You are on page 1of 63

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T.

 POPA” IAŞI 
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ 
 
 
 
 
 
 
 
TEZĂ DE DOCTORAT 
 
FORME RARE DE CANCER GINECOLOGIC 
 
 
COORDONATOR ŞTIINȚIFIC: 
PROF. DR. MIHAI PRICOP 
 
 
DOCTORAND: 
DR. BOGDAN I. ŞTEFĂNESCU 
 
 
 
 
IAŞI 
2009 
Forme rare de cancer ginecologic 

CUPRINS

PARTE GENERALĂ
1. CANCERUL VULVAR......................................................... 1
1.1. NEOPLAZIA INTRAEPITELIALĂ VULVARĂ............... 1
1.1.1. DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE............................................... 1
1.1.2. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 2
1.1.3. FACTORI DE RISC................................................................. 2
1.1.4. DIAGNOSTIC.......................................................................... 2
1.1.5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 3
1.1.6. TRATAMENT.......................................................................... 4
1.2. CANCERUL VULVAR INVAZIV....................................... 6
1.2.1. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 6
1.2.2. ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC.......................................... 6
1.2.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ.................................................. 9
1.2.4. CĂILE DE DISEMINARE...................................................... 15
1.2.5. DIAGNOSTIC.......................................................................... 16
1.2.6. GANGLIONUL SANTINELĂ................................................ 19
1.2.7. STADIALIZARE..................................................................... 19
1.2.8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 21
1.2.9. TRATAMENT.......................................................................... 22
1.2.10. FACTORI DE PROGNOSTIC................................................. 30
2. ADENOCARCINOMUL COLULUI UTERIN................... 33
2.1. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 33
2.2. ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC.......................................... 33
2.3. ISTORIA NATURALĂ........................................................... 35
2.4. ADENOCARCINOMUL CERVICAL MICROINVAZIV...... 38
2.5. SUBTIPURI HISTOLOGICE.................................................. 40
2.6. CĂILE DE DISEMINARE...................................................... 43
2.7. DIAGNOSTIC.......................................................................... 46
2.8. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 49
2.9. STADIALIZARE..................................................................... 50
2.10. TRATAMENT......................................................................... 50
2.11. FACTORI DE PROGNOSTIC................................................. 56
3. SARCOMUL UTERIN.......................................................... 58
3.1. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 58
3.2. ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC.......................................... 58
3.3. FORME HISTOLOGICE......................................................... 59
3.4. CĂILE DE DISEMINARE...................................................... 62
3.5. DIAGNOSTIC.......................................................................... 63
3.6. STADIALIZARE..................................................................... 64
3.7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 65
3.8. TRATAMENT.......................................................................... 66
3.9. FACTORI DE PROGNOSTIC................................................. 68

 
Forme rare de cancer ginecologic 

4. TUMORILE OVARIENE METASTATICE....................... 71


4.1. DEFINIŢIE. EPIDEMIOLOGIE.............................................. 71
4.2. SEDII PRIMARE POSIBILE. PATOGENIE.......................... 72
4.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ.................................................. 73
4.4. DIAGNOSTIC.......................................................................... 74
4.5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 75
4.6. TRATAMENT.......................................................................... 76
4.7. PROGNOSTIC......................................................................... 77
5. CARCINOMUL TUBAR PRIMITIV.................................. 78
5.1. EPIDEMIOLOGIE................................................................... 78
5.2. ETIOLOGIE. FACTORI DE RISC.......................................... 78
5.3. ANATOMIE PATOLOGICĂ.................................................. 80
5.4. CĂILE DE DISEMINARE...................................................... 83
5.5. DIAGNOSTIC.......................................................................... 84
5.6. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL............................................... 88
5.7. STADIALIZARE..................................................................... 89
5.8. TRATAMENT.......................................................................... 90
5.9. PROGNOSTIC......................................................................... 96

PARTE PERSONALĂ
6. MOTIVAŢIA STUDIULUI................................................... 99
6.1. ASPECTE ÎN ATENŢIA CERCETĂRII................................. 99
6.2. PREZENTAREA GENERALĂ A LOTULUI STUDIAT....... 100
6.3. ANALIZA STATISTICĂ........................................................ 101
7. CANCERUL VULVAR INVAZIV....................................... 104
7.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 104
7.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 113
7.2.1. ANALIZA FACTORILOR DE RISC...................................... 114
7.2.2. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI STADIAL............................. 125
7.2.3. TRATAMENT......................................................................... 132
7.2.4. GANGLIONUL SANTINELĂ................................................ 142
7.2.5. ANALIZA HISTOPATOLOGICĂ.......................................... 146
7.2.6. CORELAŢII STATISTICE..................................................... 168
7.3. CONCLUZII............................................................................. 178
8. ADENOCARCINOMUL COLULUI UTERIN................... 181
8.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 181
8.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 190
8.2.1. ANALIZA FACTORILOR DE RISC...................................... 191
8.2.2. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI STADIAL............................. 200
8.2.3. TRATAMENT......................................................................... 206
8.2.4. ANALIZA CITOLOGICĂ ŞI HISTOPATOLOGICĂ............ 210
8.2.5. APARTENENŢA ENDOCERVICALĂ A NEOPLAZIEI...... 230
8.2.6. CORELAŢII STATISTICE...................................................... 233
8.3. CONCLUZII............................................................................. 237

 
Forme rare de cancer ginecologic 

9. SARCOMUL UTERIN.......................................................... 239


9.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 239
9.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 247
9.2.1. ANALIZA FACTORILOR DE RISC...................................... 247
9.2.2. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI STADIAL............................. 255
9.2.3. TRATAMENT......................................................................... 263
9.2.4. ANALIZA CITOLOGICĂ ŞI HISTOPATOLOGICĂ............ 264
9.3. CONCLUZII............................................................................. 279
10. TUMORILE OVARIENE METASTATICE....................... 280
10.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 280
10.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 287
10.2.1. DATELE DE ORDIN GENERAL........................................... 288
10.2.2. DIAGNOSTIC.......................................................................... 291
10.2.3. TRATAMENT......................................................................... 297
10.2.4. ANALIZA CITOLOGICĂ ŞI HISTOPATOLOGICĂ............ 299
10.3. CONCLUZII............................................................................. 306
11. CARCINOMUL TUBAR PRIMITIV.................................. 307
11.1. MATERIAL ŞI METODĂ....................................................... 307
11.2. REZULTATE ŞI DISCUŢII.................................................... 314
11.2.1. DATELE DE ORDIN GENERAL........................................... 315
11.2.2. DIAGNOSTIC.......................................................................... 317
11.2.3. TRATAMENT......................................................................... 320
11.2.4. ANALIZA CITOLOGICĂ ŞI HISTOPATOLOGICĂ............ 322
11.3. CONCLUZII............................................................................. 328
12. CONCLUZII FINALE........................................................... 329
BIBLIOGRAFIE...................................................................... 331

 
Forme rare de cancer ginecologic 

LUCRAREA CUPRINDE:

330 Pagini

98 – Studiu monografic

232 – Parte personală

343 figuri (tabele, grafice, imagini ecografice,


imagini histologice, imagini intraoperatorii)

417 titluri bibliografice

 
Forme rare de cancer ginecologic 

MOTIVAŢIA STUDIULUI. ASPECTE ÎN ATENŢIA CERCETĂRII

Neoplaziile din sfera ginecologică reprezintă unul dintre cele mai dinamice
domenii ale oncologiei actuale. Deşi au fost înregistrate o serie de progrese în
legătură cu prevenţia, depistarea precoce, diagnostic şi tratament, o serie de
elemente rămân necunoscute, necontrolate.
Mai mult, elementele de practică oncologică diferă de la un teritoriu la
altul. Din nefericire ne aflăm în zona în care aceste limitări sunt îngrijorătoare.
Datorită rarităţii formelor de patologie abordată, experienţa clinică este
limitată iar informaţiile incluse în studiul de faţă au o răspândire redusă.
O serie de aspecte legate de cancerul vulvar invaziv au un caracter actual,
modern şi sunt utile practicienilor ginecologi. Astfel, prin studiul de faţă am
urmărit sublinierea importanţei depistării şi tratării corecte a leziunilor preinvazive,
a identificării factorilor de risc în vederea definirii categoriilor de paciente cu risc
crescut, a scurtării intervalului de timp de la debutul simptomatologiei până la
stabilirea diagnosticului, a stadializării corecte a cazurilor.
Unul dintre obiectivele studiului a fost de asemenea, sublinierea tendinţei
de reducere a radicalităţii intervenţiilor chirurgicale şi la pacientele cu cancer
vulvar. Această tendinţă se adresează atât leziunii primare prin efectuarea
vulvectomiilor radicale modificate (hemivulvectomii) la paciente atent selectate dar
şi ganglionilor limfatici regionali. În acest sens, un obiectiv al studiului a fost şi
disecţia şi identificarea ganglionului santinelă.
Mai mult, am urmărit identificarea factorilor de prognostic morfologici şi
stabilirea unor corelaţii clinico-patologice.
În privinţa adenocarcinomului colului uterin, am urmărit clarificarea unor
aspecte legate de posibilii factori de risc, de stabilirea diagnosticului pozitiv şi
dificultăţilor privind încadrarea stadială a cazurilor.
Un alt obiectiv a fost de a identifica şi verifica criteriile de diferenţiere a
apartenenţei endocervicale sau endometriale a adenocarcinomului. De asemenea,
am urmărit identificarea unor factori de prognostic morfologici care să explice
concepţia conform căreia adenocarcinomul colului uterin are un prognostic mai
rezervat comparativ cu omologul său scuamos.
Studierea cazurilor diagnosticate cu sarcom uterin a avut ca scop
precizarea factorilor de risc, a posibilităţilor de diagnostic, a unor erori în ceea ce
priveşte stabilirea apartenenţei leziunilor la categoriile benign sau malign. De
asemenea, am urmărit sublinierea unor elemente de tactică chirurgicală la paciente
cu vârste trecute de 40 de ani la care indicaţia operatorie o constituie patologia
uterină benignă (cel mai frecvent fibromiomatoză).
Identificarea factorilor de prognostic morfologici a fost necesară pentru
accentuarea caracterului agresiv al sarcoamelor uterine.
Tumorile ovariene metastatice sunt diagnosticate cel mai frecvent a
posteriori. Am urmărit precizarea criteriilor macroscopice şi microscopice necesare

 
Forme rare de cancer ginecologic 

susţinerii diagnosticului de leziune ovariană secundară precum şi diferenţierea


acestora de leziunile ovariene primitive, a sediilor primare posibile cu
intensificarea evaluării cazurilor etichetate iniţial ca fiind cancere ovariene
primitive.
În privinţa carcinomului primitiv tubar, am urmărit precizarea
posibilităţilor de diagnostic preoperator ţinând cont de confuziile cele mai
frecvente realizate cu cancerul ovarian şi respectiv endometrial, stabilirea
caracterului primitiv al leziunilor tubare, identificarea factorilor de prognostic
morfologici.

