BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :LELAKI KUMPULAN UMUR : TBK 12

______________________________

R01

: AZHAD BIN HAMZAH

: NO.30 TAMAN PURNAMA, 45600 BESTARI JAYA. SELANGOR

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 020517-10-00 ! No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :LELAKI KUMPULAN UMUR : TBK 12

_

R01

: MUHAMMAD UTHMAN BIN ABD RAHMAN____________________ : K#AT/RS KAK0TAN"AN #N0S/1 S/1AN"2R

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 021011-12-026! No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :LELAKI KUMPULAN UMUR : TBK 12

______________________________

R01

: ABDUL HA"IMIE BIN SUBAI

:"G PE#AH BATU, 45600 BESTARI JAYA, SELANGOR

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : A$13 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :LELAKI KUMPULAN UMUR : TBK 12

_____________________________ _

R01

: MUHAMMAD YASSIN B ZUL%URNAIN

: NO.22 JLN 5 TAMAN PURNAMA, 45600 BESTARI JAYA, SELANGOR.

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 3-3.--(.3(.456_ No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : 01!-337603! Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : TBK 12

______________________________

R01

: NUR ATIE%A &ARHANIE BT ROSHSAM

: NO.3 TAMAN PURNAMA, 45600 BESTARI JAYA, SELANGOR.

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 020315-10-0750 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : 312-6!72661 Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : TBK 12

______________________________

R01

: UMMI NURHAMIMAH BT MOHD ARI&&IN

:N0.7, SD 7'2 "G SG DARAH , 45600,BESTARI JAYA SELANGOR

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 020121-10-136 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : 016-37721!4 Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : TBK 12

______________________________

R01

: AMY ALYA MAISARAH BT MD YASIM

: N0.2 JLN 3 TAMAN PURNAMA, 45600, BESTARI JAYA, SELANGOR.

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 020523-05-02 4 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : 01734 7751 Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : TBK 12

______________________________

R01

: NUR &ITRIAH NA&ISHA BT AZMAN SHAH

: ,1N "EM POMEN, "G BESTARI JAYA, 45600BESTARI JAYA, SELANGOR.

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : TBK 12

______________________________

R01

: SITI &ATIHA BT ZAINUDDIN

: NO.126 B LRG TERATAI 2, "G BESTARI JAYA, 45600, SELANGOR

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 020!02-10-0430 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : 012-2353 62 Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :LELAKI KUMPULAN UMUR : TBK 11

______________________________

R01

: MUHAMMAD ASYRAA& B OTHMAN

: N0.4 LRG 5 TAMAN PURNAMA, 45600, BESTARI JAYA, SELANGOR

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 030701-10-0117 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :LELAKI KUMPULAN UMUR : TBK 11

R01

: MUHAMMAD ADIB AMSYAR B MOHD AZLI ______________________________ : N2 '-7. ,A1AN 7 B/STAR0 ,A8A Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 030623-10-0535 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : 3.5-95654: Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :LELAKI KUMPULAN UMUR : TBK 11

______________________________

R01

: MUHAMMAD NAZMI BIN MAZLAN : N2 74' ,A1AN - TA+AN P#RNA+A

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. 3.9-399:-7 . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 030305-10-1361 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) :

Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :LELAKI KUMPULAN UMUR : TBK 11

R01

: MUHAMMAD "HAIRUL I"H$AN BIN MOHD SO&A__________________________ : N2 5'TA+AN P#RNA+A'B/STAR0 ,A8A Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 030!13-02-0 05 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : TBK 11

______________________________

R01

: NUR A%ILAH BAL%IS BT ANUAR ZABANI : N2 7:',A1AN 5 TA+AN P#RNA+A'B/STAR0 ,A8A

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. 3..-7;3;4:; . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 03060!-0 -0336 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) :

Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : TBK 11

R01

: NOR ADRIANA ERY%A BT MOHD HAIRUL NIZAM ___________________________ : N2 5'12R2N" 6'TA+AN P#RNA+A'B/STAR0 ,A8A Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. 3.5;55;;;:. ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 030!10-10-065 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) :

Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BALAPAN DAN PADANG/ KUALA SELANGOR NEGERI JANTINA
Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: SELANGOR :PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : TBK 11

______________________________

R01

: AMY LIA BAL"IS BT ANUAR

: N2 7',A1AN KA+P#N"'RANTA# PAN,AN" B/STAR0 ,A8A

Sediakan - ke%ing gam$ar ukuran %a %ort. . ke%ing lekatkan di ini

No. Surat Beranak/ : 030224-10-14!0 No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 No. Daftar Pela!ar :

No. Telefon ( rumah ) : 3.97-3;4:; Tarikh Daftar / Daftar emula ke ekolah : 1.1.2014 No. Angka "iliran #PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$u$a%a / Pen!aga : No. Telefon Pe!a$at : No. Telefon Bim$it :

No. K/P :

Sa&a i$u$a%a / %en!aga ke%ada %ela!ar di ata menge ahkan egala keterangan di ata adalah $enar dan gam$ar ter$aru adalah $etul. Sa&a !uga mem$enarkan anak / !agaan a&a didaftarkan e$agai %emain untuk Pa ukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem$agaan' Peraturan' #ndang(undang' Pekelilling(%ekeliling dan S&arat( &arat mengenai %ertandingan ini. Sa&a !uga faham $aha)a %ihak tuan entia a mem$erikan egala %enerangan dan akan mengam$il langkah(langkah ke elamatan dan %enga)a an &ang di%erlukan e%an!ang ma a ke!ohanan ter e$ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama "uru Be ar / "uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

Tandatangan

Nama %enuh dan *o% Ra mi

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kej hanan ! "ertandingan #ajlis Sukan Sek lah #alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru Pa ukan Nama No. KP ,a)atan Tarikh : : : :

Setiau aha Agung +SS+ Negeri / Ketua #nit Sukan ,PN *o% Ra mi : Tarikh :