15

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY M DENGAN PERSALINAN KALA 1 IV DI PUSKESMAS LUMPUE PAREPARE TANGGAL 24 FEBRUARI 2012

No. Register

: 244

A. Identifikasi Data Dasar 1. Identitas Istri / Suami a. Nama b. Umur c. Nikah d. Suku e. Agama f. Pendidikan g. Pekerjaan h. Alamat 2. Tinjauan kartu ANC a. G I P 0 A 0 b. HPHT tanggal 20 Mei 2012 c. TP tanggal 27 Februari 2013 d. Mendapat suntikan TT 2 x 1) Suntik TT1 pada tanggal 28 Januari 2013 2) Suntik TT2 pada tanggal 17 Februari 2013 : 1 kali : Bugis / Bugis : Islam / Islam : SMA / SD : IRT / Wiraswasta : Jl. Tinumbun RT 003/002 TM : Ny M / Tn U : 24 tahun / 37 tahun

16

3. Riwayat persalinan sekarang a. Sakit di rasakan sejak tanggal 24 Februari 2013, jam 06.15 wita b. Pergerakan janinnya di rasakan kuat di sebelah kanan c. Nyeri di bagian perut tembus belakang di sertai pelepasan lender dan darah d. Usaha ibumengatasi nyeri adalah dengan istirahat dan mengurut pinggangnya 4. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang a. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, asma dan penyakit menular seksual b. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan c. Tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan merokok d. Tidak pernah menjalani operasi 5. Data psikologi, sosial, ekonomi dan spiritual a. Harapan ibu dan keluarga persalinan berlangsung normal b. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami c. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik d. Ibu selalu berdoa semoga persalinannya berjalan lancar dan di berikan keselamatan e. Biaya di bebankan pada JAMPERSAL 6. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum baik b. Wajah ibu tampak meringis kesakitan saat kontraksi

17

c. Tanda-tanda vital 1) Tekanan darah 2) Nadi 3) Suhu 4) Pernafasan : 130 / 90 mmHg : 80 x /menit : 36,5 0C : 20 x /menit

d. Tidak ada oedema pada wajah e. Konjungtiva merah muda dan sclera putih f. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan vena jugularis g. Puting susu menonjol dan hiperpigmentasi pada areola h. Tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra dan striae livide i. TFU 3 jrbpx ( 33 cm ), punggung kanan, kepala dan BDP j. DJJ 147 x /menit terdengar jelas dan teratur di kuadran kanan bawah k. TBJ : ( TFU 11 ) x 155 : ( 33 11 ) x 155 : 22 x 155 : 3410 l. Genitalia a. Tampak lendir dan darah b. Pemeriksaan dalam jam 14.30 wita 1) Keadaan vulva dan vagina 2) Keadaan porsio 3) Pembukaan 4) Ketuban : Tidak ada kelainan : Tipis : 8 cm :(-)

18

5) Presentase 6) Hodge 7) Molase 8) Penumbungan 9) Kesan Panggul 10) Pelepasan m. Ekstremitas Tidak ada oedema dan varices

: Kepala : HIV :(-) :(-) : Normal : Lendir dan darah

B. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual Diagnosa : G I P 0 A 0, gestasi 40 42 minggu, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik. 1. G I P 0 A 0 a. Data subjektif : kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran b. Data objektif : tonus otot masih tegang dan tampak striae livide c. Analisa dan interpretasi data 1) Kehamilan pertama dan tonus otot masih tegang dan belum pernah terjadi penegangan otot sebelumnya karena kehamilan 2) Adanya kulit seolah-olah retak, warnanya berubah-ubah agak hiperemikdan kebiruan yang disebut striae livide, setelah striae livide berubah warna menjadi putih disebut striae albicans. 2. Gestasi 40 42 minggu a. Data subjektif : HPHT tanggal 20 Mei 2012 dan pergerakan janinnya dirasakan kuat disebelah kiri

19

b. Data objektif : TFU 3 jrbpx ( 33 cm ) c. Analisa dan interpretasi data Berdasarkan HPHT tanggal 20 Mei 2012 sampai dengan pengkajian tanggal 24 Desember 2012 maka gestasi 40 42 minggu. Pengkajian ini di hitung menurut rumus neagle. 3. Inpartu kala I fase aktif a. Data subjektif 1) Sakit perut tembus belakang 2) Adanya pengeluaran lendir dan darah b. Data objektif 1) Kontraksi uterus dengan frekuensi 3 x dalam 10 menit dengan durasi 40 detik 2) Pembukaan 8 cm c. Analisa dan interpretasi data 1) Adanya nyeri yang di rasakan oleh ibu di sebabkan oleh penekanan bagian terendah janin ( kepala ) dan membukanya mulut rahim (serviks uteri). 2) Pelepasan lendir dan darah berasal dari kanalis servikalis, karena serviks membuka dan mendatar. Sedangkan darah berasal dari pembuluh kapiler yang pecah dari kanalis servikalis karena pergerakan sewaktu serviks membuka.

