Professional Documents
Culture Documents
POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
FORME RARE DE CANCER GINECOLOGIC
COORDONATOR ŞTIINȚIFIC:
PROF. DR. MIHAI PRICOP
DOCTORAND:
DR. BOGDAN I. ŞTEFĂNESCU
IAŞI
2009
Forme rare de cancer ginecologic
CUPRINS
PARTE GENERALĂ
1. CANCERUL VULVAR......................................................... 1
1.1. NEOPLAZIA INTRAEPITELIALĂ VULVARĂ............... 1
1.1.1. DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE............................................... 1
1.1.2. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 2
1.1.3. FACTORI DE RISC................................................................. 2
1.1.4. DIAGNOSTIC.......................................................................... 2
1.1.5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 3
1.1.6. TRATAMENT.......................................................................... 4
1.2. CANCERUL VULVAR INVAZIV....................................... 6
1.2.1. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 6
1.2.2. ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC.......................................... 6
1.2.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ.................................................. 9
1.2.4. CĂILE DE DISEMINARE...................................................... 15
1.2.5. DIAGNOSTIC.......................................................................... 16
1.2.6. GANGLIONUL SANTINELĂ................................................ 19
1.2.7. STADIALIZARE..................................................................... 19
1.2.8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 21
1.2.9. TRATAMENT.......................................................................... 22
1.2.10. FACTORI DE PROGNOSTIC................................................. 30
2. ADENOCARCINOMUL COLULUI UTERIN................... 33
2.1. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 33
2.2. ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC.......................................... 33
2.3. ISTORIA NATURALĂ........................................................... 35
2.4. ADENOCARCINOMUL CERVICAL MICROINVAZIV...... 38
2.5. SUBTIPURI HISTOLOGICE.................................................. 40
2.6. CĂILE DE DISEMINARE...................................................... 43
2.7. DIAGNOSTIC.......................................................................... 46
2.8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 49
2.9. STADIALIZARE..................................................................... 50
2.10. TRATAMENT......................................................................... 50
2.11. FACTORI DE PROGNOSTIC................................................. 56
3. SARCOMUL UTERIN.......................................................... 58
3.1. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 58
3.2. ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC.......................................... 58
3.3. FORME HISTOLOGICE......................................................... 59
3.4. CĂILE DE DISEMINARE...................................................... 62
3.5. DIAGNOSTIC.......................................................................... 63
3.6. STADIALIZARE..................................................................... 64
3.7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 65
3.8. TRATAMENT.......................................................................... 66
3.9. FACTORI DE PROGNOSTIC................................................. 68
2
Forme rare de cancer ginecologic
PARTE PERSONALĂ
6. MOTIVAŢIA STUDIULUI................................................... 99
6.1. ASPECTE ÎN ATENŢIA CERCETĂRII................................. 99
6.2. PREZENTAREA GENERALĂ A LOTULUI STUDIAT....... 100
6.3. ANALIZA STATISTICĂ........................................................ 101
7. CANCERUL VULVAR INVAZIV....................................... 104
7.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 104
7.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 113
7.2.1. ANALIZA FACTORILOR DE RISC...................................... 114
7.2.2. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI STADIAL............................. 125
7.2.3. TRATAMENT......................................................................... 132
7.2.4. GANGLIONUL SANTINELĂ................................................ 142
7.2.5. ANALIZA HISTOPATOLOGICĂ.......................................... 146
7.2.6. CORELAŢII STATISTICE..................................................... 168
7.3. CONCLUZII............................................................................. 178
8. ADENOCARCINOMUL COLULUI UTERIN................... 181
8.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 181
8.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 190
8.2.1. ANALIZA FACTORILOR DE RISC...................................... 191
8.2.2. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI STADIAL............................. 200
8.2.3. TRATAMENT......................................................................... 206
8.2.4. ANALIZA CITOLOGICĂ ŞI HISTOPATOLOGICĂ............ 210
8.2.5. APARTENENŢA ENDOCERVICALĂ A NEOPLAZIEI...... 230
8.2.6. CORELAŢII STATISTICE...................................................... 233
8.3. CONCLUZII............................................................................. 237
3
Forme rare de cancer ginecologic
4
Forme rare de cancer ginecologic
LUCRAREA CUPRINDE:
330 Pagini
98 – Studiu monografic
5
Forme rare de cancer ginecologic
Neoplaziile din sfera ginecologică reprezintă unul dintre cele mai dinamice
domenii ale oncologiei actuale. Deşi au fost înregistrate o serie de progrese în
legătură cu prevenţia, depistarea precoce, diagnostic şi tratament, o serie de
elemente rămân necunoscute, necontrolate.
Mai mult, elementele de practică oncologică diferă de la un teritoriu la
altul. Din nefericire ne aflăm în zona în care aceste limitări sunt îngrijorătoare.
Datorită rarităţii formelor de patologie abordată, experienţa clinică este
limitată iar informaţiile incluse în studiul de faţă au o răspândire redusă.
O serie de aspecte legate de cancerul vulvar invaziv au un caracter actual,
modern şi sunt utile practicienilor ginecologi. Astfel, prin studiul de faţă am
urmărit sublinierea importanţei depistării şi tratării corecte a leziunilor preinvazive,
a identificării factorilor de risc în vederea definirii categoriilor de paciente cu risc
crescut, a scurtării intervalului de timp de la debutul simptomatologiei până la
stabilirea diagnosticului, a stadializării corecte a cazurilor.
Unul dintre obiectivele studiului a fost de asemenea, sublinierea tendinţei
de reducere a radicalităţii intervenţiilor chirurgicale şi la pacientele cu cancer
vulvar. Această tendinţă se adresează atât leziunii primare prin efectuarea
vulvectomiilor radicale modificate (hemivulvectomii) la paciente atent selectate dar
şi ganglionilor limfatici regionali. În acest sens, un obiectiv al studiului a fost şi
disecţia şi identificarea ganglionului santinelă.
Mai mult, am urmărit identificarea factorilor de prognostic morfologici şi
stabilirea unor corelaţii clinico-patologice.
În privinţa adenocarcinomului colului uterin, am urmărit clarificarea unor
aspecte legate de posibilii factori de risc, de stabilirea diagnosticului pozitiv şi
dificultăţilor privind încadrarea stadială a cazurilor.
Un alt obiectiv a fost de a identifica şi verifica criteriile de diferenţiere a
apartenenţei endocervicale sau endometriale a adenocarcinomului. De asemenea,
am urmărit identificarea unor factori de prognostic morfologici care să explice
concepţia conform căreia adenocarcinomul colului uterin are un prognostic mai
rezervat comparativ cu omologul său scuamos.
Studierea cazurilor diagnosticate cu sarcom uterin a avut ca scop
precizarea factorilor de risc, a posibilităţilor de diagnostic, a unor erori în ceea ce
priveşte stabilirea apartenenţei leziunilor la categoriile benign sau malign. De
asemenea, am urmărit sublinierea unor elemente de tactică chirurgicală la paciente
cu vârste trecute de 40 de ani la care indicaţia operatorie o constituie patologia
uterină benignă (cel mai frecvent fibromiomatoză).
Identificarea factorilor de prognostic morfologici a fost necesară pentru
accentuarea caracterului agresiv al sarcoamelor uterine.
Tumorile ovariene metastatice sunt diagnosticate cel mai frecvent a
posteriori. Am urmărit precizarea criteriilor macroscopice şi microscopice necesare
6
Forme rare de cancer ginecologic
7
Forme rare de cancer ginecologic
8
Forme rare de cancer ginecologic
9
Forme rare de cancer ginecologic
sexual, partenerii sexuali multipli. Datorită lipsei acestor informaţii din foile de
observaţie clinică dar şi complianţei deficitare a pacientelor, am anticipat
promiscuitatea sexuală prin numărul mare de avorturi raportate de paciente. Mai
puţin de jumătate din cazurile studiate (47,1%) au declarat cel mult 3 avorturi în
antecedente. În restul situaţiilor, numărul de avorturi a fost considerabil mai mare,
3 paciente declarând câte 20 de avorturi fiecare.
