LAPORAN KASUS Demam Berdarah Dengue ( Dengue Hemorrhagic Fever )

Pembimbing : dr. Tri Lestari Rahayu Sp.A Disusun oleh : Linda Agustini Eri Dwi Susanto

IDENTITAS
: An. MAP : Laki - laki : 12 Tahun 8 Bulan : Jl. Lindu Boyo RT. 06 RW. 03 Klakah, Lumajang. MRS : 3 April 2014 Tanggal Pemeriksaan : 4 April 2014 Nama Jenis Kelamin Umur Alamat

ANAMNESA
Keluhan Utama : Panas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan panas sejak enam hari yang lalu ( Sabtu, 29 Maret 2014 ) pukul 23.00 WIB, panas timbul mendadak saat pasien mengikuti perkemahan, naik turun, terutama saat malam hari, turun bila diberi obat penurun panas, tidak menggigil, tidak kejang. Tidak nyeri kepala, mata kemeng tidak ada, mimisan tidak ada, namun sempat keluar darah dari gusi pada hari keempat (Selasa, 1 April 2014).

 Tubuh terasa lemah, nyeri perut terutama di perut kanan atas, tidak ada nyeri pada persendian atau nyeri otot. Tidak ada mual, muntah, diare, batuk, pilek, sesak. Nafsu makan baik, tidak ada rasa pahit di mulut, tidak nyeri telan. Sering mengonsumsi tahu, tempe, telur sekitar dua kali seminggu, buah buahan maupun sayur cukup sering, ikan, daging jarang.

 BAK cukup, sekitar tiga sampai empat kali sehari, warna kuning jernih, tidak nyeri. BAB lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak ada darah, tidak ada lendir. Sebelumnya, pasien sempat dibawa berobat ke mantri pada hari minggu (30 Maret 2014) dan diberi tiga macam kapsul, yang mengandung obat penurun panas, obat batuk, dan satunya tidak tahu.

 Kemudian pada hari rabu (2 April 2014) pasien sempat diperiksakan ke Puskesmas Klakah oleh orang tuanya karena panasnya belum turun juga, serta pasien tampak lebih lemah dari sebelumnya. Pasien sempat dirawat selama satu hari satu malam sebelum dirujuk ke RSD. dr. Haryoto Lumajang karena trombositnya turun.

 Riwayat Antenatal :
Ibu sehat sewaktu hamil Ibu tidak pernah minum jamu-jamuan ataupun obat-obatan sewaktu hamil, kecuali vitamin yang diberikan oleh bidan. Ibu rajin kontrol di puskesmas tiap bulan

 Riwayat Natal:
Usia kehamilan 9 bulan 10 hari Berat badan lahir 3.600 gram Persalinan normal, dibantu oleh bidan di puskesmas Menangis spontan, bernafas spontan

 Riwayat Neonatal :
Saat lahir anak langsung menangis Warna kulit : kemerahan kebiruan (-) ikterus (-) Gerakan aktif Kejang (-) Lumpuh (-)

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah MRS sebelumnya Apabila panas, pasien diberi Bodrexin dan tidak pernah diperiksakan ke dokter, atau tenaga kesehatan lainnya.

Riwayat Imunisasi
BCG (+), scar (+) DPT I (+), DPT II (+), DPT III (+) Polio I (+), polio II (+), polio III (+) Campak (-) Hep B (+)

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : tidak ingat Telungkup : tidak ingat Duduk sendiri : tidak ingat Merangkak : tidak ingat Berjalan di tuntun : tidak ingat Berjalan sendiri : 1 tahun 3 bulan Tidak ngompol/defekasi : tidak ingat Mulai sekolah : usia 6,5 tahun

Riwayat Gizi
ASI : ASI tidak keluar PASI : diberikan susu formula selama 3,5 tahun MPASI : diberikan bubur halus sejak umur 6 bulan

Riwayat Keluarga
Menurut pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Sosial
Anak aktif Prestasi sekolah sedang Hubungan pasien dengan keluarga pasien maupun teman cukup baik Lingkungan sekitar rumah bersih, lantai rumah berkeramik, tid

