Skrining pulse oksimetri sebagai strategi pelengkap untuk mendeteksi defek kritis penyakit jantung congenital Abstrak Tujuan

an : untuk membandingkan penggunaan pulse oksimetri dalam mendeteksi defek kritis kelainan jantung congenital (CCHDs). Design penelitian : studi berdasarkan populasi meliputi seluruh bayi lahir hidup di Norway pada 2 !"2 # (n$%%# !&)' (aturasi oksigen diukur berdasarkan arteri kaki ((p)2) segera setelah bayi lahir dan dibawa ke ruang perawatan dengan batasan sp)2 *+!,' Dari !&+!+ bayi lahir hidup di rumah sakit- hanya ! . (.#,) yang dilakukan skrining' )- /. bayi Hasil : total %/# bayi didiganosa mengalami CCHDs(%'2 per %

(2.,) didiagnosa sejak didalam kandungan' 0ada bayi yang didiagnosa CCHDs setelah lahir- 112! (..,) yang terdeteksi sebelum dikeluarkan kedalam populasi yang ditawarkan skrining pulse oksimetri (2! oleh pulse oksimetri)dibandingkan dengan /&21. (&&,) pada populasi non skrining (p$ '%!)' nilai median untuk mendiagnosis CCHDs dirumahsakit sebelum dikeluarkan yaitu # dan %# jam setelah lahir berurutan (p* ' %)' 0ada populasi yang melakukan skiriningm #2! (%2,) CCHDs terlewati dan dikenali kembali karena gejala yang muncul' 2 dari # kasus yang terlewati disebabkan kegagalan melakukan skrining pulse oksimetri tetapi diabaikan (tidak dilakukannya ekokardiografi sebelum muncul gejala)' 3ika kasus ini terdeteksi awal- 12! (.,)mungkin telah terlewati jika dibandingkan %%21. (2/,) pada populasi non skrining (p$ ' !)' 0ada kasus yang terlewati- %12%& (.2,) memiliki lesi obstruktif sebelah kiri' Kesimpulan : skrining pulse oksimetri pada hari pertama kehidupan dapat menggambarkan deteksi awal dari CCHD dan dapat mengurangi jumlah kasus yang terlewatkan ataupun didiganosa setelah anak pulang.
(ingkatan : CHD (congenital heart defect)- CCHD (critical congenital heart defect)- (p)2 : arterial o4ygen saturation

Pendahuluan (aat ini strategi diagnostic untuk mendeteksi kelainan jantung congenital (CHDs) meliputi skrining ultrasound selama masa kehamilan- pemeriksaan klinis rutin pada bayi sehat- dan pemeriksaan laboratorium tambahan terhadap bayi yang dikirim ke ruang perawatan khusus neonates' 5ntuk subgroup kelainan jantung congenital kritis- misalnya ketergantungan duktus ataupun lesi sianotik- diagnose awal merupakan tantangan tersendiri' 0ersentase substansi misalnya pada bayi yang telah dibawa pulang kerumah dan masuk kembali dengan gagal jantung berat ataupun kolapsnya sirkulasi' 0emeriksaan skrining pulse oksimetri pada bayi sehat telah dilakukan sebagai suatu strategi pelengkap untuk mendeteksi awal CCHDs- sebab mereka sering muncul dengan penurunan saturasi oksigen arteri ((p)2) (!"%2)' 6ujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan efektifitas dari program skrining pulse oksimetri untuk mendiagnosa CCHDs dibangung degan kelompok yang tidak diperiksakan' Metode dan Bahan %1 rumah sakit pemerintah di Norwegia dengan bagian obstetric dan anak yang memiliki kualitas baik serta bagian perinatologi dan perawatan intensif melakukan program skrining pulse oksimetri pada bayi yang lahir antara 2 !"2 # (+)' (p)2 dinilai melalui daerah kaki diperiksakan secara langsung pada bayi sehat di hari pertama mereka lahir ketika dibawa ke ruang perawatan setelah dari kamar bersalin' 0emeriksaan pulse oksimetri dilakukan minimal 2 menit hingga dicapai nilai stabil' 0ara perawat dan bidan akan menilai kondisi klinis (takipneu atau sianosis) ketika nilai (p)2 *+!,' 3ika kondisi ini muncul maka perawat tersebut akan segera menghubungi spesialis anak' 3ika kondisi ini tidak muncul- maka bayi tersbut akan dinilai ulang dalam 2"/ jam kedepan' 7pabila bayi tersebut gagal diperiksa lagi- maka hal ini akan dilaporkan ke dokter spesialis anak' 3ika nilai (p)2 8+!, maka bayi tersebut akan dilakukan untuk pemeriksaan klinis rutin' 9ayi yang begitu lahir langsung dibawa ke ruang perawatan intensif sebelum pemeriksaan (p)2

