1

PRESENTASI KASUS KISTA OVARII

Dokter Pembimbing: dr. Nurul Ich !n" S#.O$ Di u un oleh : Kh!%id A &'ri ()**+*,-*--./

0AKU1TAS KEDOKTERAN DAN I12U KESE3ATAN UNIVERSITAS 2U3A22ADI4A3 4O$4AKARTA )*-,

3A1A2AN PEN$ESA3AN

KISTA OVARII

Di!5uk!n oleh: Kh!%id A &'ri )**+*,-*--.

Tel!h di#re ent! ik!n #!d! : 3!ri 6 T!ngg!l : Senin " )7 2!ret )*-, Tem#!t : RSUD 2until!n

Di etu5ui Oleh : Dokter Pembimbing 6 Pengu5i :

dr. Nurul Ich !n" S#.O$

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk : Ny. K : 45 tahun : Ibu rumah tangga : Islam : Tambanan, e!ayu : 1" #aret 2$13 %ukul $&.$$ 'I(

II. ANA2NESIS ( t!ngg!l -+ 2!ret )*-, #ukul *8.**/ Keluh!n Ut!m! Nyer) !) seluruh %erut, %erut yang membesar. Ri9!&!t Pen&!kit Sek!r!ng Pas)en merasa nyer) !) seluruh %erut sejak 4 bulan yang lalu, terus menerus, !)rasakan semak)n bertambah, serta %erut yang membesar se%ert) ham)l.Ri9!&!t Pen&!kit D!hulu *)+ayat sak)t asma, h)%ertens), !)abetes mell)tus, %enyak)t jantung, T(, t)!ak a!a. Ri9!&!t Pen&!kit Kelu!rg! *)+ayat !)abetes mell)tus, r)+ayat h)%ertens), r)+ayat asma, %s)k-sa, r)+ayat keganasan !alam keluarga t)!ak a!a. Ri9!&!t 2en tru! i Umur menar.he )klus /ama 1umlah !arah ak)t +aktu menstruas) P-la gangguan ha)! 2P2T Ri9!&!t Ob tetri : P1A1 : 13 th : 3$ har) : 0 har) : 5$ .. : t)!ak : t)!ak a!a : lu%a

Ri9!&!t o#er! i d!n #en&!kit &!ng #ern!h di5!l!ni : Pas)en belum %ernah menjalan) -%eras).

4 Ri9!&!t keh!mil!n Sek!r!ng : *)+ayat AN, Ri9!&!t K: T)!ak %ernah K( III. PE2ERIKSAAN 0ISIK KU kesa!aran 3)tal )gn (erat (a!an T)ngg) (a!an St!tu $ener!li Ke%ala #ata 2)!ung Tel)nga /eher 4a!a : N-rm-.e%hal : ,-njungt)8a Anem)s 9:; 5 9:;, klera Ikter)k 9:; 5 9:; : T)!ak a!a !e<-rm)tas, t)!ak a!a sekret : T)!ak a!a sekret, t)!ak keluar !arah : T)!ak a!a %embesaran kelenjar l)m<e leher, t)!ak a!a %en)ngkatan 13P, t)!ak a!a !e<-rm)tas : (entuk s)metr)s, t)!ak a!a !e<-rm)tas, t)!ak a!a ketert)nggalan gerak, 8-kal <rem)tus %aru:%aru kanan = %aru: %aru k)r), s-n-r %a!a %aru:%aru kanan !an k)r), suara !asar 8es)kuler, suara tambahan 9:;, t)!ak a!a retraks) !)n!)ng !a!a, b)s)ng jantung 9:; Ab!-men Angg-ta ?erak St!tu $inekologi Ab!-men Ins%eks) Auskultas) Pal%as) Perkus) : ,embung, str)ae 9:;, s)katr)k 9:; : Per)stalt)k 9>;, ()s)ng usus 9>; : Nyer) tekan 9>; : %ekak beral)h 9>; : as)tes 9>; : @!ema 9:;, 3ar)ses 9:; : e!ang : ,-m%-s #ent)s. : T4 :13$5&$ mm2g, N: "$ 65mnt, ** : 22 65mnt, t: 37,3$ , : 57 kg : 15" .m : belum %ernah

IV. DIA$NOSIS K)sta A8ar))

V. TERAPI ,e<a!r-6)l VII. PRO$NOSIS 4ub)a a! b-nam

7 :A: II TIN;AUAN TEORI ).De%ini i Tum-r -8ar)um a!alah k)sta yang %ermukaannya rata !an halus b)asanya bertangka),b)lateral !an !a%at menja!) besar 9 Ar)< #ansj-er ;. Tum-r -8ar)um a!alah k)sta a!a yang bers)<at ne-%last)k !an n-nne-%last)k 9 sar+-n- % ;.Tum-r -8ar)um a!alah %ertumbuhan j)nak yang berkembang !ar) sel:sel -t-t %-l-s. K)sta -8ar)um meru%akan suatu %engum%ulan .a)ran yang terja!) %a!a )n!ung telur yang !)bungkus -leh sema.am sema.am sela%ut yang terbentuk !ar) la%)san terluar !ar) -8ar)um. ).) An!tomi d!n 0i iologi ebuah -8ar)um terletak !)set)a% s)s) uterus, !) ba+ah !an !) belakang tuba <al-%)). 4ua l)gamen meng)kat -8ar)um %a!a tem%atnya, yakn) bag)an mess-8ar)um l)gamen lebar uterus, yang mem)sahkan -8ar)um !ar) s)s) !)n!)ng %el8)s lateral k)ra:k)ra set)ngg) s%)na )ll)aka anter)-r su%er)-r, !an l)gamentum -8ar)) %r-%)um, yang meng)kat -8ar)um ke uterus. Pa!a %al%as), -8ar)um !a%at !)gerakkan. A8ar)um mem)l)k) asal yang sama 9h-m-l-g; !engan test)s %a!a %r)a. Ukuran !an bentuk -8ar)um menyeru%a) sebuah alm-n! berukuran besar. aat -8ulas), ukuran -8ar)um !a%at berubah menja!) !ua kal) l)%at untuk sementara. A8ar)um yang berbentuk -8al )n) mem)l)k) k-ns)stens) yang %a!at !an se!)k)t kenyal. ebelum menar.he, %ermukaan -8ar)um l).)n. etelah maturas) seksual, luka %arut ak)bat -8ulas) !an ru%tur <-l)kel yang berulang membuat %ermukaan n-!ular menja!) kasar. A8ar)um ter!)r) !ar) !ua bag)an: 1. K-rteks A8ar)) #engan!ung <-l)kel %r)m-r!)al (erbaga) <ase %ertumbuhan <-l)kel menuju <-l)kel !egra< Ter!a%at k-r%us luteum !an alb).antes

