PRESENTASI KASUS

Pembimbing : dr. Tri Lestari Rahayu Sp.A

Oleh: Dira Tirta Devianti I Gede Ardi Pratama Bintang Reta N

SMF ANAK Kepaniteraan Klinik FK UWKS RSD Dr. Haryoto Lumajang

Status Penderita
Identitas Penderita Nama : An. BP Umur : 5 bulan Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Jl. Kol. Santoso Lumajang MRS : Kamis, 3 April 2014 jam : 7.30 WIB No RM/ID : 168412/737938

Tgl 3/4//2014 jam WIB Anamnesa 1. Keluhan Utama : batuk

Riwayat Penyakit Sekarang : ( heteroanamnesa dari ibu ) Batuk sejak 4 hari sebelum MRS (tgl 31 Maret 2014), batuk kadangkadang, disertai dahak berwarna putih gading, kental, tidak berbau, tidak terdapat darah, tidak sampai menganggu tidur malam. Keesokan harinya tgl 1 April 2014, pasien masih batuk, disertai demam, mendadak, terus-menerus, tidak kejang, tidak menggigil. mual (+), muntah (+) 2 kali cair berwarna putih Kemudian dibawa ke Bidan, dan disana dikatakan pasien sesak, lalu diberikan obat sirup namun ibu pasien tidak tahu nama obatnya. Selain itu, pasien juga terlihat sesak dengan napas cepat tetapi tidak sampai biru. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca maupun posisi. Riwayat tersedak disangkal Keluhan menggigil, kejang, pilek, diare disangkal. Sejak sakit pasien menjadi rewel dan susah makan, minum biasa, buang air kecil dan buang air besar biasa.

Sebelumnya ibu pasien mengaku tidak mengetahui jika anaknya sesak sampai akhirnya di Bidan diberitahukan bahwa pasien sesak. Namun ibu pasien mengatakan saat anaknya sehat biasanya sehari-sehari pasien meminum susu 90mL dalam 2 jam, namun saat mulai sakit ini, pasien minum 60 mL sekali minum dan terkadang saat minum sempat berhenti sebentar untuk bernafas setelah itu lanjut minum kembali Tgl 3 April 2014 pasien dibawa oleh keluarganya ke dr. Latief Sp.A karena batuk dan demamnya tidak berkurang, kemudian dokter menyarankan pasien untuk MRS.

2. Anamnesa Antenatal
Selama hamil ibu sehat Sering kontrol ke bidan & minum obat obatan dari bidan Tidak pernah minum jamu sewaktu hamil

3. Anamnesa Natal
Usia kehamilan : 7 bulan Berat badan lahir : 1800 gram Persalinan normal spontan di rumah sakit Langsung menangis

4. Anamnesa Neonatal
Warna kulit : merah Tidak biru Tidak pucat Tidak kuning

5. Penyakit Lain Tidak pernah sesak sebelumnya Tidak pernah MRS sebelumnya

6. Imunisasi BCG : (-), scar (-) DPT I, II, III : Polio I, II, III : Campak : TT : 7. Tumbuh Kembang Mengangkat kepala

: 4 bulan

8. Gizi Minum ASI : 1 bulan, selanjutnya susu formula hingga saat ini 9. Anamnesa keluarga Tidak ditemukan riwayat penyakit serupa dalam keluarga riwayat alergi (-), asma (-), kontak TB (-) Riwayat adanya orang yang sering merokok di rumah (+) 10. Kepribadian Belum sekolah 11. Anamnesis sosial Dilingkungan rumah tidak ada batuk

 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium : tgl 3 Apr 2014

Jenis Pemeriksaan Hb Leukosit Eritrosit LED Hematokrit Trombosit Nilai 12,6 gr/dl 7.200 /cmm 4,79 jt/cmm 8 mm/jam 38 % 280.000/cmm Harga Normal 14,0 18,0 gr/dl 3500-10000/cmm 4,5-6,5 jt / cmm 0-5/jam 40-54% 150.000-450.000/cmm

Diffcount :
eos 0 bas 0 stab 0 syg 16 lym 67 mono 17

JENIS PERIKSA Golongan darah 0

HASIL PEMERIKSAAN

NORMAL A/B/O/AB

Widal O Widal H Widal A Widal B

Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif

CRP Kualitatif
SGOT SGPT

NEGATIF
44 51

< 6 mg/l
Up to 37 mU/dl Up to 40 mU/dl

 Resume : Dari anamnesa didapatkan : Anak perempuan umur 6 bulan dibawa ibunya ke RS dengan keluhan utama sesak.Sesak terjadi sejak 8 jam sebelum MRS.Baru pertama kali sesak, tambah lama tambah sesak,bila tidur juga tetap sesak,tidak biru. Tidak putus-putus saat minum ASI.Batuk,pilek sejak 3hari sebelum MRS.Panas 1 hari sebelum MRS,mendadak,terus menerus,tidak kejang dan menggigil.Sering berkeringat malam.Tidak ada muntah lewat hidung.BAB 6 jam yang lalu,lunak, warna kuning.BAK 6 jam yang lalu,putih,banyak, dan tidak menangis pada waktu kencing.Tidak bisa tidur. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : - Nadi : 100 x/mnt ( teratur,cepat,kuat pengisian cukup) - RR : 72 x / mnt ( teratur,cepat,dangkal ) - Suhu axilla : 39,2 C - Keadaan umum : gelisah - Kesadaran : cengeng

- kepala dan leher : ubun ubun besar datar,mata cowong +/+,pernafasan cuping hidung +,circumorocyanosis -, tenggorokan hyperemik -, - thorax : pergerakan dada simetris, retraksi suprasternal +,retraksi intercostal +/+,retraksi subcostal +/+,suara nafas bronkial,ronchi basah halus +/+,wheezing -/-,S1 tunggal S2 Split,bising jantung -,gallop -,HR : 110 x/mnt - abdomen : turgor kulit menurun,hepatomegali -, bising usus normal meteorismus ( - ) -Genitalia : hiperemi orifisium uretra eksterna + - Extremitas : Akral hangat+

Planning Diagnosa
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah Lengkap LFT RFT ASTO CRP WIDAL

Pemeriksaan Radiologis : Thorax PA

Planning terapi
Pemberian oksigen Resusitasi cairan dan kalori yang cukup Koreksi kelainan asam basa atau elektrolit yang terjadi Pemilihan antibiotik

Monitoring : - vital sign - dehidrasi ( intake : mnm + cairan infus, output : muntah, diare, BAK ) Edukasi : - Menepuk punggung dan dada bila batuk ( dgn syarat tidak panas, tidak kejang ) -Banyak minum, bila sesak pemberian minum lewat sonde - Menjauhkan dengan kontak batuk - Bila sesak semakin hebat cepat diberitahukan