Legătura dintre riscul de a dezvolta cancer vulvar şi numărul de naşteri nu
a fost dovedită. În cadrul lotului de paciente studiat, numărul de naşteri raportate a
variat între 0 şi 10, majoritatea (72,6%) declarând 2, 3 şi respectiv 4 naşteri.
10
Forme rare de cancer ginecologic
11
Forme rare de cancer ginecologic
12
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 12. Cancer vulvar invaziv – tumoră cu Fig. 13. Cancer vulvar invaziv – aspect
aspect vegetant. Cazuistica Clinicii a IV-a. infiltrativ-ulcerativ. Cazuistica Clinicii a
IV-a.
În majoritatea cazurilor localizarea leziunii a fost la nivel labial (86,3%),
cu o uşoară preponderenţă pentru labia dreaptă. Localizarea clitoridiană a fost
prezentă la 5 paciente (9,8%).
Această distribuţie a leziunilor
în lotul studiat este comparabilă cu cea
oferită de alte raportări. Astfel, 70% din
tumorile vulvare sunt situate la nivel
labial (în special fiind vorba de labia
mare) iar în 15-20% din cazuri, leziunea
este localizată la nivelul clitorisului sau
perineului. Aproximativ în 10% din
cazuri, leziunile sunt prea extinse pentru
a se putea determina locul de origine iar
Fig. 14. Cancer vulvar invaziv – tumoră cu în 5% din cazuri leziunile sunt
localizare clitoridiană. Cazuistica Clinicii multifocale.
a IV-a.
Evaluarea palpatorie a
ganglionilor limfatici inghinali a fost
efectuată la toate cazurile deşi, studiile
din literatură au arătat că această metodă
are marje de eroare neacceptabile, fiind
inadecvată în 25-30% din cazuri.
Ganglionii palpabili s-au
prezentat sub forma unor mici tumorete,
dure, mobile, nedureroase, uni- sau
bilaterale. În stadiile avansate,
Fig. 15. Statusul clinic al ganglionilor
ganglionii au avut dimensiuni mari,
limfatici inghinali.
foarte duri, fixaţi la planurile profunde.
Dintre procedurile diagnostice, citologia vulvară (amprentă tumorală) a
fost efectuată la toate cazurile. Prezenţa celulelor maligne a fost evidenţiată mai cu
13
Forme rare de cancer ginecologic
3. Tratament
Din cele 51 de paciente luate în studiu, un număr de 12 paciente încadrate
în stadiile III şi respectiv IV de evoluţie, au beneficiat de radioterapie primară.
Restul de 39 de paciente, cu boală în stadiile I sau II de evoluţie, au beneficiat de
tratament chirurgical primar.
Intervenţiile chirurgicale efectuate au fost reprezentate de vulvectomie
totală şi respectiv hemivulvectomie laterală, anterioară sau posterioară în raport cu
localizarea şi extensia leziunii, asociate sau nu cu limfadenectomie inghinală
unilaterală sau bilaterală.
La 31 de paciente (79,5%) intervenţia chirurgicală a fost vulvectomia
totală. Aceasta a respectat următoarele detalii tactice şi tehnice:
Inciza eliptică ce a circumscris vulva a fost trasată la 1,5-2 cm distanţă de
leziunea primară;
Disecţiile extinse ale lambourilor cutanate au fost evitate în vederea
reducerii devitalizării tegumentului restant;
Pensarea, secţionarea şi ligaturarea pediculului clitoridian s-a realizat cât mai
aproape de marginea inferioară a pubisului;
Controlul hemostazei a fost riguros iar drenajul plăgii s-a realizat cu lame de
cauciuc; sutura plăgii vulvare s-a realizat cu fire separate.
Hemivulvectomia (vulvectomia radicală modificată, excizia locală
radicală) a fost practicată la un număr de 8 paciente atent selectate – tumori cu
dimensiuni sub 2 cm iar restul vulvei de aspect normal macroscopic.
Limitarea radicalităţii intervenţiei chirurgicale la astfel de paciente este
susţinută de diverse studii care au arătat că aproximativ jumătate din pacientele cu
14
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 17. Vulvectomie totală – incizie Fig. 18. Vulvectomie totală – incizie eliptică
eliptică. Cazuistica Clinicii a IV-a. cu prepararea lambourilor cutanate.
Cazuistica Clinicii a IV-a.
Fig. 19. Incizia circulară la nivelul Fig. 20. Sutura plăgii vulvare. Cazuistica
introitului vaginal cu ridicarea piesei. Clinicii a IV-a.
Plasarea lamelor de dren. Cazuistica
Clinicii a IV-a.
Fig. 21. Piesa operatorie. Cazuistica Clinicii a IV-a.
15
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 22. Durata spitalizării postoperatorii.
Radioterapia adjuvantă a fost recomandată la 28 de paciente (71,8%).
Indicaţia a fost stabilită pe baza factorilor de prognostic nefavorabil, clinici şi
patologici, identificaţi la pacientele supuse intervenţiei chirurgicale. Astfel,
radioterapia adjuvantă a fost recomandată pacientelor la care:
Tumorile au avut dimensiuni de peste 2 cm sau au avut localizare mediană;
Profunzimea invaziei stromale a fost de peste 3 mm cu/fără alţi factori
patologici asociaţi;
16
Forme rare de cancer ginecologic
4. Ganglionul santinelă
Tendinţa modernă de limitare a radicalităţii intervenţiilor în chirurgia
oncologică se aplică şi în cazul cancerului vulvar invaziv. Astfel, disecţia şi biopsia
ganglionului santinelă, primul ganglion în care drenează tumora primară, oferă
informaţii prognostice importante privind statusul ganglionilor limfatici inghinali,
informaţii ce pot fi folosite în sensul limitării limfadenectomiei dar şi în stabilirea
oportunităţii unui tratament adjuvant.
Ţinând cont că incidenţa globală a metastazelor ganglionare este de
aproximativ 30%, un număr semnificativ de paciente cu cancer vulvar invaziv sunt
expuse limfadenectomiei inghino-femurale fără un beneficiu evident. Mai mult,
majoritatea pacientelor cu cancer vulvar in stadii incipiente nu prezintă metastaze
ganglionare.
Un alt beneficiu al acestei tehnici, poate mai puţin evident, îl constituie
faptul că extirparea unui singur ganglion limfatic face posibilă o examinare
histopatologică mult mai atentă decât analiza a 10-20 de noduli îndepărtaţi cu
ocazia limfadenectomiei inghino-femurale.
Am încercat identificarea ganglionului santinelă la o pacientă diagnosticată
cu cancer vulvar invaziv în stadiul I de evoluţie. Alegerea cazului a fost făcută cu
respectarea recomandărilor şi criteriilor de selecţie publicate în literatură.
Tabelul 1. Criteriile de selecţie a pacientelor cu cancer vulvar pentru mapping
limfatic (după de Hullu şi colab.)
• Carcinomul vulvar cu celule scuamoase este dovedit histologic, având o
profunzime a invaziei stromale mai mare de 1 mm.
• Tumoră vulvară cu dimensiuni mai mici de 4 cm (leziuni cu dimensiuni
mai mari creează dificultăţi tehnice privind injectarea perilezională.
• Regiunile inghinale nu prezintă ganglioni limfatici fixaţi (ganglionii
limfatici înlocuiţi tumoral în totalitate se însoţesc de stază în circulaţia
limfatică, ducând astfel la rezultate fals negative).
17
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 23. Injectarea peritumorală de Fig. 24. Disecţia regiunii inghino-femurale
lymphazurin. Cazuistica Clinicii a IV-a. stângi. Cazuistica Clinicii a IV-a.
Fig. 25. Ganglion santinelă. Cazuistica Clinicii a IV-a.
Procesarea histologică a fragmentului rămas de la examenul extemporaneu
şi a jumătăţii de ganglion neprelucrate s-a făcut prin tehnica uzuală – fixare în
formol, includere la parafină, secţionare la microtom şi colorare hematoxilină-
eozină. Analiza secţiunilor seriate efectuate nu a evidenţiat prezenţa celulelor
tumorale. Trebuie menţionat faptul că examinarea ganglionului santinelă nu a fost
influenţată de impregnarea ţesutului ganglionar cu lymphazurin.