PREZENTAREA GENERALĂ A LOTULUI STUDIAT

Lucrarea reprezintă o analiză retrospectivă, clinică şi statistică, a unui


număr total de 77 de paciente diagnosticate cu cancer vulvar, adenocarcinom al
colului uterin, sarcom uterin, cancer ovarian metastatic şi respectiv carcinom
primitiv al trompei uterine. Toate aceste cazuri au fost diagnosticate şi tratate în
Clinica a IV-a Obstetrică-Ginecologie. În raport cu localizarea neoplaziei, cazurile
au fost încadrate în următoarele grupe:
ƒ Cancer vulvar invaziv – 51 de cazuri diagnosticate dintre care 39 au
beneficiat de tratament chirurgical în perioada martie 1992 – martie 2008
(intervalul de studiu a fost de 16 ani);
ƒ Adenocarcinom al colului uterin – 9 cazuri diagnosticate şi tratate în
perioada ianuarie 2001 – decembrie 2006 (intervalul de studiu a fost de 6 ani);
ƒ Sarcom uterin – 7 cazuri diagnosticate şi tratate în perioada ianuarie 1998 –
decembrie 2006 (intervalul de studiu a fost de 9 ani);
ƒ Cancer ovarian metastatic – 7 cazuri diagnosticate şi tratate în perioada
ianuarie 1998 – decembrie 2008 (intervalul de studiu a fost de 11 ani);
ƒ Cancerul tubar primitiv – 3 cazuri diagnosticate şi tratate în perioada
ianuarie 1998 – decembrie 2008 (intervalul de studiu a fost de 11 ani).
Informaţiile necesare întocmirii bazelor de date şi realizării studiului au
fost obţinute prin consultarea foilor de observaţie, condicilor de intervenţii
chirurgicale, buletinelor histopatologice.
Iconografia părţii personale aparţine în totalitate cazurilor analizate şi a
fost realizată cu sprijinul Laboratorului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic
Universitar „Cuza Vodă” Iaşi, Dr. Simona Muscă.
Pentru fiecare variantă de cancer ginecologic studiată au fost analizate o
serie de date de ordin general, referitoare la vârstă, mediul de provenienţă, statusul
menopauzal, antecedente personale semnificative, diferiţi factori de risc, date
privind diagnosticul pozitiv, stadial şi diferenţial, elemente privind particularităţile
terapeutice, factori anatomopatologici de prognostic.
Analiza statistică a fost realizată în SPSS 16.0 (Statistical Package for
Social Sciences). Reprezentările grafice au fost realizate în SPSS 16.0 şi Microsoft
Office Excel (program compatibil cu SPSS în ceea ce priveşte importul datelor).

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Au fost realizate prelucrările statistice primare – respectiv, pentru


variabilele calitative am calculat distribuţiile de frecvenţe, exprimate sub forma
frecvenţei absolute, procentuale şi procentuală cumulată, iar pentru variabilele
cantitative am calculat parametrii de statistică descriptivă: media aritmetică şi
intervalul de încredere al mediei 95%, mediana, varianţa, deviaţia standard, valorile
minimă şi maximă, respectiv asimetria şi boltirea (pentru caracterizarea distribuţiei
normale corespunzatoare).
În cadrul analizei statistice am aplicat teste de determinare a modelului de
regresie, comparare a mediilor ANOVA, testul Chi pătrat cu varianta sa Fisher
(având în vedere că am lucrat cu variabile calitative şi loturi mici) pentru
compararea proporţiilor. Astfel s-a permis evidenţierea unor asocieri, relaţii şi
interdependenţe între variabile.
Pentru a analiza semnificaţia factorilor de risc ai neoplaziilor studiate am
folosit un lot martor constituit din 14 paciente cu patologie benignă, internate în
Secţia Obstetrică-Ginecologie II a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Ap.
Andrei” Galaţi, în perioada 1 – 14 decembrie 2008. Vârsta pacientelor incluse în
lotul martor a fost cuprinsă între 45 şi 63 de ani, cu o medie de 52,5 ani.

CANCERUL VULVAR INVAZIV

În intervalul martie 1992 – martie 2008 în Clinica a IV-a Obstetrică-


Ginecologie Iaşi au fost diagnosticate un număr de 51 de paciente cu cancer vulvar
invaziv în diferite stadii de evoluţie. Dintre acestea, un număr de 39 de cazuri au
beneficiat de tratament chirurgical.
Am remarcat o evoluţie relativ constantă a numărului de cazuri
diagnosticate anual în perioada luată în studiu. Această evoluţie a fost înregistrată
pe fondul creşterii incidenţei leziunilor precanceroase şi a carcinomului in situ.
Posibile explicaţii ar putea fi faptul că tratamentele recente reuşesc să controleze
mai eficient progresia carcinomului vulvar din forma in situ în forma invazivă, fie
că există diferenţe etiologice intre cele două forme de cancer vulvar.

Fig. 1. Distribuţia pe ani a cazurilor diagnosticate cu cancer vulvar în


Clinica IV Obstetrică-Ginecologie.

 
Forme rare de cancer ginecologic 

1. Analiza factorilor de risc


Vârsta pacientelor a fost cuprinsă între 45 şi 89 de ani, cu o medie de 66,63
ani. Vârful maxim a aparţinut decadelor 60-80 de ani.

Fig. 2. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă.


În raport cu statusul menopauzal şi în acord cu vârsta avansată, majoritatea
pacientelor din grupul studiat au avut menopauza instalată. La un singur caz,
pacientă în vârstă de 45 de ani, menstruaţiile au fost prezente la momentul
diagnosticului. Comparativ cu lotul de paciente martor, riscul relativ de a dezvolta
boala a fost de 8,03 ori mai mare pentru pacientele la care menopauza a fost
instalată comparativ cu cele aflate în premenopauză. Menopauza instalată şi
implicit vârsta avansată a pacientelor sunt caracteristici ale neoplaziei şi susţin
influenţa redusă a factorilor hormonali în dezvoltarea carcinomului vulvar invaziv.
Am remarcat de asemenea predominanţa mediului de provenienţă rural în
cadrul lotului studiat (62,75% vs 37,25%).

Fig. 3. Repartiţia cazurilor în raport cu mediul de provenienţă.


Analizând comparativ semnificaţia mediului de provenienţă al pacientelor
din lotul studiat faţă de pacientele incluse în lotul martor am constatat un risc
relativ de 1,123 ori mai mare de a dezvolta neoplazia pentru pacientele din mediul
rural faţă de cele din mediul urban. Datele sunt în acord cu cele din literatură
conform cărora riscul de a dezvolta neoplazia este mai mare la pacientele cu un
nivel socio-economic şi educaţional scăzut, cu posibilităţi de informare şi educaţie
sanitară deficitare.
În privinţa comportamentului sexual, riscul de a dezvolta carcinom vulvar
cu celule scuamoase se asociază cu vârsta tânără la momentul primului contact

 
Forme rare de cancer ginecologic 

sexual, partenerii sexuali multipli. Datorită lipsei acestor informaţii din foile de
observaţie clinică dar şi complianţei deficitare a pacientelor, am anticipat
promiscuitatea sexuală prin numărul mare de avorturi raportate de paciente. Mai
puţin de jumătate din cazurile studiate (47,1%) au declarat cel mult 3 avorturi în
antecedente. În restul situaţiilor, numărul de avorturi a fost considerabil mai mare,
3 paciente declarând câte 20 de avorturi fiecare.
Legătura dintre riscul de a dezvolta cancer vulvar şi numărul de naşteri nu
a fost dovedită. În cadrul lotului de paciente studiat, numărul de naşteri raportate a
variat între 0 şi 10, majoritatea (72,6%) declarând 2, 3 şi respectiv 4 naşteri.

Fig. 4. Repartiţia lotului în raport cu Fig. 5. Repartiţia lotului în raport cu


numărul de avorturi declarate. numărul de naşteri.
Diferitele forme de infecţii genitale şi agenţii lor patogeni au fost propuşi
ca factori etiologici ai neoplaziei. Dintre aceştia, cea mai bine documentată este
asocierea HPV cu cancerul vulvar. Analiza histopatologică a pieselor operatorii a
evidenţiat în 5 situaţii modificări sugestive ale infecţiei HPV – efectul citopatic
HPV. Am constatat o pondere mai mică a infecţiei HPV în grupul studiat
comparativ cu datele din literatură, conform cărora, ADN-ul papilomavirusului
uman ar putea fi descoperit la 20-60% din pacientele cu cancer vulvar invaziv.
Din grupul de paciente care au beneficiat de tratament chirurgical, în 8
situaţii au fost observate anomalii intraepiteliale adiacente tumorii primare.
Rezultatele sunt în acord cu datele din literatură conform cărora, 20-30% din
cancerele vulvare invazive prezintă leziuni de tip VIN la nivelul epiteliului
adiacent. Semnificaţia acestora este incertă. Ele pot fi interpretate ca fiind leziuni
precanceroase, reacţie locală antitumorală sau simple leziuni coincidente.

Fig. 6. Ponderea pacientelor cu infecţie Fig. 7. Ponderea pacientelor cu leziuni


HPV. intraepiteliale adiacente formaţiunii
invazive.

10 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

O serie de studii au arătat că riscul de a dezvolta cancer vulvar invaziv este


mai mare la femeile fumătoare şi că acest risc creşte proporţional cu numărul de
ţigări fumate pe zi. Tabagismul cronic a fost identificat doar la 8 paciente. Datorită
proporţiei semnificativ reduse a pacientelor fumătoare nu putem confirma statutul
de factor de risc al acestuia, cel puţin pentru pacientele din grupul studiat.
Obezitatea, exprimată prin indicele de masă corporeală, pare să nu fie un
factor de risc în cancerul vulvar. Obezitatea face dificilă detectarea leziunilor atât
de către pacient cât şi de către medic. În cadrul lotului studiat, obezitatea a fost
prezentă doar la un număr de 16 cazuri (31,37%). Întradevăr, comparând lotul
studiat cu cel martor, riscul relativ de a dezvolta boala atunci când obezitatea a fost
prezentă a avut o valoare subunitară (0,835).
Deşi nu a fost stabilită vreo relaţie între bolile cardio-vasculare şi cancerul
vulvar, un număr semnificativ de paciente prezintă HTA. În studiul nostru HTA a
fost identificată la 20 de paciente (39,22%). Procentul crescut de cazuri la care
HTA a fost prezentă ar putea fi explicat prin modificările vasculare asociate vârstei
avansate, caracteristice pacientelor cu cancer vulvar, şi nu unei legături de
cauzalitate directă cu această neoplazie.