2. #e!ula A8ar)) 4

0 Ter!a%at %embuluh !arah !an l)m<e Ter!a%at serat sara<

4ua <ungs) -8ar)um )alah menyelenggarakan -8ulas) !an mem%r-!uks) h-rm-n. aat lah)r, -8ar)um +an)ta n-rmal mengan!ung sangat banyak -8um %r)m-r!)al 9%r)m)t)8e;. 4) antara )nter8al selama masa suburnya 9umumnya set)a% bulan;, satu atau leb)h -8um matur !an mengalam) -8ulas). A8ar)um juga meru%akan tem%at utama %r-!uks) h-rm-ne seks ster-)! 9estr-gen, %r-gester-ne, !an an!r-gen; !alam jumlah banyak yang !)butuhkan untuk %ertumbuhan, %erkembangan !an <ungs) +an)ta n-rmal. )., Etiologi (elum !)ketahu) se.ara %ast) akan teta%) a!a <akt-r yang menyebabkan tum-r -8ar)um : 1 Bakt-r genet)k 2 'an)ta yang men!er)ta kanker %ayu!ara 3 *)+ayat kanker k-l-n 4 ?angguan h-rm-nal 5 4)et t)ngg) lemak 7 #er-k-k 0 #)num alk-h-l " Pengunaan be!ak talk %er)neal & -s)al ek-n-m) yang ren!ah K)sta -8ar)um terbentuk -leh berma.am sebab.Penyebab )n)lah nant)nya yang akan menentukan t)%e !ar) k)sta.4)antara bebera%a k)sta -8ar)um ,t)%e <-l)kuler meru%akan t)%e k)sta yang %al)ng banyak !)temukan.,a)ran yang meng)s) k)sta sebag)an besar beru%a !arah yang keluar !ar) ak)bat %erlukaan yang terja!) %a!a %embuluh !arah ke.)l -8ar)um.Pa!a bebera%a kasus, k)sta !a%at %ula !))s) -leh jar)ngan abn-rmal tubuh se%ert) rambut !an g)g).

).<

Kl! i%ik! i

"

Klas)<)kas) tum-r -8ar)) sam%a) sekarang belum a!a yang benar:benar memuaskan, ba)k %embag)an se.ara kl)n)s mau%un se.ara %at-l-g)s anat-m)s. Tum-r k)st)k meru%akan jen)s yang %al)ng ser)ng terja!) terutama yang bers)<at n-n:ne-%last)k, se%ert) k)sta retens) yang berasal !ar) .-r%us luteum. Teta%) !) sam%)ng )tu !)temukan %ula jen)s yang betul meru%akan ne-%lasma. Aleh karena )tu tum-r k)st)k !ar) -8ar)um yang j)nak !)bag) !alam g-l-ngan n-n:ne-%last)k 9<ungs)-n)l; !an g-l-ngan ne-%last)k. 1. Kista ovarium non-neoplastik (fungsionil) a. Kista Follikel K)sta )n) berasal !ar) <-ll)kel yang menja!) besar semasa %r-ses atres)a <-ll).ul). et)a% bulan sejumlah besar <-ll)kel menja!) mat), !)serta) kemat)an -8um, !)susul !engan !egeneras) !ar) e%)tel <-ll)kel. Pa!a masa )n) tam%aknya sebaga) k)sta:k)sta ke.)l. T)!ak jarang ruangan <-ll)kel !))s) !engan .a)ran yang banyak, seh)ngga terbentuklah k)sta yang besar, yang !a%at !)temukan %a!a %emer)ksaan kl)n)s. ()asanya besarnya t)!ak meleb)h) sebuah jeruk. er)ng terja!) %a!a %ubertas, .l)ma.ter)um, !an sesu!ah sal%)ngekt-m). Gejala-gejala K)sta jen)s )n) t)!ak member)kan gejala yang karakter)st)k, bahkan ka!ang:ka!ang t)!ak menunjukkan gejala:gejala a%a%un. Kur8e suhu basal bers)<at m-n-<as)s. ()la men.a%a) ukuran yang .uku% besar, k)sta tersebut !a%at member)kan rasa %enuh !an t)!ak enak %a!a !aerah yang !)kena). e%ert) %a!a semua tum-r -8ar)) !a%at menyebabkan t-rs). Ka!ang:ka!ang +alau%un jarang, !a%at terja!) ru%ture s%-ntan, !engan !)serta) tan!a:tan!a %er!arahan )ntra ab!-m)nal seh)ngga gambaran kl)n)snya !a%at menyeru%a) suatu keham)lan ekt-%)k yang terganggu. Cang %al)ng ser)ng terja!) )alah .a)ran k)sta tersebut mengalam) res-r%s) se.ara s%-ntan setelah satu atau !ua s)klus. Diagnosa 4)agn-sa hanya !a%at !)tentukan !engan %al%as) !ar) tum-r tersebut. Teta%) k)ta t)!ak akan !a%at menentukan !engan sekal) %emer)ksaan, a%akah k)sta )n) ne-%last)k atau n-n ne-%last)k, ke.ual) b)la ukurannya sangat besar.

& Terapi ()asanya tak memerlukan tera%) karena mengalam) res-r%s) s%-ntan. ()la harus !)a!akan -%eras) -leh karena a!anya salah satu gangguan kl)n)s atau -leh karena )n!)kas) la)n, seba)knya t)n!akannya !)sesua)kan !engan kea!aan. ()la k)sta ke.)l !a%at !)lakukan %unks) atau eks)s) saja. ()la besar seba)knya !) enu.leas) !engan men)nggalkan jar)ngan -8ar)um yang n-rmal.