18
Forme rare de cancer ginecologic
5. Analiza histopatologică
Fig. 27. Carcinom scuamos keratinizat Fig. 28. Carcinom scuamos keratinizat
vulvar – perle keratozice. Col. HE, ob x 10. vulvar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii
Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.
Simona Muscă.
Fig. 29. Carcinom scuamos nekeratinizat Fig. 30. Carcinom verucos vulvar. Col. HE,
vulvar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica ob x 10. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie
Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă. Dr. Simona Muscă.
19
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 31. Repartiţia pacientelor în raport cu Fig. 32. Carcinom scuamos keratinizat
gradul de diferenţiere tumoral. vulvar bine diferenţiat. Col. HE, ob x 20.
Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr.
Simona Muscă.
Cele mai multe cazuri au avut tumori bine diferenţiate. Doar la 2 paciente
(5,13%) tumorile au fost slab diferenţiate (G3). Aceste date sunt în acord cu cele
raportate în literatură conform cărora cea mai mare parte a carcinoamelor
scuamoase vulvare sunt bine diferenţiate.
C. Volumul tumoral
Dimensiunile tumorale, la pacientele care au beneficiat de tratament
chirurgical, au fost cuprinse între 0,7 şi 4 cm. La majoritatea pacientelor (77%)
dimensiunile tumorale au fost cuprinse între 1 şi 3 cm.
În raport cu dimensiunile tumorale cazul a fost încadrat în unul din stadiile
pTNM. 21 de paciente (53,8%) au avut tumori vulvare cu dimensiuni mai mari de 2
cm şi au fost încadrate în categoria pT2. În 3 situaţii (7,7%) profunzimea invaziei
stromale a fost mai mică de 1 mm, cazurile fiind în consecinţă încadrate în
categoria pT1a.
Volumul tumoral apreciat pe piesele operatorii are valoare prognostică la
pacientele cu cancer vulvar atât direct dar mai ales prin riscul asociat al diseminării
20
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 33. Repartiţia pacientelor în funcţie de Fig. 34. Repartiţia pacientelor supuse
dimensiunea tumorală maximă. intervenţiei chirurgicale în funcţie de
categoria pT.
21
Forme rare de cancer ginecologic
22
Forme rare de cancer ginecologic
6. Corelaţii statistice
23
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 37. Corelaţia dintre dimensiunea tumorală şi durata simptomelor.
Fig. 38. Corelaţia dintre dimensiunea tumorii şi profunzimea invaziei stromale.
24
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 39. Corelaţia dintre invazia spaţiului vasculo-limfatic în raport cu categoria pT.
7. Concluzii
25
Forme rare de cancer ginecologic
conform cărora riscul de a dezvolta această neoplazie este mai mare în rândul
pacientelor cu un nivel socio-economic şi educaţional scăzut, cu posibilităţi de
informare şi educaţie sanitară deficitare.
Dintre factorii de risc asociaţi neoplaziei, în studiul de faţă am constatat un
risc mai crescut legat de comportamentul sexual (vârsta tânără la momentul
primului contact sexual, partenerii sexuali multipli) anticipat prin numărul mare de
avorturi raportat de paciente, statusul menopauzal şi implicit vârsta avansată,
infecţia genitală HPV.
Nu se poate realiza un screening adecvat al acestor afecţiuni în populaţia
generală. În categoria pacientelor cu risc crescut ar putea fi încadrate femeile cu
înfecţii genitale HPV, fumătoare sau cele cunoscute cu leziuni preinvazive ale
colului uterin, vaginului sau regiunii perianale, femei ce ar putea beneficia de
detectare precoce.
Cancerul vulvar este o boală „vizibilă şi palpabilă” motiv pentru care
diagnosticul ar trebui să se realizeze în faze precoce de evoluţie. Simpla inspecţie a
vulvei în lumină adecvată şi biopsierea tuturor leziunilor suspecte sunt suficiente
pentru diagnosticul precoce.
Ţinând cont de întârzierea uneori considerabilă în stabilirea diagnosticului
(în studiul de faţă de 2 – 14 luni), de faptul că 76,5% dintre pacientele studiate au
fost încadrate în stadiile I şi II de evoluţie, împreună cu o serie de factori de
prognostic morfologici precum gradul înalt de diferenţiere al leziunilor, putem
afirma că neoplazia se caracterizează printr-o agresivitate redusă şi evoluţie lentă în
timp.
Deşi în majoritatea cazurilor care au beneficiat de tratament chirurgical
primar intervenţia efectuată a fost vulvectomia totală (79,5%), tendinţa actuală de
limitare a radicalităţii intervenţiilor chirurgicale a fost aplicată şi cazurilor din lotul
studiat. Astfel, la 8 paciente atent selectate (tumori cu dimensiuni mai mici de 2 cm
iar restul vulvei de aspect macroscopic normal) a fost practicată hemivulvectomia
(vulvectomia radicală modificată) cu/fără limfadenectomie.
Disecţia şi biopsia ganglionului santinelă este o tehnică fezabilă pe care o
susţinem a fi inclusă în protocolul terapeutic al pacientelor cu cancer vulvar invaziv
atent selectate.
Forma histologică identificată la cazurile studiate a fost carcinomul
scuamos invaziv cu variantele sale: keratinizat, nekeratinizat, verucos.
Analiza factorilor de prognostic clinici şi morfologici ne-au permis
stabilirea unor corelaţii statistice:
Dimensiunea tumorală şi stadiul FIGO de evoluţie s-au corelat
semnificativ cu durata simptomelor;
Statusul clinic al ganglionilor limfatici inghinali (palpabili / nepalpabili) s-
a corelat semnificativ cu stadiul FIGO de boală;
Am constatat o puternică corelaţie, semnificativă statistic, între
dimensiunea tumorală şi profunzimea invaziei stromale, aceasta din urmă
fiind cu atât mai mare cu cât dimensiunile tumorale sunt mai mari;
26
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 40. Ponderea cazurilor cu adenocarcinom cervical în perioada ianuarie 2001 –
decembrie 2006 în Clinica IV Obstetrică-Ginecologie.
Fig. 41. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă.
27
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 42. Repartiţia cazurilor în raport cu Fig. 43. Repartiţia cazurilor în raport cu
mediul de provenienţă. statusul menopauzal.
Unele studii raportează un risc mai crescut de a dezvolta adenocarcinom
cervical la femeile care au născut comparativ cu nuliparele. Toate pacientele din
lotul studiat au avut cel puţin o naştere. Majoritatea cazurilor (6 paciente) au fost
secundipare.
28
Forme rare de cancer ginecologic
avut cel puţin o naştere. Prin urmare am comparat pacientele care au avut o singură
naştere cu cele care au raportat cel puţin două naşteri în antecedente. Rezultatele
obţinute arată că pacientele care au mai mult de o naştere în antecedente au un risc
relativ de a dezvolta boala de 1,684 ori mai mare comparativ cu pacientele cu o
singură naştere.
Numeroase studii au arătat creşterea ponderii adenocarcinomului cervical
faţă de carcinomul scuamos începând din anii 1960, când contraceptivele orale au
început să fie utilizate pe scară tot mai largă. Mai mult, luând în considerare
intervalul de timp scurs între momentul introducerii contraceptivelor orale şi
primele raportări privind creşterea incidenţei acestei neoplazii, putem trage
concluzia că este necesar un interval de timp de aproximativ 10 ani pentru
dezvoltarea adenocarcinomului cervical. Acest interval de timp ar fi necesar
progresiei leziunilor precursoare spre forme invazive.
Într-un studiu efectuat de Madeleine şi colab., riscul de a dezvolta
adenocarcinom cervical a fost de 2 ori mai mare în rândul pacientelor
consumatoare de contraceptive orale. Mai mult, acest risc a crescut cu durata
utilizării. Astfel, consumul de contraceptive orale pentru o perioadă de cel puţin 12
ani expune unui risc de 5 ori mai mare de a dezvolta adenocarcinom cervical.