Fig. 8. Repartiţia cazurilor în raport cu Fig. 9. Frecvenţa HTA în cadrul lotului


prezenţa obezităţii. studiat.
Radioterapia pelvină, sugerată de unele raportări ca factor favorizant al
cancerului vulvar, nu a fost prezentă la nici o pacientă din lotul studiat.
Stările de imunosupresie – sarcina, diabetul zaharat, bolile autoimune,
transplantul renal – favorizează dezvoltarea neoplaziilor în general, printre care şi
cancerul vulvar. În grupul studiat, diabetul zaharat a fost prezent doar la 3 paciente
ceea ce nu ne permite să susţinem rolul favorizant al acestuia în dezvoltarea
cancerului vulvar.

2. Diagnosticul pozitiv şi stadial


Cele mai frecvente simptome acuzate de pacientele din lotul studiat au fost
prezenţa formaţiunii tumorale la nivelul regiunii vulvare, pruritul vulvar şi durerea
locală manifestată sub formă de arsură.
Datele obţinute sunt în concordanţă cu cele din literatură. Tulburările
urinare (disuria, incontinenţa sau retenţia de urină) apar atunci când leziunea
interesează zona periuretrală sau uretra, în special în stadiile avansate ale bolii.

11 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Fig. 10. Frecvenţa simptomelor în lotul analizat.


Întradevăr, disuria a fost un simptom frecvent acuzat de pacientele cu boală
în stadiu avansat de evoluţie. Pe de altă parte, disuria a fost menţionată şi de unele
pacientele cu boală în stadiile I sau II de evoluţie în afara unei infecţiei urinare
asociate. O posibilă explicaţie ar putea fi proximitatea procesului tumoral în raport
cu meatul uretral, localizarea tumorii la aceste paciente fiind clitorisul şi respectiv
labiile în jumătatea lor anterioară.
Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei până la stabilirea
diagnosticului a fost cuprins între 2 şi 14 luni cu o medie de 6,49 luni.  Rezultatele
sunt în acord cu datele furnizate de literatură conform cărora diagnosticul este de
multe ori întârziat cu mai mult de 12 luni iar după unii autori chiar cu 18 luni. 
Întârzierea în stabilirea diagnosticului este explicată, pe de o parte, prin
reţinerea pacientei în vârstă faţă de examenul clinic, iar pe de altă parte, prin
interpretarea, uneori neadecvată, de către medici, a simptomatologiei şi
neefectuarea biopsiilor din leziunile suspecte. Mai mult, aproximativ 1/3 din
paciente sunt supuse unei terapii topice, locale, înainte cu 3-6 luni de efectuarea
biopsiei.

Fig. 11. Durata simptomelor acuzate de paciente până la stabilirea diagnosticului.


În grupul studiat tumorile au avut următoarele caracteristici macroscopice:
♦ Aspect vegetant – sub forma unei mase tumorale voluminoase, cu contur
neregulat şi suprafaţă neuniformă. În stadiile mai avansate, suprafaţa tumorilor a
prezentat eroziuni şi ulceraţii, secretânde sau sângerânde, urât mirositoare,
acoperite de cruste;
♦ Aspect infiltrativ-ulcerativ – ulceraţie, în mod obişnuit fără margini
proeminente, cu baza şi marginile infiltrate, cu contur neregulat.

12 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Fig. 12. Cancer vulvar invaziv – tumoră cu Fig. 13. Cancer vulvar invaziv – aspect
aspect vegetant. Cazuistica Clinicii a IV-a. infiltrativ-ulcerativ. Cazuistica Clinicii a
IV-a.
În majoritatea cazurilor localizarea leziunii a fost la nivel labial (86,3%),
cu o uşoară preponderenţă pentru labia dreaptă. Localizarea clitoridiană a fost
prezentă la 5 paciente (9,8%).
Această distribuţie a leziunilor
în lotul studiat este comparabilă cu cea
oferită de alte raportări. Astfel, 70% din
tumorile vulvare sunt situate la nivel
labial (în special fiind vorba de labia
mare) iar în 15-20% din cazuri, leziunea
este localizată la nivelul clitorisului sau
perineului. Aproximativ în 10% din
cazuri, leziunile sunt prea extinse pentru
a se putea determina locul de origine iar
Fig. 14. Cancer vulvar invaziv – tumoră cu în 5% din cazuri leziunile sunt
localizare clitoridiană. Cazuistica Clinicii multifocale.
a IV-a.

Evaluarea palpatorie a
ganglionilor limfatici inghinali a fost
efectuată la toate cazurile deşi, studiile
din literatură au arătat că această metodă
are marje de eroare neacceptabile, fiind
inadecvată în 25-30% din cazuri.
Ganglionii palpabili s-au
prezentat sub forma unor mici tumorete,
dure, mobile, nedureroase, uni- sau
bilaterale. În stadiile avansate,
Fig. 15. Statusul clinic al ganglionilor
ganglionii au avut dimensiuni mari,
limfatici inghinali.
foarte duri, fixaţi la planurile profunde.
Dintre procedurile diagnostice, citologia vulvară (amprentă tumorală) a
fost efectuată la toate cazurile. Prezenţa celulelor maligne a fost evidenţiată mai cu

13 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

seamă la cazurile cu tumori voluminoase sau la pacientele a căror tumori au


prezentat o evoluţie endofitică. Suntem de părere că, în prezenţa unei formaţiuni
vulvare suspecte, vizibile macroscopic, uşor abordabile, citologia vulvară îşi pierde
din importanţă.
Biopsia lezională şi examinarea histopatologică a fragmentului recoltat a
stabilit întotdeauna diagnosticul cancerului vulvar invaziv.
Pe baza datelor furnizate de
examenul clinic cazurile au fost
încadrate în unul din stadiile FIGO.
76,5% dintre paciente au fost încadrate
în stadiile I şi II de evoluţie în momentul
diagnosticului în timp ce 7,8% din
cazuri au fost încadrate în stadiul IV de
boală. Pe baza acestor aspecte, asociate
cu întârzierea uneori considerabilă în
stabilirea diagnosticului, putem afirma
că neoplazia se caracterizează printr-o Fig. 16. Încadrarea stadială a pacientelor
din lotul studiat.
agresivitate redusă şi evoluţie lentă în
timp.

3. Tratament
Din cele 51 de paciente luate în studiu, un număr de 12 paciente încadrate
în stadiile III şi respectiv IV de evoluţie, au beneficiat de radioterapie primară.
Restul de 39 de paciente, cu boală în stadiile I sau II de evoluţie, au beneficiat de
tratament chirurgical primar.
Intervenţiile chirurgicale efectuate au fost reprezentate de vulvectomie
totală şi respectiv hemivulvectomie laterală, anterioară sau posterioară în raport cu
localizarea şi extensia leziunii, asociate sau nu cu limfadenectomie inghinală
unilaterală sau bilaterală.
La 31 de paciente (79,5%) intervenţia chirurgicală a fost vulvectomia
totală. Aceasta a respectat următoarele detalii tactice şi tehnice:
Inciza eliptică ce a circumscris vulva a fost trasată la 1,5-2 cm distanţă de
leziunea primară;
Disecţiile extinse ale lambourilor cutanate au fost evitate în vederea
reducerii devitalizării tegumentului restant;
Pensarea, secţionarea şi ligaturarea pediculului clitoridian s-a realizat cât mai
aproape de marginea inferioară a pubisului;
Controlul hemostazei a fost riguros iar drenajul plăgii s-a realizat cu lame de
cauciuc; sutura plăgii vulvare s-a realizat cu fire separate.
Hemivulvectomia (vulvectomia radicală modificată, excizia locală
radicală) a fost practicată la un număr de 8 paciente atent selectate – tumori cu
dimensiuni sub 2 cm iar restul vulvei de aspect normal macroscopic.
Limitarea radicalităţii intervenţiei chirurgicale la astfel de paciente este
susţinută de diverse studii care au arătat că aproximativ jumătate din pacientele cu

14 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

cancer vulvar au leziuni mai mici de 2 cm în momentul diagnosticului şi că


majoritatea carcinoamelor vulvare scuamoase sunt unifocale. La această categorie
de paciente, utilizarea hemivulvectomiei nu a dus la scăderea ratelor de
supravieţuire comparativ cu vulvectomia radicală. Mai mult, riscul de recurenţă
locală nu creşte semnificativ la pacientele cu hemivulvectomie.

 
Fig. 17. Vulvectomie totală – incizie Fig. 18. Vulvectomie totală – incizie eliptică
eliptică. Cazuistica Clinicii a IV-a. cu prepararea lambourilor cutanate.
Cazuistica Clinicii a IV-a.

 
Fig. 19. Incizia circulară la nivelul Fig. 20. Sutura plăgii vulvare. Cazuistica
introitului vaginal cu ridicarea piesei. Clinicii a IV-a.
Plasarea lamelor de dren. Cazuistica
Clinicii a IV-a.

 
Fig. 21. Piesa operatorie. Cazuistica Clinicii a IV-a.

15 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Limfadenectomia inghinală a fost efectuată la un număr de 10 paciente.


