguna Ninguna
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Alargamiento coronal e impresin una cita

Ninguna

* Nomenclatura dgito dos de la Federacin Dental Internacional. PPF: prtesis parcial fija.

un colgajo mucoperistico por las zonas vestibular y lingual. En casos donde la banda de enca queratinizada era poca o ausente, se realiz una incisin intracrevicular con colgajo posicionado apical. 3. Preparacin dental: el rehabilitador hizo la preparacin dental definitiva, comnmente con terminacin en chafln (chanfer), dejando un remanente mnimo de mun de 5 mm. 4. Osteotoma: se realiz dejando la cresta sea de 3 a 4,5 mm del margen de la preparacin dental definitiva, para lograr as un efecto ferrule. 5. Finalizacin de la ciruga: se termin con el alisado radicular para eliminar posibles rugosidades producto de la preparacin dental. 6. Preparacin e impresin: una vez realizada la ciruga de alargamiento coronal indicada, se prepar el pilar protsico de forma definitiva. Se estableci la lnea terminal tanto en amplitud como en profundidad, segn la nueva referencia de posicin del margen gingival. Se mantuvo el principio de efecto ferrule en prtesis parcial fija, 3 mm por encima del nivel de la cresta sea en la zona afectada y segn la tcnica

quirrgica de eleccin de cada caso. Acto seguido, sin posicionar los colgajos, se tom la impresin definitiva con silicona de adicin (Elite Implant) con tcnica a un solo paso sin emplear hilos separadores. Se tom la impresin en alginato del modelo antagonista, y antes del procedimiento se realizaron los registros bicondilomaxilar y de oclusin para su correspondiente montaje en un articulador semiajustable. 7. Suturas: se finaliz con tcnica de sutura simple con colgajo posicionado apical. 8. Instrucciones posquirrgicas: al finalizar la ciruga, se le entregaron por escrito al paciente las instrucciones postoperatorias de la ciruga que consistieron en: prescripcin de analgsicos tipo nimesulide de 100 mg para tomar uno cada doce horas durante tres das, para el control del dolor postoperatorio, y no se ordenaron antibiticos. Se realiz control y retiro de puntos a los ocho das, tiempo en el cual se interrog al paciente con respecto al grado de dolor (leve, moderado o intenso) y aparicin o no de sangrado gingival.

9. Pruebas de adaptacin de las cofias metlicas: se realizaron de forma clnica con verificacin radiogrfica periapical; posteriormente, se llev a cabo la cementacin definitiva con protocolos convencionales, mximo dos semanas despus.
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10. Controles: a los ocho das fue el primer control clnico-radiogrfico y se retiraron las suturas. Se interrog al paciente respecto al grado de dolor y aparicin o no de sangrado gingival. Tambin se realiz una prueba de la cofia metlica. El segundo control clnico y radiogrfico se llev a cabo dos semanas despus de la ciruga, cuando se cement de forma definitiva. El tercer control clnico y radiogrfico tuvo lugar a las cuatro semanas posteriores al procedimiento. Criterios de xito Durante los controles realizados a los pacientes, se evaluaron los siguientes criterios clnicos y radiogrficos: Ausencia de inflamacin y sangrado al sondaje despus de la cementacin. Ausencia de bolsas periodontales. Ausencia de recesin gingival. Mnima exposicin de los mrgenes de la restauracin. Radiogrficamente, mrgenes bien adaptados y estabilidad de los tejidos periodontales. Ausencia de complicaciones wpostquirrgicas. Grado de satisfaccin del paciente.

ResultaDos
De los veinte pacientes, dieciocho eran de raza blanca y dos de raza negra. Todos los pacientes atendidos fueron rehabilitados en un lapso mximo de dos semanas por medio de coronas o prtesis fijas metalcermicas. Las impresiones tomadas en el momento de la ciruga estaban libres de sangrado y burbujas. Todos los pacientes cicatrizaron sin complicaciones (tabla 1). Las prtesis quedaron bien adaptadas y los pacientes quedaron satisfechos. Los controles clnicos y radiogrficos mostraron resultados muy satisfactorios. Caso 1 Este es el primer paciente en quien se realiz el procedimiento quirrgico de forma diferida a una semana. Se trataba de una mujer de veintin aos de edad quien estara poco tiempo en la ciudad. La ciruga de alargamiento coronal se dio en una cita, y a la semana se tom la impresin definitiva para una incrustacin cermica en la superficie oclusodistal del primer molar superior derecho.
Figura 1 Caso 1 a b

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a) Radiografa prequirrgica; b) radiografa posquirrgica; c) ciruga; d) preparacin para incrustacin; e) impresin definitiva; f) rehabilitacin con una incrustacin cermica.

Caso 2 El caso corresponde a una paciente de 54 aos de edad con discapacidad por paraplejia. El tratamiento ideal era un implante pero por motivos econmicos decidi realizarse una prtesis fija del diente 47 al 45 con pntico en el 46. La evaluacin clnica y de modelos de diagnstico indicaba una ciruga de alargamiento coronal para ganar altura del diente 47 en las zonas mesial y distal. Radiogrficamente presentaba buena altura radicular y una distancia a la furca no crtica, la cual fue mayor de 4 mm del margen de la preparacin a la furca (figura 2a).
Figura 2 Caso 2 a

a) Fotos y radiografas prequirrgicas; b) ciruga de alargamiento en los dientes 45, 47 y toma de impresin en la misma cita; c) prueba de estructura metlica, retiro de suturas siete das despus; d) prueba de la porcelana glaseada y la cementacin definitiva a los 12 das.

