IKATAN AHLI UROLOGI INDONESIA (IAUI)

PANDUAN PENATALAKSANAAN
(GUIDELINES)

PEDIATRIC UROLOGY
(UROLOGI ANAK)

DI INDONESIA

TAHUN 2005

TIM PENYUSUN PANDUAN PENATALAKSANAAN (GUIDELINES)

PEDIATRIC UROLOGY
(UROLOGI ANAK)

DI INDONESIA

Adi Santoso An Rod!ani T!a"!od!ati A#d Santosa Ta#$ono

%IMOSIS dan PARA%IMOSIS

LATAR BELAKANG Pada akhir tahun pertama kehidupan, retraksi kulit prepusium ke belakang sulkus glandularis hanya dapat dilakukan pada sekitar 50% anak laki-laki; hal ini meningkat menjadi 89% pada saat usia tiga tahun. Insidens fim sis adalah sebesar 8% pada usia ! sampai " tahun dan #% pada laki-laki usia #! sampai #8 tahun. Parafim sis harus dianggap sebagai k ndisi darurat karena retraksi prepusium yang terlalu sempit di belakang glans penis ke sulkus glandularis dapat mengganggu perfusi permukaan prepusium distal dari $in$in k nstriksi dan juga pada glans penis dengan risik terjadinya nekr sis. DIAGNOSIS %ika prepusium tidak dapat atau hanya sebagian yang dapat diretraksi, atau menjadi $in$in k nstriksi saat ditarik ke belakang mele&ati glans penis, harus diduga adanya dispr p rsi antara lebar kulit prepusium dan diameter glans penis. 'elain k nstriksi kulit prepusium, mungkin juga terdapat perlengketan antara permukaan dalam prepusium dengan epitel glandular dan atau frenulum breve. (renulum breve dapat menimbulkan de)iasi glans ke )entral saat kulit prepusium diretraksi. *iagn sis parafim sis dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik. TERAPI +erapi fim sis pada anak-anak tergantung pada pilihan rang tua dan dapat berupa sirkumsisi plastik atau sirkumsisi radikal setelah usia dua tahun. Pada kasus dengan k mplikasi, seperti infeksi saluran kemih berulang atau ball ting kulit prepusium saat miksi, sirkumsisi harus segera dilakukan tanpa memperhitungkan usia pasien. +ujuan sirkumsisi plastik adalah untuk memperluas lingkaran kulit prepusium saat retraksi k mplit dengan mempertahankan kulit prepusium se$ara k smetik. Pada saat yang sama, periengketan dibebaskan dan dilakukan frenul t mi dengan ligasi arteri frenular jika terdapat frenulum breve. 'irkumsisi ne natal rutin untuk men$egah karsin ma penis tidak dianjurkan. , ntraindikasi perasi adalah infeksi t kal akut dan an mali k ngenital dari penis. 'ebagai pilihan terapi k nser)atif dapat diberikan salep k rtik id -0,05-0,#%. dua kali sehari selama /0-00 hari +erapi ini tidak dianjurkan untuk bayi dan anak-anak yang masih memakai p p k, tetapi dapat dipertimbangkan untuk usia sekitar tiga tahun. +erapi parafim sis terdiri dari k mpresi manual jaringan yang edemat us diikuti dengan usaha untuk menarik kulit prepusium yang tegang mele&ati glans penis. %ika manu)er ini gagal , periu dilakukan insist d rsal $in$in k nstriksi. +ergantung pada temuan klinis l kal, sirkumsisi dapat segera dilakukan atau ditunda pada &aktu yang lain.

UNDESENSUS TESTIS
LATAR &ELAKANG Insidens maldesensus testis setelah usia satu tahun adalah #,8-/%. Pembagian dibuat berdasarkan retensi testis pada abd men, inguinal atau preskr tal dan ekst pik testis di epifasial, fem ral atau pen d rsal. Sliding atau testis retraktil merupakan )ariasi dan kript rkismus. Sliding testis dengan funikulus spermatikus yang terialu pendek akan kembali ke p sisi n nfisi l gik saat ditarik ke dalam skr tum dan kemudian dilepaskan. +estis retraktil atau pendul sa dengan hipertr fik t t kremaster dihubungkan dengan retraksi intermiten dari testis yang umumnya rth t pik. DIAGNOSIS 1aldesensus testis didiagn sis berdasarkan pemeriksaan fisik dan s n grafi. Pada pemeriksaan fisik, testis lebih mudah diraba bila penderita pada p sisi duduk bersila -$r ssed-leg.. Perlu juga diperhatikan perkembangan kulit skr tum dan hipertr fi testis k ntralateral. ' n grafi dan magnetic resonance imaging -12I. dapat membantu untuk menemukan l kasi testis yang tidak teraba; akurasi 12I adalah 90% untuk testis intraabd men. 3apar sk pi sudah ditetapkan sebagai pr sedur diagn stik dan terapeutik jika diduga terdapat retensi abd men. Pada pr sedur ini, p sisi testis di abd men dapat ditemukan dan diletakkan ke skr tum dengan menggunakan teknik sesuai dengan k ndisi anat mis. +es stimulasi human chorionic gonadotrophin -456., sebagai bukti adanya jaringan testis yang menghasilkan test ster n, sebaiknya dilakukan sebelum pada testis yang tidak teraba bilateral. TERAPI +ujuan terapi adalah untuk men$apai p sisi rth t pik testis pada skr tum sebelum usia dua tahun untuk men$egah terjadinya kerusakan spermat genesis yang permanen. +erapi h rm n - psi nal. hanya diberikan untuk testis yang retensi karena terapi ini tidak efektif untuk testis ekt pik. 7bat yang diberikan adalah suntikan 456 intramuskular -#500 I89m/ dua kali seminggu selama : minggu. atau luteinizing hormone releasing hormone -3424. berupa sempr tan nasal -:00 ;g, tiga kali sehari.. ,edua met de terbukti efektif pada /0-00% kasus. Penting untuk melakukan follow-up karena dapat terjadi kegagalan setelah beberapa &aktu < reascend #0 - /5%. Pembedahan rkhid funikul lisis dan rkhid peksi merupakan penatalaksanaan pilihan pertama. +estis pendul sa -retraktil. tidak diindikasikan untuk k reksi bedah. Indikasi abs lut untuk perasi primer adalah retensi testis setelah gagal terapi h rm nal atau setelah perasi di daerah inguinal, ekt pik testis dan seluruh maldesensus testis yang disertai dengan kelainan pat l gis lainnya -hemia dan atau pr sesus )aginaiis yang terbuka.. =kses inguinal funikulus spermatikus di$apai setelah membuka kanalis inguinalis. , ndisi pat l gis lain yang berhubungan -seperti pr sesus )aginaiis yang terbuka, hemia inguinalis. dik reksi pada saat yang bersamaan. 'etelah funikulus spermatikus dan testis dibebaskan dari jaringan ikat dan serat kremaster telah direseksi, testis diletakkan tension free se$ara perasi ekspl rasi

peksi ke dalam skr tum. %ika tidak ditemukan testis atau jaringan funikulus spermatikus pada saat ekspl rasi kanalis inguinalis, perit neum dibuka dan dilakukan rkhid funikul lisis intraperit neal. %ika funikulus spermatikus terialu pendek, dapat dilakukan teknik ( &ler-'tephens -ligasi dan diseksi pembuiuh darah spermatika.. 'yaratnya adalah duktus deferens dan pembuluh darah epididimis yang intak; hal ini dapat dites dengan melakukan klem sementara pada arteri testikularis. Pada kasus yang jarang, dapat dipertimbangkan untuk melakukan aut -transplantasi dengan anast m sis bedah mikr pembuluh darah testis dengan pembuluh darah epigastrika +abel #. Penatalaksanaan kript rkhismus ,2IP+72,4I'18' Pemeriksaan (isik ' n grafi