Dintre acestea, la o singură pacientă s-a efectuat disecţia şi biopsia ganglionului
santinelă. În celelalte 9 situaţii, limfadenectomia a fost unilaterală sau bilaterală în
raport cu localizarea şi dimensiunea tumorii primare dar şi cu statusul clinic al
ganglionilor inghinali.
În ultimul interval de timp, atitudinea de limitare a radicalităţii intervenţiei
chirurgicale s-a adresat şi pacientelor cu cancer vulvar. Astfel, pentru leziunile
laterale a fost efectuată doar disecţia ganglionilor homolaterali. La cazurile la care
din motive locale sau generale biologice limfadenectomia inghinală nu a fost
efectuată, a fost indicată radioterapia adjuvantă. Pentru pacientele supuse
limfadenectomiei a fost utilizată tehnica inciziilor separate.
Complicaţiile postoperatorii au fost identificate la 9 paciente. În 5 situaţii
(12,8%), paciente cu tumori voluminoase încadrate în stadiul II de evoluţie, s-a
constatat dehiscenţa plăgilor operatorii. O posibilă explicaţie ar putea fi pierderea
de substanţă consecutivă rezecţiei tegumentare extinse cu sutura în tensiune a
plăgilor. Edemul membrului inferior a fost prezent în cadrul lotului studiat la 4
paciente (10,3%). După disecţia regiunii inghinale, majoritatea pacientelor dezvoltă
un grad variabil de edem la nivelul membrului inferior. Acesta este de multe ori
uşor şi tranzitoriu; în până la 70% din cazuri devine cronic, persistent, constituind
complicaţia tardivă majoră a intervenţiei chirurgicale radicale.
Spitalizarea postoperatorie a fost cuprinsă între 9 şi 24 de zile cu o medie
de 15,95 zile. Această durată prelungită este în acord cu alte raportări şi poate fi
explicată prin supravegherea atentă şi îngrijirile locale riguroase necesare
pacientelor cu vulvectomie.

 
Fig. 22. Durata spitalizării postoperatorii.
Radioterapia adjuvantă a fost recomandată la 28 de paciente (71,8%).
Indicaţia a fost stabilită pe baza factorilor de prognostic nefavorabil, clinici şi
patologici, identificaţi la pacientele supuse intervenţiei chirurgicale. Astfel,
radioterapia adjuvantă a fost recomandată pacientelor la care:
Tumorile au avut dimensiuni de peste 2 cm sau au avut localizare mediană;
Profunzimea invaziei stromale a fost de peste 3 mm cu/fără alţi factori
patologici asociaţi;

16 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Invazia spaţiului vasculo-limfatic a fost prezentă;


Marginile piesei operatorii au fost strânse;
Ganglioni limfatici inghinali palpabili sau, la pacientele supuse
limfadenectomiei, ganglioni afectaţi metastatic.
Din grupul de 39 de paciente supuse intervenţiei chirurgicale primare, 3
cazuri au dezvoltat recidive locale în primul an postoperator. Rata de recidivă
locală în studiul de faţă este mai mică comparativ cu datele raportate în literatură,
conform cărora, 15-40% din paciente vor dezvolta recurenţe post-terapeutice.
Această frecvenţă mai redusă ar putea fi explicată prin intervalul mai scurt de timp
de monitorizare postterapeutică, majoritatea pacientelor efectuând controalele
periodice doar în primul an de tratament. Cu toate acestea, recidivele dezvoltate în
primul an de la tratamentul primar ar putea fi explicate şi prin caracterul uneori
multifocal al leziunilor.

4. Ganglionul santinelă
Tendinţa modernă de limitare a radicalităţii intervenţiilor în chirurgia
oncologică se aplică şi în cazul cancerului vulvar invaziv. Astfel, disecţia şi biopsia
ganglionului santinelă, primul ganglion în care drenează tumora primară, oferă
informaţii prognostice importante privind statusul ganglionilor limfatici inghinali,
informaţii ce pot fi folosite în sensul limitării limfadenectomiei dar şi în stabilirea
oportunităţii unui tratament adjuvant.
Ţinând cont că incidenţa globală a metastazelor ganglionare este de
aproximativ 30%, un număr semnificativ de paciente cu cancer vulvar invaziv sunt
expuse limfadenectomiei inghino-femurale fără un beneficiu evident. Mai mult,
majoritatea pacientelor cu cancer vulvar in stadii incipiente nu prezintă metastaze
ganglionare.
Un alt beneficiu al acestei tehnici, poate mai puţin evident, îl constituie
faptul că extirparea unui singur ganglion limfatic face posibilă o examinare
histopatologică mult mai atentă decât analiza a 10-20 de noduli îndepărtaţi cu
ocazia limfadenectomiei inghino-femurale.
Am încercat identificarea ganglionului santinelă la o pacientă diagnosticată
cu cancer vulvar invaziv în stadiul I de evoluţie. Alegerea cazului a fost făcută cu
respectarea recomandărilor şi criteriilor de selecţie publicate în literatură.
Tabelul 1. Criteriile de selecţie a pacientelor cu cancer vulvar pentru mapping
limfatic (după de Hullu şi colab.)
• Carcinomul vulvar cu celule scuamoase este dovedit histologic, având o
profunzime a invaziei stromale mai mare de 1 mm.
• Tumoră vulvară cu dimensiuni mai mici de 4 cm (leziuni cu dimensiuni
mai mari creează dificultăţi tehnice privind injectarea perilezională.
• Regiunile inghinale nu prezintă ganglioni limfatici fixaţi (ganglionii
limfatici înlocuiţi tumoral în totalitate se însoţesc de stază în circulaţia
limfatică, ducând astfel la rezultate fals negative).

17 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Am identificat ganglionul santinelă folosind un colorant vital cu tropism


limfatic – lymphazurin. Substanţa folosită a fost BLUE PATENTÉ V (2,5%
soluţie pentru marcaj limfatic GUERBET).
Injectarea colorantului a fost făcută în sala de operaţie, cu pacienta
intubată. S-au injectat câte 1 ml intradermic, peritumoral, în cele 4 puncte cardinale
ale leziunii, respectiv la orele 12, 3, 6 şi 9. Intervalul de timp scurs de la efectuarea
manevrei la disecţia regiunii inghino-femurale a fost de aproximativ 15 minute.
Disecţia ganglionului santinelă s-a efectuat urmărind capilarele limfatice colorate
în albastru.
Reperarea şi ridicarea ganglionului santinelă a fost urmată de examenul
extemporaneu al acestuia. În absenţa afectării metastatice s-a renunţat la efectuarea
limfadenectomiei inghinale pe baza considerentului că, dacă ganglionul santinelă
este liber de boală atunci există o probabilitate foarte mică ca ceilalţi ganglioni
inghinali să prezinte afectare metastatică.

 
Fig. 23. Injectarea peritumorală de Fig. 24. Disecţia regiunii inghino-femurale
lymphazurin. Cazuistica Clinicii a IV-a. stângi. Cazuistica Clinicii a IV-a.

 
Fig. 25. Ganglion santinelă. Cazuistica Clinicii a IV-a.
Procesarea histologică a fragmentului rămas de la examenul extemporaneu
şi a jumătăţii de ganglion neprelucrate s-a făcut prin tehnica uzuală – fixare în
formol, includere la parafină, secţionare la microtom şi colorare hematoxilină-
eozină. Analiza secţiunilor seriate efectuate nu a evidenţiat prezenţa celulelor
tumorale. Trebuie menţionat faptul că examinarea ganglionului santinelă nu a fost
influenţată de impregnarea ţesutului ganglionar cu lymphazurin.

18 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

5. Analiza histopatologică

A. Tipul histologic al cancerului vulvar


La marea majoritate a
pacientelor din grupul studiat varianta
histologică a cancerului vulvar a fost
carcinomul scuamos cu sau fără
keratinizare. Doar în 2 situaţii varianta
histologică a cancerului vulvar a fost
carcinomul verucos.  Datele prezentate
sunt în acord cu cele raportate în
literatură. Astfel, conform studiilor
efectuate de Sturgeon în 1992 şi
respectiv Platz în 1995, carcinomul
scuamos este cea mai frecventă formă Fig. 26. Repartiţia pacientelor în raport cu
histologică a cancerului vulvar.  varianta histologică a cancerului vulvar.

 
Fig. 27. Carcinom scuamos keratinizat Fig. 28. Carcinom scuamos keratinizat
vulvar – perle keratozice. Col. HE, ob x 10. vulvar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii
Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.
Simona Muscă.

Fig. 29. Carcinom scuamos nekeratinizat Fig. 30. Carcinom verucos vulvar. Col. HE,
vulvar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica ob x 10. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie
Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă. Dr. Simona Muscă.

19 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

B. Gradul de diferenţiere tumoral


Pe baza criteriilor Broders – keratinizarea celulelor tumorale, activitatea
mitotică şi respectiv pleomorfismul nuclear – am încadrat leziunile în unul din
următoarele grade de diferenţiere:
Bine diferenţiat (G1) – prezintă aproximativ 75% celule diferenţiate şi globi
cornoşi numeroşi (agresivitate mai redusă);
Moderat diferenţiat (G2) – prezintă aproximativ 50% celule diferenţiate,
puţini globi cornoşi şi numeroase atipii;
Slab diferenţiat (G3) – numai 25% din celule sunt diferenţiate, lipsesc globii
cornoşi şi keratinizarea apare izolat (celule diskeratozice). Majoritatea celulelor au
aspect neoplazic (atipii, monstruozităţi, mitoze);
Nediferenţiat (G4) – sub 25% din celule sunt diferenţiate, arhitectonică
tumorală nesistematizată, predomină atipiile, mitozele precum şi monstruozităţile
celulare şi nucleare (forma cea mai agresivă).

Fig. 31. Repartiţia pacientelor în raport cu Fig. 32. Carcinom scuamos keratinizat
gradul de diferenţiere tumoral. vulvar bine diferenţiat. Col. HE, ob x 20.
Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr.
Simona Muscă.
Cele mai multe cazuri au avut tumori bine diferenţiate. Doar la 2 paciente
(5,13%) tumorile au fost slab diferenţiate (G3). Aceste date sunt în acord cu cele
raportate în literatură conform cărora cea mai mare parte a carcinoamelor
scuamoase vulvare sunt bine diferenţiate.

C. Volumul tumoral
Dimensiunile tumorale, la pacientele care au beneficiat de tratament
chirurgical, au fost cuprinse între 0,7 şi 4 cm. La majoritatea pacientelor (77%)
dimensiunile tumorale au fost cuprinse între 1 şi 3 cm.
În raport cu dimensiunile tumorale cazul a fost încadrat în unul din stadiile
pTNM. 21 de paciente (53,8%) au avut tumori vulvare cu dimensiuni mai mari de 2
cm şi au fost încadrate în categoria pT2. În 3 situaţii (7,7%) profunzimea invaziei
stromale a fost mai mică de 1 mm, cazurile fiind în consecinţă încadrate în
categoria pT1a.
Volumul tumoral apreciat pe piesele operatorii are valoare prognostică la
pacientele cu cancer vulvar atât direct dar mai ales prin riscul asociat al diseminării

20 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

ganglionare – tumorile cu dimensiuni mai mari de 2 cm au un risc mai mare de


metastazare ganglionară. Mai mult, riscul de metastazare ganglionară bilaterală
este cu atât mai mare cu cât tumora are dimensiuni mai mari.