Consumul de contraceptive orale a fost identificat doar la 2 paciente iar
durata utilizării nu a depăşit 2 ani pentru ambele cazuri. Aceste rezultate – numărul
mic de paciente şi durata redusă a utilizării – nu ne permit afirmarea, cel puţin
pentru grupul de paciente studiat, unei legături de cauzalitate directă dintre
consumul de contraceptive orale şi dezvoltarea adenocarcinomului cervical.
Obezitatea, exprimată prin indicele de masă corporeală (BMI), a fost
asociată într-o serie de studii cu un risc mai crescut de apariţie a
adenocarcinomului cervical. Unele studii raportează BMI mai mari la pacientele
diagnosticate cu adenocarcinom cervical comparativ cu cele diagnosticate cu
carcinom scuamos.
În cadrul lotului studiat, obezitatea, exprimată printr-un BMI > 30 kg/m2, a
fost prezentă doar la 3 paciente ceea ce este în discordanţă cu datele din literatură.
Comparând lotul studiat cu cel martor, riscul relativ de a dezvolta boala atunci când
obezitatea a fost prezentă a avut o valoare subunitară (0,650). Rezultatele obţinute
sunt în discordanţă cu cele raportate în literatură şi ar putea fi explicate prin
numărul mic de cazuri luat în studiu.
29
Forme rare de cancer ginecologic
postmenopauză, 37,8% prezentau sângerare vaginală după raport sexual iar 29,7%
dintre paciente prezentau menometroragii.
Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei până la consultul
de specialitate a fost cuprins între 1 şi 6 luni (medie 2,89 luni), valori care se
încadrează în limitele furnizate de literatură.
Fig. 45. Variante ale sângerării anormale pe cale vaginală în cadrul lotului studiat.
Examenul clinic genital a evidenţiat în 3 situaţii un col mărit de volum, „în
butoiaş”, dar fără leziuni evidente clinic. La celelalte 6 cazuri, mărirea de volum s-
a asociat cu prezenţa în aria colului uterin a unor formaţiuni tumorale vegetante cu
dimensiuni apreciate clinic ca fiind cuprinse între 2 şi 3,5 cm. În nici o situaţie
examenul genital nu a evidenţiat invazia tumorală a vaginului. Examenul clinic
general al pacientelor luate în studiu nu a evidenţiat elemente patologice
semnificative.
Citologia exfoliativă cervico-vaginală a fost practicată la toate cazurile. Cu
excepţia cazurilor la care formaţiunea tumorală a fost aparentă clinic şi la care
frotiul a arătat prezenţa celulelor maligne, la celelalte 3 cazuri cu coluri aparent
indemne, examenul citologic nu a evidenţiat prezenţa celulelor maligne. Această
constatare este în concordanţă cu datele din literatură şi explicată prin dezvoltarea
leziunii la nivelul canalului cervical spre orificiul cervical intern.
Biopsia cu examenul histopatologic al produsului recoltat a fost efectuată
la toate cazurile. Modalităţile de biopsiere au fost: chiuretajul biopsic fracţionat
endocol/endometru – practicată la cazurile cu col aparent indemn şi, respectiv
biopsie ţintită lezională – practicată la cazurile a căror col prezenta formaţiune
tumorală.
Datorită dezvoltării neoplaziei predominant la nivelul canalului cervical
stadializarea clinică a pacientelor cu adenocarcinom al colului uterin este mult mai
dificil de realizat comparativ cu varianta scuamoasă. Aprecierea prin examen clinic
a dimensiunilor lezionale reale în vederea încadrării pacientei în unul din stadiile
FIGO este adesea imposibil de realizat.
Pe baza datelor furnizate de examenul genital şi rectal, am încadrat
pacientele în unul din stadiile FIGO având ca elemente de orientare şi reper, pe de
o parte, dimensiunea leziunii exteriorizată în aria colului uterin, în situaţiile în care
aceasta a fost prezentă, şi pe de altă parte, volumul colului uterin şi relaţia acestuia
cu corpul uterin. Cele mai multe paciente au fost încadrate în stadiul IB1 de
evoluţie.
30
Forme rare de cancer ginecologic
3. Tratament
Intervenţia chirurgicală efectuată la toate cazurile a fost colpo-
histerectomia lărgită tip Wertheim cu limfadenectomie pelvină bilaterală. La
majoritatea pacientelor – 7 cazuri (77,8%) – intervenţia chirurgicală a constituit
terapia primară a neoplaziei. La 2 paciente intervenţia chirurgicală a fost efectuată
după completarea terapiei neoadjuvante.
Abordarea chirurgicală de primă intenţie a pacientelor din lotul studiat a
fost justificată prin diagnosticarea acestora în stadii precoce de evoluţie.
Actualmente, stadiile IB şi IIA ale cancerului de col uterin sunt tratate primar prin
histerectomie radicală şi limfadenectomie pelvină.
Intervenţiile chirurgicale practicate la pacientele din lotul studiat au urmat,
de regulă, principiile clasei II a histerectomiei radicale (operaţia Wertheim,
modificată de Te Linde, histerectomia radicală modificată), cu respectarea
următoarelor detalii tactice şi tehnice:
Tehnica menţine funcţionalitatea vezicii urinare şi a ureterului terminal;
Ligatura arterei uterine se face medial faţă de ureter;
Ligatura principalelor ligamente se realizează la jumătatea acestora;
Rezecţia parametrelor interesează jumătatea medială a acestora;
Colpectomia este realizată pentru 1/3 superioară;
Limfadenectomia pelvină este practicată în mod constant.
Disecţia ganglionilor limfatici pelvini a fost posibilă şi s-a efectuat la toate
cazurile analizate. Grupurile ganglionare abordate au fost: grupul iliac comun,
grupul arterei iliace externe, grupul arterei iliace interne, ganglionul arterei uterine
(paracervical), grupul obturator.
31
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 47. Limfadenectomie grup iliac extern. Fig. 48. Limfadenectomie grup iliac extern.
Cazuistica Clinicii a IV-a. Cazuistica Clinicii a IV-a.
La 2 cazuri, la care evaluarea iniţială a permis încadrarea acestora în
stadiul IIB de evoluţie, terapia iniţială recomandată a fost reprezentată de iradiere
externă. Dozele totale administrate au fost de 50 Gy. După completarea
tratamentului neoadjuvant şi aceste cazuri au fost supuse aceluiaşi tip de intervenţie
chirurgicală practicat de primă intenţie la celelalte cazuri.
Fig. 49. Repartiţia pacientelor în raport cu Fig. 50. Repartiţia pacientelor în funcţie de
diametrul tumoral maxim. categoria pT.
32
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 51. Adenocarcinom mucinos Fig. 52. Adenocarcinom viloglandular. Col.
endocervical. Col. HE, ob x 20. Cazuistica HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a.
Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă. Colecţie Dr. Simona Muscă.
Fig. 53. Adenocarcinom cu celule clare. Fig. 54. Carcinom adenoscuamos. Col. HE,
Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie
Colecţie Dr. Simona Muscă. Dr. Simona Muscă.
C. Gradul de diferenţiere
În cadrul lotului de paciente studiat, cele mai multe tumori au fost moderat
diferenţiate (G2). Doar într-un singur caz leziunea a fost bine diferenţiată în timp
ce în alte 2 situaţii leziunea a fost nediferenţiată. La cele două cazuri la care
33
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 57. Repartiţia pacientelor în funcţie de Fig. 58. Invazia spaţiului vasculo-limfatic.
prezenţa invaziei spaţiului vasculo-limfatic. Col. HE, ob x 10. Cazuistica Clinicii a IV-a.
Colecţie Dr. Simona Muscă.
34
Forme rare de cancer ginecologic
F. Modificările postradioterapie
Modificările morfologice postiradiere constau în reducerea numărului
figurilor mitotice, degenerescenţă celulară cu vacuolizări intracitoplasmatice,
picnoză sau mărirea în dimensiuni a nucleului. Unele celule pot prezenta nuclei
hipercromatici dar cu margini neregulate. Stroma conţine un bogat infiltrat
inflamator. Deseori, proliferarea endotelială dă naştere la celule ce mimează
epiteliul anormal.
