Identitas Pasien Nama : M. Nur Fakih Umur : 2 tahun No. RM : 33. 65. 84 PRIMARY SURVEY Anamnesa A.

Keluhan Utama Penurunan kesadaran post KLL. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien KLL, dibonceng orang tua lalu ditabrak dari belakang oleh pengendara sepeda motor lain. Pada saat jatuh, kepala membentur aspal lalu pasien tidak sadar. Pasien tidak muntah, keluar air liur dari mulut lalu pasien dibawa ke PKM. Selama di PKM pasien mengalami penurunan kesadaran. C. Riwayat Penyakit Dahulu a. Penyakit paru (-) b. Penyakit jantung (-) c. Hipertensi (-) d. Penyakit ginjal (-) e. Penyakit hati (-) f. Alergi (-) g. Lain-lain (-) D. Lain-lain a. Keadaan umum b. Tinggi badan c. Keadaan sakit d. Tekanan darah e. Nyeri f. Keadaan gizi Berat badan Kesadaran (GCS) Nadi Suhu RR Pemeriksaan Fisik A. Kulit

: : : : : : : 2. 4. 4 : 110x/ menit : 36C : 20x/ menit; reguler

B. Kepala a. Mata Konjungtiva Sklera Reflek pupil b. Telinga Lubang telinga Pendengaran c. Hidung d. Mulut Bibir Mukosa e. Leher f. Os Cranii C. Thoraks a. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi b. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi c. Payudara D. Abdomen a. Dinding b. Hati c. Limpa E. Genitalia F. Ekstremitas a. Atas b. Bawah c. CRT G. Spine H. Diagnosis Kerja I. Catatan dokter

: : : +; isokor ; 2/2 mm : : : : : : : Parietal dextra multiple vunus abrasi 3x4 cm Parietal sinistra cephal hematom (+)

: simetris, ketertinggalan gerak (-) : FR N/N : Sonor : Vestibuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-

: hangat : hangat : < 2 detik : COS (+) :

TATA LAKSANA Pasang O2 nasal (kanule) 2-3 Lpm Observasi GCS , Peningkatan TIK 6 jam I tiap 15 menit, 6 jam II tiap 30 menit, 6 jam III tiap 1 jam. Periksa LAB DL, GDA, Gross mata Pasang kateter urine Pasang infuse dextrose 5%-NaCl 0,9%

SECONDARY SURVEY

A. Subyektif (S) a. MOI Pasien KLL, dibonceng orang tua lalu ditabrak dari belakang oleh pengendara sepeda motor lain. Pada saat jatuh, kepala membentur aspal lalu pasien tidak sadar. Pasien tidak muntah, keluar air liur dari mulut lalu pasien dibawa ke PKM. Selama di PKM pasien mengalami penurunan kesadaran. B. Obyektif (O) a. Vital sign KU : lemah Nadi : 110x/ menit RR : 20x/ menit Suhu : 36,5 C b. Pemeriksaan Head to Toe a. Kepala-Leher : a/i/c/d -/-/-/b. Thorax C : sisz tunggal P : Vestibuler +/+, wheezing -/-, Rhonki -/c. Extremitas d. Abdomen I : datar P : Bu + N P : timpani A : soepel e. Status lokalis R. parietal dextra : Multiple vunus abrasi, 3x4 cm R. parietal sinistra : cephal hematom C. Assessment COS (+), Multiple vunus

D. Planning - CT -scan kepala - Injeksi Piracetam 3x500 mg - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram - Ranitin 3x1 ampul - Injeksi Antrain 3x1 ampul - Infus PD NS mikro 1000 cc/hour