Fig. 33. Repartiţia pacientelor în funcţie de Fig. 34. Repartiţia pacientelor supuse
dimensiunea tumorală maximă. intervenţiei chirurgicale în funcţie de
categoria pT.

D. Profunzimea invaziei stromale


Profunzimea invaziei stromale, măsurată de la joncţiunea epitelial-stromală
a celei mai superficiale papile dermice adiacente la cel mai profund punct al
invaziei, a fost apreciată la toate cazurile supuse intervenţiei chirurgicale.
În cadrul lotului de paciente studiat, profunzimea invaziei stromale a avut
valori cuprinse între 0,8 şi 9 mm. La 19 paciente (48,7%), tumorile vulvare au avut
profunzimi ale invaziei stromale mai mici sau egale cu 5 mm. Dintre acestea, în 3
situaţii profunzimea invaziei a fost mai mică de 1 mm, aceste cazuri fiind încadrate
conform criteriilor OMS în stadiul IA de evoluţie.

Fig. 35. Repartiţia cazurilor în funcţie de profunzimea invaziei stromale.


Profunzimea invaziei stromale reprezintă un important factor de prognostic
mai ales prin favorizarea diseminării ganglionare. Pentru pacientele a căror leziuni
primare sunt mai mici de 2 cm, studiile din literatură sugerează că profunzimea
invaziei stromale este cel mai important factor de predicţie al afectării metastatice
ganglionare. Astfel, pentru tumorile cu dimensiuni sub 2 cm şi invazie stromală sub
1 mm riscul de diseminare ganglionară este practic nul; pentru aceleaşi dimensiuni
tumorale dar cu invazie stromală mai mare de 5 mm diseminarea ganglionară se
înregistrează în aproximativ 10-40% din cazuri.

21 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

E. Invazia spaţiului vasculo-limfatic


Invazia spaţiului vasculo-limfatic, definită prin prezenţa embolilor tumorali
în spaţiile anatomice delimitate de celule endoteliale, a fost evaluată la toate
cazurile supuse intervenţiei chirurgicale.  Prezenţa sau absenţa invaziei vasculare
trebuie precizată, aceasta având semnificaţie prognostică mai ales prin favorizarea
diseminării ganglionare.
Am remarcat faptul că majoritatea pacientelor (66,7%) supuse intervenţiei
chirurgicale au prezentat aspecte de invazie a spaţiului vasculo-limfatic. Printre
cele 13 paciente (33,3%) la care invazia vasculo-limfatică nu a fost demonstrată se
numără şi cele 3 cazuri cu leziuni microinvazive.

F. Aspectul marginilor tumorale


Statusul marginilor de rezecţie este cel mai important factor de predicţie al
recidivelor locale. Excizia pieselor operatorii s-a făcut în toate situaţiile în limite de
siguranţă oncologică macroscopică de cel puţin 1 cm. Analiza histopatologică a
pieselor a inclus şi studierea marginilor de rezecţie în vederea detectării posibilei
afectări neoplazice.
În cadrul lotului de paciente care au beneficiat de tratament chirurgical,
prezenţa celulelor tumorale la nivelul marginilor de rezecţie nu a fost identificată la
nici un caz (excizii cu limită de siguranţă oncologică).

G. Modificările epiteliului adiacent tumorii


Prezenţa posibilă a unor leziuni ale epiteliului vulvar adiacente tumorii
primare a fost evaluată la toate cazurile care au beneficiat de tratament chirurgical.
Scopul acestei analize a fost, pe de o parte, de a identifica prezenţa unor factori sau
afecţiuni preexistente care au favorizat dezvoltarea neoplaziei iar, pe de altă parte,
de a oferi informaţii prognostice.
Aşa cum s-a arătat într-un capitol anterior, efectul citopatic HPV a fost
identificat în 5 situaţii pe piesele operatorii. În alte 8 situaţii au fost identificate
anomalii intraepiteliale adiacente tumorii primare.
O serie de studii sugerează importanţa prognostică a leziunilor adiacente la
pacientele cu cancer vulvar. Conform unui studiu publicat în 2000 de Preti,
prezenţa leziunilor VIN II sau III adiacente tumorii invazive se asociază cu o rată
de supravieţuire mai redusă. După Monk şi colab., prezenţa HPV la nivelul
leziunilor adiacente se asociază cu scăderea recurenţelor şi îmbunătăţirea ratelor de
supravieţuire comparativ cu pacientele cu lichen scleros, hiperplazie scuamoasă cu
sau fără atipii sau fără leziuni epiteliale asociate.

H. Statusul ganglionilor limfatici regionali


Din cele 39 de cazuri care au beneficiat de tratament chirurgical, disecţia
ganglionilor limfatici inghinali a fost efectuată la un număr de 10 paciente. Dintre
acestea, la o singură pacientă s-a efectuat disecţia şi biopsia ganglionului santinelă.
În celelalte 9 situaţii, limfadenectomia a fost unilaterală sau bilaterală.

22 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Numărul ganglionilor extirpaţi şi identificaţi a fost de 42. Dintre aceştia


doar 5 ganglioni (3 paciente cu limfadenectomie inghinală) au prezentat afectare
metastatică.
Am remarcat faptul că 30% dintre pacientele supuse limfadenectomiei
inghinale aveau ganglioni afectaţi metastatic la momentul terapiei primare.
Rezultatele obţinute sunt în acord cu cele raportate în literatură dar, trebuie ţinut
cont şi de faptul că limfadenectomia inghino-femurală nu a fost practicată în mod
sistematic la toate pacientele supuse intervenţiei chirurgicale. Toate cele 3 paciente
cu ganglioni pozitivi au fost încadrate preoperator în stadiul II FIGO de boală,
având tumori cu dimensiuni cuprinse între 2,6 şi 3,2 cm.
La nici unul dintre ganglionii cu afectare metastatică nu a fost evidenţiată
însă extensia tumorală extracapsulară.

6. Corelaţii statistice

A. Durata simptomelor / stadiul FIGO


În cadrul lotului studiat am analizat existenţa unor relaţii între diverşi
parametri clinico-patologici. Astfel, am verificat dacă există o legătură între durata
siptomelor acuzate de pacientă şi stadiul FIGO la momentul diagnosticului.

Fig. 36. Durata simptomelor în funcţie de stadiul FIGO al bolii.


Pentru a analiza dacă există diferenţe semnificative statistic în ceea ce
priveşte durata simptomelor determinate de stadiul FIGO al bolii am folosit testul
ANOVA (analysis of variances) de comparare între mai multe eşantioane.
Diferenţele găsite au fost semnificative din punct de statistic.

B. Durata simptomelor / dimensiunea tumorală (cm)


Am analizat existenţa unei relaţii între durata simptomelor şi dimensiunea
tumorală măsurată în centimetri. Având în vedere că ambele variabile sunt
numerice (cantitative), am încercat construirea unui model de regresie liniar cu
analiza coeficientul de corelaţie corespunzător şi a caracteristicilor dreptei de
regresie rezultate.
Rezultatele obţinute arată o puternică corelaţie, semnificativă statistic, între
cele două variabile.

23 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

 
Fig. 37. Corelaţia dintre dimensiunea tumorală şi durata simptomelor.

C. Statusul clinic al ganglionilor inghinali / stadiul FIGO


Am verificat dacă există o asociere semnificativă între statusul clinic al
ganglionilor limfatici inghinali şi stadiul FIGO în momentul diagnosticului.
Rezultatele obţinute (valoare Chi pătrat = 24,972; p<0,05) arată că există
diferenţe semnificative statistic între statusul ganglionilor limfatici inghinali
(ganglioni palpabili / nepalpabili) în raport cu stadiul de boală.

E. Dimensiunea tumorii / profunzimea invaziei stromale


Am analizat existenţa unei relaţii între dimensiunea tumorii vulvare şi
profunzimea invaziei stromale. Ambele variabile fiind cantitative, pentru a analiza
corelaţia între ele am realizat un model regresional liniar între acestea. Rezultatele
obţinute arată existenţa unei puternice corelaţii, semnificative statistic, între
dimensiunea tumorală şi profunzimea invaziei stromale, aceasta din urmă fiind cu
atât mai mare cu cât dimensiunile tumorale sunt mai mari.

 
Fig. 38. Corelaţia dintre dimensiunea tumorii şi profunzimea invaziei stromale.

F. Dimensiunea tumorii (cm) / invazia spaţiului vasculo-limfatic


Am verificat dacă există diferenţe semnificative statistic între dimensiunile
tumorii determinate de invazia spaţiului vasculo-limfatic; pentru aceasta am folosit
testul t de comparare a mediilor.

24 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Pentru un nivel de semnificaţie p<0,05, am constatat că există diferenţe


semnificative statistic între dimensiunile tumorale în raport cu prezenţa sau absenţa
invaziei spaţiului vasculo-limfatic la pacientele din lotul studiat.

G. Categoria pT / invazia spaţiului vasculo-limfatic


Pentru a verifica dacă există diferenţe semnificative statistic între
distribuţiile cazurilor pe categorii pT determinate de statusul invaziei spaţiului
vasculo-limfatic am folosit testul Chi-pătrat. Am luat în discuţie numai cele 39 de
cazuri, care au beneficiat de tratament chirurgical, pentru care s-a înregistrat atât
gradul de invazie a spaţiului vasculo-limfatic, cât şi categoria pT.
Am remarcat faptul că există diferenţe semnificative statistic (valoare Chi
pătrat=24,000; p<0,05) între categoriile pT în raport cu prezenţa invaziei spaţiului
vasculo-limfatic. La toate cele 3 cazuri cu tumori încadrate în categoria pT1a
invazia spaţiului vaslulo-limfatic nu a fost evidenţiată în timp ce la toate cele 21 de
cazuri cu tumori încadrate în categoria pT2 invazia spaţiului vasculo-limfatic a fost
prezentă.

 
Fig. 39. Corelaţia dintre invazia spaţiului vasculo-limfatic în raport cu categoria pT.

H. Profunzimea invaziei stromale / invazia spaţiului vasculo-limfatic


Am folosit testul t de comparare a mediilor pentru a verifica dacă există
diferenţe semnificative statistic între profunzimea invaziei stromale determinate de
invazia spaţiului vasculo-limfatic. Datele obţinute arată că există diferenţe
semnificative din punct de vedere statistic.