Analiza ţesutului tumoral postradioterapie permite evaluarea rezultatelor
terapiei neoadjuvante şi astfel aprecierea radiosensibilităţii tumorale. Aspectele
histologice postiradiere au fost evaluate la cele două paciente care au beneficiat de
tratament neoadjuvant. În ambele situaţii au fost constatate modificări de tipul
regresiei tumorale parţiale.
Fig. 59. Adenocarcinom endocervical Fig. 60. Adenocarcinom endocervical
invaziv. Modificări induse de radioterapie. invaziv. Modificări induse de radioterapie.
Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV- Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a.
a. Colecţie Dr. Simona Muscă. Colecţie Dr. Simona Muscă.
35
Forme rare de cancer ginecologic
metastatic a fost de 3 din care 2 adăposteau micrometastaze, iar unul a fost înlocuit
în totalitate prin ţesut tumoral – macrometastază.
Fig. 61. Numărul de ganglioni extirpaţi la Fig. 62. Ganglion limfatic cu
pacientele din lotul studiat. micrometastaze tumorale. Col. HE, ob x 10.
Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr.
Simona Muscă.
Numărul mic de ganglioni afectaţi metastatic în studiul de faţă ar putea fi
explicat prin stadiul precoce de evoluţie în care a fost diagnosticată maladia.
36
Forme rare de cancer ginecologic
6. Corelaţii statistice
37
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 65. Corelaţia dintre invazia spaţiului vasculo-limfatic şi statusul ganglionilor pelvini.
La toate cele 3 paciente la care invazia spaţiului vasculo-limfatic nu a fost
identificată, ganglionii limfatici pelvini au fost liberi de boală. Cu toate acestea,
datele obţinute (valoare Chi pătrat = 1,286; p>0,05) arată că nu există diferenţe
semnificative statistic între afectarea ganglionilor limfatici pelvini determinate de
invazia spaţiului vasculo-limfatic.
7. Concluzii
38
Forme rare de cancer ginecologic
vederea încadrării pacientei în unul din stadiile FIGO este adesea imposibil de
realizat.
Cea mai importantă problemă a diagnosticului diferenţial o constituie
stabilirea preoperatorie a apartenenţei endocervicale sau endometriale a
adenocarcinomului. Prezenţa leziunilor neoplazice intraepiteliale scuamoase sau
glandulare adiacente precum şi identificarea unui endometru cvasinormal sau cu
modificări benigne pledează pentru o leziune primitiv endocervicală. Prezenţa
hiperplaziei endometriale atipice adiacente poate fi un reper în favoarea leziunii
primitiv endometriale.
Subtipul histologic al adenocarcinomului cervical identificat la mai mult de
jumătate din cazuri (5 paciente – 55,6%) a fost varianta mucinoasă endocervicală.
Adenocarcinomul mucinos viloglandular a fost identificat la două cazuri (22,2%).
La câte un singur caz (11,1%) varianta histologică a fost de adenocarcinom cu
celule clare şi respectiv de carcinom adenoscuamos.
Prognosticul pacientelor cu adenocarcinom cervical este mai nefavorabil
faţă de cele la care varianta histologică este carcinomul scuamos.
Am constatat asocierea adenocarcinomului cervical cu o serie de factori de
prognostic morfologici nefavorabili precum: gradul de diferenţiere tumoral (la 8
paciente leziunile au fost moderat sau slab diferenţiate), invazia spaţiului vasculo-
limfatic (la 6 paciente - 66,7% - au fost identificate celule tumorale la nivelul
spaţiilor delimitate de celulele endoteliale), prezenţa metastazelor ganglionare,
răspunsul parţial la radioterapie.
SARCOMUL UTERIN
În intervalul ianuarie 1998 – decembrie 2006 în Clinica a IV-a Obstetrică-
Ginecologie Iaşi au fost diagnosticate cu sarcom uterin un număr de 7 paciente.
Doar într-o singură situaţie diagnosticul a fost cunoscut preoperator. În restul
situaţiilor diagnosticul a fost stabilit postoperator, după analiza histopatologică a
pieselor operatorii.
Dacă în anii trecuţi sarcoamele uterine erau considerate tumori foarte rare,
incidenţa acestora a crescut în ultimul timp. Aceasta poate fi explicată, cel puţin
parţial, printr-o mai bună recunoaştere de către anatomopatologi a
carcinosarcoamelor şi diferenţierii acestora de cancerele endometriale slab
diferenţiate.
39
Forme rare de cancer ginecologic
absentă în privinţa dezvoltării neoplaziei a unor factori care ţin de condiţiile socio-
economice diferite pentru cele două grupuri, obiectivate prin nivel de educaţie
diferit, posibilităţile de informare şi accesul diferit la serviciile medicale.
Fig. 66. Repartiţia cazurilor pe grupe de Fig. 67. Repartiţia cazurilor în raport cu
vârstă. mediul de provenienţă.
Din lotul studiat, 3 paciente (42,9%) au avut menopauza instalată în timp
ce 4 paciente (57,1%) erau în premenopauză.
Am analizat comparativ semnificaţia statusului menopauzal al pacientelor
din lotul studiat faţă de pacientele incluse în lotul martor. Riscul relativ de a
dezvolta neoplazia a fost egal pentru ambele categorii de paciente. Deşi unele
studii raportate în literatură asociază un risc mai scăzut de apariţie al sarcoamelor
uterine la pacientele cu menopauză precoce, în studiul de faţă statusul
premenopauzal nu a fost un factor favorizant al neoplaziei.
Cu toate acestea, numărul redus de cazuri luate în studiu nu ne permite să
afirmăm existenţa sau nu a unei relaţii de cauzalitate directă între statusul
menopauzal şi dezvoltarea sarcomului uterin.
Opiniile privind influenţa parităţii asupra apariţiei sarcomului uterin nu
sunt unitare. Astfel, unele studii asociază un risc mai crescut de apariţie a
neoplaziei cu multiparitatea în timp ce altele constată o scădere a riscului direct
proporţională cu numărul de naşteri.
Toate pacientele din lotul studiat au avut cel puţin o naştere. O singură
pacientă (14,3%) a fost primipară, 3 paciente (42,9%) au fost secundipare, 2
paciente (28,6%) au fost terţipare în timp ce o singură pacientă (14,3%) a raportat 9
naşteri în antecedente.
40
Forme rare de cancer ginecologic
41
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 69. Frecvenţa simptomelor în cadrul Fig. 70. Durata simptomelor acuzate de
lotului studiat. paciente până la stabilirea diagnosticului.
Examenul clinic genital a evidenţiat la toate cazurile colul uterin de aspect
macroscopic normal iar corpul uterin mărit de volum, neregulat, de consistenţă
inegală, mobil, discret sensibil la palpare.
Creşterea rapidă în dimensiuni a uterului, semn clinic cu semnificaţie
deosebită pentru sarcomul uterin nu a fost evidenţiat la nici o pacientă, datorită
faptului că, pe de o parte, ultimele controale ginecologice afirmate de paciente au
fost efectuate cu mai mult de 2 ani înaintea episodului actual iar, pe de altă parte,
datele clinice şi/sau imagistice de la ultimele controale nu au fost consemnate sau
reţinute. Doar la o singură pacientă, aflată în evidenţa clinicii cu cancer mamar
operat, sub tratament cronic cu tamoxifen, ultimul control ginecologic a fost
efectuat cu 6 luni înaintea diagnosticului actual. La momentul respectiv examenele
clinice şi imagistice nu au consemnat elemente patologice.
La toate pacientele s-a efectuat ecografie pelvină, examen citologic
cervico-vaginal şi chiuretaj uterin biopsic.
În toate situaţiile buletinul ecografic a menţionat uterul mărit de volum şi
prezenţa unor formaţiuni tumorale cu apartenenţă uterină, cu dimensiuni cuprinse
între 25 şi 100 mm, interpretate ca noduli fibromatoşi.