20

4. Keadaan ibu baik a. Data subjektif : Pergerakan janin dirasakan kuat di sebelah kanan perut ibu b. Data objektif 1) Keadaan umum baik 2) Tanda-tanda vital a) Tekanan darah : 130/90 mmHg b) Nadi c) Suhu d) Pernafasan : 80 x /menit : 36,5 0C : 20 x /menit

c. Analisa dan interpretasi data Tanda-tanda vital sebagai kriteria untuk menilai keadaan umum dan berdasarkan pengukuran di dapatkan hasil dalam batas normal dan tidak ada peningkatan tekanan darah dari tekanan darah sebelumnya yang menandakan ibu dalam keadaan baik. 5. Keadaan janin baik a. Data subjektif : Gerakan janin kuat b. Data objektif : DJJ 147 x /menit terdengar jelas dan teratur di kuadran kanan bawah. c. Analisa dan interpretasi data Janin yang sehat akan bergerak 1-2 kali perjam, DJJ terdengar kuat, teratur dan jelas dengan frekuensi dalam batas normal 120 160 x /menit menandakan keadaan janin baik.

21

C. Antisipasi Diagnosa / Masalah potensial Tidak ada data yang menunjang

D. Tindakan Segera / Rujukan Tidak ada data yang mendukung

E. Rencana Asuhan Kebidanan 1. Tujuan a. Kala I fase aktif berlangsung normal b. Keadaan ibu dan janin baik c. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri akibat kontraksi uterus 2. Kriteria a. Pembukaan lengkap 8 jam jam 23.15 wita b. Ibu bersedia mengikuti intruksi dari bidan c. Kontraksi adekuat 4 5 x dalam 10 menit durasi > 40 detik d. Adanya pengeluaran air ketuban bercampur mekonium e. Tanda-tanda vital ibu dalam batas normal 1) Tekanan darah tidak mengalami peningkatan systole > 30 mmHg dan diastole > 15 mmHg dari tekanan darah sebelumnya 2) Nadi 60 100 x /menit 3) Suhu 36 37,5 0C 4) Pernafasan 16 x 24 x /menit f. Ibu tidak kelelahan g. Keadaan janin baik, DJJ dalam batas normal antara 120 160 x /menit

22

3. Rencana tindakan a. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. Rasional :Dengan memberi tahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, ibu merasa lebih tenang karena mengetahui keadaannya. b. Anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu Rasional : Dengan adanya kehadiran keluarga atau suami maka akan memberikan support bagi ibu. c. Observasi HIS, DJJ dan nadi setiap 30 menit Rasional :Untuk memantau keadaan ibu dan janin d. Observasi tanda tanda vital dan pemeriksaan dalam setiap 2 jam atau jika ada indikasi Rasional :Untuk membantu mengetahui kemajuan persalinan. e. Diskusikan tentang IMD ( Inisiasi Menyusu Dini ) pada ibu Rasional : Dengan IMD ( Inisiasi Menyusu Dini ) bayi akan merasa nyaman dan dekat dengan ibunya. f. Ajarkan ibu cara relaksasi dan meneran yang baik Rasional : Dengan cara relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri dan mengedan yang baik dapat mempercepat kelahiran. g. Anjurkan ibu untuk baring miring kanan atau kiri Rasional :Dengan baring miring kesalah satu sisi kanan atau kiri dapat mempercepat penurunan kepala janin. h. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih Rasional : Dengan mengosongkan kandung kemih dapat mempermudah

23

turunnya bagian terendah atau kepala janin. i. Berikan hidrasi dengan makan dan minum Rasional : Dengan memberi hidrasi akan mencegah dehidrasi dan kelelahan yang berlebihan j. Hasil pemantauan di dokumentasikan pada partograf Rasional : untuk memudahkan pemantauan kemajuan persalinan danpengambilan keputusan klinik.

24

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NYMDENGAN PERSALINAN KALA I IV DI PUSKESMAS LUMPUE PAREPARE TANGGAL 24 DESEMBER 2012

No. register : 244 A. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Kala I 1. Data Subjektif ( S ) a. Kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran b. HPHT 20 Mei 2012 c. Nyeri perut tembus belakang di sertai pelepasan lendir dan darah d. Pergerakan janinnya di rasakan kuat di sebelah kanan perut ibu 2. Data Objektif ( S ) a. Keadaan umum baik b. Tanda-tanda vital 1) Tekanan darah : 130/90 mmHg 2) Nadi 3) Suhu 4) Pernafasan : 80 x /menit : 36,5 0C : 20 x /menit

c. Tonus otot perut tegang, tampak linea nigra dan striae livide d. TFU 3 jrbpx ( 33 cm ), punggung kanan, kepala, BDP. e. DJJ 147 x /menit terdengar kuat dan teratur di kuadran kanan bawah f. TBJ : ( TFU 11 ) x 155 : ( 33 11 ) x 155