7. Concluzii

Am remarcat o evoluţie relativ constantă a numărului de cazuri


diagnosticate anual cu cancer vulvar invaziv. Această evoluţie a fost înregistrată pe
fondul creşterii incidenţei leziunilor precanceroase şi a carcinomului in situ.
Tratarea corectă a acestor leziuni determină scăderea frecvenţei leziunilor invazive.
Cancerul vulvar este o boală a femeilor vârstnice. În cadrul lotului de
paciente studiat, vârful maxim a aparţinut decadelor 60-80 de ani. Predominanţa
mediului de provenienţă rural ne permite susţinerea opiniilor formulate în literatură

25 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

conform cărora riscul de a dezvolta această neoplazie este mai mare în rândul
pacientelor cu un nivel socio-economic şi educaţional scăzut, cu posibilităţi de
informare şi educaţie sanitară deficitare.
Dintre factorii de risc asociaţi neoplaziei, în studiul de faţă am constatat un
risc mai crescut legat de comportamentul sexual (vârsta tânără la momentul
primului contact sexual, partenerii sexuali multipli) anticipat prin numărul mare de
avorturi raportat de paciente, statusul menopauzal şi implicit vârsta avansată,
infecţia genitală HPV.
Nu se poate realiza un screening adecvat al acestor afecţiuni în populaţia
generală. În categoria pacientelor cu risc crescut ar putea fi încadrate femeile cu
înfecţii genitale HPV, fumătoare sau cele cunoscute cu leziuni preinvazive ale
colului uterin, vaginului sau regiunii perianale, femei ce ar putea beneficia de
detectare precoce.
Cancerul vulvar este o boală „vizibilă şi palpabilă” motiv pentru care
diagnosticul ar trebui să se realizeze în faze precoce de evoluţie. Simpla inspecţie a
vulvei în lumină adecvată şi biopsierea tuturor leziunilor suspecte sunt suficiente
pentru diagnosticul precoce.
Ţinând cont de întârzierea uneori considerabilă în stabilirea diagnosticului
(în studiul de faţă de 2 – 14 luni), de faptul că 76,5% dintre pacientele studiate au
fost încadrate în stadiile I şi II de evoluţie, împreună cu o serie de factori de
prognostic morfologici precum gradul înalt de diferenţiere al leziunilor, putem
afirma că neoplazia se caracterizează printr-o agresivitate redusă şi evoluţie lentă în
timp.
Deşi în majoritatea cazurilor care au beneficiat de tratament chirurgical
primar intervenţia efectuată a fost vulvectomia totală (79,5%), tendinţa actuală de
limitare a radicalităţii intervenţiilor chirurgicale a fost aplicată şi cazurilor din lotul
studiat. Astfel, la 8 paciente atent selectate (tumori cu dimensiuni mai mici de 2 cm
iar restul vulvei de aspect macroscopic normal) a fost practicată hemivulvectomia
(vulvectomia radicală modificată) cu/fără limfadenectomie.
Disecţia şi biopsia ganglionului santinelă este o tehnică fezabilă pe care o
susţinem a fi inclusă în protocolul terapeutic al pacientelor cu cancer vulvar invaziv
atent selectate.
Forma histologică identificată la cazurile studiate a fost carcinomul
scuamos invaziv cu variantele sale: keratinizat, nekeratinizat, verucos.
Analiza factorilor de prognostic clinici şi morfologici ne-au permis
stabilirea unor corelaţii statistice:
Dimensiunea tumorală şi stadiul FIGO de evoluţie s-au corelat
semnificativ cu durata simptomelor;
Statusul clinic al ganglionilor limfatici inghinali (palpabili / nepalpabili) s-
a corelat semnificativ cu stadiul FIGO de boală;
Am constatat o puternică corelaţie, semnificativă statistic, între
dimensiunea tumorală şi profunzimea invaziei stromale, aceasta din urmă
fiind cu atât mai mare cu cât dimensiunile tumorale sunt mai mari;

26 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

De asemenea, am constatat o corelaţie semnificativă între dimensiunea


tumorală şi categoria pT, pe de o parte, şi invazia spaţiului vasculo-limfatic
pe de altă parte;
Invazia spaţiului vasculo-limfatic s-a corelat semnificativ cu profunzimea
invaziei stromale.

ADENOCARCINOMUL COLULUI UTERIN

În intervalul ianuarie 2001 – decembrie 2006 în Clinica a IV-a Obstetrică-


Ginecologie Iaşi au fost efectuate un număr de 96 intervenţii chirurgicale la
paciente diagnosticate cu carcinom invaziv al colului uterin. Doar în 9 situaţii
varianta histologică a cancerului cervical fost de adenocarcinom invaziv. În raport
cu omologul său scuamos, ponderea adenocarcinomului invaziv în intervalul
studiat a fost de doar 9,38%.

 
Fig. 40. Ponderea cazurilor cu adenocarcinom cervical în perioada ianuarie 2001 –
decembrie 2006 în Clinica IV Obstetrică-Ginecologie.

1. Analiza factorilor de risc


Vârsta pacientelor incluse în lotul studiat a fost cuprinsă între 30 şi 58 de
ani cu o medie de 45,22 ani. Aceste date relevă faptul că pacientele din prezentul
studiu sunt cu aproximativ 5 ani mai tinere comparativ cu datele publicate în
literatură unde, vârsta medie a pacientelor cu adenocarcinom cervical este de 50 de
ani. Vârful maxim aparţine decadei 41-50 de ani.

 
Fig. 41. Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă.

27 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Am remarcat dominanţa mediului de provenienţă urban faţă de cel rural


(66,67% vs 33,33%) în grupul analizat. O posibilă explicaţie ar putea fi prevalenţa
diferită a factorilor de risc – ex: comportamentul sexual, consumul de contraceptive
orale, etc – dintre cele două categorii.
Pe de altă parte, disponibilitatea mijloacelor de informare şi mai buna
educaţie sanitară caracteristică pacientelor din mediul urban ar putea fi reflectată în
principal prin solicitarea consultului de specialitate mult mai devreme oferind
posibilitatea diagnosticării maladiei în stadii precoce de evoluţie. Întradevăr, în
lotul studiat majoritatea pacientelor au fost diagnosticate în stadiul I de boală.
În raport cu statusul menopauzal am constatat un echilibru între cele două
categorii de paciente. Constatarea poate fi pusă pe seama influenţei reduse a
factorilor hormonali şi este în acord cu datele publicate în literatură. Nici una din
cele două forme histologice ale cancerului cervical nu pare a avea vreo legătură cu
vârsta în momentul menarhăi sau menopauzei.
Mai mult, riscul relativ de a dezvolta neoplazia, comparativ cu pacientele
din lotul martor, a fost aproximativ egal pentru pacientele cu menopauza instalată
faţă de cele aflate în premenopauză.

Fig. 42. Repartiţia cazurilor în raport cu Fig. 43. Repartiţia cazurilor în raport cu
mediul de provenienţă. statusul menopauzal.
Unele studii raportează un risc mai crescut de a dezvolta adenocarcinom
cervical la femeile care au născut comparativ cu nuliparele. Toate pacientele din
lotul studiat au avut cel puţin o naştere. Majoritatea cazurilor (6 paciente) au fost
secundipare.

Fig. 44. Repartiţia lotului în raport cu numărul de naşteri.


Am analizat comparativ semnificaţia numărului de naşteri al pacientelor
din lotul studiat faţă de cele din lotul martor. În ambele loturi, toate pacientele au

28 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

avut cel puţin o naştere. Prin urmare am comparat pacientele care au avut o singură
naştere cu cele care au raportat cel puţin două naşteri în antecedente. Rezultatele
obţinute arată că pacientele care au mai mult de o naştere în antecedente au un risc
relativ de a dezvolta boala de 1,684 ori mai mare comparativ cu pacientele cu o
singură naştere.
Numeroase studii au arătat creşterea ponderii adenocarcinomului cervical
faţă de carcinomul scuamos începând din anii 1960, când contraceptivele orale au
început să fie utilizate pe scară tot mai largă. Mai mult, luând în considerare
intervalul de timp scurs între momentul introducerii contraceptivelor orale şi
primele raportări privind creşterea incidenţei acestei neoplazii, putem trage
concluzia că este necesar un interval de timp de aproximativ 10 ani pentru
dezvoltarea adenocarcinomului cervical. Acest interval de timp ar fi necesar
progresiei leziunilor precursoare spre forme invazive.
Într-un studiu efectuat de Madeleine şi colab., riscul de a dezvolta
adenocarcinom cervical a fost de 2 ori mai mare în rândul pacientelor
consumatoare de contraceptive orale. Mai mult, acest risc a crescut cu durata
utilizării. Astfel, consumul de contraceptive orale pentru o perioadă de cel puţin 12
ani expune unui risc de 5 ori mai mare de a dezvolta adenocarcinom cervical.
Consumul de contraceptive orale a fost identificat doar la 2 paciente iar
durata utilizării nu a depăşit 2 ani pentru ambele cazuri. Aceste rezultate – numărul
mic de paciente şi durata redusă a utilizării – nu ne permit afirmarea, cel puţin
pentru grupul de paciente studiat, unei legături de cauzalitate directă dintre
consumul de contraceptive orale şi dezvoltarea adenocarcinomului cervical.
Obezitatea, exprimată prin indicele de masă corporeală (BMI), a fost
asociată într-o serie de studii cu un risc mai crescut de apariţie a
adenocarcinomului cervical. Unele studii raportează BMI mai mari la pacientele
diagnosticate cu adenocarcinom cervical comparativ cu cele diagnosticate cu
carcinom scuamos.
În cadrul lotului studiat, obezitatea, exprimată printr-un BMI > 30 kg/m2, a
fost prezentă doar la 3 paciente ceea ce este în discordanţă cu datele din literatură.
Comparând lotul studiat cu cel martor, riscul relativ de a dezvolta boala atunci când
obezitatea a fost prezentă a avut o valoare subunitară (0,650). Rezultatele obţinute
sunt în discordanţă cu cele raportate în literatură şi ar putea fi explicate prin
numărul mic de cazuri luat în studiu.