b. Kista Lutein K)sta )n) !a%at terja!) %a!a keham)lan, leb)h jarang !) luar keham)lan. K)sta lute)n yang sesungguhnya, umumnya berasal !ar) .-r%us luteum haemat-ma. Per!arahan ke !alam ruang .-r%us selalu terja!) %a!a masa 8askular)sas). ()la %er!arahan )n) sangat banyak jumlahnya, terja!)lah .-r%us luteum haemat-ma, yang ber!)n!)ng t)%)s !an ber+arna kekun)ng:kun)ngan. e.ara %erlahan:lahan terja!) res-r%s) !ar) unsur:unsur !arah, seh)ngga akh)rnya t)nggallah .a)ran yang jern)h, atau se!)k)t ber.am%ur !arah. Pa!a saat yang sama !)bentuklah jar)ngan <)br-blast %a!a bag)an !alam la%)san lute)n seh)ngga %a!a k)sta .-r%us lute)n yang tua, sel:sel lute)n terbenam !alam jar)ngan:jar)ngan %erut. Gejala-gejala Pa!a bebera%a kasus ser)ng mnyeru%a) keham)lan ekt-%)k. 2a)! ka!ang:ka!ang terlambat, !))kut) !engan %er!arahan se!)k)t yang terus menerus, !)serta) rasa sak)t %a!a bag)an %erut ba+ah. Pa!a %emer)ksaan kl)n)s !)temukan benj-lan yang sak)t. A!a yang mengangga% k)sta )n) sebaga) k-r%us luteum %ers)stens, !)mana -leh sesuatu sebab t)!ak terja!) regres).

1$ uatu jen)s yang jarang !ar) k)sta lute)n )alah yang !)temukan %a!a m-la hy!at)!-sa atau .h-r)- e%)thel)-ma. 4alam bebera%a kasus !ar) jen)s )n), !)n!)ngnya !)bentuk -leh sel granul-se yang mengalam) lute)n)sas), teta%) %a!a umumnya k)sta !)bntuk -leh sel the.a lute)n !an jar)ngan )kat.

c. Stein Levental ovary ()asanya ke!ua -8ar)um membesar !an bers)<at %-lyk)st)k, %ermukaan rata, ber+arna keabu:abuan !an ber!)n!)ng tebal. Pa!a %emer)ksaan m)kr-sk-%)s akan tam%ak tun).a yang tebal !an <)br-t)k. 4)ba+ahnya tam%ak <-ll)kel !alam berma.am:ma.am sta!)um, teta%) t)!ak !)temukan .-r%us luteum. e.ara kl)n)s member)kan gejala yang !)sebut te)n:/e8enthal yn!r-m, ya)tu yang ter!)r) !ar) h)rsut)sme, ster)l)tas, -bes)tas !an -l)g-men-rrh-e. Ke.en!erungan 8)r)l)sas) mungk)n !)sebabkan hy%er%las) !ar) tun).a )nterna yang menghas)lkan Dat an!r-gen).. Kela)nan )n) meru%akan %enyak)t here!)ter yang aut-s-mal !-m)nant.

11

d. Germinal inclusion cyst Terja!) -leh karena )n8ag)nas) !ar) e%)tel germ)nal !ar) -8ar)um. ()asanya terja!) %a!a +an)ta tua. T)!ak %ernah member) gejala:gejala yang berart).

e. Kista endometrial . Kista ovarium yang neoplastik atau proliferatif a. Kistoma ovarii simpleks K)sta )n) mem%unya) %ermukaan rata !an halus, b)asanya bertangka), ser)ngkal) b)lateral, !an !a%at menja!) besar. 4)n!)ng k)sta t)%)s !an .a)ran !) !alam k)sta jern)h, serus, !an ber+arna kun)ng. Pa!a !)n!)ng k)sta tam%ak la%)san e%)tel kub)k. (erhubung !engan a!anya tangka), !a%at terja!) t-rs) 9%utaran tangka); !engan gejala:gejala men!a!ak. 4)!uga bah+a k)sta )n)

12 suatu jen)s k)sta!en-ma ser-sum yang keh)langan e%)tel kelenjarnya berhubung !engan tekanan .a)ran !alam k)sta. Tera%) ter!)r) atas %engangkatan k)sta !engan reseks) -8ar)um, akan teta%) jar)ngan yang !)keluarkan harus segera !)%er)ksa se.ara h)st-l-g)k untuk mengetahu) a%akah a!a keganasan. b. Kistadenoma !varii "usinosum Asal tum-r )n) belum !)ketahu) !engan %ast). #enurut #eyer, )a mungk)n berasal !ar) suatu terat-ma !) mana !alam %ertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen:elemen la)n. A!a %enul)s yang ber%en!a%at bah+a tum-r berasal !ar) la%)san germ)nat)8um, se!ang %enul)s la)n men!uga tum-r )n) mem%unya) asal yang sama !engantum-r(renner. Angka Kejadian Tum-r -8ar)um )n) terbanyak !)temukan bersama:sama !engan k)sta!en-ma -8ar)) ser-sum. Ke!ua tum-r meru%akan k)ra:k)ra 7$E !ar) seluruh -8ar)um, se!ang k)sta!en-ma -8ar)) mus)n-sum meru%akan 4$E !ar) seluruh kel-m%-k ne-%lasma -8ar)um. 4) In!-nes)a 2ar)a!) 91&0$; menemukan <rekuens) sebesar 20EF se!angkan ?una+an 91&00; menemukan angka 2&,&EF a%ar!an 91&0$; 30,2EF !an 4jas+a!) 15,1E. Tum-r %al)ng ser)ng ter!a%at %a!a +an)ta berus)a antara 2$:5$ tahun, !an jarang sekal) %a!a masa %ra%ubertas. Gambaran Klinik Tum-r laD)mnya berbentuk mult)l-kulerF -leh karena )tu, %ermukaan berbagala 9l-bulate!;. K)ra:k)ra 1$E !a%at men.a%a) ukuran yang amat besar, leb)h:leb)h %a!a %en!er)ta yang !atang !ar) %e!esaan. Pa!a tum-r yang besar t)!ak lag) !a%at !)temukan jar)ngan -8ar)um yang n-rmal. Tum-r b)asanya un)lateral, akan teta%) !a%at juga !)temu) yang b)lateral. K)sta mener)ma !arahnya melalu) suatu tangka)F ka!ang:ka!ang !a%at terja!) t-rs) yang mengak)batkan gangguan s)rkulas). ?angguan )n) !a%at menyebabkan %er!arahan !alam k)sta !an %erubahan !egenerat)<, yang memu!ahkan t)mbulnya %erlekatan k)sta !engan -mentum, usus:usus !an %er)t-neum %ar)etale. 4)n!)ng k)sta agak tebal !an ber+arna %ut)h keabu:abuanF yang terakh)r )n) khususnya b)la terja!) %er!arahan atau %erubahan !egenerat)< !)