Doar la o singură pacientă, la care chiuretajul uterin biopsic efectuat
ulterior a arătat prezenţa de fragmente de sarcom stromal endometrial, frotiul
citodiagnostic a fost de clasă III. La restul pacientelor frotiurile au fost de clasă II.
Datele sunt în concordanţă cu cele din literatură conform cărora, majoritatea
pacientelor cu sarcom uterin au citologii cervico-vaginale normale.
Chiuretajul uterin biopsic a făcut parte din protocolul de diagnostic şi a fost
realizat la toate pacientele. Doar la un singur caz examenul histopatologic al
produsului recoltat a evidenţiat prezenţa de fragmente sugestive pentru sarcom
stromal endometrial. La majoritatea pacientelor (71,4%) examenul histopatologic a
arătat prezenţa hiperplaziei endometriale simple asociată, într-un singur caz, cu
prezenţa unui polip endometrial. La o singură pacientă, în vârstă de 73 de ani, a
fost identificat un endometru atrofic.
Datele obţinute sunt în acord cu cele din literatură conform cărora
procedura este eficientă la mai puţin de 1/3 din cazuri şi numai atunci când tumora
este submucoasă. Întradevăr, chiuretajul uterin biopsic a fost pozitiv pentru
malignitate doar la o singură pacientă la care varianta histopatologică a fost
42
Forme rare de cancer ginecologic
3. Tratament
Toate pacientele din grupul studiat au beneficiat de tratament chirurgical
primar. Indicaţia operatorie la majoritatea cazurilor a fost reprezentată de patologia
uterină benignă şi doar într-un singur caz de cea malignă. Intervenţia efectuată în
toate situaţiile a fost histerectomia totală extrafascială cu anexectomie bilaterală.
Recoltarea de probe pentru analiza citologică a fost realizată doar la două
paciente – una cu neoplazie diagnosticată preoperator pe baza examinării
histopatologice a produsului de chiuretaj uterin şi alta, la care în momentul
deschiderii cavităţii peritoneale s-a evidenţiat o formaţiune tumorală voluminoasă
cu infiltrarea clară a seroasei uterine – iar sampling-ul ganglionar doar într-un
singur caz.
După confirmarea histopatologică a malignităţii toate pacientele au fost
îndrumate spre Clinica Radiologică Teritorială pentru a fi luate în evidenţă şi a
beneficia de tratament adjuvant. La 1 an de la intervenţia chirurgicală toate
pacientele au fost în viaţă iar examinările clinice şi paraclinice efectuate nu au
ridicat suspiciunea unei recidive locale sau la distanţă.
43
Forme rare de cancer ginecologic
A. Varianta histologică
Variantele histopatologice ale sarcomului uterin identificate la pacientele
din grupul studiat au fost sarcomul stromal endometrial de grad redus – 2 cazuri şi
respectiv leiomiosarcomul – 5 cazuri. Tumorile mixte epiteliale şi mezenchimale –
carcinosarcomul şi respectiv adenosarcomul – nu au fost identificate la nici o
pacientă.
Fig. 72. Sarcom stromal endometrial de Fig. 73. Leiomiosarcom. Col. HE, ob x 20.
grad redus. Mitoză atipică. Col. HE, ob x Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr.
20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.
Simona Muscă.
44
Forme rare de cancer ginecologic
45
Forme rare de cancer ginecologic
5. Concluzii
46
Forme rare de cancer ginecologic
Fig. 76. Ponderea cancerului ovarian metastatic în raport cu numărul total de cazuri cu
cancer ovarian operate.
Ponderea cancerului ovarian metastatic în studiul de faţă este mai mic
comparativ cu datele din literatură. Astfel, o serie de studii au arătat că 5-10% din
toate tumorile maligne ovariene sunt tumori metastatice. După Tavassoli, 6-7% din
toate masele anexiale descoperite cu ocazia examenului clinic sunt de fapt tumori
ovariene metastatice. Procentul mai scăzut obţinut ar putea fi explicat prin faptul că
în toate situaţiile tumora ovariană metastatică a fost cea care a determinat cea mai
zgomotoasă simptomatologie la paciente la care existenţa unei neoplazii nu era
cunoscută anterior, fiind în consecinţă diagnosticată înaintea tumorii primare.
Fig. 77. Repartiţia cazurilor pe grupe de Fig. 78. Repartiţia pacientelor în raport cu
vârstă. mediul de provenienţă.
47
Forme rare de cancer ginecologic
2. Diagnostic
Simptomele principale pentru care pacientele au apelat la consultul de
specialitate au fost reprezentate de durerile abdomino-pelvine, mărirea de volum a
abdomenului, prezenţa formaţiunii tumorale pelvi-abdominale sau sângerarea
anormală pe cale vaginală.
Toate pacientele acuzau dureri abdomino-pelvine şi majoritatea (85,7%)
creşterea de volum a abdomenului în momentul internării. Perceperea de către
pacientă a formaţiunii tumorale pelvi-abdominare a fost întâlnită doar în 3 situaţii
(42,9%). Sângerarea anormală pe cale vaginală a fost întâlnită doar la un singur
caz, diagnosticat anterior cu uter fibromatos.
Toate pacientele au prezentat la internare simptome digestive nespecifice
reprezentate prin tulburări ale tranzitului intestinal, meteorism, diminuarea
apetitului. În nici o situaţie nu au fost prezente simptome legate de prezenţa altor
posibile determinări secundare precum cele respiratorii, urinare, osoase sau ale
sistemului nervos central.
Intervalul de timp scurs de la apariţia simptomatologiei până la stabilirea
diagnosticului a fost cuprinsă între 1 şi 6 luni.
Examenul clinic general şi genital a evidenţiat la toate pacientele distensia
abdomenului prin lichidul de ascită şi formaţiunile tumorale pelvi-abdominale,
probabil cu apartenenţă ovariană. Citologia exfoliativă cervico-vaginală, efectuată
la toate pacientele, a fost în toate situaţiile de clasă II.
Toate pacientele au beneficiat de explorare ecografică pelvi-abdominală.
Lichidul de ascită, prezent la toate cazurile, a fost apreciat ecografic ca fiind în
cantitate medie sau mare. La toate pacientele examinarea ecografică a evidenţiat
prezenţa formaţiunilor tumorale pelviabdominale cu dimensiuni cuprinse între 8 şi
48
Forme rare de cancer ginecologic
20 cm. Cu excepţia unui singur caz la care ecostructura tumorală a fost sugestivă
pentru o formaţiune complexă, în toate celelalte cazuri consistenţa internă a fost
solidă.
Diagnosticul pentru care a fost stabilită indicaţia chirurgicală a fost tumora
de ovar, existând supoziţia la toate pacientele a carcinomului ovarian primitiv.
Diagnosticul de certitudine al neoplaziei dar şi caracterul secundar al
leziunilor ovariene au fost stabilite prin analiza histopatologică a pieselor
operatorii. Investigaţiile imagistice recomandate şi efectuate în cursul spitalizării
curente sau cu ocazia spitalizării consecutive în clinicile chirurgicale şi oncologice
au stabilit localizarea neoplaziei primare.
În cadrul lotului studiat, la 4 paciente (57,1%) neoplazia primară a fost
reprezentată de cancerul de colon. La celelalte 3 paciente neoplaziile primare au
fost reprezentate de cancerul gastric, carcinomul corticosuprarenalian şi respectiv
carcinomul lobular invaziv mamar. Datele obţinute sunt în acord cu cele raportate
în literatură.
3. Tratament
Toate pacientele din grupul studiat au beneficiat de tratament chirurgical
primar – laparotomie exploratorie urmată de chirurgie citoreductivă. La momentul
deschiderii cavităţii peritoneale, toate pacientele au prezentat lichid de ascită.
Recoltarea lichidului peritoneal şi examenul citologic al acestuia precum şi
prelevarea de biopsii de la nivelul zonelor suspecte au fost realizate la toate
pacientele.
Chirurgia citoreductivă a avut drept scop ridicarea unui volum cât mai
semnificativ din ţesutul tumoral. Intervenţiile chirurgicale au fost reprezentate de:
anexectomie bilaterală, histerectomie totală sau subtotală, omentectomie parţială.