*apat dideteksi

+idak terdeteksi unilateral 12I

+idak terdeteksi >ilateral - psi nal. -?.

stimulasi 456 --. +erapi 3apar sk pi Interseks @

HIPOSPADIA
LATAR BELAKANG +ergantung pada l kasi rifisium uretra ekstema, hip spadia dapat dibagi menjadi bentuk distal perasi dibuat berdasarkan kebutuhan fungsi dan estetik. ,arena k mplikasi, penting untuk memberikan k nseling yang

-"5%; glandular, k r nar, subk r nar., intermediet -#0%. dan pr ksimal -#/%; pen skr tal, skr tal, perineal.. ,eputusan pr sedur semua pr sedur bedah mempunyai risik adekuat pada rang tua sebelum perasi. DIAGNOSIS 'elain deskripsi temuan l kal -p sisi, bentuk dan lebar penilaian adanya an mali yang berhubunganB pr sesus )aginalis yang terbuka -pada 9% kasus. testis letak tinggi -pada 5% bentuk ringan hip spadia; pada 0# % hip spadia p steri r. an mali saluran kemih bagian atas -0%. 4ip spadia berat dengan testis yang tidak teraba unilateral atau bilateral dan transp sisi skr tal memerlukan pemeriksaan genetik lengkap. Pemeriksaan fisik lengkap, urinalisa dan biasanya s n grafi dilakukan se$ara rutin pada semua bentuk hip spadia. TERAPI Inter)ensi bedah direk mendasikan untuk bentuk hip spadia sedang dan berat, dan untuk bentuk distal dengan pat l gi yang bernubungan -kur)atura penis, sten sis meatal.. Pada hip spadia distal sederhana, k reksi k smetik hanya dilakukan setelah diskusi menyeluruh mengenai aspek psik l gis dan pemastian adanya indikasi gangguan fungsi nal. +ujuan terapi adalah untuk mengk reksi kur)atura penis, untuk membentuk ne -uretra dan untuk memba&a ne -uretra ke ujung glans penis jika memungkinkan. 8ntuk men$apai hasil yang memuaskan diperiukan ka$a pembesar dan benang jahit khusus, pengetahuan mengenai berbagai teknik perasi plastik (rotational skin flaps, free tissue transfer), penggunaan dermat m, pera&atan luka dan terapi pas$a perasi. +erapi pre- perasi dengan aplikasi l kal test ster n pr pi nate seiama : minggu dapat membantu. 8ntuk bentuk distal hip spadia terdapat beberapa teknik perasi -misal 1athieu, 1=6PI, ,ing, *uplay, 'n dgrass, 7nlay.. 'elain chorde kulit, jaringan ikat chortte dan k rpus sp ngi sum bagian distal yang berjalan l ngitudinal di ba&ah glans pada kedua sisi saluran rifisium, ukuran penis, urethraA plate, inf rmasi mengenai kur)atura penis saat ereksi dan inflamasi., e)aluasi diagn stik juga men$akup

uretra biasanya juga bertanggung ja&ab terhadap kur)atura penis. %ika terdapat kur)aura sisa setelah chordectomy, dan jika sisa kulit saluran uretra yang terbuka tipis dan sirkulasinya buruk, mungkin diperlukan insist atau eksisi lempeng uretra. Pada dispr p rsi k rp real, harus ditambahkan tindakan orthoplasty -m difikasi plikasi k rp real d rsal Cesbft.. Orthoplasty -Cesbit, m difikasi Cesbit, '$hr der-Dssed. dan penutupan dapat dipertimbangkan untuk dilakukan dalam dua tahap. +eknik 7nlay dengan preser)asi lempeng uretra dan menghindari anast m sis sirkumferensial merupakan met de pilihan, dengan tingkat k mptikasi yang rendah untuk hip spa'yarat yang diperlukan adalah lempeng uretra yang intak dengan )askularisasi yang baik, atau hasil yang memuaskan setelah tindakan pertama dengan penis yang lurus dan batang penis yang tertutup dengan baik. %ika lempeng uretra tidak dapat dipertahankan semua -setelah eksisi atau di)isi., digunakan tube-onlay flap atau inlay-onlay flap. Pr sedur dua tahap dapat menjadi pilihan untuk hip spadia berat %ika tidak ada prepusium atau kulit penis, dapat digunakan muk sa bukal, muk sa buli dan free skin graft. >enang yang digunakan sebaiknya hanya dari bahan yang dapat diserap dengan baik -!90-"90.. 8ntuk k agulasi darah, diperiukan alat bip lar dengan kapas yang direndam dalam larutan epinefrin #B#0.000. 8ntuk persiapan glans dapat diberikan infittrasi dengan larutan epinefrin #B#00.000. +umiket sebaiknya tidak digunakan tebih dari /0 menit. 'etelah preparasi neur )askular d rsal, dipasang jahitan m difikasi Cesbit -benang m n filik yang tidak dapat diserap :90-590, misal 6 reteE, Pr tene. dengan simpuf teriipat ke dalam. 8rin dialirkan melalui kateter transuretra atau suprapubik. %ika menggunakan kateter suprapubik, hams dipasang stent pada ne -uretra. 8ntuk stent uretra dan drainase digunakan kateter 8-#0 (r dengan lubang multipel di bagian samping dengan ujung di uretra pars bulb sa -tidak sampai ke buli.. Pr sedur rutin lairmya adalah penggunaan balutan sirkular dengan k mpresi ringan dan pemberian antibi tik. KOMPLIKASI Penyempitan meatal setelah splint diangkat dapat dik reksi dengan peregangan se$ara hati-hati dan peralatan *ittel, re)isi bedah diperlukan untuk kasus dengan skar meatus dimana tindakan peregangan tidak akan efektif untuk jangka panjang. 8ntuk striktur uretra sebaiknya dilakukan perasi terbuka setelah satu kali usaha urethr t mi intema. %ika terjadi fistula, re)isi sebaiknya tidak dilakukan sebelum jarak ! bulan. 'triktur uretra harus dibuktikan bukan sebagai penyebab fistula saat intra peratif. 8ntuk men$egah timbulnya fistula berulang, dapat digunakan flap dartos atau free tunica vaginalis patch. %angan lupa untuk melakukan penutupan yang adekuat dengan m bilisasi fas$ia '$arpa +idak perlu untuk melakukan k reksi sisa kur)atura yang ke$il karena tidak akan mempengaruhi se$ara fungsi nal. 4al ini dapat dik reksi dengan mudah setelah pubertas jika kelainannya $ukup bermakna.

+abel /. =lg ritme penatalaksanaan hip spadia 4ip spadia

*iagn sis saat lahir

interseks

Perlu rek nstruksi

+idak perlu rek nstruksi

Persiapan -prepusium, terapi h rm n.

