PATOLOGA GENERAL DEL GUSTO Los procesos patolgicos que pueden afectar al gusto son numerosos y variados.

Requieren una investigacin cuidadosa que debe complementarse con una valoracin olfatoria, ya que la prdida del gusto puede estar determinada tan slo por un trastorno de la olfaccin. La imbricacin gusto-olfato determina frecuentemente en la clnica la confusin del paciente. Un interrogatorio adecuado definir el tipo de alteracin. Las alteraciones del gusto, denominadas disgeusias desde un punto de vista general, se han dividido en dos grandes grupos7', dependiendo de que se trate de un trastorno cuantitativo o cualitativo. Las alteraciones cuantitativas pueden extenderse desde la disminucin de la sensacin gustativa (hipogeusias) hasta el exceso e incremento de sensibilidad o hipergeusia. La hipogeusia puede ser completa o global si estn afectados los cuatro sabores, o disociada si es selectiva a una o dos modalidades gustativas. La prdida total del gusto se denomina ageusia. La hipergeusia es menos frecuente y generalmente es transitoria y selectiva. Las alteraciones cualitativas son raras y suelen acompaar a lesiones del sistema nervioso central, denominadas parageusias. que engloban sensaciones gustativas desagradables. Los pacientes refieren que los alimentos les saben mal. En ocasiones se dan alucinaciones gustativas, que aparecen en ausencia de estmulos. Estos trastornos del gusto acontecen, como hemos sealado anteriormente, en numerosas entidades patolgicas que pueden incidir en los diferentes estadios de la recepcin y procesamiento del gusto. Nuestra limitada informacin actual no nos permite correlacionar patologia con la secuencia morfolgica o funcionalmente alterada. En un intento de aproximarnos a este ideal, que supondra analizar sistemticamente cada paso del proceso, estudiaremos la fisiopatologia del gusto, segn la fase en la que hemos dividido la fisiologia del gustov. Trastornos prcncuralcs Alteraciones extrnsecas En estas alteraciones extrnsecas consideramos las lesiones linguales y del paladar. Las glositis, micosis o afecciones tumorales de la lengua, as como avitaminosis (A y B.), pueden ocasionar disgeusias o hipogeusias generalmente parciales y transitorias7' ^ En portadores de prtesis dentales aparece hipogeusia al amargo y cido, hecho que se describe tambin en determinadas anomalas del paladar que aparecen en la disgenesia gonadal y en el seudohiperparatiroidismo7'. Alteraciones intrnsecas a) Lesin del receptor perifrico. Prototipo de trastorno intrnseco es el sndrome de Riley-Day o disautonoma familiar, en el que existe ausencia de papilas fungiformes y caliciformes. Es quizs el nico cuadro caracterizado por la ausencia de receptor perifrico. En la variedad tipo II de la enfermedad existen papilas, pero carecen de sensibilidad gustativa. En este grupo de pacientes agesicos, la inyeccin intravenosa de acetilcolina provoca la aparicin transitoria de sensaciones gustativas, lo que indica que las terminaciones nerviosas libres que subsisten en este sndrome

intervienen en el mecanismo del gusto*. b) En el sndrome de Sjgren existe una degeneracin importante de los botones gustativos*', al igual que sucede en pacientes que reciben tratamientos con radioterapia o quimioterapia". c) Factores endocrinometablicos. Factores endocrinos y metablicos pueden actuar en la fase preneural del gusto y provocar alteraciones. En el hipotiroidismo e hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal y diabetes se describen disgeusias" **, como tambin en la insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial y hepatopatias*6 a>. d) Determinados frmacos pueden alterar los receptores gustativos de diferentes maneras, tanto a nivel de los receptores moleculares perifricos como del sistema de transduccin o transmisin neural por afectacin de neurotransmisores. Hay que considerar que algunos frmacos poseen un gusto propio y peculiar, que ocasionalmente es desagradable, pudiendo perdurar en el tiempo por caractersticas propias de su eliminacin o excrecin en la saliva. Esta eventualidad difiere de una accin txica potencial del frmaco y hay que descartarla. En la tabla i, tomada de Mott*5, se incluye una lista de frmacos que pueden ocasionar alteraciones del gusto, generalmente disociadas y reversibles al suspender el tratamiento. Trastornos ncurales Se pueden dividir en dos grupos segn se localice la afectacin a nivel perifrico o central. Afectacin perifrica La lesin de las diferentes aferencias nerviosas que controlan las reas gustativas causan ageusias e hipogeusias globales en determinados territorios, pudiendo pasar desapercibidas si no practicamos una adecuada exploracin. La lesin del nervio cuerda del tmpano en la ciruga de odo medio, en traumatismos de temporal o en algunas patologas tumorales (glomo yugular, tumores malignos) determina una hemiageusia de los dos tercios anteriores de la lengua, asociada a un dficit de la funcin salivar0. La lesin del nervio lingual en la ciruga de la glndula submaxilar principalmente conlleva una hemiageusia y una anestesia de los dos tercios anteriores de la lengua. Incluso puede lesionarse en la ciruga de orofaringe, o en intubaciones traqueales y en algunos casos de broncoscopias y laringoscopias, donde a veces se aade lesin del hipogloso9'**. En estos casos se sobreaade al trastorno del gusto una anestesia tctil, trmica y dolorosa del tercio posterior de la lengua y de la faringe en el lado correspondiente. diente. En los casos de parlisis del nervio facial (traumatismo temporal, virales, colesteatomas o procesos expansivos del conducto auditivo interno y ngulo pontocerebeloso), la valoracin gustativa tiene especial inters a la hora de evaluar topogrficamente el nivel de la lesin, asi como para obtener informacin pronstica de la par-