13 !alam k)sta. Pa!a %embukaan ter!a%at .a)ran len!)r yang khas, kental se%ert) gelat)n, melekat !an ber+arna kun)ng sam%a) .-klat tergantung !ar) %er.am%urannya !engan !arah. Pa!a %emer)ksaan m)kr-sk-%)k tam%ak !)n!)ng k)sta !)la%)s) -leh e%)tel t-rak t)ngg) !engan )nt) %a!a !asar selF ter!a%at !) antaranya sel:sel yang membun!ar karena ter)s) len!)r 9g-blet .ells;. el:sel e%)tel yang ter!a%at !alam satu la%)san mem%unya) %-tens) untuk tumbuh se%ert) struktur kelenjar: kelenjar:kelenjar menja!) k)sta:k)sta baru, yang menyebabkan k)sta menja!) mult)l-kuler. 1)ka terja!) s-bekan %a!a !)n!)ng k)sta, maka sel:sel e%)tel !a%at tersebar %a!a %ermukaan %er)t-neum r-ngga %erut, !an !engan sekres)nya menyebabkan %seu!-m)ks-ma %er)t-ne). Ak)bat %seu!-m)ks-ma %er)t-ne) )alah t)mbulnya %enyak)t menahun !engan mus)n terus bertambah !an menyebabkan banyak %erlekatan. Akh)rnya, %en!er)ta men)nggal karena )leus !an atau )nan)s). Pa!a k)sta ka!ang:ka!ang !a%at !)temukan !aerah %a!at, !an %ertumbuhan %a%)ler. Tem%at:tem%at tersebut %erlu !)tel)t) !engan seksama -leh karena !) s)tu !a%at !)temukan tan!a:tan!a ganas. Keganasan )n) ter!a%at !alam k)ra:k)ra 5:1$E !ar) k)sta!en-ma mus)n-sum. Penanganan Penanganan ter!)r) atas %engangkatan tum-r. 1)ka %a!a -%eras) tum-r su!ah .uku% besar seh)ngga t)!ak tam%ak banyak s)sa -8ar)um yang n-rmal, b)asanya !)lakukan %engangkatan -8ar)um beserta tuba 9sal%)ng-: --<-rekt-m);. Pa!a +aktu mengangkat k)sta se!a%at:!a%atnya !)usahakan mengangkatnya )n t-t- tan%a menga!akan %ungs) !ahulu, untuk men.egah t)mbulnya %seu!-m)ks-ma %er)t-ne) karena ter.e.ernya )s) k)sta. 1)ka berhubung !engan besarnya k)sta %erlu !)lakukan %ungs) untuk menge.)lkan tum-r, lubang %ungs) harus !)tutu% !engan ra%) sebelum mengeluarkan tum-r !ar) r-ngga %erut. etelah k)sta !)angkat, harus !)lakukan %emer)ksaan h)st-l-g)k !) tem%at:tem%at yang men.ur)gakan terha!a% kemungk)nan keganasan. 'aktu -%eras), -8ar)um yang la)n %erlu !)%er)ksa %ula. c. Kistadenoma !varii Serosum Pa!a umumnya %ara %enul)s ber%en!a%at bah+a k)ta )n) berasal !ar) e%)tel %ermukaan -8ar)um 9germ)nal e%)thel)um;. Angka Kejadian

14 K)sta )n) !)temukan !alam <rekuens) yang ham%)r sama !engan k)sta!en-ma mus)n-sum !an !)jum%a) %a!a g-l--ngan umur yang sama. Agak leb)h ser)ng !)temukan k)sta b)lateral 91$:2$ E;F 2ar)a!) 91&0$; !alam hal )n) menemukan <rekuens) 1&,0E, a%ar!an 91&0$; 15E, 4jas+a!) 91&0$; 1$,&EF !an ?una+an 91&00; 2$,3E. elanjutnya, !)surabaya har)a!) !an ?una+an menemukan angka keja!)an tum-r )n) mas)ng:mas)ng 3&,"E !an 2",5EF !) 1akarta a%ar!an men.atat angka 2$,$5 !an !) C-gyakarta 4jas+a!) men.atat angka 37,1E. Gambaran Klinik Pa!a umumnya k)sta jen)s )n) tak men.a%a) ukuran yang amat besar !)ban!)ngkan !engan k)sta!en-ma mus)n-sum. Permukaan tum-r b)asanya l).)n, akan teta%) !a%at %ula berrbagala karena k)sta ser-sum %un !a%at berbentuk mult)l-kuler, mesk)%un laD)mnya ber-ngga satu. 'arna k)sta %ut)h keabu:abuan. ,)r) khas k)sta )n) a!alah %-tens) %ertumbuhan %a%)ler ke !alam r-ngga k)sta sebesar 5$E, !an keluar %a!a %ermukaan k)sta sebesar 5E. Is) k)sta .a)r, kun)ng, !an ka!ang:ka!ang .-klat karena .am%uran !arah. T)!ak jarang k)stanya sen!)r) ke.)l, teta%) %ermukaannya %enuh !engan %ertumbuhan %a%)ler 9s-l)! %a%)ll-ma;. Pa!a umumnya !a%at !)katakan bah+a t)!ak mungk)n membe!akan gambaran makr-sk-%)k k)sta!en-ma ser-sum %a%)l)<erum yang ganas !ar) yang j)nak, bahkan %emer)ksaan m)kr-sk-%)k %un t)!ak selalu member) ke%ast)an. Pa!a %emer)ksaan m)kr-sk-%)k ter!a%at !)n!)ng k)sta yang !)la%)s) -leh e%)tel kub)k atau e%)tel t-rak yang ren!ah, !engan s)t-%lasma e-s)n-<)l !an )nt) sel yang besar !an gela% +arnanya. Karena tum-r )n) barasal !ar) e%)tel %ermukaan -8ar)um 9germ)nal e%h)thel)um;, maka bentuk e%)tel %a!a %a%)l !a%at beraneka ragam teta%) sebag)an besar e%)telnya ter!)r) atas e%)tel bulu getar, se%ert) e%)tel tuba. Pa!a jar)ngan %a%)ler !a%at !)temukan %engen!a%an kals)um !alam str-manya yang !)namakan %sam-ma. A!anya %sam-ma b)asanya menunjukkan bah+a k)sta a!alah k)sta!en-ma -8ar)) ser-sum %a%)ll)<erum, teta%) t)!ak bah+a tum-r )tu ganas. Perubahan Ganas A%ab)la !)temukan %ertumbuhan %a%)l)<er, %r-l)<eras) !an strat)<)kas) e%)tel, serta ana%las)a !an m)t-s)s %a!a sel:sel, k)sta!en-ma ser-sum se.ara