dilakukan ataupun yang memiliki kelainan jantung yang sudah didiagnosa prenatal tidak dimasukkan ke dalam program skrining' 7lat yang digunakan berupa pulse oksimeter :7D"!; (masimo Corp'- <r;ine C7- 5(7) dengan sensor yang dapat digunakan kembali (=N)0 ><)' 6eknologi terbaru ini menjamin nilai saturasi oksigen pada bayi baru lahir- mengatasi hambatan sebelumnya yang berkaitan dengan perfusi yang rendah dan artefak yang muncul saat bergerak (%/)' 6itik potong (p)2 (*+!,) berdasarkan pada penilaian terhadap % bayi yang menunjukan bahwa (p)2 +!, menggmbarkan 2'! sentil terhadap distribusi pengukuran saturasi' <n;estigasi lebih lanjut seperti ekokardiografigambaran radiologi dan sampel darah dilakukan untuk pemeriksaan rutin oleh dokter spesialis' CCHDs didefiniskan sebagai ketergantungan terhadap duktus dan lesi sianotik' 6etralogi fallot- suatu kelainan asianotik paling sering saat lahir diklasifikasikan sebagai suatu kondisi kritis ketika muncul kondisi ekstrim (atresia pulmonal dengan ;entricular septal defek) (%1)' CCHDs diskrining pada populasi terdaftar secara prospektif hingga # bulan setelah bayi terakhir lahir' 0ada populasi yang melahirkan bayi di rumah sakit yang tidak melakukan prosedur skriningpenilaian CCHDs dilakukan secara retrospektif menggunakan system rekam medis rumahsakit' Database yang digunakan pada unit jantung anak di :(5 )slo- tempat rujukan ketiga terhadap kasus CCHDs diseluruh Norwegia- dicek untuk memastikan diagnosis dan melengkapi beberapa data pada kasus tersebut' 9eberapa data dari populasi yang menjalani skrining pulse oksimetri telah dipublikasikan sebagai bagian dari proyek in;estigasi akuransi statistik- misalkan skrining dalam penilaian CCHDs 0enellitian ini telah disetujui oleh komisi etik regional penelitian medis

Analisa Statistik 7nalisa statistik dilakukan dengan chi-square test- ?isher e4act test dan @iloco4on signed rank test' Nilai dinyatakan bermakna jika p* ' !' Hasil

6otal dari %%# !& bayi lahir di Norwegia selama 2 (pada penelitian ini hanya ! (12,) dan 2+2%

!"2

#' !&+!+ bayi lahir

di rumah sakit yang melakukan skrining pulse oksimetri pada hari pertama bayi lahir . (.#,) yang diskrining)' 6otal !. +. bayi lahir dirumah sakit tanpa skrining pemeriksaan pulse oksimetri' D< kedua populasi- 212// (! ,) lahir di rumah sakit uni;ersitas- /2&&/ (!&,) dan pertahun dan +!/ %+/ .(//,) di rumah sakit lainnya dengan kelahiran lebih dari ! per tahun ' Didapatkan total %/# kondisi CCHDs yang didiagnosa (%'2 per % )- .. (#!,) mengalami kelainan jantung sianotik (transposisi arteri besar /+ kasus- atresia pulmonaA %+ kasus- total anomaly pulmonary ;enous return %%- double outlet ;entrikel kanan #- atresia trikuspidalis !- single ;entrikel 1-common arterial trunkus 2- anomaly eibstein 2)' 1. (/!,) memiliki obstruksi di sisi kiri (koarkasio aorta 22sindrom hipoplastik jantung kiri %.- stenosis aorta kritis .)

(2,) serta +!. (%#,) pada rumah sakit yang angka kelahirannya kurang dari !

