BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN : NEGERI JANTINA

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah)

: :
: :

R01
KUMPULAN UMUR :

Sediakan , ke$ing gam#ar ukuran $ass$ort. No. Telefon ( rumah ) : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah : No. Angka !iliran "PSR : AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA - ke$ing lekatkan di sini

No. Surat Beranak/ : No. Kad Pengenalan Tingkatan / Tahun : No. Daftar Pela ar :

Nama i#u#a$a / Pen aga : No. Telefon Pe a#at : No. Telefon Bim#it :

No. K/P :

Sa%a i#u#a$a / $en aga ke$ada $ela ar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah #enar dan gam#ar ter#aru adalah #etul. Sa%a uga mem#enarkan anak / agaan sa%a didaftarkan se#agai $emain untuk Pasukan dan BERSETUJU mematuhi Perlem#agaan& Peraturan& "ndang'undang& Pekelilling'$ekeliling dan S%arat's%arat mengenai $ertandingan ini. Sa%a uga faham #aha(a $ihak tuan sentiasa mem#erikan segala $enerangan dan akan mengam#il langkah'langkah keselamatan dan $enga(asan %ang di$erlukan se$an ang masa ke ohanan terse#ut.

Tandatangan :

Tarikh : AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama !uru Besar / !uru Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

No. Telefon Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan )o$ Rasmi) Tarikh Nama : No. K/P : AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / ertandingan !ajlis Sukan Sekolah"sekolah !alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama No. KP +a(atan Tarikh : : : :

Setiausaha Agung *SS* Negeri / Ketua "nit Sukan +PN )o$ Rasmi : Tarikh :