PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIM

Alamat : Serli Susanti : A2008099 : empurre!o, R "#R$ II, %s& 'edunggudel, 'e(& inggi Ilmu $idodaren, 'ab& Ngawi Adalah mahasiswa )rogram %III 'ebidanan Se*olah 'esehatan +Aisyiyah Sura*arta, a*an mela*u*an penelitian tentang: ,-ubungan ing*at )engetahuan Ibu.Ibu )'' entang 'an*er )ayudara %engan )erila*u )emeri*saan )ayudara Sendiri di dusun 'edunggudel, $idodaren, Ngawi/& u!uan penelitian ini adalah untu* mengetahui hubungan antara ting*at pengetahuan ibu.ibu )** tentang *an*er payudara dengan perila*u pemeri*saan payudara sendiri& 0leh *arena itu, saya mohon *esediaan Ibu untu* men!adi responden serta men!awab pertanyaan.pertanyaan pada lembar *uesioner& 1awaban Ibu a*an saya !aga *erahasiaannya dan hanya diguna*an untu* *epentingan penelitian& Atas bantuan dan *er!asama yang telah diberi*an, saya mengu(ap*an terima *asih& empurre!o,

Ngawi, 2022 )eneliti,

April

Serli Susanti

PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN %engan menandatangani lembar ini, saya: Nama )e*er!aan Alamat : : : : empat#tanggal lahir

Memberi*an persetu!uan untu* mengisi ang*et yang diberi*an peneliti& Saya mengerti bahwa saya men!adi bagian dari penelitian ini yang bertu!uan untu* mengetahui hubungan antara ting*at pengetahuan ibu.ibu )'' tentang *an*er payudara dengan perila*u pemeri*saan payudara sendiri& Saya telah diberitahu peneliti bahwa !awaban ang*et ini bersi3at su*arela dan hanya diperguna*an untu* *eperluan penelitian& 0leh *arena itu dengan su*arela saya i*ut berperan serta dalam penelitian ini&

Ngawi, 2022

April

Responden

4 5

S6RA '7 7RAN8AN

Assalamu9alai*um $r&$b& :ang bertanda tangan di bawah ini 'epala dusun menerang*an dengan sesungguhnya bahwa: Nama NIM Semester 1udul ' I : Serli Susanti : A2008099 : ;I : -ubungan entang )emeri*saan :ang bersang*utan telah ing*at )engetahuan Ibu.Ibu )'' 'an*er )ayudara %engan di di )erila*u dusun dusun )ayudara mela*u*an Sendiri penelitian empurre!o

)rogram study : %III 'ebidanan Sti*es +Aisiyah Sura*arta

empurre!o, 'edunggudel, $idodaren, Ngawi empurre!o ini untu* memenuhi tugas 'arya ulis Ilmiah& %emi*ian surat ini dibuat untu* dapat di!adi*an peri*sa dan ma*lum adanya& Atas perhatiannya *ami u(ap*an terima*asih& $assalamu9alai*um $r&$b&

emmpurre!o, 2< April 2022

4%rs& Muh -adi5

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI KECAMATAN WIDODAREN KANTOR KEPALA DESA KEDUNGGUDEL

Alamat : 1alan Raya $ali*u*un = Ngrambe elp& 0>?2.@"2092 Nomor -al 'epada 'epala )rogram Studi %III 'ebidanan S I'7S +Aisiyah Sura*arta di empat %engan hormat, Atas dasar surat permohonan iAin penelitian dari S I'7S +Aisiyah Sura*arta nomor "2<#B&?.)N#M-N#2022 tertanggal 8 April 2022 ma*a dengan ini *ami mengiAin*an *epada: Nama NIM Semester 1udul ' I : Serli Susanti : A2008099 : ;I : -ubungan 'an*er ing*at )engetahuan Ibu.Ibu )'' %engan )erila*u entang : "2<#082#2022 : IAin penelitian

)rogram study : %III 'ebidanan Sti*es +Aisiyah Sura*arta )ayudara )emeri*saan

)ayudara Sendiri di dusun $idodaren, Ngawi

empurre!o, 'edunggudel,

6ntu* mengada*an penelitian dalam rang*a penyusunan 'arya ulis Ilmiah di dusun empurre!o, 'edunggudel& %emi*ian surat *eterangan ini dibuat untu* dapat diperguna*an sebagaimana mestinya& 'edunggudel, 2> April 2022

4Agung -eru Sasong*o5