Anexectomia bilaterală cu ridicarea formaţiunilor tumorale a fost posibilă
şi s-a efectuat la toate cazurile. De asemenea, toate cazurile au beneficiat de
omentectomie parţială. Histerectomia subtotală a fost efectuată la 2 paciente
(28,6%) în timp ce histerectomia totală a fost efectuată la 3 paciente (42,9%).
După confirmarea histopatologică a malignităţii şi stabilirii caracterului
secundar al leziunilor ovariene pacientele au fost îndrumate către clinicile
oncologice şi chirurgicale în vederea efectuării de investigaţii suplimentare şi
realizării tratamentului specific tumorilor primare.
49
Forme rare de cancer ginecologic
50
Forme rare de cancer ginecologic
5. Concluzii
51
Forme rare de cancer ginecologic
2. Diagnostic
Simptomele pentru care pacientele au apelat la consultul de specialitate au
fost reprezentate de durerile abdomino-pelvine, mărirea de volum a abdomenului,
prezenţa formaţiunii tumorale pelvi-abdominale sau sângerarea anormală pe cale
vaginală.
52
Forme rare de cancer ginecologic
3. Tratament
Toate pacientele din grupul studiat au beneficiat de tratament chirurgical
primar. Indicaţia operatorie a fost reprezentată de patologia uterină benignă într-un
caz şi respectiv tumora ovariană probabil malignă la celelalte 2 cazuri studiate.
Recoltarea de probe pentru analiza citologică a fost realizată la 2 paciente. La
acestea, deschiderea cavităţii peritoneale a evidenţiat lichidul de ascită în cantitate
medie, cazurile fiind diagnosticate histopatologic cu carcinom primitiv tubar în
stadiu avansat.
Intervenţia efectuată la cazul cu carcinom tubar in situ a fost histerectomia
totală extrafascială cu anexectomie bilaterală. La celelalte 2 paciente intervenţia
chirurgicală efectuată a avut caracter citoreductiv şi a constat în histerectomie
totală, anexectomie bilaterală şi omentectomie parţială.
53
Forme rare de cancer ginecologic
B. Varianta histologică
Varianta histologică identificată la toate cazurile a fost adenocarcinomul
seros papilar. Studii din literatură atribuie acestei forme histologice a cancerului
tubar ponderea cea mai mare, fiind întâlnită la peste 90% din cazuri.
Fig. 84. Adenocarcinom seros papilar Fig. 85. Adenocarcinom seros papilar
tubar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii tubar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii
a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă. a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.
Examinarea histopatologică a pieselor operatorii a permis afirmarea
caracterului primitiv tubar al neoplaziei. În timp ce cancerul tubar primitiv este o
54
Forme rare de cancer ginecologic
raritate, invazia secundară tubară este raportată la 75-88% din cazurile de carcinom
ovarian. Pentru diferenţierea cancerului tubar primar de cancerul tubar metastatic,
Hu şi colab. au propus o serie de criterii de diagnostic. Aceste criterii, modificate
de Sedlis în 1978, sunt:
Tumoră dezvoltată în endosalpinx;
Ovarul şi respectiv uterul sunt normale sau prezintă tumori mai puţin extinse
decât cea tubară;
Epiteliul este invadat iniţial iar frecvent, leziunile sunt papilare;
Zona de tranziţie de la epiteliul normal sau cu modificări benigne la cel malign
trebuie evidenţiată.
Aceste aspecte au fost evidenţiate la cazurile studiate motiv pentru care a
fost posibilă afirmarea cu certitudine a caracterului primitiv tubar al neoplaziei.
5. Concluzii
55
Forme rare de cancer ginecologic
CONCLUZII FINALE
56
Forme rare de cancer ginecologic
57
Forme rare de cancer ginecologic
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Abramova L, Parekh J, Irvin WP, Rice LW, Taylor JrPT et al. Sentinel node biopsy in
vulvar and vaginal melanoma: presentation of six cases and a literature review. Ann
Surg Oncol 2002; 9 (9): 840-6.
2. Acharya S, Hensley ML, Montag AC, Fleming GF. Rare uterine cancers. Lancet Oncol
2005; 6: 961-71.
3. Ajithkumar TV, Minimole AL, John MM, Ashokkumar OS. Primary fallopian tube
carcinoma. Obstet Gynecol Survey 2005; 60: 247-52.
4. Alfsen GC, Kristensen GB, Skovlund E, Pettersen EO, Abeler VM. Histologic subtype
has minor importance for overall survival in patients with adenocarcinoma of the
uterine cervix: a population-based study of prognostic factors in 505 patients with
nonsquamous cell carcinomas of the cervix. Cancer 2001; 92: 2471-83.
5. Altekruse SF, Lacey Jr JV, Brinton LA, Gravitt PE, Silverberg SG et al. Comparison of
human papillomavirus genotypes, sexual, and reproductive risk factors of cervical
adenocarcinoma and squamous cell carcinoma: Northeastern United States. Am J
Obstet Gynecol 2003; 188: 657-63.
6. Amant F, Moerman P, Cadron I, Neven P, Berteloot P et al. The diagnostic problem of
endometrial stromal sarcoma: report on six cases. Gynecol Oncol 2003; 90: 37-43.
7. Arrastia CD, Fruchter RG, Clark M, Maiman M, Remy JC et al. Uterine
carcinosarcomas: incidence and trends in management and survival. Gynecol Oncol
1997; 65: 158-63.
8. Ayhan A, Al RA, Baykal C, Demirtas E, Yuce K et al. A comparison of prognoses of
FIGO stage IB adenocarcinoma and squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer
2004; 14: 279-85.
9. Aziz S, Kuperstein G, Rosen B, Cole D, Nedelcu R et al. A genetic epidemiologic
study of carcinoma of the fallopian tube. Gynecol Oncol 2001; 80 (3): 341-5.
10. Azodi M, Chambers SK, Rutherford TJ, Kohorn EI, Schwartz PE et al.
Adenocarcinoma in situ of the cervix: management and outcome. Gynecol Oncol 1999;
73: 348-53.
11. Baalbergen A, Ewing-Graham PC, Hop WC, Struijk P, Helmerhost TJ. Prognostic
factors in adenocarcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 2004; 92: 262-7.
12. Balega J, Michael H, Hurteau J, Moore DH, Santiesteban J et al. The risk of nodal
metastasis in early adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Cancer 2004;
14: 104-9.
13. Benoit L, Arnould L, Cheynel N, Goui S, Collin F et al. The role of surgery and
treatment trends in uterine sarcoma. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 434-42.
14. Berek JS, Fu YS, Hacker NF. Fallopian tube cancer în Berek JS, Adashi EY, Hillard
PA. Novak’s Gynecology, 12th Edition, Williams & Wilkins, 1996.
15. Berrington de Gonzalez A, Sweetland S, Green J. Comparison of risk factors for
squamous cell and adenocarcinomas of the cervix: a meta-analysis. Br J Cancer 2004;
90: 1787-91.
16. Bodner K, Bodner-Adler B, Obermair A, Windbichler G, Petru E et al. Prognostic
parameters in endometrial stromal sarcoma: a clinicopathologic study in 31 patients.
Gynecol Oncol 2001; 81: 160-5.
17. Bray F, Carstensen B, Moller H, Zappa M, Zakelj MP et al. Incidence trends of
adenocarcinoma of the cervix in 13 european countries. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2005; 14 (9): 2191-9.
58
Forme rare de cancer ginecologic
18. Burke TW, Morris M. Surgery for malignant tumors of the uterine corpus în
Gershenson DM: Operative Gynecology, 2nd Edition, W.B. Saunders Company, 2001.
19. Cady B. Sentinel lymph node procedure in squamous cell carcinoma of the vulva. J
Clin Oncol 2000; 18 (15): 2795-7.
20. Cavanagh D, Hoffman MS. Malignancies of the vulva în Rock JA, Thompson JD: Te
Linde`s operative gynecology, Eighth Edition, Lippincott-Raven, 1997.