*istal

Pr ksimal

5h rdee

+anpa $h rdee

1=6PI, 1athieu,,ing,*uplay, 'n dgrass,dll

3empeng uretra dibuang

3empeng uretra dipertahankan

+ube- nlay, Inlaynlay, Pr sedur / tahap

7nlay kulit l kal, 1uk sa bukal

DILATASI TRAKTUS URINARIUS ATAS

LATAR BELAKANG 4idr nefr sis dapat terdeteksi sejak dalam uterus menggunakan ultras n grafi pada usia kehamilan #! minggu. Penyebab tersering adalah sten sis ureter pel)i$ jun$ti n -8P%., megaureter, refluks )esik renal, sindr ma katup uretra dan displasia multikistik ginjal. DIAGNOSIS Pemeriksaan Ultrasonografi Dktasis -diameter anteri r-p steri r dari pel)is renalis, ekatasis kaliks., besar ginjal, tebal parenkim, p la ekh dari k rteks, lebar ureter, tebal dinding buli dan residual urine dapat diperiksa dengan pemeriksaan utras und. >ila ditemukan diameter pel)is renal lebih dari #5 mm maka hampir dapat dipastikan terdapat bstruksi dari traktus urinarius atas dan mungkin perlu dipertimbangkan suatu tindakan. Pemeriksaan ultras und pertama pada bayi yang telah didiagn sa menderita ektasis pel)is renal saat masih dalam kandungan harus dikerjakan saat / hari pertama kehidupannya, setelah 0-5 hari dan setelah 0 minggu. Pemeriksaan ultras und yang n rmal pada hari-hari pertama dapat terjadi dan merupakan pemeriksaan sekunder apabila ditemukan adanya ne natus tersebut. Voi ing !"sto#ret$rogra%$" &V!UG' Pada pasien dengan sten sis 8P% atau megaureter, #:% menunjukkan adanya refluks )esik renal -F22. pada saat yang bersamaan. =danya refluks ini harus di)erifikasi atau ditegakkan dengan menggunakan F586 k n)ensi nal pre peratif. Is t p F586 -dengan bahan yang mengeluarkan radiasi d sis rendah. digunakan untuk f ll &-up. Di#resis Renografi ,arena radiasinya yang rendah, +$99m-1=60 merupakan is t p pilihan pada diuresis ren grafi ini. Pemeriksaan dilakukan setelah hidrasi standard -standardiGe hydrati n. dengan menggunakan kateter transuretra. Perfusi arteri renalis, transit k rteks intrarenal dan ekskresi dari bahan tersebut ke dalam $ lle$ting system diukur. =pabila terjadi ketidakberesan dalam ekskresi, maka akan membutuhkan &aktu lebih lama dari setengah kapasitas maksimum radi is t p ini untuk dapat men$apai pel)is renalis -+#9/. setelah pemberian fur semid. >ila abs rbsi radi is t p ini sangat $epat dan setelah diberi diureti$ ekskresinya $epat - + H I#0 menit., maka hampir tidak ditemukan adanya bstruksi. =danya ketidakmampuan atau deteri rasi dari masing-masing fungsi ginjal pada ne natus atau bayi dengan ditunjang dilatasi traktus urinarius atas mungkin merupakan indikat r terbaik untuk menunjukkan bstruksi yang signifikan. Stati( Renal S(intigra%$" '$intigraphy ginjal dengan asam di-merkapt suksinil -*1'=. merupakan met de ideal untuk mengetahui m rf l gi ginjal, perubahan akut akibat infeksi, jaringan parut pada ginjal serta gangguan fungsi ginjal, sebagai $ nt h suatu displasia ginjal multikistik dan refluks nefr pati. liguria pada

Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dikerjakan pada / bulan pertama usia bayi. Intra)eno#s Urogram &IVU' IF8 merupakan met de pemeriksan psi nal dan mungkin dilakukan pre- peratif serta apabila dari pemeriksaan ultras und belum dapat memastikan. Indikasi dari IF8 pada tahun pertama kehidupan masih merupakan hal yang pr blematis. Tes *$itaker +es Jhitaker ini dilakukan sebagai pilihan pemeriksaan antegrade pressure fl & apabila diagn sis bstruksi masih belum pasti. Pengukuran meliputi perfusi k ntinyu dari pel)is ginjal melalui jarum per$utaneus atau apabila diperlukan melalui nefr st mi. 4asil segera yang diper leh dari tes ini adalah tingginya laju perfusi yang tidak fisi l gis, mele&ati batas maksimum se rang anak, hasil ini tergantung dari pemeriksa dan tingkat in)asi dari pr sedur. Ta+le ,- follo./#% ilatasi tr0#rinari#s +agian atas "ang s# a$ i iagnosa %renatal0 8mur #-/ hari 8ltras und *ilatasi --.

*ilatasi

umur0-5 hari 8'6 ulangan

>ilateral

8nilateral , ntr l 8'6

*ilatasi --.

8mur 0-5 hari F586 - katup uretra@.

8mur /-0minggu F586 -refluks.

umur :-! minggu s$intigrafi IFP - pti nal.

PENATALAKSANAAN Stenosis UP1 'impt matis sten sis 8P% membutuhkan penanganan bedah, tetapi unilateral sten sis 8P% yang asimpt matis diterapi se$ara subyektif tergantung dari derajat bstruksi dan fungsi kedua ginjal se$ara terpisah. =pabila perbaikan fungsi ginjal tidak terjadi dalam 0-! bulan pada pasien dengan fungsi ginjal kurang dari #0% ginjal n rmal, maka nefrekt mi harus dipertimbangkan, terutama apabila mulai mun$ul gejala -seperti 8+I, hipertensi, nyeri daerah flank.. Pasien - pasien dengan

fungsi ginjal kurang dari :0% harus dipertimbangkan pyel pasti. =pabila fungsi ginjal sebelah lebih dari :0%, inter)ensi perasi diindikasikan hanya apabila mun$ul gejala baru atau fungsinya menurun menjadi #0% dengan berjalannya &aktu. ' n grafi sebaiknya dilakukan setiap : minggu. '$intigrafi fungsi ginjal harus diulangi dalam jangka # tahun. =nak-anak yang pre peratifnya menunjukkan fungsi ginjal parsial diba&ah :5%, p st peratif menunjukkan perbaikan pertumbuhan serta fungsi ginjal se$ara keseluruhan. Mega#reter 1enurut klasifikasi internasi nal, megaureter dibagi menjadi primer dan sekunder, bstruksi dan9atau refluks dan n n-refluks, n n- bstruksi. Penatalaksanaan dari megaureter tipe refluks dijelaskan pada bagian )esik ureter refluks -F82.. D)aluasi diagn stik sama seperti pada hidr nefr sis unilateral. *erajat skintigrafi ginjal dan IF8. Pada beberapa sur)ei ditunjukkan bah&a inter)ensi perasi berdasar hanya dari ur gram ekskret ri saat ini sangatlah jarang. *engan perbaikan sp ntan sampai 85% pada pasien dengan megaureter bstruksi primer, drainage tinggi se$ara ' ber atau $in$in ureter kutane st mi saat ini tidak lagi dilakukan. 7perasi ureter sist ne st mi menurut 5 hen, P litan -3eadbetter atau teknik Ps as-4it$h dapat dipertimbangkan sebagai $ara perasi. Indikasi untuk terapi bedah dari megaureter adalah infeksi rekuren selama menggunakan antibi tika pr filaksis, penurunan fungsi ginjal se$ara terpisah, tetap terjadinya refluks setelah # tahun diba&ah pr filaksis serta adanya bstruksi yang signifikan. Ureter Retroka)al 8reter retr ka)al bukanlah merupakan suatu an mali dari ureter tetapi an mali dari )ena ka)a. D)aluasi diagn stik dapat dilihat pada skema unilateral hidr nefr sis -termasuk ur gram ekskret ri.. Pada keadaan yang sangat jarang ini, ureter dipisahkan, sumber kelainan tersebut dik reksi dan dilakukan anast m se end-t -end. 2i ronefrosis Bilateral 4idr nefr sis bilateral dan megaureter sangat jarang terjadi pada perempuan dan memerlukan pendekatan indi)idual, yang tidak dapat melalui satu alg ritme. Pada laki-laki, penyebab tersering adalah bstruksi infra)esikal yang disebabkan leh katup uretra. 7bstruksi dapat mengakibatkan terjadinya trabekula buli dengan akibat sekundernya adalah megaureter dan hidr nefr sis. 'etelah s n grafi, F586 sebaiknya segera dikerjakan tanpa ditunda lagi. =pabila tidak ditemukan kelainan pat l gis, pemeriksaan lebih lanjut mengikuti skema hidr nefr sis unilateral. *alam hal refluks, e)aluasi diagn stik mengikuti skema refluks -bab".. Pada kasus-kasus dengan bstruksi infra)esika dengan retensi urin, kateter suprapubik harus segera dimasukkan dan antegrade F586 dapat dikerjakan menyusul. ' n grafi dan serum kreatinin sebaiknya diperiksa setiap hari. =pabila pada s n grafi terlihat perbaikan dan serum kreatinin menurun di ba&ah 0,!mg9d3, reseksi katup se$ara end sk pi sebaiknya dilakukan pada usia anatara #-! bulan pertama kehidupan -tergantung besar dan berat bayi.. Dnd sk pi sebaiknya dipilih mengingat trauma pada uretra dapat diminimalkan. *alam hal penanganan a&al end sk pi, dapat dipasang stent pada uretra -!-8$h. pre- peratif. bstruksi dan fungsi ginjal se$ara terpisah ditentukan dengan

