Antimicobacterianos

Agentes causantes de la enfermedad:

Mycobacterium tuberculosis (Tuberculosis) Epidemiologa: De las enfermedades infecciosas la tuberculosis es la que ms muertes causa (2 millones a nivel mundial). Se estima que un tercio de la poblacin mundial est infectado con tuberculosis, por encima del SIDA. Mecanismo de transmisin: Inhalacin de los bacilos, por lo que afecta primariamente el pulmn, pero puede afectar otros rganos. Mycobacterium leprae (Lepra) Epidemiologa: Casi eliminada gracias a los esfuerzos de la OMS que ha proporcionado terapia combinada gratis, todava hay focos en la India y en Brasil. En Panam no hay. Tratamiento: La lepra se trata con una mezcla de dapsona, rifampicina y clofacimina Mycobacterium aveum (oportunista de Px con SIDA)

Tratamiento de la Tuberculosis:
Aspectos de importancia al administrar un tratamiento: Existen cepas de Tuberculosis MDR (Multidroga resistente) y XDR (Extremadamente resistente). Las cepas MDR son resistentes a los dos principales frmacos Antimicobacterianos: Isoniazida y rifampicina. Las cepas XDR son resistentes a todos los frmacos Antimicobacterianos de primera lnea, fluorquinolonas y kanamicina, capreomicina y amikacina (frmacos de segunda lnea). El tratamiento no puede ser individual, se debe administrar en terapia combinada para disminuir el riesgo de resistencia (al igual que con todas las Micobacterias). DOT: Terapia directamente observada es requerida para evitar la falta de adherencia del paciente al tratamiento (Principalmente en Px con SIDA).

Frmacos de primera lnea: Isoniazida

Mecanismo de accin: Inhibe una serie de enzimas que las micobacterias necesitan para sintetizar el cido miclico impidiendo la formacin de la pared bacteriana. Farmacocintica: Se administra por va oral. Es un profrmaco, es activado por una catalasa peroxidasa de la bacteria. Posee metabolizadores rpidos y lentos, pero la dosis administrada es suficiente como para que se produzca el efecto deseado. Efectos adversos: Hepatotoxicidad ( se deben evaluar las transaminasas) Neuropata perifrica en pacientes desnutridos y embarazadas ( la Vit B6 disminuye el riesgo). Inhibe el CYP3A4 Categora C del embarazo

Interaccin: con otros agentes inductores enzimticos como fenitoina y rifampicina. Isoniazida tiene selectividad por los Micobacterium spp. por: Es un profrmaco que debe ser activado por una enzima catalaza peroxidasa de la bacteria. Inhibe acido miclico de la pared celular de bacteria, nosotros no tenemos pared celular, se une al arabinogalactano que es un polisacrido de la pared celular.

Rifampicina
Considerado uno de los ms eficaces, junto con Isoniazida en el tratamiento de la tuberculosis. Mecanismo de accin: Inhibe a la polimerasa de RNA dependiente de DNA e inhibe la sntesis de RNA. Efectos adversos:

Hipersensibilidad, Neurotoxicidad, GI, Sndrome Gripal. Potente inductor enzimtico por lo que se prefiere usa Rifabutina en Px con SIDA ya que interfiere menos con la Triple Terapia Antirretroviral. Rifampicina tiene amplia distribucin y tie todas las secresiones (color rojizo), sudor, orina, lgrimas, secresiones vaginales y esto hay que informrselo al paciente para que no se asuste y no deje de consumir el medicamento. Categora C del embarazo.

Profilaxis:
Deben recibirla las personas que tienen contacto estrecho (que convive al menos 12 horas al da) con un Px con tuberculosis activa. Mnimo de 6 meses independiente de la edad en Px inmunocompetente. En Px inmunomprometido como mnimo un ao. Si en este tiempo resultan ser Tuberculina positivo se procede al tratamiento activo dependiendo del tipo de tuberculosis que tenga (norma, MDR o XDR). Regmenes para profilaxis: -Isoniazida 6-9 meses -Rifampicina 4 meses -En embarazo debo esperar hasta despus del parto como profilctico, si la Px est infectada si debo dar tratamiento. -En Px con SIDA debo determinar si hay resistencia antes de dar Tx habitual (Isoniazida) y se suele dar Rifampicina ms Pirazinamida y una fluorquinolona si hay resistencia.

Rifabutina
Menor efecto inductor enzimtico que la rifampicina y se prefiere en Px con SIDA porque son los que con ms frecuencia tienen M.aveum y es ms efectiva para su tratamiento y adems afecta menos la triple terapia. Al igual que la rifampicina, tie las secreciones, pero de un color ms chocolatoso.

Etambutol
Mecanismo de accin: Inhibe la sntesis de la pared micobacteriana (Inhibe transferasa). Efectos adversos:

Neuritis ptica (puede estar sujeto a predisposicin gentica pero an no est demostrado). Se recomienda seguimiento oftalmolgico del paciente bajo tratamiento. Contraindicado en nios. GI Artralgia Disminucin de la excrecin de acido rico lo que puede exacerbar crisis de Gota.

Pirazinamida

Efecto sinrgico con Etambutol al Inhibir excrecin de cido rico y producir Artralgia (pero se tienen que usar juntos). Efecto sinrgico con Isoniazida al producir Hepatotoxicidad (tambin se usan juntos)

Otros medicamentos que no son de primera lnea: Estreptomicina

Inhibidor de sntesis proteica, acta sobre la subunidad 30S y se usan cuando los de primera lnea no funcionan.

Quinolonas
Inhibidores de la sntesis de ADN bacteriano, inhibiendo a la ADN girasa (topo II) y la Topoisomerasa IV.

Linezolid (Oxazolidinonas)
Inhibidor de sntesis proteica, acta sobre la subunidad 50S. Riesgo de neuropata perifrica y Sndrome serotoninrgico en caso de Linezolid porque incrementa los niveles de serotonina ya que inhibe la MAO.

Mycobacterium aveum M. aveum surge a partir de los pacientes con SIDA,es menos frecuente en pacientes inmunocompetentes, en la actualidad con la terapia antirretroviral ampliamente activa se ha demostrado una reduccin de la aparicin de M. aveum en pacientes con VIH. Se usan los

mismos frmacos que con M. tuberculosis y se adicionan las quinolonas para el tratamiento de M. aveum. Se usa Rifabutina (preferible en Px con VIH porque interfiere menos con la Tx antirretroviral), etambutol, rifampicina, claritromicina, amikacina

Mycobacterium leprae (Lepra, Mal de Hansen o de San Lzaro). Tratamiento dado por la OMS para su erradicacin: dapsona, rifampicina y clofacimina.

Figure 1 Sndrome de Steven Johnson producido por una sulfa (Dapsona)

Talidomida Medicamento retirado del mercado por ser Teratgeno. Se usa en algunos tipos de leucemia, Sarcoma de Kaposi y tambin indicado para Lepra. Las mujeres no deben salir embarazadas en este tiempo y los pacientes deben firmar un consentimiento al recibir tratamiento; los mdicos deben estar capacitados para poder aplicar este tratamiento. Actualmente como se usa en hombres y en mujeres que tengan Lepra, los hombres deben tambin tener cuidado porque la talidomida se excreta en el semen. Categora X del Embrazo.