6abel % menunjukkan distribusi dan tempat dari diagnosis CCHDs' (ecara signifikan CCHDs lahir di rumahsakit yang menawarrkan skrining pulse oksimetri' Hal ini sepenuhnya disebabkan oleh pada pemeriksaan prenatal sebelumnya dicurigai adanya kondisi CCHDs dan dirujuk ke pusat perawatan jantung tersier dan disarankan untuk berpartisipasi dalam proyek skrining pulse oksimetri ini' Betika dialokasikan ke rumah sakit berdasarkan dari tempat tinggal ibu- tidak terdapat perbedaan bermakna untuk deteksi dini prenatal CCHDs (%&2#& di rumah sakit yang melakukan skrining ;s 2%2#+ di rumah sakit yang tidak melakukan skrining- p$ '!%) Betika kondisi prenatal menunjukan CCHDs dieklusikan- 2!2! (! ,) CCHDs dideteksi dengan skrining pulse oksimetri pada populasi yang ditawarkan untuk skrining' 0ada populasi ini terlihat bahwa lebih sedikit CCHDs yang terlewat diagnosanya atau didiagnosa ketika bayi sudah dipulangkan (#2! (%2,) ;s %%21. (2/,) pada kelompok skrining dfan non skrining- p$ '%!) 2 pasien dengan CCHDs yang gagal pada skrining pulse oksimetri (telah diperiksa oleh spesialis anak dan dinyatakan sehat walupun terdapat nilai subnormal (p)2 dan tidak dilakukan pemeriksaan ekokardiografi) tidak dikenali sebelum masuk kembali kerumah sakit dengan gejala klinis (gagal jantung- sianosis)' (atu anak mengalami stenosis aorta kritis2koarkasio aorta- sedangkan yang lainnya mengalami total anomaly pulmonary ;enous return' 70abila kedua kasus ini terdeteksi sebelum anak tersebut dipulangkan- 12! (.,) mungkin telah terlewati jika dibandingkan %%21. (2/,) pada populasi yang tidak ditawari skrining (p$ ' !) 0ada rumah sakit yang tidak dilakukan skrining- CCHDs secara signifikan didiagnosa ketika anak tersebut dibawa ke ruang perawatan intensif atau ruang perawatan khusus neonates' Dari /. pasien CCHDs yang didiagnosa prenatal- /% (.2,) memiliki nilai (p)2 *+!, ketika dilakukan pemeriksaan setelah lahir' (aat CCHDs didiagnosa setelah kelahiran- %&2+. (%&,) diketahui ketika anak telah dipulangkan' Dari sini %1 (.2,) masuk kembali dengan gangguan sirkulasi ataupun gagal jantung berat- 2 dengan murmur jantung- dan % dikarenakan sianosis' %12%& (.2,) mengalami obstruksi jantung sebelah kiri (koarkasio aorta ataupun gangguan pada percabangan aorta +- sindrom hipoplasia jantung kiri /- stenosis aorta

kritis 2)' . dari kasus yang terlampaui (%'! per % # (%'2 per % (2'. per %

) terjadi di rumahsakit uni;ersitaspertahun dan / per tahun

) di rumah sakit lain dengan kelahiran lebih dari !

) di rumah sakit dengan angka kelahiran kurang dari !

(p$ '1% dibandingkan dengan rumah sakit uni;ersitas- dan p$ '%. dibandingkan ke rumahsakit dengan kelahiran lebih dari ! per tahun) tidak ditemukan adanya pasien yang meninggal pada pasien yang tidak dicurigai mengalami CCHD 6abel 2 menunjukan usia bayi ketika CCHD dideteksi' @aktu untuk diagnose CCHD secara signifikan lebih rendah pada populasi yang melakukan skrining dibanding yang tidak'

Diskusi 0ada studi populasi ini- CCHDs didiagnosa terjadi pada %'2 per % kelahiran bayi' Hal ini kurang dari perhitungan yang dilakukan oleh penelitian =iske dkk (%!) yaitu %'& per % kelahiran dan dapat dijelaskan sebab kami mengekslusikan tetralogi fallot kecuali pada tipe ekstrim tertentu (atresia pulmonal dengan ;entricular septal defek)' 0ada penelitian terkini- sebaigan besar (..,) dari pasien yang dideteksi CCHDs post natal didiagnosa sebelum pulang kerumah dan ditawarkan untuk mengikuti skrining pulse oksimetri' :umah sakit tidak melakukan skrining- namun masih dapat mendeteksi sebagian besar lesi (&&,) sebelum dipulangkan- sebagian besar bayi dibawa dengan gambaran sianosis yang nyata- murmur- takipneu atau berkaitan dengan kelainan ekstrakardiak' Hasil penelitian kami mirip dengan penelitian yang diterbitkan (wedia -dimana pembacaan pulse oksimetri pada kedua

tangan dan kaki dikombinasikan dengan pemeriksaan fisik dapat mendeteksi .&, dari CCHD' Hal ini meningkatkan rasio deteksi CCHD sebesar %1, dibanding dengan pemeriksaan fisik saja' 0ara perawat dan staf diingatkan untuk melakukan pemeriksaan pulse oksimetri pada bayi segera setelah bayi baru lahir dibawa ke ruang perawatan sebab hal ini dapat mendeteksi awal CCHD (rerata ! jam setelah lahir)dan menyebabkan waktu untuk mendeteksi CCHD di rumah sakit lebih berkurang- dibandingkan dengan kelompok yang tidak dilakukan skrining' :einhardt dan @ren menemukan bahwa sepertiga dari bayi dengan potensi ancaman CHD meninggalkan rumahsakit tanpa diagnose
(/)