=pabila tidak terdapat perbaikan pada s n grafi dan serum kreatinin tidak menurun diba&ah 0,!mg9d3, perlu dilakukan di)ersi supra)esika dan delayed rek nstruksi !-9 bulan kemudian harus dijad&alkan. *i)ersi supra)esika se$epatnya diindikasikan -jarang terjadi. pada pasien dengan sepsis dan gr ss bilateral d li$h megaureter dan gagal ginjal, atau pada k ndisi gr ss bilateral d li$h megaureter dan insufisiensi renal yag tidak meresp n atau malah berlanjut memburuk. =blasi dingin katup end sk pi -transuretra atau suprapubik. barulah dilakukan kemudian tergantung perkembangan k ndisi pasien dan adanya kemungkinan berkemih se$ara sp ntan. F586 dan pen$itraan radi l gi dari traktus urinarius atas yang terdi)ersi sebaiknya dikerjakan pre peratif. Ta+el 3- Mana4emen 2i ronefrose 5 "ang ter iagnosa %renatal (ungsi ginjal terpisah I #5% 2e$ )ery 2ek nstruksi Ta+el 6- Mana4emen 2i ronefrose II "ang ter iagnosa %renatal (ungsi ginjal terpisah #5-:0% 8langan s$intigrafi pd umur bln ke 0 bser)asi dg 8'6 C re$ )ery Cefrekt mi Per$utaneus nefr st mi

(ungsi I :0% 2ek nstruksi Ta+el 7- Mana4emen 2i ronefrosis III "ang ter iagnosa %renatal (ungsi ginjal terpisah I :0% 8'6 tiap 0 bln 'kintigrafi tiap ! bln diameter a.p I #5 mm

(ungsi K :0% 7bser)asi

diameter a.p K #5 mm 8'6 tiap bln 'kintigrafi tiap 0 bln

(ungsi menurun I :0%

2ek nstruksi

RE%LUKS
LATAR BELAKANG F82 atau F22 didefinisikan sebagai aliran balik urin n n-fisi l gis dari buli ke dalam ureter atau pel)is renalis. , nsekuensi terburuk dari F22 primer dan sekunder adalah perkembangan pr gresif dari gagal ginjal sekunder karena epis de pyel nefritik rekuren serta diikuti dengan hilangnya parenkim ginjal se$ara bertahap. 'epuluh sampai #5% pasien dengan refluks menderita hipertensi Lrenin-dependentL sebagai sekuel dari f kal iskemi akibat timbulnya jaringan parut pada ginjal. Pr babilitas dari hipertensi sangat berk relasi dengan luas dan banyaknya jaringan parut pada parenkim. 2efluks ditemukan pada 0,5-#% anak-anak tanpa 8+I. >ila pada ne natus insidens refluks sama pada kedua jenis kelamin, pada usia lebih besar, anak perempuan lebih sering terjangkit penyakit ini :E lebih banyak dibanding anak laki-laki. Pada anak-anak dengan rekuren 8+I , insidens F82 se$ara signifikan lebih tinggi -sekitar #:-/9% dari masa +, dan usia sek lah pada anak perempuan dan sekitar 00% pada anak laki-laki pada usia yang sama.. 6ejala utama dari F82 adalah rekuren 8+I yang sesekali diikuti dengan demam. Pemeriksaan radi l gi menunjukkan uni atau bilateral refluks pada 00-5-% kasus. F22 mungkin dapat juga terdiagn sa akibat k nsekuensinya, yaitu hipertensi, insufisiensi ginjal atau pertumbuhan ginjal yang terhambat. 2efluks yang tidak terdeteksi dapat jatuh pada k ndisi refluks nefr pati. Se(on ar" Refl#ks =&al dari refluks sekunder bukanlah merupakan gangguan primer sejak lahir dari ureter terminal pada ne natus tetapi lebih merupakan bstruksi anat mikal atau fungsi nal atau penyakit inflamasi dari buli, atau kerusakan langsung pada menghilang dengan kematangan fungsi buli. KLASI8IKASI +he Internati nal 2efluE 'tudy 5 mmittee memperkenalkan sistem yang seragam untuk deskripsi refluks berdasarkan klasifikasi a&al yang telah disusun untuk kemudian dapat diperbandingkan. leh 4eikel dan Pakkulainen pada tahun #985. 3ebih jauh lagi, gambaran ) iding $yst urethr gram yang telah distandardisasi dideskripsikan rifisium yang sebelumnya intak. +ampaknya banyak refluks, terutama yang derajat rendah #-0, merupakan refluks sekunder dan mungkin dapat

Ta+el 9 - Gra ing s"stem #nt#k refl#ks &International Refl#: St# " !ommittee; 5<95'

6r.I 6r.II 6r.III 6r.IF 6r.F

2efluks tidak men$apai pel)is renalis, berma$am-ma$am derajat dilatasi ureter 2efluks men$apai pel)is renali, tidak terdapat dilatasi $ lle$ting system, ( rniks masih n rmal *ilatasi ringan sampai sedang dari ureter, dengan atau tanpa kinking; dilatasi sedang dari $ lle$ting system; f rniks n rmal atau terdapat perubahan minimal *ilatasi sedang dari ureter, dengan atau tanpa kinking; dilatasi sedang $ lle$ting system; f rniks blunting tetapi gambaran dari papila masih dapat terlihat 6r ss dilatasi dan kinking dari ureter, dilatasi jelas dari $ lle$ting system; impresi Papila tidak lagi tampak; refluks intraparenkim

+erlepas dari grading refluks ini, deskripsi atas p sisi dan m rf l gi dari rifisium ureter -n rmal, stadium, h rsesh e atau g lf-h le. sangat men l ng untuk menentukan terapi. P sisi dari rifisium ini harus dikateg rikan sebagai = -trig nal., >,5 atau * -lateral..

,lasifikasi p sisi rifi$ium ureter -dari 1a$kie 65, 'tephens (* B *upleE kidneysB = $ rrelati n f renal dysplasia &ith p siti n f the urethral rifi$e. % 8r l #9"5;##:B/":..

