Laporan Pendahuluan Cidera Kepala Berat

LAPORAN PENDAHULUAN KEGAWAT DARURATAN

Nama maha siswa : HARLIN YULIARDI Dx medis : Cedera kepala Tanggal : 18-11-2008

1.Definisi Cedera kepala adalah: Kerusakan neurologik yang di akibatkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus atau merobek suatu jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang di teruskan ke otak.(price & wilson, 1996)

Cedera kepala adalah merupakan trauma otak yang diakibatkan kekuatan fisik eksternal yang menyebabkan gangguan kesadaran tanpa terputusnya continuitas otak.

Cedara kepala adalah suatau trauma yang mengenai daerah kulit kepala tulang tengkorak/otak yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsung.

Cedara kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak dari respons terhadap cedera dan menyebabkan tekanan intrakranial (TIK). (Brunner & Suddart).

2.Patofisiologi

Trauma

Cedera Setempat Cedera menyeluruh

Benda tajam Benda tumpul

Kekuatan diserap

Kerusakan setempat Jaringan otak

Kerusakan sepanjang perjalanan kekuatan pada jaringan otak

Tergantung

Lokasi : Impresi fiaktur, kekuatan benturan & efek akselerasi & deselerasi

Dampak yang terjadi Cidera jaringan otak

Perubahan pada cairan intra dan ekstra sel Edema

Peningkatan suplai darah ke daerah trauma Vasodilatasi

Tekanan intra kranial men aliran daerah ke otak me

Iskemia jaringan

Kematian sel-sel otak

Kerusakan neurovaskuler Kerusakan neuromuskuler Aktifitas elektrolik terhenti

Depresi pusat pernapasan Gangguan reflek menelan Pompa Na + K gagal

Gangguan pola napas Penumpukan sekret Na + air masuk ke sel

Bersihan jalan nafas tidak efektif Edema intra sel

Edema ekstra sel

Penurunan tingkat kesadaran Difusi jaringan cerebral me

Kelemahan Gangguan perfusi jaringan cerebral

Gangguan aktifitas

3.Tanda dan gejala a. Fase emergensi 1. Memar

2. Hematom 3. Pendarahan telinga 4. Penurunan kesadaran 5. Penurunan reflek batuk dan menelan b. Cedera kepala ringan GCS (13-15) 1. Kehilangan kesadaran < 30 menit 2. Tidak ada contunision cerebral hematom 3. Pusing dapat diadaptasi c. Cidera ringan sedang GCS (9-12) 1. Disorientasi ringan 2. Amnesia post trauma 3. Sakit kepala 4. Mual dan muntah 5. Verfigo 6. Gangguan pendengaran d. Cidera berat (GCS 3-8) 1. Tidak sadar 24 jam 2. fleksi dan ektensi 3. Abnormal ekstrermitas 4. Edema otak 5. Hemiparase 6. Kejang

4.Fungsi Saraf kranial 1. Saraf olfaktorius (NI) = Penciuman * Pastikan lubang hidung bersih dan tidak tersumbat oleh mukosa * Minta pasien untuk menutup mata * Dekatkan sumber bau (kopi, vanila, parpum) kedekat lubang hidung yang tidak ditutup dan minta pasien untuk mengidentifikasi bau tersebut. Lakukan cara yang sama pada hidung yang lain. 2. Saraf optikus (N II) * Ketajaman penciuman: Periksa penglihatan dekat dengan meminta pasien untuk membaca koran/majalah. Periksa ketajaman jauh dengan snellen * Periksa lapang pandang

3. Saraf akulomotorius, traklear, dan abdusen (N III, IV, VI) * Periksa reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran pupil, adanya perdarahan pupil * Periksa bola mata ke arah enam arah mata angin 4. Saraf Trigeminus (N V) * Fungsi sensorik: - Rasa raba, rasa nyeri, rasa suhu - Periksa reflek korneal - Perhatikan reflek menutup mata 5. Saraf fasialis (N VII) * Fungsi sensorik: - Celupkan lidi kapas kedalam garam sentuhkan pada ujung lidah inta untuk mengidentifikasi, rasa, ulangi pemeriksaan dengan menggunakan gula, cuka, dan lemon. * Fungsi motorik: Minta pasien untuk bersiul, menaikkan kedua alis secara bersamaan dan mengembungkan pipi bandingkan kanan dan kiri 6. Saraf vestibulo clearis (NVIII) * Cabang vestibulo:Lakukan test pendengaran menggunakan garputala * Cabang coclearis: Lakukan rombeng test 7. Saraf glosopharingeal dan saraf vagus * Minta klien untuk membuka mulut dan katakanada perhatikan gerakan palatum dan uvula * Periksa gangguan refleks dengan menyentuh pharing dengan lidi kapas 8. Saraf assesorius (N. XI) * Periksa fungsi otot trapezius: Minta klien untuk menaikkan kedua bahu secara bersamaan, tahan kedua bahu klien dengan tangan pemeriksaan/ meminta klien untuk mendorong telapak pemeriksa sekuatkuatnya keatas 9. Saraf hypoglosus (N XII) * Periksa fungsi otot sternokledomastodalis: meminta klien untuk menoleh kesatu sisi dan pemeriksa melakukan tahanan perhatikan daya dorong

5. Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scala- GCS)

a. Membuka Mata (E) - Spontan - Terhadap bicara - Dengan rangsang nyeri - Tidak ada reaksi

Nilai 4 3 2 1 b. Respon Verbal (V) - Baik dan tidak ada disorientasi - Kacau - Tidak tepat - Mengerang - Tidak ada jawaban Nilai 5