15 m)kr-sk-%)k !)g-l-ngkan ke!alam kel-m%-k tum-r ganas. Akan teta%), gar)s %em)sah antara k)sta!en-ma -8ar)) %a%)l)<erum yang jelas ganas ka!ang: ka!ang sukar !)tentukan. Aleh karena )tu, t)!aklah mengherankan bah+a %-tens) keganasan yang !)la%-rkan sangat berbe!a:be!a. 'alau%un !em)k)an, !a%at !)katakan bah+a 3$E : 35E !ar) k)sta!en-ma ser-sum mengalam) %erubahan keganasan. ()la %a!a suatu kasus ter!a%at )m%lantas) %a!a %er)t-neum !)serta) !engan as)tes, maka %r-gn-s)s %enyak)t )tu kurang ba)k, mesk)%un !)agn-s)s h)st-%at-l-g)s %ertumbuhan )tu mungk)n j)nak 9h)st-%at-l-g).ally ben)gn;. Kl)n)s kasus tersebut menurut %engalaman harus !)angga% sebaga) ne-%lasma -8ar)um yang ganas 9.l)n).ally mal)gnant;. Terapi Tera%) %a!a umumnya sama se%ert) %a!a k)sta!en-ma mus)n-sum. 2anya, berhubung !engan leb)h besarnya kemungk)nan keganasan, %erlu !)lakukan %emer)ksaan yang tel)t) terha!a% tum-r yang !)keluarkan. (ahkan ka!ang:ka!ang %erlu !)%er)ksa se!)aan yang !)bekukan 9<r-Den se.t)-n; %a!a saat -%eras), untuk menentukan t)n!akan selanjutnya %a!a +aktu -%eras). d. Kista #ndometrioid K)sta )n) b)asanya un)lateral !engan %ermukaan l).)nF %a!a !)n!)ng !alam ter!a%at satu la%)san sel:sel, yang menyeru%a) la%)san e%)tel en!-metr)um. K)sta )n), yang !)temukan -leh artess-n !alam tahun 1&7&, t)!ak a!a hubungannya !engan en!-metr)-s)s -8ar)).

e. Kista $ermoid ebenarnya k)sta !erm-)! )alah satu terat-ma k)st)k yang j)nak !)mana struktur:struktur ekt-!ermal !engan !)<erens)as) sem%urna, se%ert) e%)tel kul)t, rambut, g)g) !an %r-!uk glan!ula sebasea ber+arna %ut)h kun)ng menyeru%a) lemak nam%ak leb)h men-nj-l !ar)%a!a elemen:elemen ent-!erm !an mes-!erm. Tentang h)st-genes)s k)sta !erm-)!, te-r) yang %al)ng banyak !)anut )alah bah+a tum-r berasal !ar) sel telur melalu) %r-ses %arten-genes)s. Angka Kejadian

17 Tum-r )n) meru%akan 1$E !ar) seluruh ne-%lasma -8ar)um yang k)st)k, !an %al)ng ser)ng !)temukan %a!a +an)ta yang mas)h mu!a. 4)taks)r 25E !ar) semua k)sta !erm-)! b)lateral, laD)mnya !)jum%a) %a!a masa re%r-!uks) +alau%un k)sta !erm-)! !a%at !)temukan %ula %a!a anak ke.)l. Tum-r )n) !a%at men.a%a) ukuran yang sangat besar, seh)ngga beratnya men.a%a) bebera%a k)l-gram. Brekuens) k)sta !erm-)! !) bebera%a rumah sak)t !) In!-nes)a )alah sebaga) ber)kut : a%ar!an men.atat angka 17,&EF 4jas+a!) 15,1EF 2ar)a!) !an ?una+an mas)ng:mas)ng 11,1E !an 13,5E !) antara %en!er)ta !engan tum-r -8ar)um. ebelum %erang !un)a II, @erlan! !an 3-s 91&35; mela%-rkan <rekuens) k)sta !erm-)! sebesar 3,"E !ar) 451 tum-r -8ar)um yang !)%er)ksa !) Ne!erlan!s:In!)s.h Kanker Inst)tuut !) (an!ung, !)antaranya satu kasus %a!a anak umur 13 tahun. Gambaran Klinik T)!ak a!a .)r):.)r) yang khas %a!a k)sta !erm-)!. 4)n!)ng k)sta kel)hatan %ut)h, keabu:abuan, !an agak t)%)s. K-ns)stens) tum-r sebag)an k)st)k kenyal, !) bag)an la)n %a!at. e%)ntas lalu kel)hatan se%ert) k)sta ber-ngga satu, akan teta%) b)la !)belah, b)asanya nam%ak satu k)sta besar !engan ruangan ke.)l:ke.)l !alam !)n!)ngnya. Pa!a umumnya ter!a%at satu !aerah %a!a !)n!)ng bag)an !alam yang men-nj-l !an %a!at. Tum-r mengan!ung elemen:elemen ekt-!ermal, mes-!ermal !an ent-!ermal. #aka !a%at !)temukan kul)t, rambut, kelenjar sebasea, g)g) 9ekt-!ermal;, tulang ra+an, serat -t-t jar)ngan )kat 9mes-!ermal;, !an muk-sa traktus gastr-)ntest)nal)s, e%)tel saluran %erna%asan, !an jar)ngan t)r-)! 9ent-!ermal;. (ahan yang ter!a%at !alam r-ngga k)sta )alah %r-!uk !ar) kelenjar sebasea beru%a massa lembek se%ert) lemak, ber.am%ur !engan rambut. *ambut )n) ter!a%at bebera%a serat saja, teta%) !a%at %ula meru%akan gel-n!-ngan se%ert) k-n!e. Pa!a k)sta !erm-)! !a%at terja!) t-rs) tangka) !engan gejala nyer) men!a!ak !) %erut bag)an ba+ah. A!a kemungk)nan %ula terja!)nya s-bekan !)n!)ng k)sta !engan ak)bat %engeluaran )s) k)sta !alam r-ngga %er)t-neum. Perubahan keganasan agak jarang, k)ra:k)ra !alam 1,5E !ar) semua k)sta !erm-)!, !an b)asanya %a!a +an)ta le+at men-%ause. Cang terser)ng a!alah kars)n-ma e%)!erm-)! yang tumbuh !ar) salah satu elemen ekt-!ermal. A!a

10 kemungk)na %ula bah+a satu elemen tumbuh leb)h .e%at !an menyebabkan terja!)nya tum-r yang khas.