DIAGNOSIS 'emua pasien yang masih menunggu klarifikasi adanya refluks harus menjalani pr sedur diagn stik standard, membandingkan hasil lab rat rium -fungsi ginjal., status urin dan kultur urin, bersamasama dengan ri&ayat penyakit dari anamnesa serta pemeriksaan fisik. >ukti langsung ada atau tidaknya refluks tetap memerlukan F586 atau s n grafi untuk diagn sisa&al. Pilihan IF8 dapat dilakukan pre peratif apabila dari s n grafi tidak dapat menegakkan adanya refluks. Pada saat pemeriksaan, kateter harus terus dipasang. +anpa adanya bahaya radiasi, s n grafi dapat menunjukkan inf rmasi se$ara detil tentang

ukuran ginjal, adanya kemungkinan d uble system, bentuk dan ukuran $ lle$ting system dan juga memungkinkan kita mengetahui parenkim dari ginjal. *eteksi dari refluks hanya mungkin dilakukan menggunakan media k ntras khusus atau apabila terjadi gr ss refluks. =pabila F586 atau s n grafi negatif, tetapi dari pemeriksaan klinis men$urigai adanya refluks, pemeriksaan sebaiknya diulang se$ara berkala setelah beberapa inter)al, derajat dari refluks ini tidak k nstan pada beberapa k disi yang berbeda saat dilakukan pemeriksaan. =pabila terdapat residual urin setelah berkemih tanpa adanya buli9sfingterdan yang akan menyebabkan refluks sekunder. >ukti ada atau tidaknya refluks juga dapat dibuktikan melalui pemeriksaan radi nu$lida. 1engingat radiasi yang dipakai rendah maka sist grafi radi nu$lide dapat mem)erifikasi atau menyingkirkan refluks, terutama untuk pemeriksaan f ll &-up. Pemeriksaan end sk pi dapat men l ng pada perasi elektif dan dapat menunjukkan bukti dari k nfigurasi pat l gis dari p sisi serta rifisium ureter, juga untuk eksklusi dari bstruksi infra)esika. Pemeriksaan dilakukan di ba&ah anestesi dan persiapan dikerjakan untuk mengk reksi refluks yang mungkin terjadi. 8ntuk setiap refluks yang diterapi se$ara end sk pi, k nfigurasi dari rifisium ureter lebih penting daripada derajat refluks; pada kasus kemungkinan keberhasilan adalah rendah. Ta+el <- Algoritma ta$a%an iagnosis ref#ks %rimer *asar diagn sis ri&ayat penyakit pemeriksaan fisisk tekanan darah tes lab rat rium analisa urin dan kultur ' n grafi dilatasi parenkhim ginjal duplikasi ginjal k nfigurasi F8 ) iding *1'= 8r fl & F586 fungsi ren terpisah anak umur 0 thn ------- psi nal ------ sist metri derajat refluks refluks pada ------- psi nal ------ end sk pi bstruksi infra)esikal single9d uble system k nfigurasi F8 k nfigurasi uretra Pembedahan 'trategi penanganan 1edikament sa ------ psi nal ------ IF8 dilatasi9 bstruksi rifisium tipe g lf-h le, bstruksi infra)esika, pemeriksaan ur dinamik harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya disfungsi

------ psi nal ------ 1=6-0 dilatasi9 bstruksi

Refl#ks Sek#n er *iagn sis dan terapi dari penyakit yang mendasari tentu saja merupaakn aspek utama dari refluks sekunder yang didapat. =pabila refluks tetapada setelah terapi penyakit dasar dilakukan, terapi dari refluks ini dikerjakan menurut k ndisi klinis. 8ntuk dapat mendiagn sa refluks sekunder, haruslah dipastikan bah&a F586 dilakukan pada peri de n n-inflamasi dan apabila penting, diulang setelah bebas dari infeksi. *iagn sa lebih lanjut dilakukan sesuai dengan aturan-aturan refluks primer. PENATALAKSANAAN +ujuan dari terapi adalah menghindari terjadinya k mplikasi lanjut seperti refluks nefr pati. Pilihan terapi meliputi k nser)atif dan pembedahan baik end sk pi maupun terbuka. Pilihan ini dipengaruhi leh umur dari penderita, derajat refluks, p sisi atau k nfigurasi klinik. Ta+el 5=- %enatalaksanaan refl#ks %rimer 8mur # thn 8mur #-5 thn 8mur K 5 thn grade I-III 6rade IF-F pria Janita k nser)atif k nser)atif pembedahan jarang sbg indikasi p pembedahan - krn tingginya angka Infeksi terutama saat hamil . rifisium ureter dan penemuan

Ta+el 55 - Penatalksanaan Refl#ks sek#n er (ebris infeksi berulang meskipun memakai antibi tik pr filaksis Pembedahan 1alf rmasi tambahan -d uble kidney, 4ut$h di)erti$ulum, e$t pi$ ureter. -tidak untuk umur I ! bulan.

Tera%i Konser)atif +ujuan dari terapi k nser)atif adalah pen$egahan terhadap demam 8+I. >ersama-sama dengan anamnesa mengenai jumlah $airan yang diminum dan jenisnya serta pr ses berkemih yang teratur -apabila dibutuhkan, dengan d uble mi$turati n., higiene yang baik dan antibi tika pr filaktik d sis rendah jangka panjang merupakan aspek utama dari terapi k nser)atif ini. *engan asumsi bah&a pada beberapa pasien F22 menghilang tanpa inter)ensi pembedahan menegaskan pendekatan k nser)atif. ,emungkinan untuk perbaikan sp ntan hanya terjadi apabila pasien tersebut masih sangat muda dengan refluks derajat rendah dan tanpa k ndisi pat l gis yang serius dari rifisium ureter. =pabila refluks menetap sampai pada usia dimana tidak mungkin diharapkan terjadi kesembuhan sp ntan maka pada anak perempuan harus dilakukan perasi rek nstruksi. Pada anak laki-laki dengan usia K 5 tahun, antibi tika pr filaksis dapat

dihentikan karena indikasi untuk dilakukan k reksi dari refluks adalah jarang. =pabila 8+I disertai dengan demam terjadi pada saat masih diba&ah pemberian antibi tika pr filaksis, strategi k nser)atif harus disingkirkan dan dipilih pendekatan inter)ensi pembedahan. Tera%i Pem+e a$an Pembedahan sebaiknya tidak dilakukan sampai usia anak sedikitnya ! bulan. Tera%i En osko%i =khir-akhir ini, pengalaman dengan end sk pi sebagai pilihan terapi masih terbatas. Pem+e a$an Ter+#ka >erma$am-ma$am teknik untuk mengk reksi refluks telah dideskripsikan -$ nt h 3i$h-6reg ir, P litan -3eadbetter, 5 hen, Ps as-4it$h., prinsipnya adalah memperpanjang bagian intramural dari submuk sa ureter. =ngka keberhasilan yang tinggi melebihi 95%, dengan rendahnya k mplikasi, dapat ditemui dari semua jenis met de perasi. 'ebagai aturan, sebelum pr sedur ekstra)esikal dilakukan maka end sk pi harus terlebih dahulu dikerjakan, dimana rifisium ureter dapat se$ara langsung dilihat melalui perasi intra)esika. *etil teknik lain yang penting adalah men$akup abs lut tensi n free dari anast m se ureter, seperti juga preser)asi dari aliran darah ke ureter distal. 'ebagai tambahan, panjang serta lebar yang $ukup dari tunnel adalah suatu keharusan. =pabila terjadi refluks bilateral, pr sedur 3i$h-6reg ir seperti juga Ps as-4it$h sebaikanya dikerjakan dalam dua tahap untuk menghindari disfungsi dari buli.