Caso 3

Figura 3 Caso 3 a b

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a) Diente 36 con obturacin en amalgama desadaptada y se encuentra subgingival; b) preparacin del diente; c) adaptacin del temporal; d) ciruga de alargamiento coronal; e) impresin definitiva; f) rehabilitacin.

Caso 4
Figura 4 Caso 4 a b

a) Diente 45; b) Ciruga de alargamiento coronal del diente 45; c) impresin definitiva en la misma cita; d) prueba del metal radiogrficamente; e) Prueba de metal; f) cementacin definitiva a las dos semanas.

Caso 5

Figura 5 Caso 5 b
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a) Radiografa prequirrgica; b) diente 47 previo alargamiento; c) procedimiento quirrgico; d) impresin definitiva; e) prueba de estructura a los tres das posquirrgicos; f) cementacin definitiva a los cinco das postquirrgicos; g) vista lingual despus de la cementacin.

DiscusiN
Este es un reporte de veinte casos en los cuales se realiz, en los sitios donde estaba indicado, ciruga de alargamiento coronal, preparacin dental preprotsica y toma de impresin definitiva en una cita. Se buscaba implementar prtesis fijas o coronas individuales de dientes premolares o molares donde la esttica dental no era trascendental, ya que si en algn caso los mrgenes de las restauraciones quedaban expuestos, estas no seran visibles en todos los casos. La impresin definitiva se tom con silicona de adicin (polivinilsiloxano, Elite Implant) en aplicaciones quirrgicas estriles, radiopacas y biocompatibles de la casa Zhermack. Este producto cumple con la norma ISO 10993. En cuanto a la referencia de esterilidad UNI EN 556-1, se considera estril. Segn las normas UNI EN ISO 10993-5 y UNI EN ISO 10993-10, no produce efectos irritantes en la piel y no se considera sensibilizante o citotxico. Se han realizado tres estudios longitudinales que evalan la ciruga de alargamiento coronal en dientes posteriores. Dibart y colaboradores (19) eva-

luaron a 45 pacientes, 18 hombres y 27 mujeres, cuya edad promedio era 47,8 aos y en quienes los dientes fueron restaurados con coronas. Los pacientes se dividieron en dos grupos: al primero, de 26 pacientes, se
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Esta es una nueva alternativa propuesta por uno de los autores, la cual est indicada en dientes en los cuales la esttica no sea importante, en pacientes que tienen dificultad de desplazamiento al consultorio por algn tipo de discapacidad, cuando los pacientes permanecern poco tiempo en el sitio donde son atendidos (y requieren que la rehabilitacin se termine en un tiempo menor a la cicatrizacin normal de los tejidos) y en pacientes con apertura oral deficiente o con enfermedades sistmicas que requieran la realizacin de procedimientos a menor tiempo. Comnmente, se debe utilizar en zonas donde la esttica no sea importante o no se vea afectada, como en molares y premolares inferiores e inferiores. La tcnica est contraindicada en zonas estticas o cuando el paciente dispone del tiempo suficiente para la rehabilitacin tradicional. Las ventajas del procedimiento incluyen reducir el nmero de citas, ahorro de tiempo, dinero y procedimientos, y disminucin del tiempo para la realizacin del tratamiento restaurador definitivo. Entre sus desventajas est no poderse realizar en zonas estticas, por lo que la rehabilitacin en el segmento anterior y en especial en pacientes con sonrisa gingival o con amplias expectativas estticas requiere varios meses para su finalizacin despus de una ciruga de alargamiento coronal y no se puede predecir la conformacin o no de la papila interdental despus de la ciruga.

le realiz ciruga de alargamiento coronal, y al segundo, de 24 pacientes, considerado el grupo control, no se le efectu el procedimiento. Ambos grupos fueron evaluados cinco aos despus de cementadas las coronas, por medio de la comparacin de radiografas iniciales y a los cinco aos. Se evalu la aparicin de lesin de furca, que fue calculada en milmetros desde el techo de la furca hasta la lnea de terminacin de la restauracin. En los 24 sujetos del grupo control ninguno present evidencia radiogrfica de lesin de furca; mientras que de los 26 sujetos del grupo de estudio, diez mostraron evidencia radiogrfica de lesin de furca (38,5 % del total). Otros autores, Pontoriero y Carnevale (20) evaluaron las alteraciones de los tejidos periodontales marginales como una reaccin inmediata a la ciruga de alargamiento coronal en un periodo de doce meses de cicatrizacin. En dicho estudio, el margen gingival mostr un crecimiento hacia el rea coronal de 3,2 mm, en interproximal, y de 2,9 mm, en vestibular y lingual. Los autores sugieren realizar un alargamiento mayor a 3 mm, en especial en biotipos gruesos, en los cuales hubo mayor tendencia al recrecimiento gingival. Siguiendo las recomendaciones de Pontoriero y Carnevale, a los pacientes del presente estudio se les realiz osteotoma a una altura mnima de 4 mm (4,5 mm) del margen del diente tallado a la cresta sea, con el fin de evitar el recrecimiento gingival y evitar as un segundo procedimiento quirrgico. Se han observado resultados estables en evaluaciones a seis meses en una serie de 23 pacientes a quienes se les realiz ciruga de alargamiento coronal (21).

ReFereNcias
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CoNclusioNes
En el presente artculo se reportaron los hallazgos de una serie de veinte casos de pacientes que requeran ciruga de alargamiento coronal preprotsica y a quienes, por diferentes motivos, se les realiz la preparacin dental y la toma de impresin definitiva en silicona inmediatamente despus del procedimiento quirrgico. La rehabilitacin definitiva fue realizada y cementada en un tiempo mximo de dos semanas. No hubo complicaciones en ninguno de los casos tratados y los resultados estticos fueron aceptables.

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CorrespoNDeNcia
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