You are on page 1of 10

FORMULIR PENERIMAAN BRIGADIR POLRI ONLINE 2014

POLDA : SULAWESI TENGGARA POLRESTA : KOLAKA DATA DIRI Nama Lengkap Tinggi (cm) Jenis Kelamin : Tempat : Agama : Alamat :

LA ODE SANTILA 165 Berat (kg) : 52 LAKI-LAKI KONDONGIA Tanggal Lahir : 15 MARET 1996 ISLAM Suku : MUNA KEL. LOEA KEC. LOEA KAB. KOLAKA TIMUR
* Isian Alamat harap tidak menekan tombol "Enter", cukup tombol "Space" jika isian Alamat panjang

Kabupaten : KOLAKA TIMUR Telepon : No KTP : 7401261503960000

Tgl Pembuatan KTP :

4/10/2014

* Jika belum memiliki KTP, harap isikan No KTP dengan angka 99999, dan biarkan tanggal pembuatan KTP tetap kosong

SUMBER REKRUTMEN

1. SD Nama SD : SDN 8 KATOBU Kota Asal : MUNA Tahun Lulus : 2008 2. SMP Nama SMP : SMPN 3 RAHA Kota Asal : MUNA Tahun Lulus : 2011 3. SMA Nama SMA : SMKN 1 LOEA Kota Asal : KOLAKA TIMUR Tahun Lulus : Jurusan SMA : TKJ 4. Perguruan Tinggi Menggunakan Ijazah

Propinsi : SULAWESI TENGGARA NEM SD : 20,40

Propinsi : SULAWESI TENGGARA NEM SMP : 31,01

NILAI AKHIR SMA :

Propinsi : SULAWESI TENGGARA 99 Raport : 82,01

*) Jika belum ada nilai NILAI AKHIR maka diisi 99 *) Rata-rata nilai raport kelas 3 semester 1

SMA/SMK

D3

D4/s1

DATA ORANG TUA 1. Bapak Kandung Nama : LA ODE BASITELE (ALM) Kelompok Pekerjan : Jenis Pekerjaan : Pangkat/Golongan : Jabatan : Nama Kantor : Alamat Kantor : 2. Ibu Kandung Nama : SITTI DARWIH Kelompok Pekerjan : IBU RUMAH TANGGA Jenis Pekerjaan : Pangkat/Golongan : Jabatan : Nama Kantor : Alamat Kantor :
3. Wali/Bapak Tiri/Ibu Tiri

Nama : Kelompok Pekerjan : Jenis Pekerjaan : Pangkat/Golongan : Jabatan : Nama Kantor : Alamat Kantor :

RACHMA, S.Pd PNS GURU III/a GURU SMKN 1 LOEA KEL. LOEA KEC. LOEA KAB. KOLAKA TIMUR

ILAI AKHIR maka diisi 99

kelas 3 semester 1

You might also like