2. Diagnosticul pozitiv şi stadial


Toate pacientele din lotul studiat au apelat la consult de specialitate pentru
apariţia sângerărilor anormale pe cale vaginală. 44,4% dintre paciente au prezentat
sângerare vaginală în postmenopauză, 33,3% menometroragii şi respectiv 44,4%
sângerări vaginale după raport sexual.
Datele obţinute sunt în concordanţă cu cele din literatură. Într-un studiu
efectuat de Piura şi colab., sângerarea anormală pe cale vaginală a fost raportată la
97,3% dintre paciente. Dintre acestea, 43,2% prezentau sângerare vaginală în

29 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

postmenopauză, 37,8% prezentau sângerare vaginală după raport sexual iar 29,7%
dintre paciente prezentau menometroragii.
Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei până la consultul
de specialitate a fost cuprins între 1 şi 6 luni (medie 2,89 luni), valori care se
încadrează în limitele furnizate de literatură.

Fig. 45. Variante ale sângerării anormale pe cale vaginală în cadrul lotului studiat.
Examenul clinic genital a evidenţiat în 3 situaţii un col mărit de volum, „în
butoiaş”, dar fără leziuni evidente clinic. La celelalte 6 cazuri, mărirea de volum s-
a asociat cu prezenţa în aria colului uterin a unor formaţiuni tumorale vegetante cu
dimensiuni apreciate clinic ca fiind cuprinse între 2 şi 3,5 cm. În nici o situaţie
examenul genital nu a evidenţiat invazia tumorală a vaginului. Examenul clinic
general al pacientelor luate în studiu nu a evidenţiat elemente patologice
semnificative.
Citologia exfoliativă cervico-vaginală a fost practicată la toate cazurile. Cu
excepţia cazurilor la care formaţiunea tumorală a fost aparentă clinic şi la care
frotiul a arătat prezenţa celulelor maligne, la celelalte 3 cazuri cu coluri aparent
indemne, examenul citologic nu a evidenţiat prezenţa celulelor maligne. Această
constatare este în concordanţă cu datele din literatură şi explicată prin dezvoltarea
leziunii la nivelul canalului cervical spre orificiul cervical intern.
Biopsia cu examenul histopatologic al produsului recoltat a fost efectuată
la toate cazurile. Modalităţile de biopsiere au fost: chiuretajul biopsic fracţionat
endocol/endometru – practicată la cazurile cu col aparent indemn şi, respectiv
biopsie ţintită lezională – practicată la cazurile a căror col prezenta formaţiune
tumorală.
Datorită dezvoltării neoplaziei predominant la nivelul canalului cervical
stadializarea clinică a pacientelor cu adenocarcinom al colului uterin este mult mai
dificil de realizat comparativ cu varianta scuamoasă. Aprecierea prin examen clinic
a dimensiunilor lezionale reale în vederea încadrării pacientei în unul din stadiile
FIGO este adesea imposibil de realizat.
Pe baza datelor furnizate de examenul genital şi rectal, am încadrat
pacientele în unul din stadiile FIGO având ca elemente de orientare şi reper, pe de
o parte, dimensiunea leziunii exteriorizată în aria colului uterin, în situaţiile în care
aceasta a fost prezentă, şi pe de altă parte, volumul colului uterin şi relaţia acestuia
cu corpul uterin. Cele mai multe paciente au fost încadrate în stadiul IB1 de
evoluţie.

30 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Fig. 46. Repartiţia pacientelor în funcţie de stadiul FIGO.


Studiile din literatură sugerează că diagnosticul adenocarcinomului
cervical este stabilit în general mai tardiv decât omologul său scuamos şi aceasta
datorită localizării endocervicale şi tendinţei de creştere endofitică a tumorii. Acest
lucru ar putea explica, cel puţin parţial, ratele globale de supravieţuire mai mici
raportate în rândul pacientelor diagnosticate cu adenocarcinom cervical comparativ
cu varianta scuamoasă.
În studiul de faţă, probabil educaţia sanitară şi posibilităţile de informare
mai importante caracteristice provenienţei urbane a unui număr însemnat de cazuri
au făcut posibilă diagnosticarea maladiei în faze precoce de evoluţie.

3. Tratament
Intervenţia chirurgicală efectuată la toate cazurile a fost colpo-
histerectomia lărgită tip Wertheim cu limfadenectomie pelvină bilaterală. La
majoritatea pacientelor – 7 cazuri (77,8%) – intervenţia chirurgicală a constituit
terapia primară a neoplaziei. La 2 paciente intervenţia chirurgicală a fost efectuată
după completarea terapiei neoadjuvante.
Abordarea chirurgicală de primă intenţie a pacientelor din lotul studiat a
fost justificată prin diagnosticarea acestora în stadii precoce de evoluţie.
Actualmente, stadiile IB şi IIA ale cancerului de col uterin sunt tratate primar prin
histerectomie radicală şi limfadenectomie pelvină.
Intervenţiile chirurgicale practicate la pacientele din lotul studiat au urmat,
de regulă, principiile clasei II a histerectomiei radicale (operaţia Wertheim,
modificată de Te Linde, histerectomia radicală modificată), cu respectarea
următoarelor detalii tactice şi tehnice:
Tehnica menţine funcţionalitatea vezicii urinare şi a ureterului terminal;
Ligatura arterei uterine se face medial faţă de ureter;
Ligatura principalelor ligamente se realizează la jumătatea acestora;
Rezecţia parametrelor interesează jumătatea medială a acestora;
Colpectomia este realizată pentru 1/3 superioară;
Limfadenectomia pelvină este practicată în mod constant.
Disecţia ganglionilor limfatici pelvini a fost posibilă şi s-a efectuat la toate
cazurile analizate. Grupurile ganglionare abordate au fost: grupul iliac comun,
grupul arterei iliace externe, grupul arterei iliace interne, ganglionul arterei uterine
(paracervical), grupul obturator.

31 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

 
Fig. 47. Limfadenectomie grup iliac extern. Fig. 48. Limfadenectomie grup iliac extern.
Cazuistica Clinicii a IV-a. Cazuistica Clinicii a IV-a.
La 2 cazuri, la care evaluarea iniţială a permis încadrarea acestora în
stadiul IIB de evoluţie, terapia iniţială recomandată a fost reprezentată de iradiere
externă. Dozele totale administrate au fost de 50 Gy. După completarea
tratamentului neoadjuvant şi aceste cazuri au fost supuse aceluiaşi tip de intervenţie
chirurgicală practicat de primă intenţie la celelalte cazuri.

4. Analiza citologică şi histopatologică


Studiul citologic al lichidului sau produsului de lavaj peritoneal s-a
efectuat la toate cazurile. Doar într-o singură situaţie – pacientă la care analiza
histopatologică a pieselor operatorii a evidenţiat invazia metastatică a trompelor şi
ovarelor – examenul citologic peritoneal a evidenţiat celule maligne.
A. Volumul tumoral
Volumul tumoral a fost apreciat la toate cazurile prin măsurarea întregii
leziuni pe piesa de histerectomie. La pacientele din lotul studiat dimensiunile
tumorale au fost cuprinse între 2 şi 5 cm, cu o medie de 3,08 cm.
În raport cu dimensiunile tumorale cazul a fost încadrat în unul din stadiile
pTNM. Majoritatea pacientelor (6 cazuri – 66,7%) au fost încadrate în categoria
pT1b1. În cele 3 cazuri încadrate patologic în categoria pT1b2 sunt incluse şi cele 2
paciente încadrate iniţial în stadiul IIB FIGO care au beneficiat de radioterapie
primară. Aceste constatări sugerează modificările postiradiere de tipul regresiei
tumorale parţiale la pacientele cu adenocarcinom al colului uterin.

Fig. 49. Repartiţia pacientelor în raport cu Fig. 50. Repartiţia pacientelor în funcţie de
diametrul tumoral maxim. categoria pT.

32 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

B. Tipul şi subtipul histologic


La toate cazurile din lotul studiat varianta histologică a cancerului cervical
a fost adenocarcinomul. Prin identificarea pe secţiunile realizate a unor elemente de
particularitate, leziunile au fost încadrate în unul din subtipurile histopatologice ale
adenocarcinomului colului uterin.
La mai mult de jumătate din cazuri (5 paciente – 55,6%), subtipul
histologic al adenocarcinomului cervical a fost varianta mucinoasă endocervicală.
Această constatare este în concordanţă cu datele din literatură care afirmă o
pondere a acestei varietăţi chiar de peste 70-80% din totalul adenocarcinoamelor
colului uterin. Adenocarcinomul mucinos viloglandular a fost identificat la două
cazuri (22,2%). La câte un singur caz (11,1%) analiza histopatologică a identificat
varianta de adenocarcinom cu celule clare şi respectiv de carcinom adenoscuamos.

   
Fig. 51. Adenocarcinom mucinos Fig. 52. Adenocarcinom viloglandular. Col.
endocervical. Col. HE, ob x 20. Cazuistica HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a.
Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă. Colecţie Dr. Simona Muscă.
 

   
Fig. 53. Adenocarcinom cu celule clare. Fig. 54. Carcinom adenoscuamos. Col. HE,
Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie
Colecţie Dr. Simona Muscă. Dr. Simona Muscă.

C. Gradul de diferenţiere
În cadrul lotului de paciente studiat, cele mai multe tumori au fost moderat
diferenţiate (G2). Doar într-un singur caz leziunea a fost bine diferenţiată în timp
ce în alte 2 situaţii leziunea a fost nediferenţiată. La cele două cazuri la care

33 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

leziunile au fost nediferenţiate, tipul histologic al adenocarcinomului cervical a fost


de mucinos endocervical şi respectiv de adenocarcinom cu celule clare.

Fig. 55. Repartiţia cazurilor în funcţie de Fig. 56. Repartiţia cazurilor cu


gradul de diferenţiere tumoral. adenocarcinom mucinos endocervical în
funcţie de gradul de diferenţiere tumoral.
La majoritatea cazurilor la care varianta histologică a fost adenocarcinomul
mucinos endocervical leziunile au fost moderat sau bine diferenţiate, ceea ce este
în acord cu datele din literatură.

D. Invazia spaţiului vasculo-limfatic


Invazia spaţiului vasculo-limfatic, definită prin prezenţa de celule tumorale
la nivelul spaţiilor anatomice delimitate de celule endoteliale a fost evaluată la
toate cazurile. În cadrul lotului de paciente luat în studiu, la majoritatea cazurilor (6
paciente – 66,7%) invazia spaţiului vasculo-limfatic a fost identificată. La cele 3
cazuri la care invazia spaţiului vasculo-limfatic nu a fost identificată, variantele
histologice ale adenocarcinomului cervical au fost: 1 caz – mucinos endocervical, 1
caz – mucinos viloglandular şi respectiv 1 caz – carcinom adenoscuamos.