4 3 2 1 c. respon Motorik (M) - Menurut perintah - Mengetahui lokasi nyeri - Reaksi menghindar - Reaksi Fleksi - Reaksi Ekstensi - Tidak ada reaksi Nilai 6 5 4 3 2 1

6.Pemeriksaan Penunjang a. CT_Scan: Untuk mengidentifikasi luasnya lesi, pendarahan, deferminan pentrikular, dan perubahan jaringan otak . b. MRI (Magnetik Resonance Imaging) : mendeteksi kondisi patologi otak dan medula spinalis dengan menggunakan teknik scanning dengna kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh. c. Angiograficerebral menunjukan kelainan sirkulasi, pergeseran jaringan otak akibat edema pendarahan dan trauma. d. EEG (Eletcro Encephalogram) : memperlihatkan kesadaran oleh gerakan gelombang patologi. e. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur) f. Gas Darah : mengetahui adanya masalah Ventilasi atau oksigenisasi yang akan meningkatkan TIK.

7 Penatalaksanaan Medik a. Pada semua pasien denga cedera kepala, lakukan foto tulang belakang cervikal ( Proyeksi antara posturior, lateral, dan adontoid), cural cervikal baru dilepas setelah depastikan tulang cervikal C1-C7 normal. b. Pasang jalur IV dengan larutan calin normal (NaCl 0,9%), RL cairan isotonis lebih efektif dari pada Hipotonis karena tidak menambah edema cerebri. c. Pasien koma (6<5<8) dengan tanda-tanda herniasi, lakukan : Elevasi kepala Hiper Ventilasi : Intubasi mandatonik intermitan dengan kecepatan 16-20 kali/menit dengan volume tidal 10-12 RL/Kg. Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. Berikan manitol 20% intiavena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam, kemudian sebesar dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama. Pasang kateter Foley. Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (Hematoma epidural yang besar, subdural.

8 Asuhan Keperawatan Pengkajian Primer : Air way : gangguan jalan nafas (sekret)

 Breathing : - pernafasan cepat - sesak nafas - nafas > 24 X /menit - ronchi - retraksi dinding dada Circulation : -sianosis - hipotensi TD < 100/80 mmHg - bradikardi N < 60 X/m enit Disability : - Penurunan kesadaran GCS < 9 - pupil anisokor - gelisah - perubahan sensorik, motorik, dan emosi

9 Dianogsa Keperawatan I. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran (akumulasi sekret). II. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan pendarahan cerebral atau edema cerebral. III.Gangguan pada nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan (gangguan pengembangan otot dada/obstruksi trakea bronkial).

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. Dx Tujuan Intervensi Rasional 1 Setelah dilakukan Askep diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria:

-Sekret berkurang atau hilang -RR: 16-24x/menit -Suara Paru vesikuler -pernapasan cheyne-stokes (-) 1.Kaji pernafasan (auskultasi,retraksi dinding dada) 2.Kaji/Pantau frekuensi pernafasan

3.Pasang O2 sesuai indikasi dan instruksi dr. 4.Posisikan kepala ekstensi 5.Lakukan pemasangan gudel dan Intubasi ETT sesuai indikasi 6.Lakukan suction sesuai indikasi

- Pernafasan bising, ronchi dan mengi menunjukkan tertahannya sekret dan atau obstruksi jalan nafas - Takepnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama proses infeksi akut -Meningkatkan sediaan O2 dalam sel dan darah -Membuka jalan nafas

-Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunya jalan napas buatan atau intubasi -Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri 2

3.

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pola napas dapat efektif dengan kriteria hasil - Sesak (-) - Gelisah (-) - Klien mampu mempertahankan pola napas normal

Setelah dilakukan askep diharapkan gangguan perfusi jaringan cerebral dapat teratasi dengan kriteria: -Kesadaran composmentis -GCS 9 (E: 4 V:2 M: 3) -TD 120/80 130-100 mmHg -Nadi: 70-80x/ menit -Suhu:36,6oC -Hematom/edema di frontal (-) -Pupil isokor

1. Evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya pernapasan 2. Auskultasi bunyi napas

3. Tinggikan kepala tempat tidur, semi fowler 4. Dorong pemasukan cairan maksimal dalam perbaikan jantung

5. Berikan tambahan O2 dengan kanula / masker sesuai indikasi

1.Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab khusus selama coma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK 2.Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya 3.Berikan posisi kepala lebih tinggi/ elevasi 15-300 4.Kolaborasi pemberian obat-obatan penurunan panas dan persyarafan -Kolaborasi dengan dr.dalam pemasangan NGT dan kateter urin

- Respons klien bervariasi

- Ronchi dapat menunjukkan akumulasi cairan (edema interstisial, edema paru) - Merangsang fungsi pernapasan / ekspansi paru. - Hidrasi adekuat membantu pengenceran sekret memudahkan ekspektoran

- Meningkatkan pengiriman O2 keparu untuk kebutuhan sirkulasi

- Menentukan pilihan intervensi

-Reaksi pupil diatur oleh sarat kranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.

-Mengembalikan aliran balik vena sehingga mengurangi edema serebral

-Mengatasi perfusi jaringan serebral dengan medikasi

Daftar Pustaka

Brunner dan Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta. EGC. Doengues.E Marylin. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta. EGC. Mansjoer. Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta. Media Ausculapius. Price dan Wilson. 1995. Patofisiologi. Jakarta. EGC.