lisis. Una hemiageusia de los dos tercios anteriores de la lengua es caracterstica, al igual que constituye un signo pronstico favorable el inicio de su recuperacin. Las lesiones del nervio glosofarfngeo y del trigmino se traducen en alteraciones del gusto. La afectacin aislada de este par craneal es rara, causa ageusia del tercio posterior de la lengua y suele presentarse asociada a otros pares craneales en sndromes de la base del crneo o en neurinomas avanzados del ngulo pontocerebeloso. Recientemente se destacan las alteraciones del gusto, disgeusias, que aparecen en el sndrome doloroso oral (burning mouth syndrome), considerado por algunos* como un cuadro con una base orgnica (alteracin neural) en contraposicin con los que opinan que los trastornos de la personalidad (ansiedad, depresin) que confluyen en ste, constituyen la etiologa principal. Centrales Si en el apartado anterior la alteracin gustativa global se limitaba al territorio inervado por la rama nerviosa correspondiente, en los trastornos centrales el rea afectada ser la totalidad de la hemilengua. Las etiologas son mltiples, pudiendo localizarse en cualquier eslabn de la va gustativa. Traumatismos craneales y tumores, junto a lesiones vasculares y degenerativas, representan entidades caractersticas que ocasionan las alteraciones descritas anteriormente9^ *. MTODOS DE EXPLORACIN DEL GUSTO La exploracin clnica del sentido del gusto se basa en unos mtodos subjetivos, que como tales estn mediatizados por la respuesta del paciente. Por otra parte, si revisamos las publicaciones que se refieren al gusto, podremos comprobar que no existen unos criterios estandarizados y aceptados en la sistematizacin de las diferentes pruebas. Dada la conocida relacin que se da entre gusto y olfato, es prioritario en primer lugar deslindar y excluir la interferencia que la olfaccin puede ocasionar en el paciente. Tan slo el 5% de los pacientes que refiere alteraciones del gusto presenta realmente un dficit gustativo medible. Mientras que casi en el 90% se comprueba un dficit olfativo cuantificable*'. Es por ello que la exploracin del gusto y del olfato deben practicarse al unsono. Con el fin de clarificar esta imbricacin gusto-olfato, es de gran inters la utilizacin apropiada de la terminologa con la que analizamos la situacin del paciente. Al no ser gusto y sabor trminos equivalentes, es recomendable investigar de forma concreta y aislada si el sujeto presenta problemas para identificar el salado, el dulce, el cido o el amargo, en lugar de interrogar de forma

gloMtodos de valoracin regional del gusto Al encontrarse los receptores o botones gustativos distribuidos por las diferentes reas gustativas, es preciso practicar un examen o valoracin independiente de cada regin. Las reas usualmente estimuladas bilateralmente son: los dos tercios anteriores de la lengua inervados por el nervio cuerda del tmpano, el paladar inervado por el nervio petroso superficial mayor y, por ltimo, el tercio posterior de la lengua que recibe la inervacin del glosofarngeo. En la actualidad, el tipo de estmulo que se emplea es. por una parte, el qumico (gustometra qumica) y, por otra, el elctrico (electrogustometrla). Gustomctra qumica Nos permite la determinacin de los umbrales gustativos utilizando diferentes soluciones de sustancias spidas. Habitualmente se emplea para el sabor dulce una solucin de glucosa, para el salado una de cloruro sdico, para el cido una de ctrico o de cido tartrico y para el amargo la cafena, el So^quinina, o el CIH-quinina. Utilizando un bastoncillo estril, pincelamos cada una de las seis localizaciones o regiones de la lengua y paladar. De esta forma estimulamos independientemente los cuatro cuadrantes de la lengua (anteriorposteriorderecho-izquierdo) y las dos reas del paladar (derecha e izquierda). Las concentraciones de las sustancias spidas deben ser conocidas y precisas. En la tabla 2 aparecen las utilizadas en diferentes centros especializados98 10. Las respuestas del paciente se evalan segn una escala establecida previamente, que pueden compararse con un grupo de control. Otra modalidad de estimulacin consiste en vehiculizar el estmulo con micropipeta", o bien con discos de papel impregnados en las diferentes sustancias, lo cual tiene indudables ventajas respecto a la concentracin del estmulo y al rea estimulada'00.