8ollo./#% 'etelah k reksi pembedahan, pasien memerlukan antibi tik peri peratif, yang dilanjutkan sebagai antibi tik pr filaksis selama ! minggu p st peratif. 'ebagai pilihan, F586 dapat dikerjakan 0 bulan p st peratif untuk membuktikan keberhasilan terapi refluks. 7bstruksi dari traktus urinarius atas dapat ditegakkan melalui s n grafi setelah pasien pulang dan dilanjutkan tiap :-! minggu apabila terdapat tanda-tanda bstruksi. *alam semua kasus, ultras und rutin dilakukan tiap 0 bulan p st peratif. 'emua pasien dengan kerusakan parenkim pada saat refluks dik reksi harus melakukan k ntr l skintigrafi #/ bulan p st peratif. Pemeriksaan f ll &-up harus meliputi pemeriksaan tekanan darah untuk deteksi a&al dari hipertensi renalis.

IN%EKSI SALURAN KEMIH

KLASI%IKASI &a't(#i)#ia Asi$*to$ati' Bakteriuria bermakna yan !i!a"atkan "a!a "emerik#aan urin bebera"a ka$i berturut-turut tan"a a!a e%a$a k$ini# &a't(#i)#ia Si$*to$ati'
!"stitis

In&ek#i terbata# "a!a bu$i' !i!a"atkan e%a$a irita#i' tan"a e%a$a #i#temik mau"un !emam
Pielonefritis Ak#t Infeksi parenkim ginjal disertai demam ISK Kom%leks

ISK !i!a#ari ($e) an DIAGNOSA

uan a$iran urin' ma$&(rma#i atau an

uan "en (#(n an bu$i

Indikasi untuk pemeriksaan urin dan mikr bi l gi urin meliputi demam yang tidak jelas penyebabnya, gangguan tumbuh kembang pada bayi, keluhan nyeri abd men dan flank, frekuensi, disuria, urine berbau, gr ss hematuria. Pada bayi dan anak ke$il, sampel urin didapat dengan memasang kant ng plastik pada genitalia eksterna. 4asil kultur p sitif perlu k nfirmasi dengan puksi suprapubik -atau dengan kateter transurethral.. Pada anak yang dapat berkemih sesuai kehendak, sampel anak laki M laki diambil dengan p rsi tengah, perempuan dengan kateter urethra. Pemeriksaan urin meliputi tes dengan mikr sk p dan mikr bi l gi. ,riteria diagn stik meliputi ditemukannya kuman pat gen sebanyak #0 5 $fu -$ l ni f rming units. pada kultur urin menggunakan sampel yang didapat dari urin p rsi tengah. >ila ditemukan kultur urin p sitif #0 0 M #0: perlu k nfirmasi dengan pemeriksaan punksi suprapubik atau pemeriksaan diulang. Pendapatan kuman pat gen berapapun banyaknya pada sampel dari punksi buli suprapubik berarti bakteriuria. Pemeriksaan sampel punksi buli dapat men$apai hasil dengan sensitifitas 99 %. Pada hasil kultur p sitif, ditambahkan pemeriksaan darah lengkap, hitung jenis, laju endap darah, dan 5-rea$ti)e pr tein bersama penemuan klinis. Pemeriksaan urin rutin dengan lek situria lebih dari 5 per lapangan pandang pembesaran :00E adalah meny k ng ke$urigaan bakteriuria. 8ji $arik nitrit dilakukan untuk membantu menegakkan diagn sa 8+I sambil menunggu hasil kultur. 8'6 dilakukan untuk menilai ) lume ginjal, parenkim ginjal, ketebalan dan s$aring, an mali

anat mis, hydr nefr sis, dilatasi ureter dan batu. ,etebalan dinding buli, bentuk buli, dilatasi ureter, residual urin. Pada pie l $ali$eal ektasis, ditambahkan pemeriksaan IFP. F586 dapat dilakukan setelah terapi antibi tik.

TATA LAKSANA &a't(#i)#ia Asi$*to$ati' Ti!ak !i"er$ukan tera"i bi$a traktu# urinariu# n(rma$' #in kirkan ke$ainan berkemi) &un #i(na$ ISK A')t Tan*a Pi(+on(,#itis Trimet)("rim-#u$&amet(k#a*($e' trimet)("rim (m(n()' +e")a$(#"(rin atau am(,y+i$$in #e$ama - . / )ari0 Pi(+on(,#itis
+erapi antibi tik intra)enus dengan antibi tik spektrum luas, penisillin atau $ephal sp rin. Pda ne natus, terapi berlangsung #: M /# hari. *ilanjutkan dengan terapi ral selama " M #: hari. Pada gangguan fungsi ginjal, d sis disesuaikan menurut serum kreatinin. +etapi dapat dihentikan bila urin telah steril dan gejala klinis hilang. ,ultur urin dikerjakan tiap minggu selama terapi. *1'= s$intigraphy dapat dilakukan 0 bulan setelah terapi. Pada piel nefritis bstruktif, drainase adalah tindakan darurat.

ISK Ko$*+('s Tera"i yan e&i#ien me$ibatkan "enan an "a!a ke$ainan yan men!a#ari ( an #ebab tin inya keter$ibatan &akt(r . &akt(r "re!i#"(#i#i men akibatkan ISK0 uan !raina#e urin)0 Pa!a anak umur !iba1a) 2 ta)un' "emerik#aan !an tera"i !i$akukan $ebi) a re#i&

Anti-ioti' P#o,i+a'sis In!ika#i me$i"uti 3e#i+(rena$ re&$u,' +y#titi# beru$an !en an atau tan"a an uan berkemi)' me!u$$ary #"(n e ki!ney' ureter(+e$e !an neur( eni+ b$a!!er !y#&u+ti(n0 4eni# (bat trimet)("rim' k(trim(k#a#($' am(k#i+i$in' +e")a$(#"(rin' a#am na$i!ik#at atau a#am "i"emi!at0

INKONTINESIA
LATAR &ELAKANG Da$am tumbu) kemban #e(ran anak akan men%a!i k(ntinen "a!a #ian )ari men in%ak u#ai 5 ta)un !an untuk ma$am )ari men in%ak u#ai 6 ta)un0 4ika anak teta" men (m"($' maka )aru# !ibe!akan antara enure#i# !an ink(ntinen#ia0 Ha$ . )a$ yan )aru# !i"er)atikan 7 De&ek anat(mi# (t(t #&in ter !an bu$i . bu$i (mi# 7 e"i#"a!ia k(m"$it' ek#tr(&ia bu$i' urerter ekt("ik) Iner3a#i bu$i !an (t(t #&in ter yan tak #em"urna (mi# 7 mye$(menin (+e$e) Gan uan &un #i bu$i !an (t(t #&in ter