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Vital Sign : Tensi : 90/60 mmHg HR : 68 kali/menit RR : 22 kali/menit (normal, reguler) Suhu : 35,5 0C (axilla) Rumpel Leede Test (+) dilakukan pada hari ke enam

Status gizi : Tinggi badan Berat badan Z skor

: : : :

126 cm 27 kg TB/BB -2<Z<2 BB/U -2<Z<2 TB/U -3<Z<-2

Gizi kurang

 KEPALA / LEHER
Mata : konjungtiva anemis sklera ikterik cowong oedema palpebra pupil isokor refleks cahaya -/-/-/-/3 mm / 3 mm +/+

 Telinga :
Otorrhea Otalgia -/-/-/-/-/-

Hidung :
PCH Rinorrhea Epistaksis

Mulut :
Mukosa bibir basah Circumorocyanosis (-) Lidah kotor (-) Perdarahan gusi (-)

 Tenggorokan :
Hiperemi Pembesaran Tonsil (-) T1 / T1
(-)

Leher :
Pembesaran KGB

 Jantung :
Inspeksi : - Pulsasi ventrikel (-) Palpasi : - Thrill (-), Apex cordis ICS V MCLS Perkusi : - batas kanan : ICS IV PSLD - batas kiri : ICS V MCLS - batas atas : ICS II PSLD Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal Bising (-), Gallop (-)

Thorax Paru

Inspeksi :

- bentuk dada normal - gerak napas simetris, retraksi Palpasi : Gerak nafas simetris Perkusi : sonor + + + + + + Auskultasi : vesikuler + + rhonki - - wheezing - + + - - + + - - -

Abdomen: Inspeksi : - distensi (-) - meteorismus (-) Palpasi : - supel (+), - Hepar / Lien / Ginjal tidak teraba - turgor kulit normal - nyeri tekan + - - - - - Perkusi : timpani + + + + + + + + + Auskultasi : bising usus (+) normal

 Genitalia - Fimosis (-) - OUE : darah (-), pus (-) - Sirkumsisi (+)

Ekstremitas : Akral hangat + + Edema Akrocianosis -

+ + -

Resume
Pasien datang bersama ibunya dengan keluhan panas sejak enam hari yang lalu ( Sabtu, 29 Maret 2014) jam 23.00 pukul 23.00 WIB, panas timbul mendadak saat pasien mengikuti perkemahan, naik turun, terutama saat malam hari, turun bila diberi obat penurun panas, tidak menggigil, tidak kejang. Tidak nyeri kepala, mata kemeng tidak ada, mimisan tidak ada, namun sempat keluar darah dari gusi pada hari keempat (Selasa, 1 April 2014).

 Tubuh terasa lemah, nyeri perut terutama di perut kanan atas, tidak ada nyeri pada persendian atau nyeri otot. Tidak ada mual, muntah, diare, batuk, pilek, sesak. Nafsu makan baik, tidak ada rasa pahit di mulut, tidak nyeri telan. Sering mengonsumsi tahu, tempe, telur sekitar dua kali seminggu, buah buahan maupun sayur cukup sering, ikan, daging jarang.

 BAK cukup, sekitar tiga sampai empat kali sehari, warna kuning jernih, tidak nyeri. BAB lunak, berwarna kuning kecoklatan, tidak ada darah, tidak ada lendir. Sebelumnya, pasien sempat dibawa berobat ke mantri pada hari minggu (30 Maret 2014) dan diberi tiga macam kapsul, yang mengandung obat penurun panas, obat batuk, dan satunya tidak tahu.

 Kemudian pada hari rabu (2 April 2014) pasien sempat diperiksakan ke Puskesmas Klakah oleh orang tuanya karena panasnya belum turun juga, serta pasien tampak lebih lemah dari sebelumnya. Pasien sempat dirawat selama satu hari satu malam sebelum dirujuk ke RSD. dr. Haryoto Lumajang karena trombositnya turun.

Pemeriksaan fisik
KU : lemah Kesadaran : compos mentis Vital sign :
Tensi HR RR Suhu Rumpel Leede test : 90-/60 mmHg : 68x/menit : 22x/menit (normal, reguler) : 35,5 0C (axilla) : (+)

Status gizi : Tinggi badan Berat badan Z skor

: : : :

126 cm 27 kg TB/BB-2<Z<2 BB/U -2<Z<2 TB/U -3<Z<-2

Gizi kurang

Kepala/leher : Bentuk kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher

: Dbn : Dbn : Dbn : Dbn : Dbn : Dbn : Dbn

Thorax Paru

Inspeksi :

- normochest - gerak napas simetris - retraksi (-) Palpasi : - bentuk pergerakan dada simetris Perkusi : sonor + + + + + + Auskultasi : vesikuler + + rhonki - - wheezing + + - + + - -

- - - -

 Jantung :
Inspeksi : - pulsasi ventrikel (-) Palpasi : - thrill (-), apex cordis ICS V MCLS Perkusi : - batas kanan : ICS IV PSLD - batas kiri : ICS V MCLS - batas atas : ICS II PSLD Auskultasi : S1 tunggal, S2 tunggal bising (-) ,gallop (-)

Abdomen: Inspeksi

: - distended (-) - meteorismus (-) Palpasi : - supel (+), - H/L tidak teraba, ginjal tidak teraba pembesaran - nyeri tekan + - - - - - - turgor kulit normal Perkusi : timpani + + + + + + + + + Auskultasi : bising usus normal Genitalia : dbn Ekstremitas: dbn

Hasil Laboratorium tgl 3 4 - 2014

JENIS PERIKSA Hemoglobin Lekosit Eritrosit Laju Endap Darah HASIL PEMERIKSAAN 12,7 3000 4,97 30 NORMAL 14,0-18,0 mg/dl 3500-10000/cmm 4,5-6,5 juta/cmm 0-5/jam

Hematokrit
Trombosit Diffcount

39
58.000 0/0/0/48/45/7

40-54%
150000-450000 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/37

SGOT
SGPT

30
36

Up to 37 mU/ml
Up to 40 mU/ml

Hasil laboratorium tgl 3 4 - 2014

JENIS PERIKSA Golongan darah B HASIL PEMERIKSAAN NORMAL A/B/O/AB

Widal O

+1/200

Negatif

Widal H
Widal A Widal B ASTO CRP Kualitatif

+1/200
+1/200 +1/200 NEGATIF NEGATIF

Negatif
Negatif Negatif <200 I.U/ml < 6 mg/l

Gula darah acak

84

63 115 mg/dl

Daftar Masalah
Demam hari keenam Perdarahan gusi Rumpel leede test (+) Nyeri perut kanan atas

Diagnosa
Diagnosa primer : Dengue Hemorrhagic Fever Derajat 2 Diagnosa sekunder : Diagnosa komplikasi : Diagnosa etiologi : Dengue Virus

Planning diagnosa
Pemeriksaan Laboratorium : Darah Lengkap serial
LFT RFT ASTO CRP WIDAL

Pemeriksaan Radiologis : Thorax PA

Planning terapi
Rehidrasi Apabila muncul tanda tanda shock Asering 200cc/1 jam Maintenance Dengan formula Halliday Segar = 1640 cc/ 24 jam Antipiretik : Paracetamol 10mg/BB/kali = 3 x 270 mg Simptomatis

Planning monitoring
Vital sign Kesadaran Urine Output Manifestasi perdarahan Observasi keluhan dan komplikasi

Planning edukasi
Menjaga kebersihan lingkungan rumah ( 3M Menguras, Mengubur, Menutup ) Pemakaian kelambu tempat tidur Makan 4 sehat 5 sempurna

Prognosa baik
Kecepatan mendapatkan terapi : baik Usia : muda Tingkat pendidikan terakhir : Lulus TK, Sekarang pasien duduk di bangku kelas 5 Tingkat ekonomi : menengah Komplikasi : tidak ada Kerjasama pasien : baik Dubia ad bonam

TERIMA KASIH