PEMBAHASAN Prurigo nodularis, adalah penyakit kulit yang ditandai dengan gangguan kulit berbentuk papula dan nodul

(ukurannya bervariasi), berwarna kecoklatan hingga kehitaman (hiperpigmentasi), kronis (berlangsung lebih 6 minggu) dan bersifat kumat-kumatan (residif). Pasien dengan prurigo mengeluhkan gatal yang sangat hebat. Prurigo nodularis paling sering mengenai orang dewasa dan pada orang tua walaupun dapat terjadi di semua usia, dan pada kasus ini terjadi pada pasien yang berumur sepuluh tahun.

Kausa penyakit ini belum diketahui, walaupun kondisi lain dapat menginduksi Prurigo Nodularis. Kondisi tersebut meliputi HIV (berhubungan dengan jumlah CD4 yang rendah) dan penyakit imunodefisiensi lain, kolestasis, penyakit tiroid, polisitemia rubra vera, uremia, penyakit Hodgkin, keganasan, penyakit hati, gagal ginjal, anemia, gigitan serangga, memiliki kondisi alergi seperti asma,atau ada keluarga yang memiliki kondisi tersebut. Pada kasus ini kemungkinan kondisi yang paling mungkin menginduksi terjadinya prurigo nodularis adalah riwayat alergi, karena dari anamnesis juga diketahui bahwa dalam terdapat riwayat alergi pada ibu kandung pasien.

Trauma mekanis kronis terhadap kulit menyebabkan penebalan pada kulit. Penggarukan, penggosokan, dan penyentuhan yang berulang menghasilkan plak atau dan hiperkeratosis hingga perubahan pigmen (hiperpigmentasi). Jika tidak ditangani dengan baik, akan terjadi lesi ekskoriasi yang berskuama, krusta, atau membentuk keropeng. Pada pasien bentuk kelainan kulit yang ditemukan adalah makula hiperpigmentasi yang multipel, generalisata, diskret, ukurannya miliar sampai

lentikuler dan sirkumskrip. Makula hiperpigmentasi ini muncul karena kebiasaan dari pasien sendiri yang sering menggaruk lesi yang timbul, yang awalnya berupa nodul yang sangat gatal. Prurigo nodularis memang dapat muncul disemua bagian tubuh, namun biasanya paling banyak muncul pada ekstremitas bagian ekstensor (lengan atau tungkai), pada permukaan anterior paha, dan pada batang tubuh seperti punggung , bokong, dada, dan bahu.

Penyebab gatal pada prurigo belum diketahui secara pasti, namun pada prurigo nodularis ditemukan mediator-mediator kimiawi yang bisa menyebabkan gatal. Sel mast dan netrofil ditemukan lebih banyak dibandingkan nilai normal, namun produk degranulasi tidak meningkat. Eosinofil tidak meningkat, namun produk granula protein (seperti protein dasar besar, protein kation eosinofilik, dan neurotoxin derivat eosinofil) secara signifikan mengalami peningkatan jumlah. Nervus papilar dermal dan sel Merkel merupakan nervus sensoris yang ditemukan pada dermis dan epidermis, keduanya mengalami peningkatan jumlah pada Prurigo Nodularis. Ini merupakan reseptor neural terhadap rangsang sentuhan, temperatur, nyeri, dan gatal. Gen kalsitoninberhubungan dengan peptida dan nervus imunoreaktif substansi P dinyatakan meningkat pada kulit dengan prurigo nodularis dibandingkan dengan kulit normal. Neuropeptida ini akan memediasi inflamasi meurogenik kutaneus dan pruritus. Interleukin 31, sel T-derivat sitokin yang menyebabkan pruritus berat dan dermatitis juga mengalami peningkatan.

Diagnosis banding yang mendekati pada kasus ini adalah Dermatitis kontak Alergi dan skabies, dan ini harus dipastikan lewat pemeriksaan penunjang. Untuk itu perlu dilakukan Tes patch untuk memastikan kemungkinan alergen yang bisa menyebabkan alergi dan pemeriksaan mikroskopis untuk menemukan tungau penyebab skabies. Selain itu pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis prurigo nodularis juga perlu dilakukan yaitu berupa pemeriksaan darah lengkap untuk mendeteksi apakah terdapat penyakit penyerta pada ginjal, hepar, atau penyakit metabolik dan infeksi

yang berhubungan, serta bisa dilakukan pemeriksaan histopatologik, karena prurigo nodularis mempunyai ciri patologis yang khas.

Gambaran histologik akan memperlihatkan: 1. Penebalan epidermis, sehingga tampak hiperkeratosis, hipergranulosis, akantosis yang tak teratur atau disebut juga sebagai hiperplasi psoriasiformis yang tak teratur. 2. Penebalan stratum papilaris dermis, yang ter-diri atas kumpulan serat kolagen kasar, yang arahnya tegak lurus terhadap permukaan kulit (disebut sebagai collagen in vertical streaks). 3. Sebukan sel-sel radang sekitar pembuluh darah yang melebar di dermis bagian atas. Sel-sel tersebut terutama terdiri atas limfosit dan histiosit.

Beberapa pilihan pengobatan yang mungkin diberikan yaitu: a. Pengobatan lokal meliputi : Emolien penggunaan secara berkala untuk mendinginkan dan menyejukkan kulit yang gatal. Krim antihistamin Steroid digunakan untuk meringankan inflamasi dan gatal, dan untuk melembutkan nodus, biasanya topikal, namun dapat diberikan intralesi atau oral, responnya bervariasi. Oinment coal tar kadang digunakan sebagai alternatif dari steroid Oinment calcipotriol terkadang lebih efektif dibandingkan dengan steroid topikal Krim capsaicin dapat menghentikan gatal. Pemberian diulang 4 6 kali per hari Krioterapi; membekukan luka dengan cairan nitrogen dapat menyusutkan nodus dan mengurangi gatal. b. Pengobatan sistemik Antihistamin untuk mengkontrol rasa gatal. Thalidomide terbukti cukup efektif untuk beberapa kasus berat namun dapat menyebabkan teratogenik dan resiko neuropatik perifer. Dosisnya 2 x 100 mg per hari dan pengobatan dilanjutkan sampai 3 bulan.

Opiat reseptor antagonis, seperti naltrexone, terbukti efektif mengatasi gatal. Retinoid sistemik, seperti acitretin, dapat menyusutkan nodus dan mengurangi gatal. Terapi sinar UVA dengan psoralen (PUVA). Terapi dilakukan 2 kali seminggu, selama beberapa minggu . Terapi sinar UVB .Dilakukan 2 3 kali dalam seminggu selama beberapa minggu. Gabapentin dapat digunakan namun bersifat sedatif bagi pasien. Pada kasus yang ditemukan infeksi staphylococcus, pemberian antibiotik terbukti efektif.

Pada pasien pilihan pengobatan yang diberikan yaitu Metil prednisolon 2 kali, Pryzo 1 kali sehari, Ziramed 1 kali sehari dan krim dengan kandungan inerson dan fuson, dimana merupakan steroid, cetirizin sistemik untuk mengurangi rasa gatal serta kombinasi steroid topikal dan antibiotik topikal untuk pencegahan infeksi sekunder.