21. Chan JK, Sugiyama V, Pham H, Gu M, Rutgers J et al. Margin distance and other
clinico-pathologic prognostic factors in vulvar carcinoma: a multivariate analysis.
Gynecol Oncol 2007; 104 (3): 636-41.
22. Chan JK, Sugiyama V, Tajalli TR, Pham H, Gu M et al. Conservative clitoral
preservation surgery in the treatment of vulvar squamous cell carcinoma. Gynecol
Oncol 2004; 95: 152-6.
23. Chargui R, Damak T, Khomsi F, Hassouna JB, Chaieb W et al. Prognostic factors and
clinicopathologic characteristics of invasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Am
J Obstet Gynecol 2006; 194: 43-8.
24. Cheong JH, Hyung WJ, Chen J, Kim J, Choi SH et al. Survival benefit of
metastasectomy for Krukenberg tumors from gastric cancer. Gynecol Oncol 2004; 94:
477-82.
25. Chi DS. The diagnosis and management of vulvar cancer. Primary Care Update for
Ob/Gyns 1999; 6 (1): 24-32.
26. Chu MC, Mor G, Lim C, Zheng W, Parkash V et al. Low-grade endometrial stromal
sarcoma: hormonal aspects. Gynecol Oncol 2003; 90: 170-6.
27. Dabic MM, Nola M, Tomicic I, Dotlic S, Petrovecki M et al. Adenocarcinoma of the
uterine cervix: prognostic significance of clinicopathologic parameters, flow cytometry
analysis and HPV infection. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87(3): 366-72.
28. DeSimone CP, Van NessJS, Cooper AL, Modesitt SC, DePriest PD et al. The treatment
of lateral T1 and T2 squamous cell carcinomas of the vulva confined to the labium
majus or minus. Gynecol Oncol 2007; 104 (2): 390-5.
29. Etherington IJ, Luesley DM. Adenocarcinoma in situ of the cervix – controversies in
diagnosis and treatment. J Low Genit Tract Dis 2001; 5 (2): 94-8.
30. Fletcher CD. Diagnostic Histopathology of Tumors. Second Edition, Churchill
Livingstone, New York, 2000.
31. Gadducci A. Current management of fallopian tube carcinoma. Curr Opin Obstet
Gynecol 2002; 14: 27-32.
32. Gadducci A, Cionini L, Romanini A, Fanucchi A, Genazzani AR. Old and new
perspectives in the management of high-risk, locally advanced or recurrent, and
metastatic vulvar cancer. Critical Reviews in Oncology / Hematology 2006; 60: 227-
41.
33. Gavrilescu C, Pricop M, Bendescu M. Consideraţii asupra carcinomului tubar primitiv
– în legătură cu un caz. Obstetrica Ginecologia 1979; XXVII: 89-92.
34. George M, Pejovic MH, Kramar A. Uterine sarcomas: prognostic factors and treatment
modalities: study on 209 patients. Gynecol Oncol 1986; 24: 58-67.
35. Gershenson DM, Wharton JT. Surgery for ovarian cancer în Gershenson DM:
Operative Gynecology, 2nd Edition, W.B. Saunders Company, 2001.
36. El-Ghobashy AA, Shaaban AM, Herod J, Herrington CS. The pathology and
management of endocervical glandular neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2005; 15: 583-
92.
37. Ghurani GB, Penalver MA. An update on vulvar cancer. Am J Obstet Gynecol 2001;
185 (2): 294-9.
59
Forme rare de cancer ginecologic
60
Forme rare de cancer ginecologic
56. Makar APh, Van den Weyngaert D, Trope CG. Surgical management of stage I and II
vulvar cancer: the role of sentinel node biopsy. Review of literature. Int J Gynecol
Cancer 2001; 11: 255-62.
57. McCluggage WG. Endocervical glandular lesions: controversial aspects and ancillary
techniques. J Clin Pathol 2003; 56: 164-73.
58. Moore RG, Chung M, Granai CO, Gajewski W, Steinhoff MM. Incidence of metastasis
to the ovaries from nongenital tract primary tumors. Gynecol Oncol 2004; 93:87-91.
59. Moore RG, DePasquale SE, Steinhoff MM, Gajewski W, Steller M et al. Sentinel node
identification and the ability to detect metastatic tumor to inguinal lymph nodes in
squamous cell cancer of the vulva. Gynecol Oncol 2003; 89: 475-9.
60. Morice P, Rodrigues A, Pautier P, Rey A, Camatte S et al. Chirurgie des sarcomes
uterins: revue de la litterature et recommandations sur la prise en charge chirurgicale.
Gynecol Obstet Fertil 2003; 31: 147-50.
61. Paladini D, Cross P, Lopes A, Monaghan JM. Prognostic significance of lymph node
variables in squamous cell carcinoma of the vulva. Cancer 1994; 74: 2491-6.
62. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, Fasoli M, Cecchetti G. Risk factors for
adenocarcinoma of the cervix: a case-control study. Br J Cancer 1988; 57: 201-4.
63. Patlas M, Rosen B, Chapman W, Wilson SR. Sonographic diagnosis of primary
malignant tumors of the fallopian tube. Ultrasound Quarterly 2004; 20 (2): 59-64.
64. Preti M, Ronco G, Ghiringhello B, Micheletti L. Recurrent squamous cell carcinoma of
the vulva: clinicopathologic determinants identifying low risk patients. Cancer 2000;
88: 1869-76.
65. Pricop Fl, Aursulesei D, Gafiţeanu D, Negură C. Forme rare de cancer genital. Revista
Medico-Chirurgicală, Zilele Medicale „V. Dobrovici” Ediţia a VII-a, Iaşi, 2001.
66. Pricop M. Oncologie ginecologică clinică. Editura Polirom, Iaşi, 2000.
67. Pricop M. Chirurgie ginecologică. Puncte de vedere. Institutul European, Iaşi, 2006.
68. Pricop M. Obstetrică şi Ginecologie. Vol. II. Institutul European, Iaşi, 2001.
69. Pricop M, Cocoş M, Muscă S, Gafencu C, Aursulesei D et al. Adenocarcinomul colului
uterin. Revista Medico-Chirurgicală, Zilele Medicale „V. Dobrovici” Ediţia a VII-a,
Iaşi, 2001.
70. Raspagliesi F, Hanozet F, Ditto A, Solima E, Zanaboni F et al. Clinical and
pathological prognostic factors in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol
Oncol 2006; 102: 333-7.
71. Reed NS. Uterine sarcomas – the biggest challenge? Clin Oncol 2002; 14: 50-3.
72. Riska A, Leminen A, Pukkala E. Sociodemographic determinants of incidence of
primary fallopian tube carcinoma, Finland 1953-97. Int J Cancer 2003; 104: 643-5.
73. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9th Edition. Mosby 2004.
74. Rouzier R, Morice P, Haie-Meder C, Lhomme C, Avril MF et al. Prognostic
significance of epithelial disorders adjacent to invasive vulvar carcinomas. Gynecol
Oncol 2001; 81: 414-9.
75. Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM. Primary and metastatic mucinous
adenocarcinomas in the ovaries: incidence in routine practice with a new approach to
improve intraoperative diagnosis. Am J Surg Pathol 2003; 27: 985–93.
76. Shingleton HM, Thompson JD. Cancer of the cervix, în Rock JA, Thompson JD: Te
Linde`s operative gynecology, Eighth Edition, Lippincott-Raven, 1997.
77. Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J et al. Cervical cancer
and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet 2003; 361: 1159-67.
78. Ştefănescu BI. Neoplaziile vulvare. Editura Medicală, Bucureşti, 2005.
61
Forme rare de cancer ginecologic
62
Forme rare de cancer ginecologic
99. Woolas RP, Smith JHF, Sarharnis P, Paterson MEL, Sharp F. Fallopian tube
carcinoma: an under-recognized primary neoplasm. Int J Gynecol Cancer 1997; 7:
284-8.
100. Quinn MA. Adenocarcinoma of the cervix. Ann Acad Med Singapore 1998; 27: 662-5.
63