Ca Cholangium / cholangiocarcinoma

(karsinoma caput pancreas)

Iwan Hardiyanta H1A 007031 2014

IDentitas
Nama : Ny. Sahni Jenis kelamin : Wanita Umur : 35 tahun Agama : Islam Alamat : Gubuk Lekok, RT 001, Desa Apitaik, Kecamatan Pringgabaya, Kabupaten Lombok Timur Pekerjaan : Ibu rumah tangga Nomor RM : 53.40.29 Tanggal MRS : Senin, 3 Maret 2014 Tanggal periksa : Rabu, 2 April 2014 Status : pasien pulang pada sabtu, 5 April 2014

Anamnesis
Keluhan Utama Benjolan di perut kanan bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD Selong dengan diagnosis Ca Cholangio. Pasien mengeluh benjolan pertama kali muncul secara perlahan dengan ukuran sebesar biji kelereng dan mengeluhkan benjolan seakan membesar sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan terasa nyeri dengan atau tanpa tekanan. Mual (-), muntah (-), sesak (-), demam (-), menstruasi (-) sejak bulan Mei 2013 sehingga pasien memeriksakan dirinya ke RSUD Selong.

Cont
Nafsu makan pasien menurun, diakui pasien berat tubuhnya cepat menurun sekitar 8 kg beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit sehingga pasien sering lemas. BAB (+) normal, frekuensi BAB sekitar 1x sehari, warna kuning, konsistensi lunak, tidak disertai dengan lendir dan darah, nyeri saat BAB (-). BAK (+) normal, frekuensi BAK 2-3x sehari, warna kuning, tidak disertai dengan darah, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-).

RPD & RPK

Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa disangkal, demam (-), Asma (-), riwayat TB (-), riwayat pengobatan TB (-). Penyakit jantung (-), Hipertensi (-), Diabetes mellitus / kencing manis (-).

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien

Riwayat Pengobatan Pasien sudah 5 kali masuk RSUD Selong dengan keluhan benjolan perut yang nyeri. Terakhir dirawat di RSUD Selong selama 10 hari kemudian dirujuk ke RSUP Mataram. Tidak pernah konsumsi jamu-jamuan. Riwayat Alergi Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu. Riwayat Sosial Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang memiliki seorang suami dan 2 orang anak.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum Kesadaran/GCS Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu : : : : : : Lemah Komposmentis / E4V5M6 130/80 mmHg 88 kali/menit, reguler, kuat angkat 18 kali/menit 36,5oC

Status Gizi :
BB TB BMI : 42 kg : 155 cm : (BB)/(TB dalam satuan meter)2 = 42/2,40 = 17,5 kurang

Kepala Mata

Bentuk dan ukuran kepala normosefali Bentuk dalam batas normal, Alis dalam batas normal

Bola mata
Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil Telinga Hidung Mulut Leher

: eksoftalmus -/: edema -/- , ptosis -/: anemis +/+, hiperemi -/: ikterik +/+ : refleks cahaya langsung & tak langsung +/+

Bentuk aurikula normal, simetris, sekret (-), pembesaran limfonodi (-). Bentuk normal, simetris, deviasi septum (-). Bentuk simetris, sianosis (-). Deviasi trakea (-). Pembesaran kelenjar getah bening (-).

Toraks

Inspeksi: Bentuk dan ukuran dinding dada simetris. Permukaan dada: massa (-), jaringan sikatrik (-) dan jejas (-). Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea. Pulsasi iktus kordis tidak terlihat. Palpasi: Pergerakan dinding dada simetris. Vokal fremitus simetris. Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra, kuat angkat. Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-) Perkusi: Pada lapang paru sonor +/+. Batas Paru Hepar anterior dextra: Inspirasi : ICS VI Ekspirasi : ICS IV Batas Jantung: Dextra anterior: ICS II parasetrnal line dextra Sinistra anterior: ICS V midklavikula line sinistra

Auskultasi: Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-. Por : S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Distensi abdomen (-). Dinding abdomen : benjolan (+), jaringan sikatrik (-). Auskultasi : Bising Usus (+) sekitar 15x/menit Metalic sound (-) Perkusi : timpani (+) Palpasi : Nyeri tekan (+) pada perut bagian bawah (terutama daerah hipogastrik) Teraba sebuah benjolan di regio hipogastrik (kanan bawah) dengan ukuran 7 x 8 cm dengan konsistensi padat, permukaan dan tepi rata, immobile, batas tidak jelas. Hepar / Lien / Ren : tidak teraba Tes undulasi (-).

Parameter 6 HGB RBC WBC HCT MCV MCH 11 22 23 7 2,67 11,1 23 86,1 26,2

Hasil 24 28 9,2 3,5 9,24 29,6 84,6 26,3 30 10,4 3,85 9,8 31,7 82,3 87 1

Pria

Wanita

Satuan

13 18 4,5 5,5 4 - 11 40 50

11,5 16,5 3 5,5 3,5 10,0 35 - 55

g/dL [106/L] [103/ L] [%] [fL] [pg]

82,0 92,0 27,0-31,0

MCHC
PLT GDS Bilirubin total Bilirubin direk Albumin Total protein Ureum SGOT SGPT Globulin Kreatinin Na+ Ka+ 131 3,4 2,2 2 5 1,33 214 1,63 237

30,4
341 103

31,1
359

32,8
349

32,0-37,0
150- 400 <160 0,82 <1

[g/dL]
[103/ L] mg% mg%

0,57

<0,2

mg%

1,7

2,84

2,2 5,4

3,5 - 5

gr%

10-50 66 64 3,2 <40 <41 2,9 - 3,3 0,9-1,3 0,6-1,1

mg/dl U/L

gr% mg/dl mmol/l mmol/l

135 - 146 3,4 5,4

RESUME
Anamnesis

Pasien wanita 35 tahun datang dengan keluhan timbul benjolan di perut bagian bawah dan dirasakan membesar secara perlahan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan muncul tiba-tiba dan tidak ada riwayat muncul benjolan di tempat yang sama atau bagian tubuh lainnya. Benjolan terasa nyeri dengan atau tanpa tekanan, mual (-), muntah (-), sesak (-), demam (-), menstruasi (-). Nafsu makan pasien menurun, diakui pasien berat tubuhnya cepat menurun sekitar 8 kg beberapa bulan sebelum masuk rumah sakit sehingga pasien sering lemas. BAB (+) normal, frekuensi BAB sekitar 1x sehari, warna kuning, konsistensi lunak, tidak disertai dengan lendir dan darah, nyeri saat BAB (-). BAK (+) normal, frekuensi BAK 2-3x sehari, warna kuning, tidak disertai dengan darah, nyeri saat BAK (-), BAK berpasir (-).

Cont
Pemeriksaan Fisik Regio Abdomen Inspeksi : tampak benjolan pada regio kanan bawah abdomen, jaringan sikatrik (-). Auskultasi : Bising Usus (+) sekitar 15x/menit, tidak didapatkan Metalic sound (-) Perkusi :timpani (+) Palpasi : Nyeri tekan (+) pada perut bagian bawah (terutama daerah hipogastrik), dan teraba sebuah benjolan di regio hipogastrik (kanan bawah) dengan ukuran sekitar 7 x 8 cm dengan konsistensi padat, permukaan dan tepi rata, immobile, batas tidak jelas. Hepar / Lien / Ren : tidak teraba. Tes undulasi (-).

ASSESSMENT
ASSESSMENT Ca Cholangio (kaput pankreas)

DIAGNOSIS BANDING Massa abdomen Tumor abdomen Fokal pankreatitis Appendiks infiltrate

PLANNING
Diagnosis
Analisa biokimia:
Laboratorium Darah Rutin Tes bilirubin Albumin

Terapi
pankreatikoduodenostomi atau prosedur Whipple.

Pencitraan:
USG Regio Abdomen CT-Scan MRI PTC (Percutans Transhepatic Colangiography) ERCP (Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography)

PROGNOSIS
Dubia Ad malam

Terima kasih

CT-Scan

USG ERCP

MRCP

MRCP

Question
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bgmn mekanisme kanker? Adnya pertumbuhan yg berlih dr sel abnormal Bgm mekanisme icterus pd sclera ? Bmn proses terjadinya metastase pada kanker pancreas ? Apakah kekuningan pd dewasa memiliki grade? Apa sj factor resiko pd kanker pancreas ? Mengapa paling sering terkena pada bagian kaput ? Mengapa harus dicek kadar bilirubinnya ? Dan apa kepentingan cek albumin ? Apakah gold standart pemeriksaan pd ca pancreas? Apakah semua pemeriksaan perlu dilakukan ? 9. Klasifikasi kanker pancreas (termasuk grading dan staging) ? 10. Kpn indikasi rujuk sebagai kompetensi dokter muda? 11. Kpn indikasi pasien boleh dipulangkan ?