KLASI%IKASI En)#(sis De&ini#inya a!a$a) "r(#e# berkemi) yan n(rma$ "a!a 1aktu !an atau tem"at yan ti!ak "anta# atau #e+ara #(#ia$ tak !a"at !iterima0 Anak !en an enure#i# berkemi) #aat ti!ur ma$am )ari !ant ti!ak ter%a a karenanya0 K(n!i#i ini a!a$a) m(n(#imt(matik !an ri1ayat ke$uar a %e$a# ber"en aru)0 P#i$a# No.t)#na+ En)#(sis 8en (m"($ !i tem"at ti!ur #e%ak ke$a)iran tan"a a!a "eri(!e tan"a men (m"($ #eti!aknya 9 bu$an S(.onda# (ons(t) No.t)#na+ En)#(sis 8en (m"($ #e#u!a) "erna) a!a "eri(!e :kerin : #eti!aknya #e$am 9 bu$an No.t)#na+ Po+ )#ia En)#(sis A!a$a) enure#i# n(kturna$ "a!a anak !en an "r(!uk#i urine yan me$ebi)i ka"a#ita# bu$i Di)#na+ En)#(sis 8en (m"($ yan menyertai an !an uret)ra n(rma$ uan kuran "er)atian' anak berkemi) tunta#' &un #i bu$i

In'ontin(nsia A!a$a) ke$uarnya air kemi) tan"a !iken!a$ikan' !a"at !i$i)at #e+ara (byekti& !an menimbu$kan ma#a$a) #(#ia$ !an )i iene0 In'ontin(nsia an/ dis(-a-'an o+(" '(+ainan anato$is *ada sa+)#an '($i" Ekt("ik ureter' ureter(+e$e' "rune be$$y #yn!r(me' ek#tr(&ia bu$i' e"i#"a!ia' "(#teri(r uret)ra$ 3a$3e' k$(aka0 In'ontin(nsia an/ dis(-a-'an /an//)an n()#o/(ni' S"ina$ !y#ra")i#m' +au!a$ re re##i(n !an an uan SSP $ainnya

In'ontin(nsia ,)n/siona+ *ada non0n()#o*at"i. s*" n.t(# d s,).tion Berkaitan !en an ISK !an terutama ter%a!i "a!a anak 1anita DIAGNOSIS E3a$ua#i !ia n(#tik me$i"uti 7 Ri1ayat Pemerik#aan &i#ik umum' ur($( i# !an neur($( i# (urina$i#i# !an ku$tur' berat %eni#) ; #(n( ra")y (re#iu!a$ urine' keteba$an !in!in bu$i' #a$uran ata#) Dia ram &rekuen#i-3($ume (#e#u!a) "en (batan ISK)

4ika "a!a "emerik#aan ti!ak !i!a"atkan #uatu "at($( i' maka !a"at !ia#um#ikan #eba ai enure#i# !an ti!ak !i"er$ukan "emerik#aan tamba)an $ain0 Pemerik#aan tamba)an $ain !ibutu)kan #aat !i!a"atkan #uatu "at($( i !an me$i"uti 7 Ur(&$(1 <=UG <i!e( ur(!ynami+ Intra3en(u# ur( ram Pemerik#aan !en an ane#te#ia (uret)r(+y#t(#+("y' uret)ra$ +a$ibrati(n) Pemerik#aan $an%utan neur($( i#' ra!i($( i# !an "#ikiatri# (terma#uk 8RI #um#um tu$an be$akan ) Ra!i(nu+$i! #tu!y untuk meni$ai &un #i in%a$0

TATA LAKSANA N(kturna$ enurei# tera"i !imu$ai bi$a k(n!i#i te$a) men an u !an #i anak te$a) term(ti3a#i untuk ti!ak men (m"($ $a i' bia#anay u#ia / . 9 ta)un0 Tera"i "eri$aku terma#uk m(ti3a#i' k(n#e$in tentan kebia#aan berkemi) !an minum' "en aturan !en an %am a$arm' !an "enan anan k(n#ti"a#i a!a$a) ter"i $ini "ertama0 Da"at !i unakan DDA<P (!e#m("re##in) 2> . 6> m na#a$ #"ray untuk mak#imum 9 bu$an' namun ter%a!i re$a"# #ete$a) (bat !i)entikan0 O,ybutinin / m 5 . 6 ka$i?)ari !a"at membantu "a!a bebera"a ka#u# bi$a !iberikan "a!a a1a$ ma$am0 Di)#na+ En)#(sis (*ada ana' d(n/an /an//)an *(#"atian) Su""(rt !an e!uak#i (ran "#ikiater anak0 In'ontin(nsia Bi$a ter%a!i ISK beru$an ' !imu$ai "emberian antibi(tik %an ka "an%an untuk 9 bu$an0 Ink(ntinen#ia urin !i(bati ber!a#arkan eti($( i yan !itemukan "a!a #tu!i ur(!inamik In'ontin(nsia U#in d(n/an K(+ainan Anato$is Pen (batan !a$am $in ku" ("erati&0 Untuk k(rek#i ke$ainan anat(mi# In'ontin(nsia )#in d(n/an K(+ainan N()#o/(ni' Per)atian utama a!a "a!a men%a a &un #i in%a$ !an "en (#(n an bu$i yan mema!ai0 =I= !i$akukan "a!a anak !en an !i#iner i !etru#(r . #&in ter0 Pen (batan !iberikan ber!a#arkan "enemuan ur(!inamik 7 Detru#(r )y"erre&$e,ia 7 (,ybutinin' "r("i3erin' t($ter(!ine Detru#(r . #")in+ter !y##iner ia 7 a$")a b$(+ker' "($y#yna"ti+ in)ibit(r (ba+$(&enum) tua' anti!e"re##an tri#ik$ik !iba1a) "enan anan #e(ran

In'ontin(nsia U#in %)n/siona+ Non 1 N()#o*at"i. &+add(# 1 S*"in.t(# D s,)n.tion Ur e #yn!r(me 7 b$a!!er re)abi$itati(n (k(n#e$$in tran#+utane(u# neur(m(!u$ati(n0 tentan berkemi) !an kebia#aan minum) @ &armak(tera"i ((,ybutinin' "r("i3erin' t($teri!(n)' intra3e#i+a$ #timu$a#i !an

Dy#&u+ti(na$ 3(i!in

(!i#k((r!ina#i !etru#(r . #")in+ter) 7 b$a!!er re)abi$itati(n

(k(n#e$$in )' =I= bi$a re#t urine %um$a)nya #i ni&ikan ber!a#arkan ur(!inamik !en an tekanan intra 3e#i+a A6> mmH5O' &armak(tera"i (B b$(+ker' "($y#yna"ti+ in)ibit(r) La*y b$a!!er #yn!r(me 7 k(n#e$in ' =I=' "enan an k(n#ti"a#i0 Hinman #yn!r(me 7 menurut "emerik#aan ur(!inamik' k(n#e$in ' =I= bi$a "en (#(n an bu$i ti!ak #em"urna0