' Diantaranya CHD

dengan obstruksi kritis terhadap aliran darah ke paru (missal atresia pulmonal ataupun katup tricuspid) ataupun obstruksi sirkulasi (missal sindrom hipoplasia jantung kiristenosis aorta yang berat-koarkasio aorta ataupun gangguan pada percabangan aorta)' CHD terlihat memiliki ketergantungan terhadap kondisi patent duktus arteriosus (0D7) terhadap sirkulasi pulmonal dan sistemik- dan pada kondisi hipoksia beratasidosis- kolaps sirkulasi dan kemungkinan kematian yang terjadi ketika duktus ini menutup' 0emulangan awal dapat meningkatkan resiko penutupan duktus diluar rumah sakit' 0ada penelitian kami koarkasio aorta dan gangguan pada arkus aorta umumnya menjadi resiko yang diabaikan- seperti yang dikemukaan oleh peneliti lainnya (%-/-!)' Diantara para bayi yang membutuhkan terapi pembedahan sebelum usia 2 bulanCellander dan (unngardh
(%+)

menyatakan bahwa 1, dari CHD dengan

ketergantungan duktus terhadap sirkulasi pulmonal dan / , pada duktus yang bergantung pada sirkulasi sitemik lolos didiagnosa dan masuk kembali ke rumah sakit dengan gejala klinis' 9ahkan persentase yang lebih tinggi (/.,) dari duktus yang tidak bergantung pada kondisi CHD berat tidak terdeteksi sebelum bayi dipulangkan' Ceskipun bergantung pada duktus- sebagaimana duktus yang tidak bergantung pada CHD (missal lesi dengan gangguan percampuran darah dari pulmonar dan sistemik)- mengalami penurunan (p)2 akan tetapi secara klinis sianosis tidak terlihat' 0enilaian (p)2 secara objektif dapat mengatasi masalah ini'

0rogram skrining 5(D janin meningkatkan deteksi dari CHDs (2 )' 0ada pemeriksaan rutin di populasi besar- angka deteksi dapat lebih rendah (2%)' Betika CCHDs tidak terdeteksi- skrining pulse oksimetri dapat muncul sebagai suatu strategi pelengkap untuk diagnose awal sebab kadar (p 2 yang rendah dapat ditemukan mayoritas pada kasus yang didiagnosa prenatal- pada penelitian ini sebesar .2, Ceskipun ini bukan suatu penelitian acak- dan membandingkan prospektif (skrining populasi dengan pulse oksimetri) dengan data retrospektif (tanpa skrining populasi)- data tetaplah ;alid' 7ngka kejadian dan distribusi dari CCHDs amatlah serupa pada kedua populasi- 6empat dan waktu untuk mendeteksi CCHDs merupakan data dasar- dimana harus dikoreksi meskipun data tersebut terdaftar retrospektif dari rekam medis pasien' 0rofil rumah sakit tempat dilaksanakan penelitian pada dasarnya berbeda antara dua populasi (lebih banyak bayi yang lahir di rumah sakit uni;ersitas dibanding rumahsakit lebih kecil yang tidaak ditawarkan skrining pulse oksimetri)' Namun- sejumlah kasus terlewatkan tidak berkaitan dengan tipe rumah sakit- tetapi peningkatan dari proporsi terhadap jumlah bayi lahir' (ebagai kesimpulan- strategi diagnostik yang meliputi penilaian pulse oksimetri pada hari pertama kelahiran ditemukan untuk mendeteksi CCHDs di rumahsakit jauh lebih baik daripada tidak dilakukan skrining- dan dapat mengurangi angka kejadian CCHDs yang lolos dari pantauan ketika bayi telah pulang kerumah' Boarktasio dari aorta dan interupsi pada percabangan aorta merupakan salah satu resiko CCHDs uang mesti dipantau dan diterima kembali pada sirkulasi kolaps' (krining pulse oksimetri terhadap bayi baru lahir akhirnya harus diimplementaasikan sebagai salah satu strategi kombinasi untuk mendeteksi CCHDs '