Termasuk !) s)n): 1. truma -8ar)um Tum-r )n) terutama ter!)r) atas jar)ngan t)r-)!, !an ka!ang:ka!ang !a%at menyebabkan h)%ert)r-)!). Antara 1&7$ !an 1&74 !) * . 4r. -et-murabaya %ernah !)temukan 5 kasus struma -8ar)um, semuanay tak ber<ungs) !an t)!ak ganas. 2ar)a!) selam 5 tahun 91&73:1&7"; menemukan 3 kasus struma -8ar)um 9= $,5E;, 4jas+a!) selam 1$ tahun 91&75:1&04; hanya men.atat satu kasus 9= $,5E;F se!angkan ?una+an selama 3 tahun 91&04: 1&00; mela%-rkan satu kasus 9= $,2E;.

2. K)sta!en-ma -8ar)) mus)n-sum !an k)sta!en-ma -8ar)) ser-sum K)sta:k)sta !a%at !)angga% sebaga) a!en-ma yang bertasal !ar) satu elemen !ar) e%)tel)um germ)nat)8um. 3. K-r)-kars)n-ma Tum-r ganas )n) jarang !)temukan !an untuk !)ag-s)s harus !)bukt)kan a!anya h-rm-n k-r)-g-na!-tr-%)n. ).7 2!ni%e t! i Klinik

1" /etak tum-r yang tersembuny) !alam r-ngga %erut !an sangat berbahaya Pertumbuhan !a%at menja!) !))kut) besar -leh tan%a )n<)ltras) !)sa!ar) -leh %en!er)ta yang %r)mer kejar)ngan sek)tar

menyebabkan berbaga) keluhan samar:samar: 1. Perasaan sebah 2. *asa nyer) %a!a %erut bag)an ba+ah !an %anggul 3. #akan se!)k)t terasa .e%at kenyang 4. er)ng kembung 5. Nyer) sanggama 7. Na<su makan menurun 0. *asa %enuh %a!a %erut bag)an ba+ah ". ?angguan m)ks) karena a!anya tekanan %a!a kan!ung kem)h !an juga tekanan %a!a !ubur &. ?angguan menstruas).Pa!a umumnya tum-r -8ar)um t)!ak mengubah %-la ha)! ke.ual) tum-r )tu sen!)r) mengeluarakan h-rm-n se%ert) %a!a tum-r sel granul-sa yang !a%at menyebabkan h)%ermen-rrea. 1$. Ak)bat Pertumbuhan a!alah !engan a!anya tum-r !)!alam %erut b)sa menyebabkan %embengkakan %erut..Tekanan %a!a alat atau -rgan sek)tar !)sebabkan -leh besarnya tum-r atau %-s)s)nya !alam %erut.#)salnya sebuah k)sta yang t)!ak sebera%a besar teta%) %-s)s)nya terletak !)!e%an uterus seh)ngga !a%at menekan kan!ung ken.)ng !an menyebabkan gangguan m)ks) !an se!ang k)sta besar yang terletak !)!alam r-ngga %erut ka!ang:ka!ang hanya men)mbulkan rasa berat %a!a %erut. ela)n gangguan m)ks) -bst)%as) !an -e!ema %a!a tungka) !a%at terja!).

).=

Di!gno ! Pemer)ksaan Penunjang T)!ak jarang tentang %enegakkan !)agn-s)s t)!ak !a%at !)%er-leh ke%ast)an sebelum !)lakukan -%eras), akan teta%) %emer)ksaan yang .ermat !an anal)s)s yang tajam !ar) gejala:gejala yang !)temukan !a%at membantu !alam %embuatan !)<<erens)al !)agn-s)s.

1& (ebera%a .ara yang !a%at !)gunakan untuk membantu menegakkan !)agn-s)s a!alah : 1./a%arask-%) Pemer)ksaan sebuah tum-r )n) sangat berguna !ar) untuk atau mengetahu) t)!ak, serta a%akah untuk berasal -8ar)um

menentukan s)<at:s)<at tum-r )tu. 2.Ultras-n-gra<) 4engan %emer)ksaan )n) !a%at !)tentukan letak !an batas tum-r, a%akah tum-r berasal !ar) uterus, -8ar)um, atau kan!ung ken.)ng, a%akah tum-r k)st)k atau s-l)!, !an !a%at %ula !)be!akan antara .a)ran !alam r-ngga %erut yang bebas !an yang t)!ak. 3.B-t- *-ntgen Pemer)ksaan )n) berguna untuk menentukan a!anya h)!r-t-raks. elanjutnya, %a!a k)sta !erm-)! ka!ang:ka!ang !a%at !)l)hat a!anya g)g) !alam tum-r. 4.Paras)ntes)s Pungs) as.)tes berguna untuk menentukan sebab as.)tes. Perlu !)%erhat)kan bah+a t)n!akan tersebut !a%at men.emarkan ka8um %er)t-ne) !engan ) Pemer)ksaan U ? mas)h menja!) %)l)han utama untuk men!eteks) a!anya k)sta. ela)n )tu, #*I !an ,T .an b)sa !)%ert)mbangkan teta%) t)!ak ser)ng !)lakukan karena %ert)mbangan b)aya.

)..

Kom#lik! i (ebera%a ahl) men.ur)ga) k)sta -8ar)um bertanggung ja+ab atas terja!)nya kanker -8ar)um %a!a +an)ta !)atas 4$ tahun. #ekan)sme terja!)nya kanker mas)h belum jelas namun !)anjurkan %a!a +an)ta yang berus)a !)atas 4$ tahun untuk melakukan skr)n)ng atau !eteks) !)n) terha!a% kemungk)nan terja!)nya kanker -8ar)um.