URETERO!ELE
LATAR BELAKANG 8reter $ele dan e$t pi$ ureter adalah / kelainan utama yang berhubungan dengan duplikasi ginjal yang k mplit. 'aat ini ultras n grafi antenatal dapat mendeteksi ke / kelainan pada sebagian besar kasus dan dapat didiagn sis pada saat lahir dengan pemeriksaan fisik , radi grafi dan kadangkadang dengan sist sk pi. Pada kasus de&asa , kelainan tersebut dapat diketahui dengan gejalagejala klinis seperti B infeksi saluran kemih, gangguan berkemih dan ink ntinens urine. DE8INISI =dalah dilatasi kistik yang timbul pada bagian ureter intra)esikal. 3ebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki, dengan pre)alensi # B :000 kelahiran hidup. KLASI8IKASI 8reter $ele biasanya menimbulkan bagian atas.Pada tipe bstruksi pada m eity bagian atas, tapi derajat bstrusi dan gangguan fungsinya sangat ber)ariasi , tergantung pada tipe ureter $ele dan displasia m iety rth t pi$ , seringkali tanpa atau dengan bstruksi ringan dan seringnya fungsi m iety masih n rmal atau sedikit terganggu, dan ureter yang bersangkutan dapat mengalami dilatasi. Pada tipe D$t pi$ , m iety atas mengalami perubahan ,seringnya displastik dan hip fungsi atau n n fungsi. 8reter yang bersangkutan disebut sebagai d li$h megaureter. Pada tipe $ae$ ureter $ele, kutub atas ginjal yang mengalami duplikasi selalu displastik dan n n fungsi. 50 E(to%i( Uretero(ele 1erupakan bentuk yang paling sering - K 80 % . dan timbul bilateral pada :0 % kasus. >entuknya besar, memisahkan trig num dan menyusup kedalam uretra dan dapat pr laps melalui meatus uretra &alaupun jarang. 7rifisium ureter $ele ke$il, jarang lebar, terletak dekat leher buli-buli , dapat dialam buli-buli sendiri atau didalam uretra diba&ah leher buli-buli. 8reter yang berhubungan dengan kutub m iety bagian ba&ah terangkat yang leh ureter $ele dan seringnya mengalami refluks atau tertekan leh ureter $ele, sehingga menimbulkan megaureter bstruktif. *uplikasi ginjal k ntralateral terjadi pada 50 % kasus.,adang-kadang ureter $ele yang sangat besar bertanggung ja&ab terhadap refluks atau bstruksi saluran kemih

k ntralateral bagian atas. >0 Ort$oto%i( #retero(ele +erjadi pada #5 % kasus. 4anya terjadi pada perempuan dan bentuknya ke$il serta terletak intra)esikal. 'angat sering timbul bersamaan dengan sistim satu ginjal. ,0 !ae(o#retero(ele 'angat jarang , terjadi I #5 % kasus. >entuknya ke$il , berhubungan dengan ureter ekt pik dan terletak didalam uretra diba&ah leher buli-buli. DIAGNOSIS 8ltras n grafi prenatal dapat memperlihatkan ureter $ele bstruktif yang besar dengan mudah.*iagn sis prenatal akan sulit bila kutub atas ginjal sangat ke$il atau ureter $ele yang sedikit menimbulkan bstruksi. >ila diagn sis prenatal sulit dilakukan, gejala klinis diba&ah ini dapat timbul pada saat lahir atau dikemudian hariB #. 'aat lahir , ureter $ele pr laps atau kadang-kadang yang mengalami strangulasi dapat terlihat pada muara uretra. Pada ne natus laki-laki dapat menyebabkan retensi urine akut . /. 6ejala a&al pyel nefritis dapat membantu diagn sis. 0. 6ejala lanjut; disuria, sistitis rekuren, urgensi. *iagn sis pada saat lahir , ultras n grafi memperlihatkan dilatasi ureter yang berhubungan dengan kutub atas ginjal yang duplikasi serta adanya ureter $ele didalam kandung ken$ing dengan ureter yang dilatasi dibagian pr ksimalnya. Penentuan fungsi kutub atas ginjal yang duplikasi penting diketahui dengan $ara pyel grafi intra)ena dan atau ren grafi. Pemeriksaan ur grafi dapat menggambarkan m rf l gi m iety atas dan ba&ah serta ginjal k ntra lateral. Pemeriksaan 5+ '$an dilakukan bila IFP dan 8'6 tak memberikan inf rmasi. Pemeriksaan F iding 5yst uretr graphy &ajib dilakukan untuk mengetahui adanya refluks serta menentukan berat ringannya pr laps ureter $ele. 8reter $yst s$ py dilakukan bila sulit membedakan antara ureter $ele dengan megaureter e$t pi$. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan masih k tr )ersi antara dek mpresi se$ara end sk pik, nefr uretekt mi partial atau rek nstruksi primer k mplit. Pilihan m dalitas peng batan tergantung pada kriteria berikut B status klinis pasen - ur sepsis., umur pasen, fungsi kutub atas ginjal yang duplikasi, ada tidaknya refluks, bstruksi ureter ipsilateral, dan pat l gi ureter k ntralateral. Diagnosis ini#.Pada anak yang asimpt matis , n rm 9hip fungsi kutub atas ginjal, tanpa perasi dilakukan. /.>ila ada bstruksi kutub ba&ah ureter atau ureter k ntralateral atau infra)esika, dilakukan tindakan insisi atau pungsi se$ara end sk pi serta pemberian antibi tika pr filaktik, dan die)aluasi bstruksi kutub ba&ah ginjal dan infra)esika , diberikan antibi tika pr filaktik selama 0 bulan sampai tindakan

setelah 0 bulan. 2ee)aluasi B #. >ila dek mpresi efektif, tidak ada refluks , peng batan medis dihentikan dan dilakukan pemeriksaan lanjutan berdasarkan kultur urine dan ultras n grafi. /. >ila dek mpresi tak efektif , ada refluks atau bstruksi ipsi atau k ntralateral ureter atau leher buli-buli dilakukan perasi N nefrekt mi parsial sampai rek nstruksi unilateral , tergantung fungsi kutub atas ginjalO. Diagnosis "ang terlam+at#. >ila kutub atas tidak berfungsi, dan tidak ada pat l gi lain, dilakukan heminephr uretere$t my. /. =danya bstruksi atau refluks yang jelas B eksisi ureter $ele dan reimplantasi ureter atau heminephr -uretere$t my tergantung fungsi kutub atas ginjal. 8reter $ele yang menyebabkan bstruksi infra)esika dapat dilakukan insisi se$ara end sk pi sebagai peng batan tambahan dengan kemungkinan perasi kedua pada sebagian besar pasen.

E!TOPI! URETER
DE8INISI 1uara ureter yang terletak diluar tempat trig num yang n rmal. 3ebih jarang dibandingkan dengan ureter $rele, perempuan lebih sering, dan 80% kasus berhubungan dengan duplikasi ginjal yang k mplit. Pada perempuan , rifisium ureter dapat terletak padaB . DIAGNOSIS 'ebagian besar dapat didiagn sis dengan ultras n grafi. Pada beberapa kasus , gejala klinis dapat menuju ke diagn sis B #. Pada ne natus B pyuria dan pyel nephritis akut /. Pada anak perempuan B in$ ntinens dengan pr ses miksi yang n rmal, )aginal dis$harge, muara ureter dapat ditemukan pada daerah meatus eEternus. 0. Pada anak laki-laki B gejala epididimitis dan pada $ l k dubur teraba )esi$ula seminalis. Pemeriksaan lain B piel grafi intra)ena, ren grafi , ) iding$yst -uretr graphy, dan $yst s$ py untuk mengetahui fungsi ginjal, deteksi refluks,dan menyingkirkan k mpresi ipsilateral kutub ba&ah ureter dan infra)esika. Pemeriksaan 5+ s$an dilakukan untuk men$ari m iety kutub atas yang ke$il yang tak terdeteksi dengan piel grafi intra)ena atau ultras n grafi. PENATALAKSANAAN Pada kasus n nfungsi kutub atas ginjal dilakukan heminephr -uretere$t my. 'edangkan bila masih berfungsi dilakukan re-implantasi ureter atau ureter pyel st my dengan uretere$t my partial. didalam uretra, dari leher buli-buli sampai ke meatus -05%. didalam )estibulum )agina -00%. didalam )agina -/5%. didalam uterus dan tuba fal pii -jarang. di uretra p steri r diatas )er m ntanum dan tidak pernah diba&ah sphin$ter eksterna di saluran seminalis - )as deferen,duktus ejakulat rius,)esikula seminales. -:0%..

Pada laki-laki , rifisium terletak pada B

/: