RECOMANDRI ACTUALE N ADMINISTRAREA PROBIOTICELOR

PROF. UNIV. DR. MIRCEA IOAN POPA

ORGANIZATOR

P ARTENERI

2014

Cuprins

Cuprins .................................................................................................................................. 2 1. Flora microbian a organismului ................................................................................. 3 1.1. Flora microbian normal din sistemul intestinal................................................. 6 1.2. Achiziia florei normale ........................................................................................ 7 1.3. Cultivarea n laborator .............................................................................................. 9 1.4. Modificri ale florei intestinale normale................................................................. 10 1.5. Flora normal i sistemul imun ............................................................................... 12 1.6. Flora microbian normal inhib dezvoltarea bacteriilor patogene prin efectul de barier sau fenomenul de competiie .................................................................................. 19 1.7. Flora normal intestinal determin greutatea fiecrui individ ........................... 20 1.8. Fermentarea i absorbia polizaharidelor n colonul proximal ............................... 21 1.9. Alte funcii .............................................................................................................. 21 1.10. Efectele asupra sistemului nervos i asupra comportamentului uman.................. 22 1.11. Microflora uman i homeostazia osoas ............................................................. 22 1.12. Flora microbian normal partenerul silenios n manifestrile unor boli ..... 23 2. Relaii microorganism-gazd ......................................................................................... 24 3. Definiii. Noiuni generale privind farmabioticele ........................................................ 24 3.1. Cteva elemente istorice ......................................................................................... 25 3.2. Elementele de la care pornim n mod concret ......................................................... 26 3.3. Proprieti importante ale preparatelor probiotice .................................................. 28 3.4. Date generale privind beneficiile utilizrii preparatelor probiotice ......................... 28 4. Studii privind probioticele ............................................................................................. 31 5. Date privind mecanismele de aciune exercitate de probiotice ....................................... 33 6. Date privind maladiile asupra crora probioticele au un efect favorabil ........................ 38 6.1. Procesul infecios, inflamaia, rolul sistemului imun .............................................. 38 6.2. Importana dismicrobismului intestinal ................................................................... 46 6.3. Efecte favorabile n prevenirea strilor de hipersensibilitate (alergii) ................. 48 6.4. Alte date privind aciunile preparatelor probiotice .................................................. 50 6.5. Consecinele tratamentului cu antibiotice i chimioterapice ................................... 52 7. S reinem ... ................................................................................................................... 56 Bibliografie ......................................................................................................................... 58

RECOMANDRI ACTUALE N ADMINISTRAREA PROBIOTICELOR Ftul ar putea s ntlneasc diferiii germeni din perioada intrauterin, n cazuri nedorite (mama are o boal infecioas, are loc un traumatism etc.). Dup natere, foarte rapid se stabilesc relaii cu microbii, fie prin colonizare, fie prin agresiune (care ar trebui s fie evitat). Bacteriile ajung att pe tegumente i pe majoritatea mucoaselor, dar i n tubul digestiv, rapid dup natere. Aceste microorganisme vor alctui microflora normal a respectivei gazde, flor deosebit de important prin rolurile sale principale (competiioneaz cu germenii patogeni pentru receptori, nutrieni, oxigen; produce substane antimicrobiene, stimuleaz rspunsul imun i producerea de anticorpi naturali etc.). Toate aceste elemente demonstreaz motivul pentru care utilizarea antibioticelor n situaiile n care acestea nu sunt necesare reprezint o important eroare(1). 1. Flora microbian a organismului Flora microbian a organismului include: a. flora normal rezident, care se restabilete destul de prompt i b. flora tranzitorie; exist un anumit tropism pentru diferite regiuni anatomice (tabelul nr. 1). Localizare anatomic Tegumente Conjunctiv Cavitate bucal Specii bacteriene predominante Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. Micrococcus spp., Corynebacterium spp., Aspergillus spp., Candida spp., Penicillium spp., Rhodotorula spp. Streptococii din grupul viridans (bacteriile dominante S. salivarius 98%, S. mutans), neisserii saprofite, germeni anaerobi precum Veillonella spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.; dar i lactobacili i spirochete Streptococi, lactobacili Streptococi, lactobacilli

Dantur Mucoase Tract respirator Caviti nazale Faringe Tract respirator inferior

Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. Streptococi, neisserii, bacili Gram-negativi Nu exist bacterii, n mod fiziologic

Tract gastrointestinal Stomac Intestin subire Colon Tract urogenital Uretr anterioar Vagin Fungi, staflococi, corinebacterii, enterobacterii La femei fr activitate sexual: -predomin lactobacilii (flora Dderlein); mycoplasme nepatogene, stafilococi, enterococi, streptococi alfa hemolitici, Candida spp., coci Gram pozitivi anaerobi, Bacteroides spp. La femei cu activitate sexual: compoziie mixt. Helicobacter pylori (destul de frecvent) Lactobacili, enterobacterii, enterococi, bifidobacterii Bacteroides spp., lactobacili, enterobacterii, enterococi, clostridii, Methanogenes spp.

La nivelul tegumentului exist o variaie n funcie de contactul cu mediul nconjurtor. Totui, anumite specii sunt izolate mai frecvent, spre exemplu Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Micrococcus spp. Temporar, tegumentul poate fi contaminat i cu germeni coliformi, stafilococi potenial patogeni (ex. Staphylococcus aureus) etc. La nivelul conjunctivei ocular, datorit faptului c secreiile lacrimale conin substane cu efect bactericid (ex. lizozim), iar clipitul reprezint un mecanism fiziologic de ndeprtare mecanic a corpilor strini, speciile microbiene sunt mai rar ntlnite; totui au fost puse n eviden Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium spp., Corynebacterium spp etc. La nivelul mucoasei nazale se pot gsi stafilococi aurii i albi, streptococi, corynebacterii, pneumococi etc., flor supus numeroaselor contaminri prin contacte i traumatisme locale. La nivelul cavitii bucale, flora include diferii coci i bacili Gram-pozitivi i Gramnegativi, aerobi i anaerobi (de exemplu stafilococi, streptococi precum S. salivarius, S. sanguis, S. mutans, lactobacili, spirochete, neisserii saprofite, sau anaerobii Veillonella spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.), de origine aerian sau alimentar. Exist o adevrat microbiologie oral, cu importante diferene n funcie de localizare (au fost scrise cri i chiar tratate dedicate numai microflorei cu localizare la nivel oral). Lund n consideraie doar cteva exemple, putem afirma c pentru o celul de la nivelul dorsului limbii exist aproximativ 100-150 de bacterii, ntr-un ml de

saliv sunt circa 100.000.000 de bacterii, iar la nivelul plcii dentare, circa 100.000.000.000 de bacterii (aproximativ 35 de specii bacteriene diferite, cele dominante fiind Streptococcus sanguis i Streptococcus mutans). La nivelul tractului respirator exist diferene n funcie de nivelul investigat. Mucoasa nazal este ntotdeauna colonizat i supus unor numeroase contaminri prin contacte i traumatisme locale. Putem ntlni Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus (la aproximativ 20-30% din populaie), streptococi, corynebacterii, pneumococi etc. Flora de la nivelul faringelui se aseamn n compoziie cu flora cavitii bucale. Astfel se pot gsi streptococi, neisserii saprofite, bacili Gram-negativi - Lactobacillus spp, Bacteroides spp. Tractul respirator inferior este, n mod fiziologic, steril. La nivelul tractului digestiv exist, de asemenea, diferene n funcie de segmentele acestuia; este o microflor care merit o discuie special, cu anumite detalii ce vor fi prezentate n paginile urmtoare. Lund ca exemplu colonul copilului mare i al adultului, la acest nivel se gsesc o serie de bacili Gram-negativi (enterobacterii), precum i foarte numeroi germeni anaerobi (Bacteroides spp., enterococi) etc., n total existnd aproximativ 1011 bacterii n fiecare gram de materii fecale. n cazul nou-nscuilor sntoi, alimentai la sn, tractul digestiv va fi populat n special cu bifidobacterii. Aceast rat (n favoarea bifidobacteriilor) se stabilete aproximativ n a 6-a zi dup natere. Rata de circa 1000/1 persist pe parcursul urmtoarelor luni de via, pn n momentul nceperii diversificrii alimentaiei i introducerii alimentelor solide. n cazul copiilor care nu sunt alimentai natural i care primesc diferite formule artifici ale, bifidobacteriile sunt de circa 10 ori mai puine, iar riscul colonizrii cu specii condiionat patogene crete. Unele dintre speciile genului Bifidobacterium sunt incluse n preparate probiotice i sunt utilizate i n industria alimentar (vezi i cap. 3). Diferite specii ale genului i uneori anumite tulpini din unele specii (de exemplu Bifidobacterium BB12) pot exercita efecte utile, cum ar fi: reglarea homeostaziei intestinale, inhibarea dezvoltrii microorganismelor condiionat patogene i patogene, modularea rspunsului imun local i sistemic, reprimarea unor activiti enzimatice procarcinogenetice, sinteza de vitamine etc . Este discutat rolul Bifidobacterium spp. n diminuarea colonizrii cu germeni Gram negativi, condiionat patogeni sau patogeni, la nou-nscut i sugar. Unul dintre mecanismele luate n discuie se leag de faptul c laptele matern conine cantiti mari de lactoz i cantiti mai

mici de fosfat. Atunci cnd laptele matern este fermentat de ctre bacteriile lactice (inclusiv de ctre bifidobacterii), n tractul intestinal al sugarului va scdea pH-ul i aceasta va duce la un mediu nepropice pentru bacteriile Gram negative. Compoziia i funciile florei normale digestive vor fi discutate mai jos. La nivel urogenital se cunoate faptul c urina este n mod normal steril; n timpul miciunii, bacteriile de la nivelul tractului urinar inferior sunt ndeprtate. Totui, uretra anterioar poate fi colonizat de fungi, stafilococi, corinebacterii i enterobacterii. Flora vaginal este dominat de lactobacili (flora Dderlein) asociai n proporii diferite cu mycoplasme nepatogene, stafilococi, streptococi, enterococi, clostridii, Candida spp., Bacteroides spp. etc. Predominana lactobacililor menine local un pH acid nefavorabil multiplicrii altor germeni (n special patogeni). Mucusul cervical are n plus o aciune bactericid prin lizozim. La femeile fr activitate sexual predomin lactobacilii, pe cnd la restul, compoziia florei este mixt. 1.1. Flora microbian normal din sistemul intestinal Poate c una dintre cele mai puin nelese pri ale organismului este aceasta, care ndeplinete funcii eseniale fiziologice, nutriionale i de protecie. Complexitatea acestui sistem ascunde mecanisme ce influeneaz att anatomia i fiziologia, ct i patologia uman. Flora normal microbian aflat la nivel intestinal cntrete aproximativ un kilogram i conine o bun parte din celulele corpului uman. Merit subliniat i faptul c genele microflorei intestinale normale, depind 5 milioane n numr, dubleaz informaia codificat n cadrul genomului uman. Spre deosebire de structurile genetice ale genomului uman, genele microflorei intestinale nu sunt constante. Microbiomul i poate modifica semnificativ compoziia prin interaciunea cu factori interni i externi precum: dieta, administrarea de antibiotice, diferite aspecte legate de igien etc., aa cum se menioneaz n dou articole dintr-un numr al revistei Nature din anul 2012(2-3). Speciile bacteriene ce colonizeaz sistemul intestinal sunt foarte variate. Flora normal este unic, variind semnificativ de la un individ la altul, iar compoziia ei se menine constant lungi perioade de timp. Astfel a aprut noiunea de amprent microbian unic. Aceste bacterii sunt de 10 ori mai numeroase dect celulele eucariote ale corpului uman. n colon exist cele mai multe microorganisme comensale: 1011-1012 UFC/ml, transformndu-l n organul cel mai activ metabolic din ntreg organismul (figura nr. 1).

1.2. Achiziia florei normale Dac n trecut se presupunea c nainte de natere, n condiii fiziologice, ftul este germ free, dovezi recente evideniaz faptul c lichidul amniotic nu este steril(4). Imediat dup natere, probe recoltate din meconiu au evideniat prezena unei microflore, caracterizat prin densitate bacterian i diversitate filogenetic reduse(5). Pe durata sarcinii, compoziia florei microbiene se modific semnificativ, cu o diversitate a speciilor bacteriene, n special n ultimul trimestru, fiind prezente Proteobacteria i Actinobacteria. Este interesant de menionat faptul c aceast comunitate bacterian dobndit tardiv n sarcin nu este transferat nou-nscutului, flora acestuia fiind mai asemntoare cu aceea a mamei din primul trimestru. O explicaie a acestei situaii ar putea fi urmtoarea: flora microbian a nou-nscutului este dobndit prin contactul cu flora vaginal a mamei, i nu cu cea intestinal(6). Din acest motiv, modalitatea de natere, fie pe cale natural sau prin intervenia de cezarian, influeneaz compoziia florei intestinale i cutaneo-mucoase a nounscutului(6). Astfel, la copiii nscui prin operaia de cezarian, flora se aseamn n compozitie cu flora cutanat a mamei (Staphylococcus spp., Propionibacterium spp.), pe cnd,

la naterea pe cale natural, flora este similar aceleia de la nivel vaginal (Lactobacillus spp., Prevotella spp., Atopobium spp., Sneathia spp.). Dac iniial nou-nscutul este colonizat de bacterii aerobe ce aparin microflorei materne, dup aproximativ o sptmn, ncep s predomine bacteriile anaerobe. Compoziia florei este instabil n primii trei ani de via, pentru ca mai apoi, dup modificri repetate, s se stabilizeze prin formarea unei comuniti bacteriene optime(7-8). n cazul n care nou-nscutul este hrnit cu lapte matern vor exista mai multe bacterii Gram-pozitive, de tipul Bifidobacterium spp. sau Lactobacillus spp. n cazul alptrii artificiale, situaie nedorit i nerecomandat pentru dezvoltarea sugarului, vor predomina bacteriile Gram negative, iar flora microbian intestinal va deveni foarte asemntoare cu cea a adultului incluznd Enterobacteriaceae i specii din genul Bacteroides. Fiziologic, dup primul an de via se trece de la flora diversificat la aceea de tip adult, n care predomin ncrengturile Bacteroidetes i Firmicutes, iar Proteobacteria i bacteriile Gram negative exist n proporii mult reduse(5). Koenig i colaboratorii(9) au urmrit pe durata a trei ani de la natere compoziia florei unui copil, observnd, prin analiz metagenomic, modificri n dinamica genelor funcionale asociate cu dezvoltarea microbiomului: pe durata alptrii, o utilizare accentuat a genelor implicate n metabolizarea lactozei, galactozei i sucrozei, anterior administrrii hranei solide, apariia genelor implicate n metabolizarea polizaharidelor din plante, iar dup ntreruperea alptrii, prezena genelor implicate n metabolismul xenobiotic i n biosinteza vitaminelor. Modificrile microbiomului, cu adugarea i nlocuirea genelor funcionale, sunt rezultatul mecanismelor de adaptare la dieta fluctuant a copilului la aceast vrst. Flora normal a adultului conine reprezentani din toate cele 3 domenii de via: Eukaryota, Bacteria, Archaea, dup cum urmeaz: Din domeniul Bacteria, regsim microorganisme din genurile Bacteroides (care reprezint circa 30% din flora normal), Clostridium, Fusobacterium, Eubacterium, Ruminococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bifidobacterium, Escherichia i Lactobacillus. Din domeniul Archaea, regsim microorganisme din genul Methanobrevibacter. Iar din domeniul Eukaryota, regsim microorganisme din genurile Candida, Sacharomyces, Aspergillus i respectiv Penicillium.

O proporie mai mare a ncrengturii Firmicutes fa de Bacteroidetes mpreun cu o redus diversitate bacterian sunt sugestive pentru dieta bogat n calorii, sunt asociate cu obezitatea(10) i, indirect, cu un risc crescut de a dezvolta diferite patologii. La vrstnici, raportul Firmicutes/Bacteroidetes scade, n schimb diversitatea bacterian crete (11). Toate aceste date i studii microbiologice, precum i unele dintre informaiile care vor fi prezentate n continuare vin s susin importana microbiotei, importana meninerii acesteia n condiiile naturale, precum i utilizarea mijloacelor naturale (de exemplu utilizarea probioticelor) n favoarea unei bune funcionaliti de-a lungul vieii gazdei umane. 1.3. Cultivarea n laborator Majoritatea speciilor bacteriene rezidente n intestin nu au putut fi cultivate pe medii standard de laborator. Acestea necesit condiii speciale, ct mai asemntoare celor din sistemul intestinal. Fiziologia acestui ecosistem este extrem de complex: interaciunile dintre factorii secretai de bacterii nu sunt nelese complet, iar efectele per ansamblu ale substanelor proprii organismului asupra florei microbiene sunt, de asemenea, puin cunoscute. Prin metode moderne ale biologiei moleculare, se poate studia, n timp util i ntr-un mod foarte eficient, acidul nucleic bacterian. Dintre toate structurile moleculare studiate, acidul ribonucleic ribozomal (ARNr) este structura cea mai puin variabil. S-a demonstrat c anumite poriuni ale secvenei de ARNr a diferitelor organisme nrudite ntre ele sunt remarcabil de similare. Astfel, se poate deduce urmtoarea idee: secvenierea genelor unor organisme apropiate filogenetic poate fi aliniat foarte precis, astfel obinndu-se o evaluare mult mai exact a diferenelor existente. Cum? Prin compararea zonelor hipervariabile ale ARNr, extrem de specifice unei anumite specii. Din acest motiv, genele care codific pentru ARNr (ADNr) au fost utilizate pentru a determina taxonomia, filogenia i pentru a specifica ratele de difereniere dintre speciile bacteriene. De asemenea, analiza dup realizarea secvenierii ARNr 16S ofer numeroase informaii asupra evoluiei bacteriene i asupra relaiilor dintre specii. Iniiatorul acestor metode a fost Carl Woese, cel care a propus ulterior clasificarea microorganismelor n sistemul celor trei domenii Archaea, Bacteria i Eucarya. Spre exemplu, ntr-un studiu s-a analizat prin secvenierea ARNr 16 S (aparine subunitii mici 30 S ribozomale) acid nucleic bacterian provenit de la cincizeci de tulpini. Astfel, s-au

descoperit 1.250 de secvene diferite, dintre care 85% nu au putut fi identificate. Aadar, microorganismele rezidente sunt mult mai numeroase n comparaie cu microorganismele din speciile cunoscute i listate n tratatele i lucrrile de specialitate actuale. Majoritatea nu aparin grupurilor taxonomice cunoscute i clasificate pn n momentul de fa, n timp ce mai mult de jumtate nu au mai fost descoperite n nici un alt situs sau n afara organismului. Pn n prezent au fost identificai aproximativ 420 de membri ai florei microbiene normale, fcnd parte din 117 genuri diferite. Se presupune c exist peste 1.000 de specii bacteriene n sistemul nostru intestinal. 1.4. Modificri ale florei intestinale normale Compoziia florei microbiene normale este influenat de numeroi factori, precum stilul de via, dieta, starea de sntate versus starea de boal, vrsta(12). Astfel, dac este urmrit evoluia n timp a prezenei speciilor de Bifidobacterium i Enterobacteriaceae n sistemul intestinal, se vor observa diferene semnificative, aa cum am menionat i n partea introductiv: Bifidobacterium spp. se afl n cantitate maxim la copil, n cantitate medie la adult i respectiv n cantitate minim la persoanele n vrst, n timp ce Enterobacteriaceaele se afl n cantitate maxim tot la copil, n cantitate minim la adult i n cantitate medie la persoanele n vrst (tabelul nr. 2; factori ce determin modificarea compoziiei florei normale).

Modificri intestinale

ale

florei

normale

Stil de via Diet Vrst Bifidobacterium Copil Adult 1 2

Btrn 3 Copil Adult 1 3

Enterobacteriaceae

Btrn 2

De-a lungul tractului gastrointestinal se realizeaz o selecie prin cooperarea dintre gazd i diferitele bacterii. O serie de factori locali determin o distribuie neuniform a florei, dintre acetia putem aminti: factori fizici:

temperatura; gradientul de oxigen (majoritatea speciilor bacteriene sunt anaerobe); factori chimici: pH-ul (ntre mese, nu exist microorganisme la nivel gastric); procentul de H2O; acizii biliari; secreia pancreatic; nivelurile diferiilor nutrieni; secreia local de imunoglobuline; diferitele substane produse tocmai de ctre bacterie; factori mecanici:

peristaltismul intestinal (bacteriile se pot ataa de mucoas atunci cnd peristaltismul este sczut; iat i motivul pentru care medicamentele antiperistaltice nu sunt benefice n infeciile digestive);

fenomenul de competiie ntre diferitele specii bacteriene etc. 1.5. Flora normal i sistemul imun 1.5. 1. Dezvoltarea sistemului imunitar n studiile realizate de cercettori de la Harvard Medical School au fost urmrite efectele colonizrii cu Bacteroides fragilis a unor oareci germ-free (crescui n mediu steril). Dac n lipsa bacteriilor animalele prezentau timusul i splina incomplet dezvoltate i un numr al limfocitelor T CD4+ naive foarte mic, dup colonizarea cu Bacteroides fragilis, toate defectele au disprut. Mecanismul prin care flora determin o dezvoltare normal a sistemului imunitar se pare c este urmtorul: - bacteriile au la nivelul membranei externe un carbohidrat (PSA) cu o structur special; - PSA este recunoscut i cooptat de celulele dendritice din mucoasa intestinal; - celulele dendritice l prezint limfocitelor T naive i determin proliferarea limfocitelor Th1, cu adoptarea unui rspuns imun de tip celular. Dac n lipsa florei organismul tinde spre un rspuns imun de tip umoral, realizat prin limfocitele Th2, n prezena acesteia se echilibreaz reacia sistemului imunitar Th1-Th2. Astfel, flora microbian normal particip la educarea sistemului imun i contribuie la dezvoltarea i funcionarea normal a acestuia. Tolerana fa de bacteriile nepatogene, precum i sensibilitatea fa de bacteriile patogene se dezvolt ncepnd cu primele zile de dup natere, iar echilibrul dintre ele este esenial (figura nr. 2).

1.5.2. Flora microbian intestinal ar putea reprezenta cheia n prevenirea unor stri de hipersensibilitate Conform explicaiilor de mai sus, n lipsa florei microbiene normale, sistemul imun tinde s se orienteze spre un rspuns de tip umoral. Acest tip de rspuns imun poate fi implicat n apariia strilor de hipersensibilitate (ex. hipersensibilitatea de tip I), printr-o secreie excesiv de imunoglobuline. ntr-un studiu al cercettorilor de la University of Michigan Medical

School, s-a observat o hipersensibilitate la nivel respirator, aprut fa de ovalbumin (un cunoscut alergen) la oarecii cu flora normal gastrointestinal distrus de antibiotice. Un alt argument al implicaiilor florei normale asupra sistemului imunitar este diferena cunoscut dintre compoziia florei normale a copiilor cu diversele forme de hipersensibilitate, comparativ cu flora intestinal la copiii sntoi; copiii care prezint diferite stri de hipersensibilitate prezint un nivel crescut al microorganismelor din speciile Clostridium difficile i Staphylococcus aureus, Bifidobacteria sunt n cantitate mic. 1.5.3. Stresul produs de ctre sistemul imunitar pare s reprezinte un semnal de atac pentru bacterii S-a descoperit faptul c Pseudomonas aeruginosa, un microorganism ce poate aparine florei normale la circa 3% din oameni, deine receptori pentru IFN-, mesager al sistemului imun, util n reglarea rspunsului imun, inclusiv n cazul activrii rspunsului imun antiinfecios. Aceast citokin este recunoscut drept o structur negativ i, drept consecin, bacteria i activeaz genele de patogenitate. n aceste condiii, Pseudomonas aeruginosa reuete s eludeze rspunsului imun, se multiplic, selecteaz factori de rezisten la antibiotice, secret toxine sau poate penetra peretele intestinal (Pseudomonas aeruginosa a fost izolat n sepsis, iar unica surs posibil dup investigaii extensive era reprezentat de flora intestinal). n urma unor intervenii chirurgicale majore a fost raportat o frecven crescut a sepsisului cu implicarea speciei Pseudomonas aeruginosa. Ipoteza foarte interesant i relativ recent care decurge din diversele studii realizate de cercettori din universitile americane este c bacteriile nu simt nevoia i nici nu intenioneaz s descopere o oportunitate de atac, dar, atunci cnd se simt ameninate, dezvolt un plan de reacie. 1.5.4. Bacteriile au propriul sistem imunitar La ntrebarea privind modul de rspuns al bacteriilor fa de informaia genetic extern sistemului n care se dezvolt n mod obinuit, cercettorii au lansat o alt serie de ipoteze. Se pare c bacteriile au capacitatea de a recunoate acidul nucleic strin. n materialul nuclear, bacteriile dein proteina H-NS care are funcia unui receptor pentru moleculele de adenin i timin din structura ADN-ului existent n mediul exterior. Aceast protein previne activarea acidului nucleic i blocheaz exprimarea informaiilor ce ar putea duna bacteriei. Se pare c n timp ce speciile din genurile Bacteroides i

microorganismele pot folosi ADN din surse externe pentru a exprima unele caractere de patogenitate. Cercettorii sugereaz i un alt fapt foarte interesant: bacterii cunoscute n prezent drept patogene, n trecut, se pare c au fost nepatogene (Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia pestis etc. ar fi devenit patogene prin cooptarea de acid nucleic din mediul extern). Aceste studii ofer i o nou viziune asupra evoluiei bacteriilor, dar i asupra utilizrii capacitii unor bacterii (modificate genetic) de a produce proteine recombinate. La bacteriile lipsite de H-NS, care nu inactiveaz structurile genetice umane, producia de proteine este mai eficient. 1.5.5. Diferenierea bacteriilor comensale de cele patogene Mecanisme ale gazdei Organismul-gazd deine sistemul PRR (pattern recognition receptor), care include familia TLR (toll-like receptors) de receptori extracelulari i NOD/CARD (nucleotide binding oligomerization domain / caspase recruitment domain isoforms), familie de receptori intracelulari (figura nr. 3).

Celule implicate n procesul de difereniere sunt: - enterocitele de suprafa; - celulele M din foliculii limfoizi i - celulele intestinale dendritice. Enterocitele dein receptori PRR, iar la contactul cu bacteriile patogene elibereaz IgA, chemokine, citokine i peptide antibacteriene. Celulele M transport antigenele luminale ctre celulele prezentatoare de antigen (celule dendritice, macrofage etc.) care le prezint n continuare limfocitelor T naive. Celulele intestinale dendritice dein receptori PRR. Ele i trimit dendritele ctre suprafa, recunosc antigenele, le coopteaz i le transport ctre ganglionul limfatic. Aici prezint antigenele limfocitelor T naive. n ganglionul limfatic este

declanat rspunsul imun care poate fi efector, prin intermediul limfocitelor T helper (Th1, Th2), sau reglator, prin limfocitele T cu rol n reglarea rspunsului imun. La contactul dintre bacteria comensal i receptori nu apare rspuns inflamator sau chiar poate s apar un efect de protecie, prin inhibiia reaciilor inflamatorii care ar putea fi declanate de bacteriile patogene. Molecule precum TOLLIP (Toll interacting protein), SIGIRR (single Ig IL-1 R-related molecule) i NOD2 determin tolerana fa de flora normal gastrointestinal, prin inhibarea TLR sau prin blocarea cascadei inflamatorii. Limfocitele T reglatoare i celulele intestinale dendritice deprim la rndul lor reacia inflamatorie. Mecanisme ale florei Tolerana fa de flora normal nu este determinat doar de structurile gazdei. Bacteriile comensale dein mecanisme efectoare, care le permit supravieuirea n sistemul intestinal. Astfel, ele pot prezenta pe suprafa molecule asemntoare cu cele ale gazdei (ex . Bacteroides spp.) sau pot secreta unele molecule care mediaz eludarea mecanismelor de aprare ale gazdei. Recent s-a demonstrat c secreia se realizeaz prin sisteme de secreie de tip III (injectarea unor molecule n celulele eucariote, prin intermediul unui flagel) i de tip IV (transportul ADN-ului sau al unor proteine n celulele eucariote, asemntor mecanismului de conjugare), mecanisme descrise pn acum doar la bacteriile patogene (figura nr. 4).

Flora normal limiteaz semnalele inflamatorii declanate de bacteriile patogene prin urmtorul mecanism (figura nr. 5):

- NF-kB (transcription factor nuclear factor) este un factor prin care bacteriile patogene transmit semnale inflamatorii la nivelul celulelor epiteliale intestinale. Acest factor determin transcripia genelor p55-p65, cu producia de chemokine i citokine; - flora microbian intestinal activeaz PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor), care export p65 n citoplasma enterocitului. Astfel transcripia este blocat, de asemenea, este blocat i cascada inflamatorie. Spre exemplu, flora intestinal normal scade rspunsul inflamator fa de Salmonella typhimurium. 1.6. Flora microbian normal inhib dezvoltarea bacteriilor patogene prin efectul de barier sau fenomenul de competiie ntr-un organism-gazd sntos, flora normal realizeaz un strat protector de-a lungul sistemului intestinal. Bacteriile comensale ocup situsurile de ataare ale mucoasei i consum

factorii nutriionali produi de enterocite. La rndul lor, celulele intestinale secret produi antibacterieni, chemokine, citokine i IgA. n anumite condiii, spre exemplu atunci cnd: - exist o cantitate mai mare de tulpini din specii bacteriene patogene; - este urmat un tratament ndelungat cu antibiotice (mai ales dac sunt utilizate antibioticele cu spectru larg); - exist factori care deprim mecanismele de aprare ale gazdei (spre exemplu o stare de imunosupresie, o modificare a tranzitului prin peristaltism sczut etc.); - se exercit aciunea unor factori externi (spre exemplu radiaii, arsuri, substane chimice etc.), flora microbian este afectat, iar bacteriile patogene pot invada mucoasa intestinal. 1.7. Flora normal intestinal determin greutatea fiecrui individ ntr-un studiu realizat n anul 2006 pe oareci germ-free, hrnii cu alimente bogate n polizaharide, s-a observat c animalele care au fost colonizate doar cu Methanobrevibacter smithii i cu Bacteroides thetaiotaomicron au prezentat o depunere semnificativ mai mare de grsime n comparaie cu animalele din alte grupuri de control. S-a demonstrat c: - Bacteroides thetaiotaomicron intervine n dezvoltarea vascularizaiei intestinale; induce formarea reelelor capilare i stimuleaz absorbia i procesarea carbohidrailor; n timp ce - Methanobrevibacter smithii deine funcia unui reglator caloric n intestinul distal i prin sinergie cu Bacteroides thetaiotaomicron stimuleaz digestia zaharurilor i crete absorbia caloriilor. Mai recent, s-au descoperit numeroase mecanisme prin care flora microbian normal intervine n reglarea greutii corporale i a depunerilor adipoase. Primul dintre acestea ar fi influenarea metabolizrii nutrienilor i a reglrii energetice. Sa demonstrat faptul c bacteriile metabolizeaz polizaharide nondigerabile, transformndu-le n produi digerabili, astfel crescnd extracia energetic. O alt ipotez ia n considerare o legtur ntre flora normal intestinal i homeostazia metabolic. O dieta bogat n lipide moduleaz populaiile bacteriene dominante la nivel intestinal: cresc bacteriile Gram negative i scad bifidobacteriile, eubacteriile i Bacteroides spp. Aceast modificare determin creterea nivelului plasmatic al lipopolizaharidelor (LPZ), care induce un rspuns inflamator cronic de mic intensitate la nivelul ficatului, al esutului adipos i al hipotalamusului. Apar o cretere n greutate i o acumulare excesiv a lipidelor la

nivel hepatic. n timp, crete riscul apariiei rezistenei la insulin i al dezvoltrii diabetului zaharat de tip 2. Un al treilea mecanism este acela prin care flora normal induce reglarea unor gene ale gazdei. Acestea sunt implicate n modularea depozitelor i a consumului energetic. Studii comparative realizate asupra microflorei intestinale la oricei obezi fa de oricei cu o greutate normal au evideniat, n prima categorie, o proporie superioar a genelor care codific enzimele metabolismului glucidic. Astfel, organismul se pare c posed o capacitate crescut de a extrage energia din alimente pentru a sintetiza acizi grai cu lanuri scurte (13). Aceste descoperiri ar putea s aib o mare importan att n tratamentul obezitii, ct i n tratamentul celor subnutrii. Ar putea explica de ce oameni care consum aceeai cantitate de hran prezint modaliti diferite de depunere a grsimilor. 1.8. Fermentarea i absorbia polizaharidelor n colonul proximal Corpul uman nu deine enzimele necesare fermentrii polizaharidelor. Flora normal ndeplinete aceast funcie. Prin fermentare zaharolitic, bacteriile produc acizi grai cu lan scurt de carbon i gaz. Microorganismele florei normale stimuleaz i controleaz dezvoltarea celulelor intestinale (epiteliale i ale esutului limfoid), prin furnizarea factorilor nutriionali necesari. Bacteriile previn lezarea mucoasei, aceasta constituind o posibil funcie anticancerigen. Acizii grai cu lan scurt de carbon, produi de flor, au ca efect scderea pH-ului n lumenul intestinal. Astfel este redus numrul bacteriilor patogene, deoarece acestea au o rezisten sczut la pH acid. Prin fermentarea zaharolitic, flora are o important funcie energetic, crete reabsorbia apei, precum i absorbia unor nutrieni (Ca, Mg, Fe). 1.9. Alte funcii 1.9.1. proteine Prin fermentarea proteolitic, flora normal intestinal produce o serie de toxine i substane cu posibil rol n carcinogenez. Cantitatea acestor substane este n relaie direct cu cantitatea de proteine ingerate. 1.9.2. Conversia acizilor biliari n cocarcinogeni Fermentarea proteolitic n colonul distal - importana dietei reduse n

Bacterii precum

Streptococcus faecalis, Veilonella spp. etc. metabolizeaz prin

deconjugare sau hidroliz acizii biliari dezoxicolic i litocolic, cu producie de cocarcinogeni. Lactobacillus bifidus blocheaz acidul colic intracelular i astfel mpiedic formarea de cocarcinogeni, efect deosebit de util i important. 1.9.3. Biosinteza vitaminei K Flora normal produce circa 50% din necesarul zilnic de vitamin K. Bacteroides fragilis i Escherichia coli particip la sinteza vitaminei K2. 1.9.4. Absorbia vitaminei B12 A fost dovedit rolul florei intestinale normale n absorbia de vitamin B12. 1.10. Efectele asupra sistemului nervos i asupra comportamentului uman La oriceii de laborator s-a demonstrat faptul c flora microbian intestinal regleaz concentraiile diferitelor molecule utilizate ca molecule de semnal, dup cum ar fi BDNF (brain derived neurotrophic factor) i noradrenalina (NA), n diferite regiuni cerebrale(14). oriceii germ-free prezint un rspuns anormal la stres, afectarea axului hipotalamohipofizo-suprarenalian i scderea percepiei dureroase(15-16). Pn n prezent au fost studiate mai amplu efectele asupra strii de anxietate. Alterarea microflorei, ca urmare a tratamentului cu antibiotice i chimioterapice sau avnd la baz o alt etiologie, poate crete anxietatea la oriceii crescui convenional, spre deosebire de oriceii germ-free care nu au prezentat anxietate dect la un nivel minimal, anormal. Acest defect este reversibil doar n stadiile precoce, prin colonizarea oriceilor nou-nscui, sugerndu-se astfel efectul microflorei asupra dezvoltrii sistemului nervos. Mai mult, corpul striat n cazul oriceilor germ-free conine niveluri mai nalte de proteine sinaptice: sinaptofizina (synaptophysin) i PSD95, ambele implicate n sinaptogenez(17-18). 1.11. Microflora uman i homeostazia osoas Chiar dac este vorba de unele efecte mai puin cunoscute, studiile au demonstrat c p rin stimularea osteoclastelor microflora uman normal determin resorbia osoas i, ulterior, remodelarea la nivelul oaselor, avnd rol i n homeostazia osoas.

1.12. Flora microbian normal partenerul silenios n manifestrile unor boli Boala inflamatorie cu localizare intestinal (spre exemplu boala Crohn i colita ulcerativ) reprezint un exemplu care trebuie neaprat luat n discuie deoarece a fost demonstrat o relaie cu flora intestinal normal, dar i cu utilizarea preparatelor probiotice. Boala inflamatorie intestinal include: - boala Crohn, n care procesele inflamatorii apar n principal la nivel intestinal, dar i la nivelul altor organe. Cel mai frecvent sunt afectate segmentele terminale ale intestinului subire; n cazul afectrii colonice pot aprea fistule i abcese n regiunea anal; - colita ulcerativ include rspunsul inflamator la nivelul mucoasei ce cptuete interiorul rectului (proctita) sau la nivelul ntregului colon (colit ulcerativ). n momentul actual nu a fost stabilit cu exactitate cauza apariiei acestei entiti patologice. Totui, s-a observat c exist anumii factori declanatori care sunt prezeni la persoanele afectate: - o predispoziie genetic; - lipsa alptrii la sn n perioada de sugar i nou-nscut; - igiena excesiv n copilrie, cu o insuficient dezvoltare a rspunsului imun; - excese n consumul de grsimi animale i carbohidrai; - tratamente cu antibiotice i chimioterapice utilizate frecvent. Se pare c unul dintre elementele care trebuie luate n consideraie ar fi pierderea toleranei fa de flora normal intestinal, cu apariia unui rspuns imun aberant, cu stri de hipersensibilitate i reacii autoimune. Apare o permeabilitate intestinal crescut. Compoziia florei normale este modificat (de exemplu specii din genul Clostridium apar n proporie mai mare fa de normal), dar nu s-a putut demonstra dac aceasta determin boala sau dac este doar un efect al inflamaiei intestinale. Se pare c exist i o serie de alte boli n care este implicat flora normal, spre exemplu n neoplazii (digestive sau n afara sistemului digestiv), infecii produse n alte sisteme dup modificarea habitatului (spre exemplu Escherichia coli n momentul n care ajunge la nivelul tractul urinar), obezitate, stri de hipersensibilitate, autism, depresie etc. Cteva exemple vor fi discutate n continuare.

2. Relaii microorganism-gazd Cu o parte din microorganismele ntlnite, organismul stabilete relaii de simbioz, convieuirea fiind folositoare pentru ambii parteneri (de exemplu sinteza de vitamine la care particip unii coliformi intestinali). Foarte multe din microorganismele care alctuiesc microflora normal se afl n relaii de comensalism cu organismul, germenii depinznd nutriional de gazd, creia nu i creeaz prejudicii. Aceast convieuire exprim ns un echilibru instabil, care poate fi uor tulburat. Diferii factori (ai gazdei, din mediul extern sau biologici intrinseci ai germenilor) pot modifica aceste relaii, astfel nct unele microorganisme din flora normal pot manifesta aspecte patogene - este vorba de microorganismele condiionat patogene. Relaia de parazitism tipic apare ns doar atunci cnd microorganismele se dezvolt n detrimentul gazdei, cu manifestri clinice mai mult sau mai puin evidente. Astfel, n cazuri extreme, unele bacterii sunt obligatoriu parazite, nu se pot dezvolta dect n organismul gazdei (de exemplu Mycobacterium leprae, Treponema pallidum, Chlamydia pneumoniae etc). Alte bacterii sunt facultativ parazite, putnd tri i libere n natur, dar, odat ptrunse n organism, stabilesc cu acesta relaii de parazitism (de exemplu Clostridium tetani, Clostridiile gangrenei gazoase, Salmonella typhi etc.).

3. Definiii. Noiuni generale privind farmabioticele tiai c... ... Gregor Reid, director al Centrului Canadian petru Cercetarea i Dezvoltarea Probioticelor, a afirmat: Lactobacilul este doar o bacterie. S spui c un produs conine lactobacil este ca i cum ai spune c l aduci pe George Clooney la o petrecere. Poate fi actorul sau poate fi doar un tip de 85 de ani din Atlanta pe care ntmpltor l cheam George Clooney. n cazul probioticelor exist diferene importante ntre tulpini. Farmabioticele reprezint orice form de exploatare farmaceutic a florei microbiene normale (probiotice, prebiotice, sinbiotice). Probioticele sunt suplimente alimentare care conin microorganisme vii (bacterii, fungi) cu efecte benefice asupra corpului uman; bacteriile folosite sunt n general cele productoare de acid lactic (scad pH-ul i mpiedic dezvoltarea bacteriilor patogene). Sunt utilizate mai

ales specii sau tulpini din genurile Lactobacillus, Bifidobacterium, Enterococcus i Bacteroides. Prebioticele reprezint ingrediente alimentare non-digerabile care afecteaz n mod pozitiv gazda, stimulnd n mod selectiv creterea i/sau activitatea unei sau a unui numr limitat de bacterii din colon; majoritatea sunt carbohidrai, iar bacteriile stimulate sunt cele din genul Bifidobacterium sau bacteriile productoare de acid lactic. Sinbioticele sunt produse care conin att probiotice, ct i prebiotice. Exist studii care susin rolul terapeutic al probioticelor n boala inflamatorie intestinal, infecii, cancer, artrit etc., despre care vom discuta n cele ce urmeaz. 3.1. Cteva elemente istorice Este posibil ca din punct de vedere tiinific debutul s fi avut loc odat cu primele observaii ale unui deosebit om de tiin, laureat al premiului Nobel, profesor al unora dintre marii profesori de microbiologie romni, Ilia Metchnikoff. Acesta a observat la nceputul secolului XX c n Bulgaria existau rani a cror medie de via era mai mare, legnd observaia de faptul c acetia consumau n cantiti mari produse lactate fermentate de tipul iaurtului. Acestor observaii s-au adugat n timp i alte observaii, iar cercettorii au realizat numeroase studii, unele pe loturi impresionante de cazuri. Chiar i definirea termenului de probiotice a necesitat destul de mult timp, organizarea unor grupuri de lucru, ntlnirea a diferii experi, mese rotunde sau chiar conferine dedicate special. n acest domeniu s-a implicat i Organizaia Mondial a Sntii (OMS), precum i organizaia de profil n domeniul agriculturii a Naiunilor Unite (FAO-OMS), rezultnd una dintre primele definiii utilizate ulterior la nivel internaional: probioticele sunt microorganisme vii, care, administrate n cantiti adecvate, confer un beneficiu sntii gazdei. Probioticele n produse alimentare i farmaceutice au aprut comercial n cursul ultimilor 20-25 de ani. Sunt definite drept culturi din aceeai specie sau din aceeai tulpin sau culturi mixte de microorganisme vii, nepatogene, care pot s aib efect favorabil asupra sntii. n cazul fiinei umane au fost realizate preparate pentru a obine efecte la nivelul cavitii bucale, la nivelul tubului digestiv (iar culturile de microorganisme au fost condiionate sub form de alimente sau capsule), pentru a obine efecte la nivelul cilor respiratorii sau la nivelul cilor genitourinare. Probioticele sunt microorganisme benefice care intr n alctuirea florei

normale. Flora ajut la absorbia nutrienilor, sinteza vitaminelor i funcioneaz ca barier mpotriva infeciilor. Toate aceste mesaje au nceput s fie transmise i utilizate n continuare. Tot de o lung perioad de timp (i n acest domeniu exist muli cercettori i profesori romni cu implicaii deosebite, ncepnd cu profesorii Ion Cantacuzino i Victor Babe, continund cu elevii lor devenii la rndul acestora profesori) se discut i noiunea de dismicrobism. Cunoatem faptul c flora microbian normal este semnificativ influenat (n sens negativ) att datorit stresului i fenomenului natural de mbtrnire, dar mai ales datorit efectelor adverse a numeroase medicamente, precum antibiotice i chimioterapice antimicrobiene, chimioterapice utilizate n tratamentul proliferrilor maligne, datorit efectelor adverse ale altor medicamente sau chiar din cauza infeciilor cu diferite localizri, de exemplu la nivel intestinal. n acelai timp cu identificarea acestor probleme, specialitii au nceput s imagineze i modaliti de prevenire/combatere. Probabil c mult lume a primit de acas recomandarea ca n cazul unor tratamente antimicrobiene s consume n exces iaurt i s ingere preparate vitaminice, n special din complexul B. Gndul la utilizarea probioticelor s-a legat, bineneles, de ncercarea de a realiza preparate uor de ingerat, realizarea unor capsule i microcapsule care s permit traversarea tractului digestiv i desfacerea vectorului la nivel intestinal pentru a asigura maxima eficien. 3.2. Elementele de la care pornim n mod concret Subiectul poate fi discutat din punct de vedere istoric, poate fi analizat n cadrul unor studii randomizate sau ne-randomizate, dublu-orb sau nu, de-a lungul unui timp mai mult sau mai puin ndelungat, prin evaluarea unor cohorte de subieci sau prin studii de tip caz -martor, pe baza unor metaanalize sau chiar i n baza unor observaii repetate. Cu certitudine, cu ct studiul este realizat mai aproape de inta superioar (secundum arte), cu att baza noastr devine mai solid. Dar ce se ntmpl n viaa de zi cu zi? Deschidem televizorul i ni se povestete despre bacteriile rele i despre bacteriile bune. Auzim destul de frecvent c exist anumii termeni, poate c n special atunci cnd ajungem la o farmacie i (n baza unei reete redactate de un medic specialist) solicitm eliberarea unor antibiotice sau chimioterapice. Specialistul n domeniu farmaceutic i va recomanda, cel mai probabil, s cumperi n afar de amoxicilinacid clavulanic (pentru c tot sunt nc la mod) sau n afar de tetraciclin (din fericire

mult mai puin recomandat cu perioadele anterioare; fiind un antibiotic cu spectru larg, este necesar discernmnt n utilizare) i un preparat probiotic (probabil c i mai rar se asociaz i recomandarea pentru un preparat prebiotic). Aa cum am discutat mai sus, n organismul uman exist un numr imens de microorganisme bune, microorganisme care contribuie la meninerea n parametrii normali a strii de sntate. Medicamentele antibiotice i chimioterapice nu vor distruge doar germenii cauzatori de boal, ci i flora microbian normal, util. n acest context, bacteriile bune vor scdea numeric i apar perturbri, probleme digestive i alte probleme legate de dismicrobism (figura nr. 6).

Figura nr. 6 Afectarea florei microbiene normale umane

Pentru a reface acest echilibru se pot administra alimente sau preparate probiotice sau prebiotice. Alimentele care conin probiotice sunt cel mai frecvent produse fermentate (spre exemplu iaurt, chefir etc.) n care s-au adugat culturi vii din diferitele specii sau tulpini bacteriene. Ideea utilizrii preparatelor probiotice (specii sau tulpini din genurile Lactobacillus, Bifidobacterium, Enterococcus i Bacteroides etc.) n vederea refacerii florei microbiene intestinale i respectiv pentru reechilibrarea tranzitului intestinal fiziologic o vom relua n capitolele ce urmeaz. De asemenea, urmeaz s prezentm exemple de studii care au

cercetat utilitatea preparatelor probiotice n diferite afeciuni. n momentul de fa, la nivel mondial, exist mai multe preparate comerciale probiotice. Atunci cnd discutm preparatele prebiotice, ne-am putea imagina c acestea contribuie la hrnirea bacteriilor bune, inclusiv a tulpinilor din preparatele probiotice. Prebioticele par s fie utile n meninerea i dezvoltarea tulpinilor din probiotice, n absorbia diferitelor substane minerale, n meninerea unui pH intestinal adecvat etc. Atunci cnd sugarii au anumite suferine intestinale i prezint dismicrobisme, preparatele prebiotice pot fi utile n reechilibrarea florei intestinale. Exist anumite alimentele recunoscute datorit coninutului n prebiotice (ceapa, usturoiul, prazul, bananele, mazrea i fasolea, sfecla etc.). Aa cum am mai spus, ultimul tip de farmabiotice ar fi reprezentat de produsele simbiotice, care includ n capsule att probiotice, ct i prebiotice (uneori, preparatul comercial adaug la numele su cuvntul forte, sugernd dublul coninut). 3.3. Proprieti importante ale preparatelor probiotice i n acest sens exist numeroase discuii, dar i studii special dedicate. Exist o ntrebare important: ce proprieti ar trebui s aib probioticul ideal? Suplimentele probiotice trebuie s aib o durat de via i un timp de njumtire care s permit ca numrul necesar i util de microorganisme viabile s duc la efectul scontat. Preparatul probiotic trebuie s reziste digestiei, s colonizeze intestinal, s conduc la efecte benefice i s nu duc la efecte adverse, oricare ar fi acestea. Un supliment probiotic trebuie s se poat adapta noului mediu, s se poat adapta la flora intestinal normal deja existent i s nu o nlocuiasc pe aceasta. Probioticul ideal trebuie s adere la receptorii intestinali, s colonizeze i s se poat multiplica n mod fiziologic, iar dac produce substane antimicrobiene, acestea s fie direcionate numai nspre potenialii germeni patogeni. Preparatul probiotic ideal trebuie s stimuleze rspunsul imun la nivelul mucoasei intestinale i chiar i la nivel sistemic, n aa fel nct efectul s fie benefic gazdei umane. 3.4. Date generale privind beneficiile utilizrii preparatelor probiotice nainte de prezentarea unor studii realizate special n acest sens vom lua n discuie i enumera o serie de afirmaii care apar att n literatura medical de specialitate, ct i n alte medii, privind beneficiile poteniale legate de utilizarea preparatelor probiotice. Diferiii autori fac urmtoarele afirmaii. Se afirm c preparatele probiotice sunt foarte importante n ceea ce privete buna funcionare a sistemului imun (este bine cunoscut faptul

c imunitatea local, de exemplu imunitatea la nivel intestinal, este esenial n cadrul imunitii, pentru o bun capacitate de aprare a organismului-gazd). Este recunoscut faptul c la baza oricrui proces din lumea vie stau structurile receptoare. n acest sens, un receptor liber este apt s lege structuri ale unor germeni patogeni, aa cum un receptor ocupat previne aderarea acestora. n acest sens, tulpinile din preparatele probiotice pot ocupa receptori i pot competiiona pentru legarea de acetia cu tulpini de microorganisme care ar putea cauza diferite patologii. Este, de asemenea, bine cunoscut faptul c orice proces infecios implic n afar de clasica interrelaie microorganism mediu gazd i cteva etape eseniale (ptrunderea microorganismului patogen, legarea de receptori, supravieuirea n relaie cu mecanismele normale de aprare ale gazdei, multiplicarea i colonizarea). Diferiii autori menioneaz c preparatele probiotice mpiedic ataarea i dezvoltarea fungilor (de exemplu din genul Candida), mpiedic ataarea i dezvoltarea paraziilor intestinali sau a bacteriilor intestinale patogene (precum speciile din genurile Shigella, Salmonella, Yersinia sau tulpinilor patogene de Escherichia coli - ETEC = E. coli entero toxigen; EPEC = E. coli enteropatogen; EIEC = E. coli entero invaziv; EHEC = E. coli entero hemoragic; VTEC = E. coli care produce Vero citotoxin; STEC = E. coli care produce toxin tip Shiga; EAggEC = E. coli entero agregant; DAEC = E. coli care ader difuz) - acest lucru se pare c se poate realiza inclusiv prin stimularea imunitii la nivel intestinal i creterea aciditii la nivelul mucoasei intestinale, mpiedicand astfel att dezvoltarea microorganismelor, ct i ptrunderea lor din intestin n fluxul sangvin. Se discut faptul c probioticele stau la baza sintezei anumitor vitamine, dintre care cele din grupul B (n special B1, B6, B12), vitamina K, acid folic, stimuleaz formarea lactazei, a altor fermeni digestivi i a substantelor antibiotice naturale (spre exemplu acidophilina). Aceste substane au un efect detoxifiant la nivelul organismului, pentru c ele contribuie la mbuntirea tranzitului intestinal i prin acest mecanism contribuie i la eliminarea toxinelor produse la nivel intestinal. Preparatele probiotice au ca efect i stimularea absorbiei nutrienilor alimentari; procesul de digestie este un proces complex, realizat i reglat prin factori nervoi i umorali; orice tulburare att la nivel local, ct i n mecanismele de reglare vor conduce la probleme ce sunt cu att mai importante, cu ct organismul-gazd este mai puin matur, sau a suferit procesul de mbtrnire, sau este sub influena unor factori patogeni; administrarea de preparate de fermentaie bogate n probiotice (inclusiv cele alimentare) stimuleaz absorbia

mineralelor i a vitaminelor la nivel intestinal. A fost discutat rolul probioticelor n ndeprtarea efectele nedorite rezultate n urma utilizrii antibioticelor i chimioterapicelor (n special a celor cu spectru larg) asupra florei intestinale normale (este discuia la care am fcut referire precedent, la distrugerea de ctre tratamentul cu antibiotice i a bacteriilor "bune", prezente n intestin). n cadrul mecanismului complex i nc incomplet elucidat al strilor de hipersensibilitate (numite impropriu alergii), un echilibru, o balan potrivit ntre microorganism i gazd pare a fi esenial. n acest sens, preparatele probiotice se afirm c scad susceptibilitatea la diferitele stri de hipersensibilitate, au un efect favorabil i de prevenire a infeciilor respiratorii recidivante (pentru c au i un efect de modulare imun). ntr-o lume n care suferinele articulare (de diferite etiologii) par s fie din ce n ce mai frecvente, exist studii care menioneaz efectul benefic n ameliorarea simptomatologiei de tip artritic, prin reducerea fenomenelor inflamatorii. Suplimentele probiotice au fost utilizate i pentru ameliorarea problemelor legate de hiperaciditatea gastric, fenomenelor de balonare (meteorism), n ameliorarea insuficienei fermentative la nivelul tractului digestiv, ameliorarea unor boli cronice ale tractului gastrointestinal (enterite, colite de mai multe tipuri, manifestri din hepatite, pancreatite, colecistite), diferite stri infecioase, stri post-infecii intestinale i post-operatorii (intervenii chirurgicale) pe organele cavitii abdominale; infecii recidivante la nivelul cilor urinare i urogenitale; infecii recurente ale cilor respiratorii, stri de intoleran alimentar (spre exemplu intolerana la proteinele din laptele de vac sau de bivoli), prurit, erupii, acnee, stres de diferite tipuri, oboseal cronic n diferitele sale aspecte, ameliorarea problemelor ce apar n cltorii (spre exemplu n entitatea patologic denumit diareea cltorilor), diabet zaharat etc. Cu siguran, dup o att de extensiv enumerare exist posibilitatea ca oricine dintre cititori s i pun ntrebarea: dar oare aceste preparate probiotice sunt chiar bune la toate? Este important s menionm dou aspecte asupra crora vom reveni n capitolele ce urmeaz, i anume, pe de o parte, preparatele probiotice reprezint suplimente utile, i nu medicamente care s nlocuiasc terapia clasic etiologic, iar pe de alt parte, afirmaiile de mai sus apar susinute n unele studii publicate n reviste medicale la nivel naional sau internaional.

4. Studii privind probioticele nainte de a prezenta aspectele patologice n care utilizarea preparatelor probiotice s -a dovedit benefic, nsoit de argumente din literatura medical de specialitate, iat cteva exemple extrase din reviste prestigioase, care nu au dedicat n mod special articole acestui subiect, dar care n cadrul altor articole au menionat date care merit avute n vedere. n acest sens am ales ca exemplificare articole aprute n ultimii ani n New England Journal of Medicine. Privind problematica legat de extinderea rezistenei la antibiotice i chimioterapice, s-a constatat faptul c producerea de noi i noi molecule nu pare s conduc la efectul scontat. Mai mult dect att, din momentul n care se imagineaz o nou molecul i pn cnd preparatul medicamentos antimicrobian respectiv ajunge n farmacii, pot trece i dou decade(1). Alte strategii sunt necesare, iar acestea pot include producerea de anticorpi monoclonali cu efect antiinflamator, utilizarea preparatelor probiotice care pot intra n competiie cu microorganismele de la nivel intestinal; aceste strategii necesit o validare prin studii clinice, dar au potenialul de a contribui la reducerea rezistenei la medicamentele antimicrobiene n combinaie cu strategiile clasice(19). Administrarea preparatelor probiotice (spre exemplu cu specii de Lactobacillus) a demonstrat eficacitate n reducerea incidenei diareei asociate cu administrarea de antibiotice i chimioterapice, ns datele cumulate privind prevenirea infeciilor cu Clostridium difficile nu sunt evidente i n nici un caz tratamentul nu poate include numai preparate probiotice(2021)

. Infeciile tractului urinar rmn o important problem att n domeniul medicinei

curative, ct i n domeniul medicinei preventive. ntre zonele care necesit investigaii suplimentare se afl i cele legate de modificrile microbiocenozei intestinale datorate utilizrii n exces a medicamentelor antibiotice i chimioterapice, relaiile ntre microorganismele care alctuiesc flora microbian normal, colonizarea veziculei biliare cu microorganisme uropatogene sau chiar i utilizarea preparatelor probiotice n preveni rea infeciile tractului urinar(22). Colita ulcerativ se pare c rspunde la administrarea de preparate probiotice, meninnd remisiunea dup tratamentul medicamentos sau chiar (n asociere cu tratamentul medicamentos) inducnd remisiunea n cazurile medii de boal. ntre manevrele chirurgicale

mai recent introduse, pentru a mbunti calitatea vieii la persoanele cu colit ulcerativ, boal Crohn, megacolon toxic, neoplasm colonic, se remarc realizarea unei anastomoze ileoanale. n evoluia acesteia, punga realizat chirurgical se poate inflama (este probabil vorba de o inflamaie nespecific, aprut ca urmare a unui rspuns imun fa de noua microbiocenoz instalat la nivelul anastomozei, o disbioz), iar tratamentul acestei patologii poate include, alturi de antibiotice, i preparate probiotice, prevenind recurenele(23). n prevenirea enterocolitei necrotizante, n afar de alte msuri preventive se ia n considerare i administrarea de preparate probiotice, prebiotice sau n combinaie. Studii recente, multicentrice, au sugerat c utilizarea preparatelor probiotice scade incidena enterocolitei necrotizante (dar nu i mortalitatea prin enterocolit necrotizant, dup instalarea acesteia). Totui, administrarea de preparate probiotice nu a fost aprobat de FDA (The Food and Drug Administration, USA) la nou-nscuii prematuri. Preparatele prebiotice ar favoriza colonizarea cu bifidobacterii i astfel ar prea util administrarea de probiotice plus prebiotice(24). Exist date care fie sugereaz realizarea unor studii mai aprofundate, fie arat utilitatea administrrii preparatelor probiotice n cazul sindromului de colon iritabil(25-27). Encefalopatia hepatic reprezint, n continuare, o entitate patologic de luat n seam, la nivel mondial. Se propune realizarea unor studii care s elucideze rolul tratamentelor alternative (administrarea de preparate probiotice sau preparate probiotice n asociere cu preparate prebiotice) care s permit modificarea compoziiei microflorei intestinale i prin aceasta obinerea unor efecte favorabile n encefalopatia hepatic(28). Privind efectul potenial de modulare sau atenuare a procesului de atero-trombogenez sunt luate n discuie limitarea alimentelor bogate n colin sau influenarea microbiocenozei intestinale prin utilizarea de probiotice care ar putea diminua sinteza de trimetilamin din colin, studii suplimentare fiind necesare(29). Patologia actual include numeroase boli autoimune (spre exemplu artrit reumatoid, lupus eritematos sistemic, scleroz multipl, diabet zaharat tip 1, psoriazis, boli inflamatorii intestinale) la care mecanismul este mai mult sau mai puin elucidat, ns studii i identificarea unor asocieri la nivel genomic din ultimii 5 ani sugereaz c ar exista chiar anumite mecanisme comune pentru unele dintre acestea. n privina bolilor inflamatorii intestinale se accept o implicare important a microbiocenozei intestinale, ceea ce justific ideea de a utiliza preparate probiotice pentru reechilibrarea acesteia(30).

Aa cum am menionat, acesta nu reprezint un capitol extins, un studiu sau o analiz exhaustiv a studiilor publicate n revistele de specialitate pe tema preparatelor probiotice. Cei care doresc mai multe amnunte sau doresc s se informeze mai mult dect poate fi posibil n cadrul unui curs pot s solicite mai multe articole sau mai multe informaii, sau pot s acceseze informaiile existente pe site-urile de specialitate. Spre exemplu, n cazul n care se utilizeaz cuvntul-cheie probiotic sau probiotics pe site-ul http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, sunt listate nu mai puin de 10.985 de articole, dintre care 2.694 pentru care este disponibil textul integral, gratuit (dintr-un total de 9.615 articole cu text integral). Aceasta demonstreaz interesul acordat acestui subiect. O alt surs foarte accesibil este reprezentat de site-ul http://www.medscape.com, site care permite obinerea n mod gratuit a unui cont de acces i respectiv posibilitatea de a cuta informaii publicate n diferite reviste medicale de prestigiu sau comentarii cu privire la articole publicate, de interes. 5. Date privind mecanismele de aciune exercitate de probiotice Preparatele probiotice se pare c au un efect favorabil asupra sntii gazdei la care se administreaz. Cu toate c se consider c adevratele probiotice includ bacterii din genurile Lactobacillus i Bifidobacterium, n momentul de fa sunt luate n considerare i alte specii, spre exemplu din genurile Lactococcus, Streptococcus, Enterococcus, dar chiar i tulpini nepatogene din unele genuri sau specii precum Escherichia coli(31-32). Conform studiilor, probioticele prin meninerea unei flore microbiene adecvate au un efect benefic asupra sntii individului(33). Se pare c unele preparate probiotice au capacitatea de a influena n mod pozitiv severitatea unor afeciuni precum bolile inflamatorii intestinale, boala Crohn i colita ulcerativ sau unele forme de cancer(34-36). Administrarea de probiotice influeneaz compoziia florei microbiene, prin reducerea numrului patogenilor rezultnd un ecosistem microbian benefic, ceea ce reprezint unul din principalele mecanisme luate n discuie i dintre primele mecanisme cunoscute(37-38). n acest sens, s-au prelevat probe de materii fecale de la pacieni diagnosticai cu cancer colorectal, care au suferit intervenii chirurgicale laparoscopice radicale, la 7 zile de la administrarea de probiotice (Bifidobacterium spp. i Lactobacillus spp.). Examenele de laborator au permis punerea n eviden a faptului c numrul de uniti formatoare de colonii din speciile

Escherichia coli i Staphylococcus aureus au sczut n favoarea creterii numrului de uniti formatoare de colonii din speciile Bifidobacterium i Lactobacillus(38). Aa cum am mai menionat, competiia pentru receptori este foarte important. Adeziunea (concurena n momentul manifestrii capacitii de a adera) reprezint principala modalitate prin care probioticele competiioneaz cu bacteriile patogene. Printre factorii care influeneaz adeziunea probioticelor se pot enumera unele proteine care au capacitatea de a adera la mucus i dein regiuni omoloage cu domenii de legare a proteinelor precum lectinele. Astfel, interaciunea dintre bacterie i gazd este mediat de proteine ce leag mucusul precum MUB (o protein de suprafa sintetizat de Lactobacillus reuteri, codificat de gena L reuteri 1063)(39-40). Lactococcus lactis ssp. lactis BGKP1 ader la nivelul intestinului printr-un fenotip particular de autoagregare i prin proteina Mblp care leag mucina. n cazul Bifidobacterium bifidum au fost puse n eviden noi proteine de suprafa care leag mucusul, translodazele, proteine cu rol n aderarea la nivel intestinal. Se pare c un rol important n capacitatea probioticelor de a adera la mucoasa intestinal l au condiiile de mediu. Astfel studiile au artat c modificri de temperatur i pH genereaz modificri la nivelul suprafeei acestora. Pe suprafaa Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) se gsesc proteine precum alfa enolaza, factorul de elongaie Tu, dehidrogenaza-fosfat-3-gliceraldehida care particip la adeziunea acestuia la celulele Caco 2. Aceste proteine se gsesc i la nivelul altor bacterii probiotice(4142)

. Studii recente au demonstrat capacitatea Lactobacillus fermentum 202, Lactobacillus

gallinarum 7001, L. rhamnosus 183 i L. plantarum L2-1 de a inhiba bacterii tulpinile unor bacterii condiionat patogene sau patogene, precum Escherichia coli i Salmonella spp.(43). Datorit abilitii de a aciona mpotriva microorganismelor patogene la nivel intestinal la copii, Bifidobacterium breve B632 i Bifidobacterium longum ar putea fi folosii n prevenirea i tratamentul unor afeciuni enterice n rndul nou-nscuilor(44). Bariera intestinal este influenat de numeroi factori, permeabilitatea membranar, compoziia mucusului i echilibrul ntre diviziunea i apoptoza enterocitelor. Se pare c probioticele pot influena integritatea intestinal(45-48). Pe de alt parte, integritatea barierei intestinale este meninut prin jonciuni strnse, ocludina, zonula ocludens- 1, claudina- 1, claudina- 2 etc. care realizeaz conexiuni ntre celulele responsabile de aceast funcie. n boli

inflamatorii cronice, aceast barier este alterat. S-au realizat studii pe oareci care au artat c probioticele pot influena expresia proteinelor jonciunilor strnse, reglnd expresia ocludinei i reducnd-o pe cea a claudinei- 2. Administrarea oral de Lactobacillus plantarum CGMCC s-a dovedit a avea ca efect creterea expresiei proteinelor jonciunilor strnse de la nivelul epiteliului intestinal i al ductelor biliare. O alt modalitate de a proteja bariera intestinal este diminuarea apoptozei celulare i a stresului oxidativ, efect pus n eviden prin administrarea de L. plantarum(47-49). Mucinele, secretate de celulele intestinale n cup, joac un rol esenial n meninerea integritii florei intestinale. Mucinele acoper suprafaa epitelial i mpiedic suprapopularea bacterian. n plus, mucina genereaz situsuri de legare pentru diferitele microorganisme patogene sau condiionat patogene(50). Microorganisme endogene precum Bacteroides thetaiotaomicron particip la degradarea unor nutrieni nedigerabili (polizaharide, amidon). Mucina, prin componentele sale, galactoz, fucoz, acid N-acetil neuraminic, N-acetil glucozamine, influeneaz adeziunea bacterian. Probioticele au un rol benefic, reglnd cantitatea, compoziia i grosimea stratului de mucus(46). Aceast proprietate poate fi utilizat pentru tratarea unei mari varieti de boli intestinale caracterizate prin leziuni la nivelul mucoasei(32). Unele preparate probiotice pot influena cinetica celular i pot regla apoptoza celulelor anormale. Astfel ar putea fi folosite n tratamentul cancerului. Probioticele stimuleaz proliferarea i diferenierea celulelor normale, reducnd apoptoza i avnd efecte citoprotectoare(51). Creterea apoptozei n detrimentul proliferrii celulare poate conduce la invazie bacterian i deversare de toxine n anumite afeciuni, fenomene care pot fi influenate de probiotice. S-a observat c Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) este capabil s reduc apoptoza indus de TNF alfa, IL1 sau Interferon gamma, prin modularea activitii unor proteinkinaze anti-apoptotice i pro-apoptotice. Saccharomyces boulardii previne apoptoza celular indus de TNF alfa n infeciile cu E. coli enterohemoragic (EHEC)(52-53). Se pare c flora bacterian intestinal are un rol important n activarea rspunsului imun i implicit n lupta mpotriva microorganismelor patogene. Dup cum am mai discutat, la nivel intestinal se afl o parte nsemnat (cantitativ) din componentele sistemului imun (circa 70%, dup unii autori), sub forma esutului imun limfoid asociat tractului gastrointestinal (GALT, gut-associated lymphoid tissue)(54-55). Avnd n vedere aceste informaii, devine evident faptul

orice

dezechilibru

privina

compoziiei

florei

bacteriene

normale

(disbioz/dismicrobism) poate conduce la suferine, pot aprea tulburri metabolice sau boli autoimune(55-56). Mai multe studii au artat c preparatele probiotice ar putea influena/mbunti rspunsul imun. Astfel, administrarea de Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus 8481 timp de 6 luni la vrstnici a condus la creterea numrului de celule NK circulante i subseturi de celule T imature(33). Un alt studiu viznd acelai probiotic a demonstrat efectul benefic al acestuia asupra fenotipului imun la risc (n infecii cu virusul citomegalic, la vrstnici), prin creterea limfocitelor CD8 n comparaie cu limfocitele CD4(33, 57). Probioticele particip favorabil la imunitatea gazdei prin stimularea sintezei de imunoglobuline, n special prin stimularea sintezei de IgA (cu rolul su cunoscut la nivelul secreiilor). n timpul invaziei bacteriene, chiar dac bacteriile patogene vor reui s domine bacteriile din flora microbian normal, un numr mic de bacterii comensale rmn viabil la nivelul celulelor dendritice intestinale i duc la stimularea sintezei de imunoglobuline A(58-60). Pe lng rolul de imunomodulator, probioticele sunt implicate i n inflamaie. Spre exemplu Lactobacillus spp., Enterococcus faecium JWS 833 i Faecalibacterium prausnitzii moduleaz inflamaia n colita produs de alcool sau n boli gastrointestinale mediate de citokine(45, 61-64). Lactobacillus plantarum NCC1107 reduce nivelul de eotaxin, reduce nivelul de interleukin 15 i se pare c duce la scderea cantitativ a celulelor inflamatorii, n timp ce Lactobacillus casei (menionat i n o serie de reclame care pot fi vizualizate i n ara noastr) crete nivelul de interferon gamma, interleukin 12 i duce la creterea numeric a celulelor NK la oarecii cu carcinom ductal invaziv i n alte situaii patologice nsoite de sindrom inflamator(65). Este bine cunoscut importana celulelor prezentatoare de antigen. Este, de asemenea, cunoscut faptul c dintre celulele prezentatoare de antigen (APC), celulele dendritice imature se matureaz dup ce vin n contact cu un antigen i particip la rspunsul imun nnscut i adaptativ prin producerea de citokine i chemokine(1, 66-67). Celulele dendritice au capacitatea de a rspunde diferit atunci cnd sunt stimulate de bacterii comensale n comparaie cu rspunsul care apare la bacteriile patogene. Stimularea celulei dendritice de ctre un microorganism patogen, precum S. pyogenes, conduce la

eliberarea unui numr crescut de citokine proinflamatorii (TNF-, IL2, IL12, IL23, IL27, CCL5 etc.). Administrarea unui preparat care conine L. rhamnosus ne permite s observm c sinteza de IL2, IL12, IL23 sau IL27 este sczut, sau chiar nu este detectabil prin tehni cile de laborator abordate(68). Diferite tulpini incluse n preparate probiotice pot participa la reglarea fin a activitii celulelor dendritice, fie prin intermediul celulelor T (Th1), cum ar fi cazul pentru Lactobacillus acidophilus, prin intermediul celulelor T (Th2), cum ar fi cazul pentru Lactobacillus reuteri i Bifidobacterium bifidum, sau prin intermediul celulelor T (Th17), exemplificnd prin Lactobacillus rhamnosus(69). Lundu-se n considerare efectul potenial antiinflamator (conform altor studii anterioare), s-a realizat un studiu prin administrarea zilnic, timp de 14 zile, a Lactobacillus spp., Bifidobacterium animalis, B. bifidum, B. longum, i B. longum subsp. infantis, la subieci umani. Prin tehnici de laborator s-au nregistrat valorile pentru lipopolizaharide (LPZ, caracteristice pentru peretele germenilor Gram negativi), dar i pentru unitile formatoare de colonii bacteriene (Gram pozitive i Gram negative). S-au nregistrat, de asemenea, concentraiile de TNF- i de interleukine (1-beta i 4). Concentraiile de LPZ au fost reduse semnificativ n urma administrrii B. bifidum (-46.45 +/- 5.65%), L. rhamnosus (-30.40 +/5.08%), B. longum (-42.50 +/- 1.28%), i B. longum subsp. infantis (-68.85 +/- 5.32%) (p < 0.05). Tulpina B. longum subsp. infantis a demonstrat capacitatea cea mai ridicat de a reduce concentraiile de TNF- (-69.41 +/- 2.78%; p < 0.05) i de a crete concentraia interleukinei 4 (+16.50 +/- 0.59%; p < 0.05). Astfel s-a putut sugera c utilizarea preparatelor probiotice care conin B. longum subsp. infantis might au rol antiinflamator i ar putea fi utilizate n prevenirea i/sau tratamentul bolilor nsoite de inflamaie(70). Efecte asemntoare au fost sugerate i de ali autori, n cazul Bifidobacterium animalis(71). Efectele utilizrii n calitate de probiotic a tulpinilor de Enterococcus faecium au fost studiate pe model animal i la subieci umani(72-73). Modularea inflamaiei i rspunsului imun de ctre probiotice implic i activarea unor molecule numite inflamazomi, un complex proteic concentrat care include proteine codificate prin NLRP3, NLRC4, AIM2 i NLRP6. Tulpini de L. rhamnosus pot induce activarea inflamasomului i astfel se produce augmentarea activitii antivirale i o sintez crescut de

interleukin 1-beta la nivelul macrofagelor. Interleukina 1-beta joac un rol important n activarea caspazei 1, care conduce la eliberarea de citokine proinflamatorii(74-76). Majoritatea cercettorilor s-au concentrat asupra rolului probioticelor n afeciunile intestinale, ns mult mai puine studii au vizat proprietile factorilor derivai din probiotice(77-82), care pot avea utilitate i merit a fi studiai n continuare. Probioticele genereaz factori care inhib adeziunea i viabilitatea bacteriilor patogene de la nivel intestinal precum bactericine i reuterin(83). Spre exemplu Lactobacillus reuteri formeaz un biofilm care produce reuterin, un agent antimicrobian cu spectru larg. n plus se pare c Lactobacillus acidophilus ATCC 4356 ar putea fi utilizat ca agent antimicrobian n tratamentul infeciilor cu Campylobacter jejuni datorit faptului c produce molecule inhibitorii asupra a 8 dintre tulpinile de C. jejuni izolate de la gazda uman(84-85). Aa cum Lactobacillus paracasei CNCM I-4034 are rol antiinflamator i supernatantul obinut din culturile de Lactobacillus paracasei are efecte similare. Astfel, supernatantul (i deci moleculele coninute n supernatant) reduce eliberarea de TNF alfa i chemokine, MCP -1 din celulele dendritice activate de Salmonella spp. Rolul antiinflamator al supernatantului este potenat i de stimularea eliberrii de TGF beta 1 n contact cu Salmonella spp.(86). Fr a acoperi tot spectrul informaional care privete mecanismele de aciune ale preparatelor probiotice, am ncercat exemplificare unora dintre cele mai cunoscute i mai importante. Preparatele probiotice care conin tulpini de Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus etc., Bifidobacterium animalis, Bifidobacterium bifidum,

Bifidobacterium longum, Bifidobacterium longum subsp. infantis etc., sau chiar tulpini ale unor bacterii nencadrate iniial n grupa probioticelor (spre exemplu Enterococcus faecium etc.)(87-89) au fost studiate pe model animal sau la subieci umani, rezultatele fiind prezentate n cadrul unor conferine, congrese sau n literatura medical de specialitate. 6. Date privind maladiile asupra crora probioticele au un efect favorabil 6.1. Procesul infecios, inflamaia, rolul sistemului imun nainte de a prezenta o parte dintre maladiile n care s -a dovedit c probioticele pot avea un efect favorabil, vom lua n discuie cteva mecanisme generale privind infeciile, procesul infecios, inflamaia i procesul inflamator, precum i o serie de noiuni generale legate de funcionalitatea sistemului imun(1).

Infecia reprezint un tip particular de relaie ntre microorganismele condiionat patogene i patogene, pe de o parte, i organismul-gazd, pe de alt parte. Pentru ca s se declaneze un proces infecios i s apar infecia, microorganismele trebuie s ptrund n organismulgazd, s depeasc barierele i mecanismele de aprare, s-l colonizeze, s se multiplice i eventual s intre ntr-un lan de transmitere prin intermediul cruia poate contamina o nou gazd. Procesul infecios definete ansamblul relaiilor stabilite ntre microorganism i gazd aprute dup infecie. Starea de boal (manifest clinic sau fr ca modificrile aprute s fie exteriorizate i constatabile de ctre medicul clinician) se datorete interaciunii dintre microorganism (bacterie, parazit, virus, fung, prion) - gazd i este urmat de apariia unor simptome (de ex. temperatur peste 38-39C, cefalee, eliminarea unor scaune diareice etc.) i de reacii funcionale din partea gazdei (de ex. stare general modificat, senzaie de febr, frisoane, creterea numrului de respiraii pe minut, creterea numrului de bti cardiace pe minut etc). Infecia nu este urmat obligatoriu de starea de boal, putnd fi inaparent, subclinic sau latent. Poate aprea i starea de purttor i/sau eliminator de germeni. Datorit infeciei pot aprea, sau nu, manifestri foarte variate n funcie de: - agentul infecios (factori de patogenitate, gradul de virulen); - organismul-gazd (rezistena specific i nespecific); - mediul extern (factori geografici, climatici, sociali, economici etc.). Manifestri subclinice a). Infecia inaparent nu se asociaz cu semne sau simptome i ar putea fi decelat numai prin examene de laborator. Spre deosebire de infecia latent, infecia inaparent este limitat n timp i poate contribui la crearea unei stri de imunitate (ex. infecia cu Neisseria meningitidis, infecii cu Haemophilus influenzae etc). b) Boala subclinic se deosebete de infecia inaparent prin apariia unor tulburri funcionale (febr, transpiraii, dureri etc.) i chiar a unor leziuni organice (de multe ori fr o simptomatologie distinct/specific, dar exist i situaii n care nu este decelat nici un simptom, de exemplu n formele subclinice de hepatit viral acut). c) Infecia latent este asimptomatic, agenii patogeni putnd persista timp ndelungat n esuturile gazdei. Dup un timp variabil, infecia latent poate deveni evident clinic, de obicei n urma aciunii unor factori favorizani externi sau interni proprii organismului (de exemplu

infecia cu Mycobacterium tuberculosis, care este un microorganism condiionat patogen, infecteaz circa o treime din populaia globului, dar produce tuberculoz la circa 8 milioane de persoane pe an). d) Starea de purttor de germeni se refer la bolnavul cu o stare infecioas, la persoana aflat n convalescen, nainte de eradicarea infeciei suferite, dar i la persoanele aparent sntoase care adpostesc germeni patogeni (de exemplu Salmonella typhi la nivelul veziculei biliare, microorganismul putndu-se cantona la acest nivel dup o febr tifoid). Starea de purttor reprezint atingerea unui echilibru relativ ntre cele dou verigi, de multe ori fiind nsoit de eliminarea n mediu a germenilor care au produs infecia i se afl n diferite focare latente (precum n exemplul de mai sus, situaie n care starea de purttor se elimin doar prin extirparea veziculei biliare). De exemplu, n ara noastr apar din cnd n cnd izbucniri epidemice (outbreak) de febr tifoid, dup inundaii, dac n zona respectiv exist un purttor de S. typhi, iar condiiile igienico-sanitare pentru prevenirea transmiterii pe calea fecal-oral nu sunt respectate. n cursul strii de purttor exist teste biologice i imunologice care pot certifica prezena microorganismelor (direct, de ex. dup cultivare sau amplificare genic i/sau indirect). Manifestri clinice a) Infecia local, n care agenii patogeni rmn cantonai la poarta de intrare i n vecintatea acesteia, unde se multiplic (de exemplu n furunculul stafilococic, infecia amigdalian produs de streptococul piogen). b) Infecia de focar este o form particular a infeciei locale. Evolueaz cronic, cu manifestri locale minime (acestea putnd chiar lipsi), adesea ns cu tulburri la distan (subfebrilitate, mialgii, artralgii etc.) a cror apariie nc nu a fost complet explicat. c) Infecia regional cuprinde un teritoriu mai extins, de obicei aferent porii de intrare, prin afectarea vaselor limfatice i a ganglionilor limfatici regionali (de exemplu, infecia tuberculoas, caracteristice). d) Boala infecioas cu manifestri clinice la nivelul ntregului organism (sistemice), n care germenii patogeni disemineaz pe cale circulatorie (bacteriemie) n diferite esuturi i organe, la distan de poarta de intrare sau de focarul infecios primar. Se descriu dou forme: cu producerea de manifestri anatomoclinice i paraclinice relativ

- boala infecioas ciclic, cu evoluie regulat, n mai multe etape, care se succed ntr-un timp limitat, de exemplu febra tifoid produs de Salmonella typhi; - septicemia (conform nomenclaturii mai vechi) are evoluie clinic neregulat, de obicei foarte grav, fiind definit prin existena unei pori de intrare, a unui focar septic (detectat sau suspectat), bacteriemiei i a unor metastaze septice care pot deveni focare secundare; din focarele secundare au loc descrcri secundate de germeni n circulaie (acum discutm despre noiunile de sepsis, sindrom septic, oc septic, sindromul de disfuncie multiorganic). Inflamaia reprezint un proces fiziopatologic complex ce include: fenomene alterative, fenomene de tip reactiv, vasculo-exudative i proliferative (este vorba despre o reacie tisular nespecific, cu caracter de aprare local) i fenomene reparatorii. Inflamaia are drept principal scop limitarea aciunii i eventual neutralizarea agentului agresor (indiferent de natura acestuia). Cu alte cuvinte, discutm despre fenomenul inflamator i n cadrul unor agresiuni microbiene (bacteriene, fungice, parazitare, virale, prionice), dar inflamaia reprezint un concept mult mai complex (apare n mult mai multe circumstane dect n cele infecioase). Inflamaia poate interesa esuturi, organe, sisteme sau chiar ntregul organism i are drept semne/simptome clasice, urmtoarele: tumor (umflare, edem), rubor (eritem, nroire local), calor (temperatur crescut n zona n care evolueaz fenomenul inflamator), dolor (durere), nsoite sau nu de functio laesa (tulburri funcionale mai ample sau mai puin ample, mergnd pn la impoten funcional). Exist o mare diversitate de ageni determinani ai unui proces inflamator. n rezumat, inflamaia reprezint reactivitatea diferitelor structuri ale organismului, structuri care aparin diferitelor reele informaionale (de exemplu reeaua imun ce include organe ale sistemului imun, celule ale sistemului imun, substane sintetizate i eliberate n cursul reaciilor imune, interrelaii mediate celular sau umoral etc.) ce declaneaz diferite tipuri de rspunsuri care urmresc, cel puin n stadiile iniiale, s realizeze o reechilibrare i aducere la normal la situaia anterioar intrrii n contact cu agentul agresor. Dintre variantele de posibile reacii putem s amintim: modificri la nivelul microcirculaiei, cu creterea calibrului vascular, creterea permeabilitii vaselor mici i scderea vitezei de circulaie (staz); modificri ale hemostazei i respectiv marginaia, diapedeza, migrarea leucocitelor. Rezultatul acestei reactiviti este reprezentat de ex. de apariia exsudatului inflamator (care poate fi examinat prin metode de laborator).

Aa cum am menionat mai sus, toate aceste fenomene sunt declanate pentru neutralizarea activitii agentului determinant (al inflamaiei). Fenomenele vasculo-exsudative, la fel ca i exsudatul inflamator, ncearc s limiteze efectele produse de agentul pro-inflamator i s mpiedice extinderea procesului inflamator spre zonele nvecinate sau la nivelul ntregului organism. n cazul n care aceste activiti au succes, alte fenomene vor conduce la asanarea focarului inflamator. Aceste fenomene, n ansamblu, pot determina: - vindecarea anatomic n totalitate (restitutio ad integrum); - vindecarea nsoit de cicatrizare sau - cronicizarea inflamaiei. Imunologia a fost fundamentat de studiile realizate de ctre marii cercettori Pasteur i Metchnikoff (iat cum acest mare cercettor s-a ocupat i de imunologia fundamental, dar a fcut i primele observaii care au prefaat studiile privind preparatele probiotice). Pasteur a decis s denumeasc procedeul de inoculare cu germeni atenuai, urmat de protecia fa de boal, vaccinare (probabil pentru c Jenner a obinut primele sale rezultate recoltnd i inoculnd produsul obinut de la vaci). Ilia Metchinikoff a descoperit fagocitoza. Emil von Behring i S. Kitasato au studiat fenomenul prin care se obin antitoxinele i ulterior au realizat experimentele care au stat la baza seroterapiei. Despre hipersensibilitate a nceput s se discute n 1902, iar termenul de histocompatibilitate este cunoscut din 1946. Relaia ntre organismul-gazd i sistemul imun (organe, celule, anticorpi, citokine etc.) ar putea fi asemnat cu relaia stabilit ntre o ar i armata rii respective, cu sisteme de control, sisteme de comand, reacii la nevoie (uneori n regim de urgen) n care exist implicare important i din partea altor sisteme (nervos, endocrin). n aceast relaie/activitate sunt descrise att fenomene favorabile, ct i fenomene cu potenial nefavorabil gazdei umane. n unele dintre situaii s-a vzut c preparatele probiotice pot fi utile. Reacia imun (rspunsul imun; RI) este un rspuns normal fiziologic fa de microorganisme sau celule tumorale. Totui, RI poate mbrca i aspecte patologice, de tipul hipersensibilitii (HS) sau al autoimunitii. Primele observaii privitoare la reaciile de hipersensibilitate au fost fcute de Charles Richet n urm cu un secol, observaii care vor acoperi tipul I din clasificarea Gell i Coombs de mai trziu. Pornind de la diferite tipuri de reacii observate, Gell i Combs (1968) au propus o clasificare folosind termenul de hipersensibilitate de tip I-IV. n 1974, Roitt adaug hipersensibilitatea de tip V, stimulant

(pornind de la anticorpii stimulani ai funciei tiroidei, prezeni n hipertiroidia primitiv, boala Basedow). n mod clasic, HS reprezint o stare de reactivitate crescut a organismului, pe baza unui mecanism imunologic, indus de expunerea (repetat) la anumite structuri antigenice (sau haptene). Cuvntul alergen a fost pentru prima oar utilizat de Riquet; desemneaz un antigen care d natere unei reacii de hipersensibilitate. HS este specific i include: a. un contact sensibilizant; b. o perioad de laten i c. un nou contact, contactul declanator, cu acelai antigen care a fost implicat n contactul sensibilizant. HS se poate clasifica n funcie de tipul de rspuns imun n: 1. HS mediat prin mecanism imun umoral (rol primordial LB i anticorpii), submprit n 1.a. HS de tip I (anafilactic, atopic), aa cum se nregistreaz n cazul ocului anafilactic, edemului Quincke, conjunctivitelor sau rinitelor alergice, astmului alergic, urticariei, eczemei atopice etc.; 1.b. HS de tip II (citotoxic), aa cum se ntmpl n liza celular prin anticorpi, complement dependent sau n citotoxicitatea anticorp dependent, complement independent (mecanisme ce pot fi implicate de ex. n patogenia reumatismului articular acut, n anemii hemolitice inclusiv dup infecii cu Mycoplasma pneumoniae, reacii post-transfuzionale, sindromul Goodpasture etc.); 1.c. HS de tip III (prin complexe antigen-anticorp), aa cum se nregistreaz n reacia Arthus, boala serului, boala plmnului de fermier, glomerulonefrita extramembranar, lupusul eritematos diseminat, crioglobulinemia mixt, glomerulonefrita i periarterita post-streptococic etc. i 2. HS de tip IV mediat prin mecanism imun celular (rol primordial LT i citokinele), spre exemplu n 2.a. HS tuberculinic; 2.b. HS n testrile intradermice care utilizeaz lepromin, candidin, histoplasmin, tricofitin etc. i 2.c. HS n multe dintre infeciile virale. n mod nu foarte corect, n discuiile obinuite i uneori chiar i n discuiile dintre specialiti i n unele articole, termenul de hipersensibilitate este substituit cu termenul alergie. Mai corect, doar hipersensibilitatea de tip I ar putea s fie legat de acest termen, dar cel mai corect este s pstrm denumirea de hipersensibilitate. n alergiile alimentare i alte tipuri de alergii, utilizarea preparatelor probiotice poate fi benefic, aa cum vom discuta n continuare. nainte de a prezenta mai concret unele exemple legate de utilitatea produselor probiotice vom discuta ultimul termen pe care ni l-am propus, respectiv tolerana imunologic. Aa cum am prezentat i anterior i vom discuta i n continuare, exist multe domenii ale imunologiei

n care utilizarea preparatelor probiotice este indicat de diferii autori, iar rolul de modulare imun al preparatelor probiotice este luat n discuie. Tolerana imunologic reprezint lipsa rspunsului imunologic indus de expunerea la un antigen. Este vorba de un proces complex, incomplet studiat, ce este intricat cu procesul de dezvoltare a celulelor imunitii adaptative. Indivizii sunt aresponsivi fa de antigenele proprii deoarece limfocitele activate de autoantigene se distrug (apoptoz), sunt inactivate (anergie) sau i schimb specificitatea (figura nr. 7).
Figura nr. 7 Schem general reprezentnd posibilile mecanisme de inactivare a limfocitelor autoreactive, la nivel central i periferic.

Toi indivizii motenesc, n mare, aceleai gene care codific receptorii antigenici. Rearanjarea acestor gene duce la generarea unui imens repertoriu imunologic fa de care limfocitele pot rspunde. Rearanjarea genelor codante are loc la ntmplare, iar unii din receptorii generai vor recunoate autoantigene. Doar genele codante pentru receptorii Dup acest antigenici sufer procesul de rearanjare, nu ntreg genomul limfocitar. Procesul de reactivitate fa de autoantigene se numete autoimunitate. criteriu, putem clasifica antigenele ca fiind: a. Antigene imunogene - antigene capabile s induc un rspuns imun; b. Antigene tolerogene - antigene capabile s induc toleran imunologic. Tolerana rezult din recunoaterea antigenelor de ctre subseturi limfocitare specifice. Aceste limfocite, prezente i la indivizii sntoi, recunosc antigene proprii de pe APC, dar reacioneaz ntr-o manier care induce tolerana, i nu un rspuns imun. Tolerana poate fi indus n limfocite imature n organe limfoide centrale (toleran central) sau n limfocite mature n organe periferice (toleran periferic). Tolerana central reprezint un proces intricat cu maturarea limfocitar. n cadrul acestuia, limfocitele imature din organele limfoide centrale devin incapabile s rspund la autoantigene prezentate. Aceasta se refer la antigene exprimate ubicuitar, la antigene circulante, prin expunerea acestora pe celule specializate n timus (antigene timo-dependente) sau captate direct de LB n mduva hematogen (antigene timo-independente). Tolerana central nu este un mecanism perfect i necesit consolidare prin mecanismele toleranei periferice (unele antigene sunt exprimate numai n esuturile periferice). Anergia reprezint o stare caracterizat de incapacitatea limfocitelor de a nu rspunde la stimuli. Aceasta este indus n urma interaciunii cu un autoantigen i inducerea toleranei. Sau descris o serie de factori epigenetici i morfologici (markeri de suprafa) caracteristici limfocitelor anergice, dar ne vom opri asupra celor funcionali: a. scderea expresiei de molecule TCR, creterea turn over-ului acestor molecule; b. recrutarea tirozin fosfatazelor cu rolul de a diminua semnalizarea TCR, c. semnale inhibitorii de la molecule de tip CTLA4 care competiioneaz cu CD28 pentru legarea moleculelor stimulatoare B7. Este posibil ca celulele dendritice rezidente n organe limfoide sau organe periferice s se afle ntr-un stadiu imatur, exprimnd puine molecule B7. n lipsa semnalului costimulator, LT devin anergice.

Apoptoza reprezint, ntr-o definiie simplist, moartea celular programat. Acest proces este rezultatul activrii unor pachete enzimatice complexe care duc la fragmentarea ADN-ului i digestia proteinelor celulare, cu meniunea important c membrana citoplasmatic rmne intact. Limfocitele T care recunosc molecule antigene proprii sau sunt expuse pentru lung timp la un anumit antigen mor prin apoptoz. Aa cum am mai discutat, tulburrile de la nivelul tubului digestiv vor duce la tulburri complexe, nu numai locale, ci i generale. Sistemul digestiv este un sistem extrem de complex att ca numr al celulelor implicate, ct i ca funcionalitate. 6.2. Importana dismicrobismului intestinal Cum ar putea s apar disbiozele/dismicrobismul? Aa cum am discutat i cum se cunoate nc de foarte mult timp, o cauz important este reprezentat de utilizarea iraional a antibioticelor i chimioterapicelor (spre exemplu pentru o durat mai lung dect este corespunztor, folosind combinaii de medicamente antimicrobiene nepotrivite, medicamente cu spectru larg, dei s-ar putea realiza un tratament intit etc.). Totui, s nu uitm c exist anumite boli n care tratamentul este prin definiie un tratament de lung durat i cu medicamente antimicrobiene n asociere (spre exemplu n infeciile cu Mycobacterium tuberculosis). Dismicrobismul este ns determinat de mult mai multe cauze, unele care in de situaii din afara organismului-gazd, fiziologice, la limita fiziologicului i patologice (diet dezechilibrat, stres, infecii, intervenii chirurgicale, tratament chimioterapic n neoplazii, radioterapie etc.), iar altele care in de un anumit status al gazdei (un pH sczut la nivel gastric, tulburri la nivelul sistemului imun, diabet, att hiper, ct i hipo motilitatea gastrointestinal, afeciuni hepatice, diverticuloza, colita ulcerativ, boala Crohn, neoplazii etc.). ns dismicrobismul poate s apar chiar i din cauza schimbrii mediului, factorilor de mediu, de exemplu n cltorii. Alte cauze ar putea fi considerate particulare pentru copii. Cu toate c este recomandat naterea pe ci naturale, frecvent se abordeaz naterea prin cezarian. Cu toate c este foarte important alimentaia natural, la sn, frecvent se renun la acest extrem de important mod de alimentaie (important inclusiv n stabilirea bunei relaii dintre mam i nou-nscut) i se utilizeaz diferite formule de lapte, ulterior are loc diversificarea alimentaiei, care nu e realizat de fiecare dat n mod corespunztor. Nu trebuie s uitm i faptul c exist situaii

n care alptarea la sn reprezint regula, dar alimentaia mamei care alpteaz nu este corespunztoare i prin aceasta va influena negativ flora microbian intestinal a copilului alimentat. La aduli, dismicrobismul intestinal poate fi tcut sau nsoit de o anumit simptomatologie. Aceast simptomatologie nu este specific, nu indic i care este cauza, poate s apar i n alte situaii. Totui, ar fi de amintit i luat n seam apariia fie a diareei, fie a constipaiei, manifestrile unui anumit grad de disconfort abdominal (spre exemplu balonarea/meteorismul sau chiar durerile de la nivel abdominal fr cauz, dar foarte suprtoare, inclusiv pentru c nu este desluit etiologia acestora). n cazul n care gazda respectiv este mai preocupat de propria sntate, se poate prezenta la medic i se pot face anumite analize de laborator care ar putea prezenta modificri. Spre exemplu ar putea fi puse n eviden un numr exagerat de uniti formatoare de colonii de Candida spp. sau chiar s-ar putea constata modificri ale valorilor normale ale constantelor sangvine i o capacitate de aprare mai sczut fa de agresiunile externe. n cazul copiilor, mai ales n cazul copiilor nou-nscui i sugari care nu pot exprima problemele personale dect prin plns i anumite reacii care pot aprea att n situaii la limita dintre fiziologic i fiziopatologic, dificultile n stabilirea etiologiei cresc. Care sunt prinii care nu s-au luptat cu colicile abdominale ale sugarilor lor. ns pot aprea i acele alergii alimentare, pot s apar eczeme i erupii cutanate fr cauz (fr o cauz care s poat fi demonstrat n lipsa unui examen clinic complet, nsoit de o anamnez condus cu mare pricepere de ctre medicul cu experien n domeniu). Iar factorii care duc la dismicrobism uneori seamn cu unele dintre situaiile care apar, ulterior, datorit dismicrobismului (spre exemplu, dismicrobismul este produs de infecii, iar dup apariia dismicrobismului pot s apar mai uor diferite infecii virale, bacteriene, fungice sau parazitare; dismicrobismul poate s apar datorit unor afeciuni ale sistemului imun, iar dup apariia dismicrobismului rezult diferite tulburri la nivelul sistemului imun; hipo sau hiper motilitatea tractului digestiv poate s conduc la dismicrobism, iar dup apariia dismicrobismului vor rezulta alte tulburri de motilitate). Din cauza dismicrobismului intestinal apar tulburri i afectarea tuturor funciilor digestive, dar i tulburri la distan (malabsorbie, maldigestie, diaree, alergii alimentare, diaree, hipovitaminoze, dermatit atopic etc.).

6.3. Efecte favorabile n prevenirea strilor de hipersensibilitate (alergii) Nivelul n cretere al bolilor alergice (a patologiei legate de hipersensibilitate) a fost legat de un nivel relativ sczut de stimulare microbian. Studiile recente au adus la iveal noi date care ne ajut s nelegem coevuluia speciei umane i cea a metagenomului(90).Este un domeniu nc n dezvoltare. Multe grupe de cercettori sunt deosebit de interesai n elucidarea unor situaii pentru care nc nu avem un rspuns clar. Diversitatea microbiomului i contribuiile acestuia la dezvoltarea de boli alergice i autoimune a atras o atenie deosebit(91). Dezvoltarea toleranei orale necesit contactul cu microorganismele, lucru deja destul de bine intuit i cunoscut(92). O diversitate sczut a microbiomului intestinal n primele luni ale vieii este asociat cu dezvoltarea de eczeme atopice, aa cum am menionat i mai sus(93-94). S-a demonstrat faptul c existena a mai puini germeni din genurile Lactobacillus i Bifidobacterium la nivelul sistemului gastrointestinal al nou-nscuilor conduce la apariia unor alergii diverse n cursul vieii(95-96). Se poate spune c aceste studii, sau studii asemntoare acestora, au condus (n era modern, preocupat de sntatea nou-nscutului i sugarului) la conturarea n continuare a conceptului de produs probiotic. Astfel, s-a constatat c suplimentarea microorganismelor florei microbiene naturale cu preparatele de tip probiotice, bacterii nepatogene, administrate n scop sanogen, pentru a preveni dezvoltarea alergiilor, a reprezentat o alternativ bine tolerat(97-99). Pn n acest moment, s-au publicat douzeci i trei de studii randomizate, folosind control placebo, ce au investigat efectul clinic al suplimentelor probiotice asupra riscului de a dezvolta alergii (stri de hipersensibilitate) i, mai ales, eczeme. Eczema este cea mai prevalent boal alergic a copilriei, fiind relativ uor i fiabil diagnosticat folosind criterii validate i reprezint un marker fiabil al riscului de a dezvolta alergii respiratorii n viitor(100). S-a publicat un numr considerabil de studii i asupra preveniei alergiilor alimentare, dar prevalena acestora este semnificativ mai mic dect cea a eczemei. n jur de 60% din studii arat un efect favorabil al scderii riscului de eczem n primii ani de via. Aadar, multe studii clinice au fost dedicate observrii efectelor de prevenie a eczemei i a alergiilor alimentare. Dintre acestea, vom prezenta cteva n cele ce urmeaz. n studiul care a inclus cea mai mare cohort (n = 1.223), administrarea ncepnd cu sptmna 36 de gestaie la femeile gravide a suplimentelor cu coninut tetravalent de probiotice [ Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), L. Rhamnosus LC705, Bifidobacterium lactis BB12 i

Propionibacterium spp.], urmat apoi de administrarea de la natere pn n luna a 6-a a acelorai combinaii de probiotice i oligozaharide prebiotice nou-nscuilor, cu un timp de urmrire clinic de 2 ani pentru 925 de nou-nscui, a demonstrat o scdere cu 20% a cazurilor de eczem [32.3 la 26.0%, odds ratio (OR) 0.69 (0.52-0.93, P=0.015] i o reducere cu 30% a eczemei atopice [17.7 la 12.4%, OR 0.61 (0.420.90), P = 0.012] prin comparaie cu grupul placebo(101). Urmrirea de lung durat, pn la vrsta de 5 ani, a 891 de copii nu a demonstrat o reducere semnificativ a eczemei sau a altor boli alergice per ntreaga cohort, dar a artat o scdere semnificativ a incidenei cumulate a eczemei mediate de IgE i a alergiei alimentare mediat IgE la copii nscui prin operaie cezarian (17% din cohort), ceea ce are o influen semnificativ asupra calitii vieii (prinilor i copiilor)(102). Prin comparaie cu copii nscui pe cale natural, acetia au prezentat o colonizare mai tardiv cu Bifidobacterium spp., fapt corectat cu administrarea de suplimente probiotice. Studiul a avut o rat de complian crescut, 88% dintre copii prezentndu-se la vizita de urmrire la mplinirea vrstei de 5 ani. Cea de-a doua, cea mai mare cohort studiat, este din Noua Zeeland i este unic n ceea ce privete compararea a dou specii probiotice diferice. Femeile gravide (n = 474) au primit suplimente cu Lactobacillus rhamnosus HN001, Bifidobacterium animalis subsp. lactis HN019 sau cu placebo o lun prenatal i 6 luni n cursul alptrii. Copiii au primit acelai supliment de la natere pn la vrsta de 2 ani. S -a nregistrat o scdere cu 50% a eczemei n grupul celor care au primit suplimentele cu Lactobacillus [26.8 vs. 14.8%, hazard ratio 0.51 (0.300.85)] (103). Studiul subliniaz importana speciei probiotice folosite. Intervenia n acest studiu a fost att antenatal, ct i postnatal viznd att mama, ct i copilul, cu o durat a interveniei mai lung dect cea nregistrat n majoritatea studiilor. Foarte recent, s-au publicat rezultatele obinute la vizita de 4 ani de urmrire, artnd reducerea susinut a fenomenelor alergice de tip eczem n grupul tratat cu Lactobacillus(104). Acesta este i primul studiu care raporteaz o inciden sczut a alergiilor respiratorii, cu scderea incidenei de rinoconjunctivit, indicnd c prezena eczemei cu debut precoce duce la stoparea naintrii spre atopie. Toate studiile menionate mai sus au evaluat capacitatea de prevenie a alergiei utiliznd preparate cu probiotice n cohorte cu risc crescut de alergie. Trei studii au evaluat cohorte neselectate. O abordare relativ uor de implementat a fost folosit ntr-un studiu suedez(105), n care suplimentarea cu Lactobacillus F19 a perioadei de nrcare de la luna 4 pn la luna 13 a

condus la njumtirea frecvenei episoadelor de eczem la 13 luni. ntr-un studiu norvegian(106), un amestec probiotic (LGG, L. Acidophilus La-5 i Bifidobacterium animalis) administrat n luna 1 prenatal i 3 luni mamei ce alpteaz a artat o scdere a eczemei atopice la copii la o vizit de urmrire la 2 ani de zile n grupul tratat [OR 0.51 (0.300.87)]. Un studiu recent a evaluat efectul suplimentelor cu L. Rhamnosus LPR i Bifidobacterium longum BL999, Lactobacillus paracasei ST11 i BL999 sau placebo 2 luni nainte de natere i n perioada de alptare, de la natere pn la 2 luni postnatal. Riscul de eczem a fost sczut eficace n ambele grupuri sub tratament probiotic pn la vrsta de 2 ani [OR 0.17; interval de confiden 95% (IC) 0.080.35, P < 0.001 i respectiv 0.16; IC 95% 0.080.35, P < 0.001](107). Acest studiu demonstreaz un efect util al celor dou combinaii ce au folosit bifidobacterii i lactobacili, un rezultat interesant i de luat n consideraie. Luate mpreun, aceste studii demonstreaz c suplimentarea prenatal este important pentru efectele sale preventive n ceea ce privete strile de hipersensibilitate, ducnd la colonizarea mai rapid a nou-nscuilor; din studii rezult i faptul c suplimentarea cu probiotice strict prenatal pare s nu fie suficient(108). Utilizarea preparatelor probiotice pentru a obine anumite modificri utile n compoziia laptelui matern ar putea fi importante pentru realizarea efectelor preventive(108111)

. Mai multe recenzii sistematice au adresat problema prevenirii alergiilor prin folosirea

preparatelor probiotice, iar dou metaanalize au folosit metode mai analitice pentru a studia mai n amnunt aceast ipotez(112-113). O recenzie recent ce a inclus i ase studii randomizate a sumarizat publicaiile privind probioticele i prebioticelor pentru prevenia bolilor alergice. Concluzia a fost aceea c exist motive de susinere a efectului modulator al probioticelor asupra riscului de dezvoltare a eczemelor, cu efectul cel mai important ntlnit atunci cnd suplimentarea a fost nceput prenatal; apte din cele zece studii au artat o scdere a frecvenei eczemei pn la vrsta de 2 ani [OR pentru eczema 0.76 (CI 95% 0.64 0.91) i eczem (asociat IgE) atopic 0.70 (CI 95% 0.560.88)](113). 6.4. Alte date privind aciunile preparatelor probiotice Cu privire la aciunile preparatelor probiotice se pot scrie, n baza articolelor i studi ilor aprute n literatura de specialitate, tratate ntregi. n cadrul acestui subcapitol vom prezenta o list a efectelor benefice care au fost studiate i demonstrate (figura nr. 8),

n continuare urmnd s revenim pentru a sublinia cteva dintre efecte n situaia folosirii medicamentelor antimicrobiene i n situaiile legate de cltorii. Prin normalizarea compoziiei florei intestinale, probioticele au rol n suplimentarea bacteriilor cu efect benefic, echilibrarea microbiocenozei intestinale, au efecte benefice la nivel gastrointestinal, dar i efecte benefice la nivelul ntregului organism. Sunt discutate, de asemenea, efecte benefice pentru buna funcionare a tractului gastrointestinal (digestie, reducerea simptomelor neplcute) i efecte benefice pentru pacienii cu sindrom de colon iritabil i boli inflamatorii colonice. Efectele benefice n domeniul metabolismului conduc la mbuntirea toleranei la lactoz, scderea nivelului colesterolului seric i reducerea unor factori de risc pentru neoplasmul de colon. Datorit efectelor asupra funcionrii sistemului imun i respectiv modularea funcionrii acestuia rezult o serie de alte efecte directe i indirecte, utile n creterea capacitii de rezisten a organismului-gazd (spre exemplu situaii prezentate anterior privind prevenirea unor stri de hipersensibilitate alimentare, scderea severitii manifestrilor de hipersensibilitate alimentar la copii sau/i un efect imunomodulator; creterea rezistenei fa de colonizarea cu germeni patogeni; eliminarea unor tulpini patogene endogene cu utilitate n prevenirea i tratamentul diareei asociate cu

consumul de antibiotice i chimioterapice, despre care vom discuta n cele ce urmeaz, blocarea colonizrii cu tulpini patogene exogene, cu utilitate n prevenirea i tratamentul diareei cltorilor). 6.5. Consecinele tratamentului cu antibiotice i chimioterapice Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene reprezint un grup de substane medicamentoase capabile s distrug sau s inhibe multiplicarea unor microorganisme implicate etiologic n bolile infecioase(1). Au o aciune selectiv asupra celulelor microorganismelor, exercitnd aciuni minime asupra celulelor organismului-gazd. Aceste substane pot fi: antibacteriene, antivirale, antifungice, antiparazitare. n mod clasic, n aceast grup de medicamente au fost incluse i antineoplazicele. Este necesar sublinierea c utilizarea acestor preparate medicamentoase trebuie s aib loc atunci cnd este dovedit implicarea etiologic a microorganismului care urmeaz a fi tratat. De mult prea multe ori se trateaz microbi de contaminare sau chiar microbi din flora microbian proprie! Colaborarea dintre medicul clinician i medicul de laborator este esenial. Colaborarea, n general, este esenial. Ca i orice alt preparat medicamentos, i n cazul antibioticelor i chimioterapicelor antimicrobiene sunt listate o serie de reacii adverse. Reaciile adverse reprezint, pn la urm, un risc asumat; ns este foarte important ca n orice manevr sau atitudine medical s ncercm s fim ateni la rata ntre risc i beneficiu i, cluzii de aceast idee, s avem grij care va fi alegerea noastr, de fiecare dat numai n interesul pacientului. Dup administrarea de antibiotice i chimioterapice antibacteriene pot s apar tulburri gastrointestinale, poate s apar o exacerbare a multiplicrii unor fungi (spre exemplu Candida spp.), dar fr a lista toate potenialele reacii adverse (acestea sunt ntotdeauna menionate pe prospectele ce nsoesc medicamentul eliberat n farmacie), una dintre acestea este diareea, iar cea mai redutabil este diareea asociat consumului de antibiotice n cazul n care conduce la colita pseudomembranoas (cu etiologie Clostridium difficile)(114-116). n ceea ce privete utilitatea probioticelor n prevenirea sau tratamentul diareei asociate tratamentului cu antibiotice i chimioterapice, exist mai multe studii. Vor fi prezentate n cele ce urmeaz numai datele obinute i publicate ntr-un studiu de evaluare, foarte recent(117). Goldenberg i colaboratorii, n 2013, au ncercat o evaluare exhaustiv cercetnd baza de date PubMed (pentru perioada 1966-2013), EMBASE (1966-2013), sistemul Cochrane, deja bine

cunoscut celor care doresc s realizeze metaanalize (Cochrane Central Register of Controlled Trials/The Cochrane Library 2013, Issue 1), bazele de date CINAHL i AMED (1985-2013) i reputatul domeniu ISI Web of Science. Autorii menioneaz c nu s-au rezumat la evaluarea bazelor de date, ci au condus i o exhaustiv cutare n literatura de specialitate, lund legtura cu reprezentanii industriei de specialitate. Procednd n modul descris mai sus, autorii au identificat nu mai puin de 1.871 studii, ns aplicnd o serie de criterii de includere i excludere, n final au analizat 31 de studii incluznd 4.492 de participani. Dup analiza celor 31, concluzia a fost c, dei respectau criteriile de includere, 8 studii puteau intra n categoria mare risc pentru bias datorit faptului c multe dintre datele necesare pentru interpretare nu erau prezentate. n final, analiza complet i detaliat a fost realizat n cazul asupra 23 de studii clinice, cu 4.213 participani; analiza sugereaz c preparatele probiotice au dus la scderea riscului diareei asociate cu tratamentul cu antibiotice i chimioterapice datorat Clostridium difficile ntr-o proporie de 64%, rezultate avnd semnificaie statistic. Incidena diareei asociate cu tratamentul cu antibiotice i chimioterapice datorat Clostridium difficile a fost de 2% n grupul subiecilor care au primit preparate probiotice i 5,5% n grupul care a primit preparate placebo sau nu a primit nici un tratament (RR 0.36; 95% CI 0.26 to 0.51). n ceea ce privete apariia reaciilor adverse, acest risc a putut s fie evaluat n 26 de studii (3.964 participani). Analiza a condus la urmtorul rezultat: probioticele au redus riscul reaciilor adverse cu 20% (RR 0.80; 95% CI 0.68 to 0.95). n ambele grupe de subieci evaluate (care au primit tratament/grupul de control), cele mai frecvente reacii adverse au fost: crampele abdominale, greaa, febra, eliminarea de scaune moi, flatulena i tulburri ale gustului. n preparatele probiotice utilizate au fost prezente tulpini din genurile Bifidobacterium, Lactobacillus, Enterococcus etc. Cu toate c diareea asociat cu tratamentul cu antibiotice i chimioterapice datorat Clostridium difficile a fost cea mai studiat (spre exemplu, se estimeaz costuri de circa 1,3 miliarde USD n USA), exist studii i pentru alte cauze de diaree post-antibiotice sau postinfecioase(118-124). Se pare c peste 30% din pacienii care iau antibiotice i chimioterapice dezvolt diaree, iar n unele dintre cazuri, diareea poate avea prognostic grav. Diareea poate fi datorat tulburrilor de motilitate sau dismicrobismului intestinal, aa cum am mai discutat. n patogenie se nregistreaz o scdere a funciei de barier a florei microbiene normale (distrus

de antibiotice i chimioterapice, cu eliberarea receptorilor pe care se pot cupla bacte riile sau alte microorganisme patogene), se nregistreaz o cretere a colonizrii cu microorganisme condiionat patogene i patogene, dar i o alterare a funciilor metabolice, o digestie sczut a principiilor alimentare (spre exemplu a carbohidrailor neabsorbabili), creterea secreiei osmotice, scderea produciei de acizi grai cu lan scurt, absorbie sczut a apei i electroliilor etc. Pot fi implicate tulpini de Clostridium perfringens, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus (dar i orice specie de enterobacterii) etc. Riscul relativ de apariie a diareei a fost de 0,46 la pacienii care au luat preparate probiotice (ntr-o cifr medie, n baza a numeroase studii). Cu toate c au existat i recomandri negative, din cauza faptului c unele dintre studii aveau dimensiuni mici, iar Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) i Infectious Diseases Society of America (IDSA) nu au fost convinse la data respectiv s fac o recomandare pentru utilizare (e drept, pentru utilizarea intit n diareea asociat cu Clostridium difficile), se pare c peste 95% din gastroenterologi, n baza experienei personale (dup unii autori chiar pn la 98% dintre acetia) consider c probioticele au utilitate n aceste afeciuni. Ulterior, n 2011, un alt grup de lucru (Yale Working Group on Probiotic Use) a publicat recomandri pentru utilizarea probioticelor. Metaanaliza din 2013(124) a inclus peste 30 de studii clinice realizate n perioada 2006-2013 (cu peste 11.800 de subieci). Tulpinile cel mai frecvent utilizate au aparinut speciilor de Lactobacillus i Bifidobacterium, inclusiv n combinaii. Chiar dac au existat anumite probleme n privina calitii generale (considernd toate studiile, mpreun), rezultatul privind riscul relativ la subiecii care au primit probiotice a fost un rezultat ncurajator, respectiv 0.58 (95% confidence interval, 0.50-0.68; P<.001). Au fost realizate i substudii pornind de la datele nregistrate i analizate, i rezultatele au fost asemntoare. Privind sigurana utilizrii preparatelor probiotice, au fost ridicate anumite probleme, n special la pacienii imunodeprimai, ns o bun parte din studii nu au urmrit reaciile adverse, din pcate, astfel este dificil de tras o concluzie cu semnificaie statistic. Se recomand ca pacienii care primesc probiotice s fie supravegheai/monitorizai pentru reacii adverse, urmnd ca rezultatele s fie disponibile ulterior. Alte probleme luate n discuie au fost legate de rambursarea costurilor (pentru c probioticele fiind considerate suplimente nutritive, casele de asigurri de sntate nu le ramburseaz), sau de necesitatea realizrii unor studii dedicate i

altor tulpini (majoritatea studiilor din metaanaliz au inclus tulpini din genurile Lactobacillus i Bifidobacterium). O alt entitate clinic de luat n seam este diareea cltorilor. n timpul diferitelor cltorii apar, din cauza schimbrii factorilor de mediu, dezechilibre n grade variate ale microflorei intestinale normale. Dei se discut mult mai frecvent noiunea de diaree a cltorului, de fapt se nregistreaz fie diaree, fie constipaie, fie o combinaie ntre diaree i constipaie. n cursul cltoriilor se nregistreaz un important numr de episoade diareice, prevalena depind 20%(125), ns anumii autori menionnd o prevalen de 20-50% a cel puin unui episod de diaree n timpul cltoriilor. Problema acestei patologii a fost abordat n numeroase studii(126-134) att legat de apariia diareei, ct i de apariia constipaiei. n timpul cltoriilor poate s existe un consum de ap sau de mncare contaminate, cu siguran exist modificri legate de obiceiurile alimentare, clim, diferii ali factori de clim, un grad de stres etc. Riscul nu este la fel de mare pe toate meridianele, fiind mai ridicat n Asia sau Africa n comparaie cu Europa Occidental. Chiar dac simptomatologia nu ajunge s fie (de obicei) foarte grav (scaune diareice, grea, vrsturi, dureri abdominale, flatulen etc.), iar durata poate s fie de numai 1-3 zile (chiar dac uneori se prelungesc pentru mai mult de o sptmn, uneori continund i dup ntoarcerea acas), totui compromiterea unei vacane ateptate pe parcursul anului precedent poate reprezenta prin ea nsi o problem. Din motive asemntoare, n cltorie poate s apar constipaia, la fel de neplcut i nedorit. Preparatele probiotice, de exemplu cele care includ n formul tulpini de Lactobacillus, Bifidobacterium etc., au fost utilizate pentru prevenirea sau ameliorarea simptomelor legate de cltorii, studiile artnd beneficii ale administrrii acestora(135-136). n privina ngrijorrii legate de transmiterea potenial a rezistenei la antibiotice i chimioterapice, pentru a obine o concluzie general valabil, sunt necesare studii. Pe de o parte, ideea de a produce preparate probiotice care s includ tulpini cu rezisten la antibiotice este uor de neles, atta vreme ct consumul abuziv de antibiotice i chimioterapice poate avea efect devastator asupra florei microbiene normale, prin aceast selecie ncercndu-se obinerea de tulpini care s supravieuiasc n condiiile acestui abuz. Privind transmiterea rezistenei la nivelul microbiocenozei intestinale, nu exist studii care s demonstreze indubitabil imposibilitatea acesteia. Totui, ceea ce ar fi necesar s se realizeze ar fi legat de studii care s permit o evaluare obiectiv a raportului ntre risc i beneficiu.

Spre exemplu, este necesar precauie n utilizarea unor tulpini vii la gazdele imunodeprimate, dar lucrurile sunt diferite n cazul tinerilor i adulilor care se afl n tr-o bun stare de sntatate. Pe msur ce sunt selectate tulpinile i prin selecie se ncearc obinerea unor tulpini care s prezinte rezisten la unele antibiotice i chimioterapice antimicrobiene (pentru a nu fi distruse de consumul abuziv de antibiotice), regulile de bun practic, testrile extrem de riguroase, aplicarea, de asemenea, foarte riguroas a protocoalelor stabilite la nivelul Uniunii Europene vor diminua i elimina riscurile. Autorii menioneaz c, de regul, tipul de rezisten obinut pentru tulpinile utilizate n preparatele probiotice nu este transmisibil, ci reprezint o caracteristic intrinsec a tulpinilor respective. Tulpinile la care se identific o codificare a rezistenei la antibiotice i chimioterapice la nivel plasmidic nu se vor include n preparatele probiotice. Aceast ngrijorare este de neles, dar ea trebuie aplicat n special fa de consumul abuziv de antibiotice i chimioterapice, consum care pn la urm duce la necesitatea terapiilor alternative i la necesitatea utilizrii preparatelor probiotice pentru reechilibrarea florei distruse tocmai de aceast practic nedorit. 7. S reinem ... Cu toate c s-a intuit de foarte mult vreme utilitatea preparatelor naturale n meninerea strii de sntate, termenul de probiotic a fost propus abia n 1965. Grupuri de lucru dedicate au dezvoltat n continuare noiunea i se ocup de punerea la punct i aducerea la zi a recomandrilor n acest domeniu. Definiia din 1989 este nc n vigoare Probiotic: supliment alimentar coninnd bacterii vii care influeneaz favorabil organismul-gazd, prin ameliorarea echilibrului florei sale intestinale. Exist surse naturale (spre exemplu produse lactate fermentate mbogite cu culturii vii), dar i surse farmaceutice n care microcomprimatele includ n special tulpini din genurile Lactobacillus i Bifidobacterium. Orice produs probiotic trebuie s fie analizat pn la cele mai mici amnunte, dovedinduse inocuitatea, incluznd toate informaiile privind familia, genul, specia i subspecia respectiv (spre exemplu Bifidobacterium animalis subsp. BB12), produsul s fie viu n momentul ingestiei, s se poat administra corespunztor (inclusiv din punctul de vedere al termenului de expirare), s fie eficace, iar eficacitatea s fi fost dovedit prin studii clinice cu participarea subiecilor umani, studii care s respecte toate rigorile tiinifice. Preparatele

probiotice trebuie s reziste la aciditatea gastric (sau s fie condiionate n aa fel nct microcomprimatul s elibereze tulpina activ dup depirea barierei de la nivel gastric), s reziste la acizii biliari, s adere i s ocupe receptorii de la nivel intestinal, s aib capacitatea de a coloniza i de a competiiona cu potenialii ageni patogeni (figura nr. 8). Preparatele probiotice trebuie s aib o stabilitate bun, inclusiv la temperatura camerei. Standardele de producie i de control al calitii trebuie s fie nalte. Eficiena trebuie s se instaleze ct mai curnd dup prima administrare. Administrarea s poat fie fcut n mod rezonabil, n aa fel nct cei care utilizeaz preparatul s aib complian nalt la aceast administrare (cu ct se administreaz mai multe doze zilnic, cu att este posibil ca aceast complian s scad). Preparatele probiotice trebuie s fie condiionate diferit pentru utilizarea la aduli i copii (iar n cazul copiilor, s poat fi adaptate n funcie de vrst, de exemplu la copilul mai mic i respectiv la copilul mai mare de 3 ani). ingerrii produsului. Probioticele au indicaii n prevenirea diareei provocate de consumul de antibiotice i chimioterapice, cu un caz particular (Clostridium difficile), boala diareic de alt cauz (spre exemplu diareea cltorilor), au indicaii n prevenirea sau ameliorare constipaiei, a altor semne i simptome digestive (spre exemplu meteorism, dureri abdominale etc.), n bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulcerativ, boala diverticular a colonului), sindromul de colon iritabil, maladii hepatice, maladii pancreatice, ca adjuvant n terapia anti Helicobacter pylori. n cazul copiilor, preparatele probiotice pot avea utilitate n prevenirea diareei cauzate de consumul de antibiotice i chimioterapice, constipaie, prevenirea sau ameliorarea colicilor abdominale, prevenirea infeciilor cu localizare intestinal, intolerana la lactoz, manifestri ale strilor de hipersensibilitate (alergii), ntrirea capacitii de aprare a organismului etc. Avnd n vedere reaciile copiilor la primirea medicamentelor, preparatele trebuie s nu aib gust sau miros care s duc la respingerea

Bibliografie 1. Popa G.L., Popa M.I., 2008, Microbiologie Medical, ediia a II-a, Ed. APP, 1-535 (www.microbiologie.ro). 2. ***, Human Microbiome Project Consortium, 2012, Structure, function and diversity of the healthy human microbiome. A detailed catalogue of the human gut microbiome. Nature; 486, 207214. 3. ***, Human Microbiome Project Consortium, 2012, A framework for human microbiome research. Nature; 486, 215221. 4. Bujold E., Morency A.M., Rallu Fet al., 2008, Bacteriology of amniotic fluid in women with suspected cervical insufficiency. J Obstet Gynaecol Can; 30(10):882-7. 5. Palmer C., Bik E.M., DiGiulio D.B., Relman D.A., Brown P.O. 2007, Development of the human infant intestinal microbiota. PLoS Biol; 5(7):e177. 6. Dominguez-Bello M.G., Costello E.K., Contreras M., Magris M., Hidalgo G., Fierer N., Knight R. 2010, Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci U S A; 107(26):11971-5. 7. Lozupone C.A., Stombaugh J.I., Gordon J.I., Jansson J.K., Knight R. 2012, Diversity, stability and resilience of the human gut microbiota. Nature; 489(7415):220-30. 8. Yatsunenko T., Rey F.E., Manary M.J., Trehan I., Dominguez-Bello M.G. et al., 2012, Human gut microbiome viewed across age and geography. Nature; 486(7402):222-7. 9. Koenig J.E., Spor A., Scalfone N., Fricker A.D., Stombaugh J., Knight R., Angenent L.T., Ley R.E. 2011, Succession of microbial consortia in the developing infant gut microbiome. Proc Natl Acad Sci U S A; 108 Suppl 1:4578-85. 10. Ley R.E., Turnbaugh P.J., Klein S., Gordon J.I. 2006, Microbial ecology: human gut microbes associated with obesity. Nature; 444(7122):1022-3. 11. Claesson M.J., Cusack S., O'Sullivan O., Greene-Diniz R., et al. 2011, Composition, variability, and temporal stability of the intestinal microbiota of the elderly. Proc Natl Acad Sci U S A; 108 Suppl 1:4586-91. 12. Sommer F., Bckhed F., 2013, The gut microbiota - masters of host development and physiology. Nature Reviews Microbiology; doi:10.1038/nrmicro2974. 13. Turnbaugh P.J. et al. 2006, An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for energy harvest. Nature; 444, 1027-1031. 14. Forsythe P., Kunze W.A. 2012, Voices from within: gut microbes and the CNS. Cell. Mol. Life Sci; 70, 5569. 15. Amaral F.A. et al. 2008, Commensal microbiota is fundamental for the development of inflammatory pain. Proc Natl Acad Sci USA; 105, 2193-2197. 16. Sudo N. et al. 2004, Postnatal microbial colonization programs the hypothalamicpituitary-adrenal system for stress response in mice. J Physiol; 558, 263-275. 17. Heijtz R.D. et al. 2011, Normal gut microbiota modulates brain development and behavior. Proc Natl Acad Sci USA; 108, 3047-3052. 18. Diamond B., Huerta P., Tracey K., Volpe B. 2011, It takes guts to grow a brain: increasing evidence of the important role of the intestinal microflora in neuro-and immunemodulatory functions during development and adulthood. Bioessays; 33, 588-591. 19. Spellberg B., Bartlett J.G., Gilbert D.N., 2013, The Future of Antibiotics and Resistance, N Engl J Med; 368:299-302. 20. Kelly C., LaMont T., 2008, Clostridium difficile - More difficult than ever, N Engl J Med; 359:1932-1940.

21. Kyne L., 2010, Clostridium difficile - Beyond antibiotics, N Engl J Med; 362:264-265. 22. Hooton T.M., 2012, Uncomplicated Urinary Tract Infection, N Engl J Med; 366:10281037. 23. Danese S, Fiocchi C, 2011, Ulcerative Colitis, N Engl J Med; 365:1713-1725 24. Neu J., Walker A., 2011, Necrotizing Enterocolitis, N Engl J Med; 364:255-264. 25. Mertz H.R., 2003, Irritable Bowel Syndrome, N Engl J Med; 349:2136-2146. 26. Mayer E.A., 2008, Irritable Bowel Syndrome, N Engl J Med; 358:1692-1699. 27. Camilleri M., 2012, Peripheral Mechanisms in Irritable Bowel Syndrome, N Engl J Med; 367:1626-1635. 28. Riordan S.M., Williams R., 2010, Gut Flora and Hepatic Encephalopathy in Patients with Cirrhosis, N Engl J Med; 362:1140-1142. 29. Loscalzo J., 2013, Gut Microbiota, the Genome, and Diet in Atherogenesis, N Engl J Med 2013; 368:1647-1649. 30. Cho J.H., Gregersen P.K., 2011, Genomics and the Multifactorial Nature of Human Autoimmune Disease, N Engl J Med; 365:1612-1623. 31. Borchers A.T., Selmi C., Meyers F.J. et al. 2009, Probiotics and immunity. J Gastroenterol.;44:26-46. 32. Howarth G.S., Wang H., 2013, Role of Endogenous Microbiota, Probiotics and Their Biological Products in Human Health, Nutrients;5(1):58-81. 33. Moro-Garcia M.A., Alonso-Arias R., Baltadjieva M., Fernandez Benitez C., Fernandez Barrial M.A., Diaz Ruisanchez E., Alonso Santos R., Alvarez Sanchez M., Saavedra Mijan J., Lopez-Larrea C. 2012, Oral supplementation with Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus 8481 enhances systemic immunity in elderly subjects. Age;doi: 10.1007/s11357-1101219434-11356. 34. Olier M., Marcq I., Salvador-Cartier C., Secher T., Dobrindt U., Boury M., Bacquie V., Penary M., Gaultier E., Nougayrede J.P. et al. 2012, Genotoxicity of Escherichia coli Nissle 1917 strain cannot be dissociated from its probiotic activity. Gut Microbes;3:501-509. 35. Yazdi M.H., Mahdavi M., Kheradmand E., Shahverdi A.R. 2012, The preventive oral supplementation of a selenium nanoparticle-enriched probiotic increases the immune response and lifespan of 4T1 breast cancer bearing mice. Arzneimittel-Forschung;62:525531 (PubMed). 36. Ocon B., Anzola A., Ortega-Gonzalez M., Zarzuelo A., Suarez M.D., Sanchez de Medina F., Martinez-Augustin O. 2012, Active hexose-correlated compound and Bifidobacterium longum BB536 exert symbiotic effects in experimental colitis. Eur J Nutr;doi: 10.1007/s00394-00012-00347-z. 37. Yang C., Cao G., Ferket P., Liu T. et al. 2012, Effects of probiotic, Clostridium butyricum, on growth performance, immune function, and cecal microflora in broiler chickens. Poult Sci;91:2121-2129. 38. Zhu D, Chen X, Wu J, Ju Y et al. 2012, Effect of perioperative intestinal probiotics on intestinal flora and immune function in patients with colorectal cancer (abstract), J South Med Univ;32:1190-1193 39. Roos S., Jonsson H. 2002, A high-molecular-mass cell-surface protein from Lactobacillus reuteri 1063 adheres to mucus components. Microbiology;148:433442. 40. Van Tassell M.L., Miller M.J. 2011, Lactobacillus adhesion to mucus. Nutrients;3:613 636.

