INSPEKSI SANITASI MASJID Jenis Masjid Nama Masjid Alamat : Masjid Jami : Nurul Iman :Jl. P. Bumidirjo Gg.KH.

Alie Murtadlo Kawedusan, Kebumen

Penanggung Jawab : H. Masud Noer, S.Ag Jml Pengurus :

No
1

Materi
1.Penyediaan Air bersih a. Kuantitas

Bobot
200 100 60 25 b. Kualitas 100 60 25 90 30 20 10 30 20 15 30 20 15

Kategori
Baik

Nilai
100

Keterangan
Bila jml air tersedia melebihi keb berwudlu jemaah walau dimusim kemarau Bila jml air tersedia sebanding keb berwudlu jemaah walau dimusim kemarau Bila jml air tersedia sebanding dengan keb berwudlu jemaah Tidak berbau,tk berasa,tdk berwarna Tdk Berbau dan memenuhi syarat yang lain Berbau dan atau lebih dari 2 syarat tdk dapat dipenuhi Tersedia 1 jamban untuk 200 jemaah Tersedia 1 jamban untuk 200-250 jemaah Tersedia 1 jamban untuk lebih dari 250 jamaah atau tidak ada Leher angsa dan bebas serangga dan nyamuk Leher angsa dan tidak bebas serangga dan nyamuk Tidak leher angsa dan tdk bebas serangga dan nyamuk Tdk ada ceceran tinja/kotoran,tersedia air penggelontor cukup,tdk bau,tdk licin,tersedia sabun Tdk ada ceceran tinja/kotoran,tersedia air penggelontor cukup,tdk bau Ada ceceran tinja/kotoran lain, tidak tersedia air penggelontor

Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

60

II

2. Jamban a.Kuantitas

30

b. Kualitas

20

c. Perawatan

20

3. Peturasan a.Kuantitas

90 45 30 15 45 30

Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik

45

b.Kualitas

45

15 4. Saluran pembuangan air 60 limbah 60

1 peturasan untuk 150 orang 1 peturasan untuk 150-200 orang 1 peturasan untuk lebih 200 orang atau tidak ada Ada saluran khusus peresapan,tdk bau,cukup air penggelontor,lantai tdk licin,tdk ada kotoran Ada saluran khusus peresapan,tdk bau,cukup air penggelontor, lantai tidak licin Tdk ada saluran khusus peresapan Tersedia sal khusus ke sal pembawa permanen dan kedap air, tersedia bak pengontrol,mengalir secara gravitasi, saluran pembawa dalam keadaan bersih Tersedia sal khusus ke sal pembawa permanen dan kedap air, tersedia bak pengontrol,mengalir secara gravitasi, saluran pembawa dalam keadaan kotor

60

40

Cukup

20

Kurang

Tdk tersedia sal pembawa permanen yang kedap air

5. pembuangan air hujan

30 30

Baik

30

20

Cukup

10 III Tempat Sampah Pembuangan 50 25 15 10 25 15

Kurang

Tersedia sal khusus ke sal umum kota/peresapan yang permanen,air mengalir dg gravitasi Tersedia sal khusus ke sal umum kota/peresapan yang permanen,air mengalir tdk dg gravitasi Tdk tersedia sal khusus ke saluran kota/peresapan 1 tong vol 20/untuk kurang 100 jemaah 1tong vol/untuk 100 jemaah 1 tong vol untuk lebih 200 jemaah Nonpermanen, tertutup mudah dibersihkan,kedap air Nonpermanen,terbuka Permanen/tidak ada tong sampah Bebas jentik,lalat,kecoa Bebas jentik Ada jentik Masih dapat membaca dengan jelas di tempat tergelap Kurang jelas membaca pada tempat yang tergelap Tdk dapat membaca dengan jelas di tempat yang tergelap Luas min 20% dari luas lantai bangunan Luas 10-20% dari luas lantai bangunan Luas kurang dari 10% dari luas lantai bangunan Kuat,mudah dibersihkan Kuat,tidak mudah dibersihkan Tdk kuat/permanen Tdk terdapat debu,kotoran kain,mengkilap Tdk berdebu,tdk ada kotoran Berdebu dan ada kotoran lain Permanen,kedap air,tidak lembab Semi permanen dan atau tdk lembab Tdk permanen Warna cerah/terang,tdk berdebu Tdk berdebu,warna kusam Berdebu Teratur ditempat yang sesuai dengan fungsinya

Baik Cukup Kurang Baik Cukup kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

15

15

IV

10 Pengawasan Serangga 80 Kepadatan Vektor 80 50 20 pencahayaan 20 20 15 5

50

20

VI

20 20 10 5 VII Kebersihan Lantai 40 a.Kualitas 20 b.Penggunaan/Perawatan 10 5 20 10 5 VIII Kebersihan dinding/langit 30 15 10 5 15 10 5 IX Pengaturan Barang-Barang 30 Penempatan

Penghawaan

Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

20

20

10

15

15

30 20 10 Fasilitas P3K 20 20 10 5 Kebersihan kelengkapan 80 sembahyang 80 Kualitas 60 10 Fasilitas Berwudlu 80 a.Kuantitas 20 b.Kualitas 10 c.Perawatan 5 20

Baik Cukup Kurang Baik Cukup KUrang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik

20

dan tdk kotor Ditempat yang sesuai dan tdk kotor Tdk teratur disembarang tempat

Ada lengkap,berfungsi Ada/tdk lengkap,berfungsi Tdk ada Tdk berbau,tdk kotor, tdk berdebu, masih utuh Tdk berbau, tdk kotor, tdk berdebu Berbau, berwarna kotor dan berdebu Jml kran 1:50 jemaah Jml kran 1:75 jemaah Jml kran 1>75 jemaah/tdk ada kran Menggunakan kran,tempat pembilas sebelum menuju tempat wudlu,tandon/bak air penutup,tdk ada perubahan warna fisik bangunan Menggunakan kran,tempat pembilas sebelum menuju tempat wudlu,tandon/bak air penutup, ada perubahan warna fisik bangunan Tandon terbuka tdk menggunakan kran Terpisah dengan masjid, ada WC/KM?peturasan tdk tercemar bau Tdk terpisah dengan WC/KM peturasan tdk tercemar bau Tercemar bau Tandon/bak air lantai dan dinding tdk berlumut dan tdk ada endapan Tandon/bak air lantai dan dinding tdk berlumut tp ada endapan Tandon/bak air lantai dan ada endapan

XI

60

XII

20

10

10

Cukup

5 20 10 5 20 10 5 Karyawan/Petugas/Pengurus 80 Masjid 40 1.Kebersihan Perorangan 40 Kualitas 20 2.Pemeriksaan Kesehatan 10 Kuantitas 40 40 20 10

Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

20

10

XIII

Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

40

Tdk sedang sakit mata/kulit,bersih scr fisik Tdk sdg sakit mata/kulit Sakit mata dan kulit Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 6 bln/1kali dengan kartu status Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 1 tahun dengan kartu status Pemeriksaan dilakukan secara berkala lebih dari 1 tahun sekali dengan kartu status/tdk ad pemeriksaan

10

Jumlah Kategori nilai :

785

Baik : 700-1000(MS)

cukup : 500-699

Kurang 500-499