25

: 22 x 155 : 3410 g. Pemeriksaan dalam pertama, jam 23.15 wita 1) Keadaan vulva dan vagina 2) Keadaan porsio 3) Pembukaan 4) Ketuban 5) Presentase 6) Hodge 7) Molase 8) Penumbungan 9) Kesan Panggul 10) Pelepasan 3. Assessment ( A ) Diagnosa : G I P 0 A 0, gestasi 40 42 minggu, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik. 4. Penatalaksanaan ( P ) a. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, bahwa keadaan ibu dan janin baik b. Menganjurkankeluarga untuk mendampingi ibu, keluarga mengerti dan siap mendampingi ibu c. Mendiskusikantentang IMD ( Inisiasi Menyusu Dini ) pada ibu, ibu bersedia melakukannya. : Tidak ada kelainan : Tipis : 8 cm :(-) : Kepala : HIII :(-) :(-) : Normal : Lendir dan darah

26

d. Mengajarkan ibu cara relaksasi dan mengedan yang baik, ibu menarik nafas panjang saat ada his dan ibu mengedan pada saat ada his. e. Menganjurkanibu untuk baring miring kanan atau kiri, ibu bersedia melakukannya. f. Menganjurkanibu untuk mengosongkan kandung kemih, ibu berkemih pada saat ingin BAK. g. Memberikan hidrasi berupa teh kotak 300 ml h. Melakukan pemeriksaan dalam yang kedua, jam 16.25 wita 1) Keadaan porsio 2) Pembukaan 3) Ketuban 4) Hodge 5) Molase 6) Penumbungan 7) Pelepasan : melesap : lengkap :(-) : HIV :(-) :(-) : Lendir dan darah

i. Memantau his, DJJ, dan nadi tiap 30 menit, kala I fase aktif terlampir di partograf.

B. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Kala II 1. Data Subjektif ( S ) a. Nyeri perut bertambah seering dan lama b. Perasaan ingin BAB dan ada dorongan untuk meneran 2. Data Objektif ( O ) a. Perineum menonjol, vulva dan anus membuka

27

b. Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit durasi 45 60 detik c. DJJ 147 x /menit terdengar jelas, kuat dan teratur d. Pemeriksaan dalam ( VT ), jam 23.15 wita 1) Keadaan porsio 2) Pembukaan 3) Ketuban 4) Hodge 5) Molase 6) Penumbungan 7) Pelepasan 3. Assessment ( A ) Perlangsungan kala II, keadaan ibu dan janin baik 4. Penatalaksanaan ( P ) a. Jam 23.25 wita memimpin ibu untuk meneran saat ada his muncul dan memberikan minum atau menganjurkan untuk istirahat diantara his. b. Menolong persalinan, jam 23.35 wita bayi lahir spontan, PBK, langung menangis, jenis kelamin perempuan c. Menyuntikkan oksitosin jam 23.36 wita. d. Penanganan bayi baru lahir e. Menfasilitasi IMDjam 23.40 wita berhasil. f. Kontraksi uterus baik. : melesap : lengkap :(-) : HIV :(-) :(-) : Lendir dan darah

28

C. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Kala III 1. Data Sbjektif ( S ) Merasa lelah setelah melahirkan 2. Data Oubjektif ( O ) a. Bayi lahir spontan tanggal 24 Februari 2012, jam 23.35 wita b. Kontraksiuterus baik c. TFU setinggi pusat d. Kandung kemih kosong e. Perdarahan 50 cc 3. Assessment ( A ) Perlangsungan kala III 4. Penatalaksanaan ( P ) a. Melahirkanplasenta, lengkap b. Masase uterus, kontraksi uterus baik. c. Mengobservasi TFU dan perdarahan, TFU 1jrbpst dan perdarahan 50cc d. Memeriksa adanya laserasi jalan lahir, tampak robekan pada jalan lahir plasenta lahir spontan jam 23.45 wita, kesan

D. Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Kala IV 1. Data subjektif ( S ) a. Nyeri pada perineum b. Perut bagian bawah masih terasa nyeri c. Merasa sangat lelah setelah persalinan 2. Data Objektif ( O )

29

a. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 23.45 wita b. Kontraksi uterus baik c. TFU 1 jrbpst d. Perdarahan 100 cc 3. Assessment ( A ) Perlangsungan kala IV 4. Penatalaksanaan a. Mengajarkan ibu cara melakukan masase uterus, ibu melakukannya. b. Membersihkan dan mengganti pakaian ibu serta membersihkan tempat tidur c. Membuang semua bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai. d. Jam 23.55 wita dekontaminasi alat bekas pakai kedalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. e. Menganjurkan keluarga memberi makan dan minum kepada ibu f. Mengobservasi kala IV selama 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua ( terlampir dalam partograf ) g. Perdarahan seluruhnya 29 cc h. Melengkapi partograf