2$ Bakt-r res)k- la)n yang !).ur)ga) a!alah %enggunaan k-ntrase%s) -ral terutama yang ber<ungs) menekan terja!)nya -8ulas). #aka !ar) )tu b)la se-rang +an)ta us)a subur menggunakan met-!e k-nstrase%s) )n) !an kemu!)an mengalam) keluhan %a!a s)klus menstruas), leb)h ba)k segera melakukan %emer)ksaan lengka% atas kemungk)nan terja!)nya kanker -8ar)um. ).+ Pengob!t!n Umumnya k)sta -8ar)um %a!a +an)ta us)a subur akan mengh)lang !engan sen!)r)nya !alam 1 sam%a) 3 bulan. #esk)%un a!a !)antaranya yang %e.ah namun t)!ak akan men)mbulkan gejala yang berart). K)sta jen)s )n) termasuk j)nak !an t)!ak memerlukan %enanganan me!)s. K)sta b)asanya !)temukan se.ara t)!ak sengaja saat !-kter melakukan %emer)ksaan U ?. #esk)%un !em)k)an, %enga+asan teta% harus !)lakukan terha!a% %erkembangan k)sta sam%a) !engan bebera%a s)klus menstruas). ()la memang ternyata t)!ak terlalu bermakna maka k)sta !a%at !)aba)kan karena akan menge.)l sen!)r). Pemer)ksaan U ? sangat ber%eran !alam menentukan langkah %enatalaksanaan k)sta -8ar)um. 4engan U ? !a%at !)l)hat besarnya k)sta, bentuk k)sta, )s) !ar) k)sta !an la)n sebaga)nya. 1)ka memang k)sta -8ar)um tumbuh membesar !an men)mbulkan keluhan ak)bat !ar) %eregangan -rgan sek)tar k)sta maka %erlu !)%ert)mbangkan untuk melakukan -%eras) %engangkatan k)sta. 1angan lu%a untuk segera memba+a jar)ngan k)sta ke lab-rat-r)um %at-l-g) anat-m) untuk mengetahu) kemungk)nan k)sta tersebut berkembang menja!) kanker.

21

22 >O? KISTA OVARI

Ba.t-r )nternal 1 Bakt-r genet). 2 'an)ta yang men!er)ta kanker%ayu!ara 3 *)+ayat kanker k-l-n 4 ?angguan h-rm-nal

<a.t-r eksternal 1 !)et t)ngg) lemak 2 mer-k-k 3 m)num alk-h-l 4 %enggunaan be!ak talk %er)neal 5 s-s)al ek-n-m) yang ren!ah K)sta -8ar)

Pe.ahnya !)n!)ng k)sta

Pembesaran k)sta

Pen)ngkatan st)mulas) h-rm-ne e%erta %a!a tum-r sel granul-sa

?g rasa nyaman nyer) Peregangan atau %enekanan !aerah %anggul ?angguan menstruas)

Tekanan %a!a re.tum

Tekanan kan!ung kem)h

hy%ermen-re

?g *asa Nyaman

?g %-la el)m)nas) ur)n

ans)etas

2$

23

:A: IV PE2:A3ASAN

A8ar)um meru%akan tem%at yang umum bag) k)sta, yang !a%at meru%akan %embesaran se!erhna k-nst)tuen -8ar)um n-rmal, <-l)kel gra<t, atau .-r%us luteum, atau k)sta -8ar)um !a%at t)mbul ak)bat %ertumbuhan ab!-men !ar) e%)tel)um -8ar)um. K)sta -8ar)um meru%akan suatu %engum%ulan .a)ran yang terja!) %a!a )n!ung telur yang !)bungkus -leh sema.am sema.am sela%ut yang terbentuk !ar) la%)san terluar !ar) -8ar)um. (er!asarkan has)l U ? yang !)lakukan %a!a n-na 4 !)%erk)rakan bah+a n-na 4 men!er)ta k)sta !erm-)!. K)sta !erm-)! )alah satu terat-ma k)st)k yang j)nak !)mana struktur:struktur ekt-!ermal !engan !)<erens)as) sem%urna, se%ert) e%)tel kul)t, rambut, g)g) !an %r-!uk glan!ula sebasea ber+arna %ut)h kun)ng menyeru%a) lemak nam%ak leb)h men-nj-l !ar)%a!a elemen:elemen ent-!erm !an mes-!erm. Tentang h)st-genes)s k)sta !erm-)!, te-r) yang %al)ng banyak !)anut )alah bah+a tum-r berasal !ar) sel telur melalu) %r-ses %arten-genes)s. Gambaran Klinik T)!ak a!a .)r):.)r) yang khas %a!a k)sta !erm-)!. 4)n!)ng k)sta kel)hatan %ut)h, keabu:abuan, !an agak t)%)s. K-ns)stens) tum-r sebag)an k)st)k kenyal, !) bag)an la)n %a!at. e%)ntas lalu kel)hatan se%ert) k)sta ber-ngga satu, akan teta%) b)la !)belah, b)asanya nam%ak satu k)sta besar !engan ruangan ke.)l:ke.)l !alam

24 !)n!)ngnya. Pa!a umumnya ter!a%at satu !aerah %a!a !)n!)ng bag)an !alam yang men-nj-l !an %a!at. Tum-r mengan!ung elemen:elemen ekt-!ermal, mes-!ermal !an ent-!ermal. #aka !a%at !)temukan kul)t, rambut, kelenjar sebasea, g)g) 9ekt-!ermal;, tulang ra+an, serat -t-t jar)ngan )kat 9mes-!ermal;, !an muk-sa traktus gastr-)ntest)nal)s, e%)tel saluran %erna%asan, !an jar)ngan t)r-)! 9ent-!ermal;. (ahan yang ter!a%at !alam r-ngga k)sta )alah %r-!uk !ar) kelenjar sebasea beru%a massa lembek se%ert) lemak, ber.am%ur !engan rambut. *ambut )n) ter!a%at bebera%a serat saja, teta%) !a%at %ula meru%akan gel-n!-ngan se%ert) k-n!e. Pa!a k)sta !erm-)! !a%at terja!) t-rs) tangka) !engan gejala nyer) men!a!ak !) %erut bag)an ba+ah. A!a kemungk)nan %ula 27 terja!)nya s-bekan !)n!)ng k)sta !engan ak)bat %engeluaran )s) k)sta !alam r-ngga %er)t-neum. Perubahan keganasan agak jarang, k)ra:k)ra !alam 1,5E !ar) semua k)sta !erm-)!, !an b)asanya %a!a +an)ta le+at men-%ause. Cang terser)ng a!alah kars)n-ma e%)!erm-)! yang tumbuh !ar) salah satu elemen ekt-!ermal. A!a kemungk)na %ula bah+a satu elemen tumbuh leb)h .e%at !an menyebabkan terja!)nya tum-r yang khas. (erhubungan !engan kasus !) atas n-na 4 mengalam) nyer) %erut bag)an ba+ah yang sesua) !engan man)<estas) kl)n)s %a!a k)sta !erm-)!. K)sta !erm-)! juga banyak !) temukan %a!a us)a re%r-!ukt)<. %ngka Ke&adian Tum-r )n) meru%akan 1$E !ar) seluruh ne-%lasma -8ar)um yang k)st)k, !an %al)ng ser)ng !)temukan %a!a +an)ta yang mas)h mu!a. 4)taks)r 25E !ar) semua k)sta !erm-)! b)lateral, laD)mnya !)jum%a) %a!a masa re%r-!uks) +alau%un k)sta !erm-)! !a%at !)temukan %ula %a!a anak ke.)l. Tum-r )n) !a%at men.a%a) ukuran yang sangat besar, seh)ngga beratnya men.a%a) bebera%a k)l-gram. Brekuens) k)sta !erm-)! !) bebera%a rumah sak)t !) In!-nes)a )alah sebaga) ber)kut : a%ar!an men.atat angka 17,&EF 4jas+a!) 15,1EF 2ar)a!) !an ?una+an mas)ng: mas)ng 11,1E !an 13,5E !) antara %en!er)ta !engan tum-r -8ar)um. ebelum %erang !un)a II, @erlan! !an 3-s 91&35; mela%-rkan <rekuens) k)sta !erm-)! sebesar 3,"E !ar) 451 tum-r -8ar)um yang !)%er)ksa !) Ne!erlan!s:In!)s.h Kanker Inst)tuut !) (an!ung, !)antaranya satu kasus %a!a anak umur 13 tahun. Untuk t)n!akan ke%era+atan yang !)lakukan %a!a n-na 4 ya)tu %a!a masalah ke%era+atan gangguan rasa nyaman 9nyer); a!alah mengkaj) t)ngkat !an )ntens)tas