41. Gonzalez-Rodriguez I., Sanchez B., Ruiz L., Turroni F., Ventura M., Ruas-Madiedo P., Gueimonde M., Margolles A. 2012, Role of extracellular transaldolase from Bifidobacterium bifidum in mucin adhesion and aggregation. Appl Environ Microbiol;78:39923998. 42. Deepika G., Karunakaran E., Hurley C., Biggs C. 2012, Influence of fermentation conditions on the surface properties and adhesion of Lactobacillus rhamnosus GG. Microb Cell Fact;11:116. doi: 10.1186/1475-2859-11-116. 43. Bujnakova D., Kmet V. 2012, Functional properties of Lactobacillus strains isolated from dairy products. Folia Microbiol;57:263267. doi: 10.1007/s12223-012-0121-x. 44. Aloisio I., Santini C., Biavati B., Dinelli G. et al. 2012, Characterization of Bifidobacterium spp. strains for the treatment of enteric disorders in newborns. Appl Microbiol Biotechnol;96:15611576. doi: 10.1007/s00253-012-4138-5. 45. Hudcovic T., Kolinska J., Klepetar J., Stepankova R. et al. 2012, Protective effect of Clostridium tyrobutyricum in acute dextran sodium sulphate-induced colitis: Differential regulation of tumour necrosis factor- and interleukin-18 in BALB/c and severe combined immunodeficiency mice. Clin Exp Immunol;167:356365. 46. Tsirtsikos P., Fegeros K., Balaskas C., Kominakis A., Mountzouris K. 2012, Dietary probiotic inclusion level modulates intestinal mucin composition and mucosal morphology in broilers. Poult Sci;91:18601868. 47. Corridoni D., Pastorelli L., Mattioli B., Locovei S. et al. 2012, Probiotic bacteria regulate intestinal epithelial permeability in experimental ileitis by a TNF-dependent mechanism. PLoS One;7:e42067. 48. Zhou Y., Qin H., Zhang M., Shen T. et al. 2012, Effects of Lactobacillus plantarum on gut barrier function in experimental obstructive jaundice. World J Gastroenterol;18:3977 3991. 49. Harhaj N., Antonetti D. 2004, Regulation of tight junctions and loss of barrier function in pathophysiology. Int J Biochem Cell Biol;36:12061237. 50. Robbe C., Capon C., Coddeville B., Michalski J. 2004, Structural diversity and specific distribution of O-glycans in normal human mucins along the intestinal tract. Biochem J;384:307316. 51. Lin P., Nasr T., Berardinelli A., Kumar A., Neish A. 2008, The probiotic Lactobacillus GG may augment intestinal host defense by regulating apoptosis and promoting cytoprotective responses in the developing murine gut. Pediatr Res;64:511516. 52. Dalmasso G., Loubat A., Dahan S., Calle G., Rampal P., Czerucka D. 2006, Saccharomyces boulardii prevents TNF--induced apoptosis in ehec-infected T84 cells. Res Microbiol;157:456465. 53. Prisciandaro L.D., Geier M., Butler R., Cummins A., Howarth G.S. 2011, Evidence supporting the use of probiotics for the prevention and treatment of chemotherapy-induced intestinal mucositis. Crit Rev Food Sci Nutr;51:239247. 54. Pessione E. 2012, Lactic acid bacteria contribution to gut microbiota complexity: Lights and shadows. Front Cell Infect Microbiol;2:86. 55. Honda K., Littman D. 2012, The microbiome in infectious disease and inflammation. Annu Rev Immunol;30:759795. 56. Atkinson M.A., Chervonsky A. 2012, Does the gut microbiota have a role in type 1 diabetes? Early evidence from humans and animal models of the disease. Diabetologia;55:28682877.

57. Hadrup S.R., Strindhall J., Kollgaard T., Seremet T. et al. Longitudinal studies of clonally expanded CD8 T cells reveal a repertoire shrinkage predicting mortality and an increased number of dysfunctional cytomegalovirus-specific T cells in the very elderly. J Immunol;176:26452653. 58. Fagarasan S., Honjo T. 2003, Intestinal IgA synthesis: Regulation of front-line body defences. Nature Rev Immunol;3:6372. 59. Macpherson A., Uhr T. 2004, Induction of protective IgA by intestinal dendritic cells carrying commensal bacteria. Science;303:16621665. 60. Qiu R., Croom J., Ali R.A., Ballou A. et al. 2012, Direct fed microbial supplementation repartitions host energy to the immune system. J Anim Sci;90:26392651. 61. Sokol H., Pigneur B., Watterlot L. et al. 2004, Lactic acid bacteria secrete metabolites retaining anti-inflammatory properties after intestinal transport. Gut;53:821828. 62. Bridonneau C., Furet J., Corthier G. et al. 2008, Faecalibacterium prausnitzii is an antiinflammatory commensal bacterium identified by gut microbiota analysis of Crohn disease patients. Proc Natl Acad Sci USA;105:1673116736. 63. Choi H.J., Shin M., Lee S., Lee W. 2012, Immunomodulatory property of Enterococcus faecium JWS 833 isolated from duck intestinal tract and the suppression against Listeria monocytogenes infection. Microbiol Immunol;56:613620. 64. Wang Y., Liu Y., Sidhu A., Ma Z. et al. 2012, Lactobacillus rhamnosus GG culture supernatant ameliorates acute alcohol-induced intestinal permeability and liver injury. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol;303:G32G41. 65. Pellaton C., Nutten S., Thierry A., Boudousquie C. et al. 2012, Intragastric and intranasal administration of Lactobacillus paracasei NCC2461 modulates allergic airway inflammation in mice. Int J Inflam;doi: 10.1155/2012/686739. 66. Banchereau J., Steinman M. 1998, Dendritic cells and the control of immunity. Nature.;392:245252. 67. Ohnmacht C., Pullner A., King S., Drexler I. et al. 2009, Constitutive ablation of dendritic cells breaks self-tolerance of CD4 T cells and results in spontaneous fatal autoimmunity. J Exp Med;206:549559. 68. von Ossowski I., Pietila T.E., Rintahaka J., Nummenmaa E. et al. 2013, Using Recombinant Lactococci as an Approach to Dissect the Immunomodulating Capacity of Surface Piliation in Probiotic Lactobacillus rhamnosus G.G. PLoS One;14;8(5):e64416. 69. Dongarra M.L., Rizzello V., Muccio L. et al. 2013, Mucosal immunology and probiotics. Curr Allergy Asthma Rep;13(1):19-26. 70. Rodes L., Khan A., Paul A., Coussa-Charley M. et al. 2013, Effect of probiotics Lactobacillus and Bifidobacterium on gut-derived lipopolysaccharides and inflammatory cytokines: an in vitro study using a human colonic microbiota model. J Microbiol Biotechnol;23(4):518-26. 71. Hidalgo-Cantabrana C., Sanchez B., Moine D., Berger B. et al. 2013, Insights into the Ropy Phenotype of the Exopolysaccharide-Producing Strain Bifidobacterium animalis subsp. lactis A1dOxR. Appl Environ Microbiol;79(12):3870-4. 72. Schmitz S., Henrich M., Neiger R., Werling D., Allenspach K. 2013, Comparison of TNF responses induced by Toll-like receptor ligands and probiotic Enterococcus faecium in whole blood and peripheral blood mononuclear cells of healthy dogs. Vet Immunol Immunopathol;153(1-2):170-4.

73. Chai W., Burwinkel M., Wang Z., Palissa C. et al. 2013, Antiviral effects of a probiotic Enterococcus faecium strain against transmissible gastroenteritis coronavirus. Arch Virol;158(4):799-807. 74. Howarth G.S. 2012, Commentary on prebiotic utility in colitis: Will inflammasomics hold the key? J Nutr;142:11891190. 75. Miettinen M., Pietila T.E., Kekkonen R., Kankainen M. et al. 2012, Nonpathogenic Lactobacillus rhamnosus activates the inflammasome and antiviral responses in human macrophages. Gut Microbes;3:510522. 76. Strowig T., Henao-Mejia J., Elinav E., Flavell R. 2012, Inflammasomes in health and disease. Nature;481:278286. 77. Yan F., Cao H., Cover T., Whitehead R. et al. 2007, Soluble proteins produced by probiotic bacteria regulate intestinal epithelial cell survival and growth. Gastroenterology;132:562575. 78. Farup P.G., Jacobsen M., Ligaarden S., Rudi K. 2012, Probiotics, symptoms, and gut microbiota: What are the relations? A randomized controlled trial in subjects with irritable bowel syndrome. Gastroenterol Res Pract; doi: 10.1155/2012/214102. 79. Song C., Liu Z., Huang S., Zheng P., Yang P. 2012, Probiotics promote endocytic allergen degradation in gut epithelial cells. Biochem Biophys Res Commun;426:135140. 80. Paszti-Gere E., Szeker K., Csibrik-Nemeth E. et al. 2012, Metabolites of Lactobacillus plantarum 2142 prevent oxidative stress-induced overexpression of proinflammatory cytokines in IPEC-J2 cell line. Inflammation;35:14871499. 81. Hunter C., Dimaguila M., Gal P., Wimmer J. et al. 2012, Effect of routine probiotic, Lactobacillus reuteri DSM 17938, use on rates of necrotizing enterocolitis in neonates with birthweight <1000 grams: A sequential analysis. BMC Pediatr;12:142. doi: 10.1186/14712431-12-142. 82. Demirel G., Celik I., Erdeve O., Dilmen U. 2013, Impact of probiotics on the course of indirect hyperbilirubinemia and phototherapy duration in very low birth weight infants. J Matern Fetal Neonatal Med;26:215218. 83. Howarth G.S. 2010, Probiotic-derived factors: Probiotaceuticals? J Nutr;140:229230. 84. Jones S., Versalovic J. 2009, Probiotic Lactobacillus reuteri biofilms produce antimicrobial and anti-inflammatory factors. BMC Microbiol.;9:35. doi: 10.1186/1471-21809-35. 85. Campana R., Federici S., Ciandrini E., Baffone W. 2012, Antagonistic activity of Lactobacillus acidophilus ATCC 4356 on the growth and adhesion/invasion characteristics of human Campylobacter jejuni. Curr Microbiol;64:371378. 86. Bermudez-Brito M., Munoz-Quezada S., Gomez-Llorente C., Matencio E. et al. 2012, Human intestinal dendritic cells decrease cytokine release against Salmonella infection in the presence of Lactobacillus paracasei upon TLR activation. PLoS One;7:e43197. 87. Noguchi N., Nakaminami H., Nakase K., Sasatsu M. 2011, Characterization of enterococcus strains contained in probiotic products. Biol Pharm Bull;34(9):1469-73. 88. Suzuki N., Yoneda M., Hatano Y., Iwamoto T. et al. 2011, Enterococcus faecium WB2000 Inhibits Biofilm Formation by Oral Cariogenic Streptococci. Int J Dent;2011:834151.doi:10.1155/2011/834151. 89. Divya J.B., Varsha K.K., Nampoothiri K.M. 2012, Newly isolated lactic acid bacteria with probiotic features for potential application in food industry. Appl Biochem Biotechnol;167(5):1314-24.

90. Lee Y.K., Mazmanian S.K. 2010, Has the microbiota played a critical role in the evolution of the adaptive immune system? Science;330(6012):1768-73. 91. Ege M.J. 2011, Intestinal microbial diversity in infancy and allergy risk at school age. J Allergy Clin Immunol;128(3):653-4. 92. Sansonetti P.J., Medzhitov R. 2009, Learning tolerance while fighting ignorance. Cell;138(3):416-20. 93. Wang M., Karlsson C., Olsson C. et al. 2008, Reduced diversity in the early fecal microbiota of infants with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol;121(1):129-34. 94. Abrahamsson T.R., Jakobsson H.E., Andersson A.F., et al. 2012, Low diversity of the gut microbiota in infants with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol;129(2):434-40. 95. Kalliomaki M., Kirjavainen P., Eerola E. et al. 2001, Distinct patterns of neonatal gut microflora in infants in whom atopy was and was not developing. J Allergy Clin Immunol; 107(1):129-34. 96. Wlasiuk G., Vercelli D. 2012, The farm effect, or: when, what and how a farming environment protects from asthma and allergic disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol;12(5):461-6. 97. Snydman D.R. 2008, The safety of probiotics. Clin Infect Dis;46 Suppl 2:S104-11. 98. Hammerman C., Bin-Nun A., Kaplan M. 2006, Safety of probiotics: comparison of two popular strains. BMJ;333(7576):1006-8. 99. Kukkonen K., Savilahti E., Haahtela T. et al. 2008, Long-term safety and impact on infection rates of postnatal probiotic and prebiotic (synbiotic) treatment: randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Pediatrics;122(1):8-12. 100. von Kobyletzki L.B., Bornehag C.G., Hasselgren M. et al. 2012, Eczema in early childhood is strongly associated with the development of asthma and rhinitis in a prospective cohort. BMC Dermatol;12(11). 101. Kukkonen K., Savilahti E., Haahtela T. et al. 2007, Probiotics and prebiotic galactooligosaccharides in the prevention of allergic diseases: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Allergy Clin Immunol;119(1):192-8. 102. Kuitunen M., Kukkonen K., Juntunen-Backman K., et al 2009, Probiotics prevent IgEassociated allergy until age 5 years in cesarean-delivered children but not in the total cohort. J Allergy Clin Immunol;123(2):335-41. 103. Wickens K., Black P.N., Stanley T.V. et al. 2008, A differential effect of 2 probiotics in the prevention of eczema and atopy: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol;122(4):788-94. 104. Wickens K., Black P., Stanley T.V., et al 2012,A protective effect of Lactobacillus rhamnosus HN001 against eczema in the first 2 years of life persists to age 4 years. Clin Exp Allergy;42(7):1071-9. 105. West C.E., Hammarstrm M.L., Hernell O. 2009, Probiotics during weaning reduce the incidence of eczema. Pediatr Allergy Immunol;20(5):430-7 106. Dotterud CK, Storro O, Johnsen R, Oien T. 2010, Probiotics in pregnant women to prevent allergic disease: a randomized, double-blind trial. Br J Dermatol; 163(3):616-23. 107. Rautava S., Kainonen E., Salminen S., Isolauri E. 2012, Maternal probiotic supplementation during pregnancy and breast-feeding reduces the risk of eczema in the infant. J Allergy Clin Immunol; 130(6):1355-60. 108. Boyle R.J., Ismail I.H., Kivivuori S. et al. 2011, Lactobacillus GG treatment during pregnancy for the prevention of eczema: a randomized controlled trial. Allergy;66(4):509-16.

109. Bttcher M.F., Abrahamsson T.R., Fredriksson M. et al. 2008, Low breast milk TGFbeta2 is induced by Lactobacillus reuteri supplementation and associates with reduced risk of sensitization during infancy. Pediatr Allergy Immunol; 19(6):497-504. 110. Prescott S.L., Wickens K., Westcott L. et al. 2008, Supplementation with Lactobacillus rhamnosus or Bifidobacterium lactis probiotics in pregnancy increases cord blood interferongamma and breast milk transforming growth factor-beta and immunoglobin A detection. Clin Exp Allergy;38(10):1606-14. 111. Kuitunen M., Kukkonen A.K., Savilahti E. 2012, Impact of maternal allergy and use of probiotics during pregnancy on breast milk cytokines and food antibodies and development of allergy in children until 5 years. Int Arch Allergy Immunol; (159):162170. 112. Osborn D.A., Sinn J.K. 2007, Probiotics in infants for prevention of allergic disease and food hypersensitivity. Cochrane Database Syst Rev;(4):CD006475. 113. Tang M.L., Lahtinen S.J., Boyle R.J. 2010, Probiotics and prebiotics: clinical effects in allergic disease. Curr Opin Pediatr;22(5): 626-34. 114. Tamma P.D., Sandora T.J. 2012, Clostridium difficile Infection in Children: Current State and Unanswered Questions. J Pediatric Infect Dis Soc;1(3):230-243. 115. Surawicz C.M., Brandt L.J., Binion D.G., Ananthakrishnan A.N. et al. 2013, Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol;108(4):478-98. 116. Abdulaziz S., Abou-Shala N., Al-Tarifi A., Amin R. 2013, Salvage immunotherapy for fulminant pseudomembranous colitis. BMJ Case Rep; 2013. doi:pii: bcr2012008786. 117. Goldenberg J.Z., Ma S.S., Saxton J.D., Martzen M.R. et al. 2013, Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev;5:CD006095. doi: 10.1002/14651858.CD006095.pub3. 118. McFarland L.V. 2006, Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol;101(4):812-22. 119. Johnston B.C., Supina A.L., Ospina M., Vohra S. 2007, Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev;(2):CD004827 [update in Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD004827]. 120. McFarland L.V. 2008, Antibiotic-associated diarrhea: epidemiology, trends and treatment. Future Microbiol;3(5):563-78. doi: 10.2217/17460913.3.5.563. 121. Kale-Pradhan P.B., Jassal H.K., Wilhelm S.M. 2010, Role of Lactobacillus in the prevention of antibiotic-associated diarrhea: a meta-analysis. Pharmacotherapy;30(2):119-26. doi: 10.1592/phco.30.2.119. 122. Ojetti V., Bruno G., Ainora M.E., Gigante G. et al. 2012, Impact of Lactobacillus reuteri Supplementation on Anti-Helicobacter pylori Levofloxacin-Based Second-Line Therapy. Gastroenterol Res Pract;2012:740381. doi: 10.1155/2012/740381. 123. Hempel S., Newberry S.J., Maher A.R., Wang Z. et al. 2012, Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and metaanalysis. JAMA;307(18):1959-69. doi: 10.1001/jama.2012.3507. 124. Rodgers B., Kirley K., Mounsey A. 2013, PURLs: prescribing an antibiotic? Pair it with probiotics. J Fam Pract;62(3):148-50. 125. http://wwwnc.cdc.gov/travel/, accesat la 12.06.2013. 126. Kinova Sepova H., Bilkova A., Bukovsky M. 2008, Lactobacilli and their probiotic properties. Ceska Slov Farm;57(2):95-8.

127. Pitzurra R., Steffen R., Tschopp A., Mutsch M. 2010, Diarrhoea in a large prospective cohort of European travellers to resource-limited destinations. BMC Infect Dis;10:231. doi: 10.1186/1471-2334-10-231. 128. Paredes-Paredes M., Flores-Figueroa J., Dupont H.L. 2011, Advances in the treatment of travelers' diarrhea. Curr Gastroenterol Rep;13(5):402-7. 129. Guandalini S. 2011, Probiotics for prevention and treatment of diarrhea. J Clin Gastroenterol;45 Suppl:S149-53. 130. Scaldaferri F., Pizzoferrato M., Pecere S. et al. 2012, Bacterial flora as a cause or treatment of chronic diarrhea. Gastroenterol Clin North Am;41(3):581-602. 131. Ciorba M.A. 2012, A gastroenterologist's guide to probiotics. Clin Gastroenterol Hepatol;10(9):960-8. 132. Lloyd R., Bennett C. 2012, Travellers' diarrhoea: causes, prevention and treatment. Nurs Stand;26(40):51-6. 133. Menees S., Saad R., Chey W.D. 2012, Agents that act luminally to treat diarrhoea and constipation. Nat Rev Gastroenterol Hepatol;9(11):661-74. 134. Virk A., Mandrekar J., Berbari E.F., Boyce T.G. et al. 2013, A randomized, double blind, placebo-controlled trial of an oral synbiotic (AKSB) for prevention of travelers' diarrhea. J Travel Med;20(2):88-94. 135. Takahashi O., Noguchi Y., Omata F. et al, 2007, Probiotics in the Prevention of Traveler's Diarrhea: Meta-analysis. J Clin Gastroenterology;3:336-337. 136. Danielle Wolvers D., Antoine J.M., Myllyluoma E. et al. 2010, Guidance for Substantiating the Evidence for Beneficial Effects of Probiotics: Prevention and Management of Infections by Probiotics, J. Nutr;3:698S-712S.