25 nyer) untuk meng)!ent)<)kas) l)ngku% masalah %a!a n-na 4, mengatur %-s)s) senyaman mungk)n untuk menurunkan t)ngkat ketegangan %a!a %erut bag)an ba+ah, k-lab-ras)kan !engan !-kter untuk %ember)an analges)k agar rasa nyer) h)lang, mengajarkan untuk melakukan tekhn)k relaksas) %a!a n-na 4 untuk merelaksas) -t-t: -t-t tubuh. T)n!akan ke%era+atan %a!a masalah ke%era+atan gangguan rasa nyaman 9.emas; berhubungan !engan kurangnya %engetahuan tentang %enyak)t !an %enatalaksanaannya a!alah mengkaj) !an memantau terus t)ngkat ke.emasan kl)en untuk meng)!ent)<)kas) l)ngku% masalah se.ara !)n), sebaga) %e!-man t)n!akan ke%era+atan selanjutnya, member)kan %enjelasan tentang semua %ermasalahan yang berka)tan !engan %enyak)tnya untuk menambah +a+asan kl)en seh)ngga kl)en tahu tentang kea!aan !)r)nya, memb)na hubungan yang tera%eut)k !engan kl)en untuk menurunkan t)ngkat ke.emasan kl)en. Untuk t)n!akan ke%era+atan %a!a n-na 4 !engan masalah ke%era+atan *es)kgangguan (A( 5 (AK berhubungan !engan %enekanan !aerah sek)tar tum-r a!alah mengkaj) !an memantau <rekuens) (A( mau%un (AK n-na 4 set)a% har) untuk meng)!ent)<)kas) masalah se.ara !)n), sebaga) %e!-man t)n!akan ke%era+atan selanjutnya, k)ta !a%at member)kan -bat %en.ahar j)ka !) %erlukan, k-lab-ras)kan %ember)an laksat)< !engan !-kter, memasang alat bantu kateter yang !a%at !)gunakan selama %ra-%eras).

27

:A: V PENUTUP Ke im#ul!n K)sta -8ar)um meru%akan %ertumbuhan jar)ngan -t-t %-l-s yang !a%at men)mbulkan %embengkakan yang !a%at ber)s)s .a)ran mau%un berbentuk %a!at. Penemuan terbaru untuk %enanganan k)sta -8ar)um !a%at !)lakukan la%ar-sk-%). atu:satunya %eng-batan untuk ne-%lasma !ar) -8ar)um a!alah -%eras), tergantung %a!a jen)s us)a +an)ta !an %erlu atau t)!aknya +an)ta ham)l lag), seba)knya )s) k)sta segera !)buka, sebelum %erut !)tutu% kembal). Pa!a +an)ta yang leb)h tua 9leb)h !ar) 4$ tahun; jalan yang ba)k a!alah hystere.t-my t-tal)s !an sal%)ng --%h-re.t-my b)lateral +allau%un t)!ak ter!a%at tan!a:tan!a keganasan. S!r!n a. 4)%erlukan !eteks) !)n) terha!a% semua keganasan %enyak)t kan!ungan terutama k)sta -8ar)um yang kebanyakan !a%at menja!) ganas. b. Penyak)t )n) !)sebut juga s)lent k)ller karena gejala %enyak)tnya yang lambat ter!eteks) -leh %en!er)ta!an kebanyakan !)ketahu) saat k)sta su!ah besar. .. #engh)n!ar) <akt-r %em).u t)mbulnya k)sta -8ar)um !an %en)ngkatan status g)D) sangatlah %ent)ng karena !ar) tubuh yang sehat akan mem%erke.)l kemungk)nan untuk terjangk)t %enyak)t. !. #engh)n!ar) makanan yang mengan!ung Dat k)m)a !an makanan s)a% saj).

20 Pa!a kasus Nn 4 k)sta yang !)!er)ta termasuk !alam k)sta <-l)kel. ?ejala yang !)rasakan -leh Nn 4 a!alah rasa sak)t !) bag)an ba+ah %anggul yang !)ak)batkan -leh %enekanan !aerah sek)tar ba+ah %anggu 4ABTA* PU TAKA

,ar%en)t-, /yn!a juall. 2$$1. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Edisi 8. 1akarta : @?,. 4-enges, @, #ar)lyn. 2$$2. Ren ana Asuhan Keperawatan !aternal " #a$i. 1akarta : @?,. /-+!erm)lk, %erta. 2$$5. !aternit$ %omen&s 'ealth (are. )e*enth edition. Ph)la!el%h)a : #-sby. jamjuh)!ayat G ')m !e 1-ng. 2$$5. #uku Ajar +lmu #edah. Edisi ,. 1akarta : @?,. An-nym. K)sta -8ar). +++. (un!a lab)ban..-m !)akses tanggal 24 e%tember 2$$&. Anur-g-, !)tt-. 2$$&. K)sta -8ar)um. +++. Netsa)ns..-m. !)akses tanggal 24 e%tember 2$$&.

3$