 
Fig. 57. Repartiţia pacientelor în funcţie de Fig. 58. Invazia spaţiului vasculo-limfatic.
prezenţa invaziei spaţiului vasculo-limfatic. Col. HE, ob x 10. Cazuistica Clinicii a IV-a.
Colecţie Dr. Simona Muscă.

E. Invazia vaginului, corpului uterin, trompelor, ovarelor


Prezenţa sau absenţa invaziei coleretului vaginal a fost evaluată pe piesele
de histerectomie la toate cazurile. La 7 din cazurile luate în studiu examenul
histopatologic nu a evidenţiat invazia neoplazică a acestuia. La cele 2 paciente la

34 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

care invazia acestuia a fost prezentă variantele histologice au fost de mucinos


viloglandular şi respectiv de adenocarcinom cu celule clare.
Invazia corpului uterin (endometru şi 1/3 internă a miometrului), a
trompelor şi ovarelor bilateral a fost înregistrată doar la o singură pacientă.
Varianta histologică a fost de adenocarcinom viloglandular. Subliniem
particularitatea cazului prin caracterul invaziv al leziunii ţinând cont de datele din
literatură care susţin că această variantă este deseori superficial invazivă şi numai
rareori prezintă invazie profundă.

F. Modificările postradioterapie
Modificările morfologice postiradiere constau în reducerea numărului
figurilor mitotice, degenerescenţă celulară cu vacuolizări intracitoplasmatice,
picnoză sau mărirea în dimensiuni a nucleului. Unele celule pot prezenta nuclei
hipercromatici dar cu margini neregulate. Stroma conţine un bogat infiltrat
inflamator. Deseori, proliferarea endotelială dă naştere la celule ce mimează
epiteliul anormal.
Analiza ţesutului tumoral postradioterapie permite evaluarea rezultatelor
terapiei neoadjuvante şi astfel aprecierea radiosensibilităţii tumorale. Aspectele
histologice postiradiere au fost evaluate la cele două paciente care au beneficiat de
tratament neoadjuvant. În ambele situaţii au fost constatate modificări de tipul
regresiei tumorale parţiale.

 
Fig. 59. Adenocarcinom endocervical Fig. 60. Adenocarcinom endocervical
invaziv. Modificări induse de radioterapie. invaziv. Modificări induse de radioterapie.
Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV- Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a.
a. Colecţie Dr. Simona Muscă. Colecţie Dr. Simona Muscă.

G. Statusul ganglionilor limfatici regionali


Toate pacientele au beneficiat de limfadenectomie pelvină bilaterală.
Numărul total al ganglionilor extirpaţi şi identificaţi pe piesele analizate histologic
a fost de 55. Valoarea medie pe caz depăşeşte 6 ganglioni, cu limite între 3 şi 12
ganglioni.  
Doar la două paciente analiza histopatologică a evidenţiat prezenţa
metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici. Numărul total de ganglioni afectaţi

35 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

metastatic a fost de 3 din care 2 adăposteau micrometastaze, iar unul a fost înlocuit
în totalitate prin ţesut tumoral – macrometastază.

 
Fig. 61. Numărul de ganglioni extirpaţi la Fig. 62. Ganglion limfatic cu
pacientele din lotul studiat. micrometastaze tumorale. Col. HE, ob x 10.
Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr.
Simona Muscă.
Numărul mic de ganglioni afectaţi metastatic în studiul de faţă ar putea fi
explicat prin stadiul precoce de evoluţie în care a fost diagnosticată maladia.

5. Apartenenţa endocervicală a neoplaziei


Cea mai importantă problemă a diagnosticului diferenţial o constituie
stabilirea preoperatorie a apartenenţei endocervicale sau endometriale a
adenocarcinomului. Uneori, în biopsiile preoperatorii, adenocarcinomul poate fi
prezent atât la nivelul probei endocervicale cât şi la nivelul celei endometriale,
aspect ce poate fi datorat şi tehnicii de prelevare. Chiar şi pe piesa de histerectomie
stabilirea punctului de plecare poate fi dificilă. Stabilirea cu exactitate a punctului
de plecare este deosebit de importantă pentru alegerea conduitei terapeutice
optime.
Aspectele macroscopice şi microscopice au permis afirmarea apartenenţei
endocervicale a neoplaziei în cadrul lotului studiat. Stadiul precoce de evoluţie în
care au fost diagnosticate pacientele, prin extensia limitată a leziunilor, a fost de un
real ajutor în clarificarea acestor aspecte.
Astfel, din punct de vedere macroscopic, leziunile identificate s-au
dezvoltat în aria topografică a canalului cervical. În singurul caz la care invazia
corpului uterin a fost identificată, cea mai mare parte a leziunii a fost dispusă la
nivelul endocolului.
Din punct de vedere microscopic, am căutat o serie de repere care să
pledeze în favoarea leziunii primitiv endocervicale. Astfel, prezenţa leziunilor
neoplazice intraepiteliale scuamoase sau glandulare adiacente precum şi
identificarea unui endometru cvasinormal sau cu modificări benigne pledează
pentru o leziune primitiv endocervicală.
Întradevăr, în cadrul lotului studiat analiza endometrului a arătat aspecte
normale sau modificări benigne. Hiperplazia endometrială simplă a fost prezentă la
4 paciente (44,4%) în timp ce la 3 paciente (33,3%) aspectele endometriale au fost

36 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

în limite normale. Doar la o singură pacientă (11,1%) endometrul a prezentat


invazie tumorală.

Fig. 63. Repartiţia pacientelor în funcţie de modificările endometriale asociate.

6. Corelaţii statistice

A. Volumul tumoral / afectarea ganglionară (pT/N)


În cadrul lotului studiat am analizat dacă există o legătură între volumul
tumoral exprimat prin categoria pT şi statusul ganglionilor limfatici pelvini.
Rezultatele obţinute (valoare Chi pătrat = 0,321; p>0,05) arată că în lotul de
paciente studiat nu există o corelaţie semnificativă statistic între categoria tumorală
pT şi statusul ganglionilor limfatici pelvini. Rezultatele sunt în contrast cu cele
furnizate de alte studii şi ar putea fi explicate prin numărul mic de cazuri luate în
studiu.

Fig. 64. Corelaţia dintre categoria tumorală pT şi statusul ganglionilor pelvini.

B. Volum tumoral / invazia spaţiului vasculo-limfatic (pT/ISVL)


Am verificat dacă există diferenţe semnificative statistic între distribuţiile
cazurilor pe categorii pT determinate de statusul invaziei spaţiului vasculo-limfatic. 
Nu am constatat diferenţe semnificative statistic între categoriile pT în raport cu
prezenţa invaziei spaţiului vasculo-limfatic. 

37 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

C. Invazia spaţiului vasculo-limfatic / afectare ganglionară (ISVL/N)


Studiile raportate în literatură au arătat că afectarea ganglionară se
corelează cu volumul tumoral, invazia stromală şi invazia spaţiului vasculo-
limfatic. Din aceste motive, ISVL are o condiţie de factor de prognostic
independent discutabilă.
Am analizat în cadrul lotului de paciente luat în studiu dacă există diferenţe
semnificative statistic între statusul ganglionilor limfatici pelvini determinate de
invazia spaţiului vasculo-limfatic.

Fig. 65. Corelaţia dintre invazia spaţiului vasculo-limfatic şi statusul ganglionilor pelvini.
La toate cele 3 paciente la care invazia spaţiului vasculo-limfatic nu a fost
identificată, ganglionii limfatici pelvini au fost liberi de boală. Cu toate acestea,
datele obţinute (valoare Chi pătrat = 1,286; p>0,05) arată că nu există diferenţe
semnificative statistic între afectarea ganglionilor limfatici pelvini determinate de
invazia spaţiului vasculo-limfatic.

7. Concluzii

Ponderea adenocarcinomului colului uterin în raport cu carcinomul


scuamos cervical a fost de 9,38%. Procentul este mai scăzut comparativ cu datele
furnizate de alte studii şi poate fi explicat pe de o parte, prin numărul încă
semnificativ crescut de cazuri cu carcinom scuamos invaziv iar, pe de altă parte,
prin posibila subdiagnosticare a unor cazuri cu adenocarcinom de col uterin şi
încadrarea acestora în categoria adenocarcinoamelor endometriale.
Am constatat un risc mai crescut de apariţie al neoplaziei legat de paritatea
crescută. Ne alăturăm opiniilor formulate în literatură privind absenţa unei relaţii
între statusul menopauzal şi fumat pe de o parte şi riscul de a dezvolta neoplazia pe
de altă parte. Rolul favorizant al contraceptivelor orale sau obezităţii nu poate fi
confirmat.
Diagnosticul adenocarcinomului cervical este stabilit în general mai tardiv
comparativ cu omologul său scuamos.
Datorită dezvoltării neoplaziei predominant la nivelul canalului cervical
stadializarea clinică este mult mai dificil de realizat comparativ cu varianta
scuamoasă. Aprecierea prin examen clinic a dimensiunilor lezionale reale în

38 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

vederea încadrării pacientei în unul din stadiile FIGO este adesea imposibil de
realizat.
Cea mai importantă problemă a diagnosticului diferenţial o constituie
stabilirea preoperatorie a apartenenţei endocervicale sau endometriale a
adenocarcinomului. Prezenţa leziunilor neoplazice intraepiteliale scuamoase sau
glandulare adiacente precum şi identificarea unui endometru cvasinormal sau cu
modificări benigne pledează pentru o leziune primitiv endocervicală. Prezenţa
hiperplaziei endometriale atipice adiacente poate fi un reper în favoarea leziunii
primitiv endometriale.
Subtipul histologic al adenocarcinomului cervical identificat la mai mult de
jumătate din cazuri (5 paciente – 55,6%) a fost varianta mucinoasă endocervicală.
Adenocarcinomul mucinos viloglandular a fost identificat la două cazuri (22,2%).
La câte un singur caz (11,1%) varianta histologică a fost de adenocarcinom cu
celule clare şi respectiv de carcinom adenoscuamos.
Prognosticul pacientelor cu adenocarcinom cervical este mai nefavorabil
faţă de cele la care varianta histologică este carcinomul scuamos.
Am constatat asocierea adenocarcinomului cervical cu o serie de factori de
prognostic morfologici nefavorabili precum: gradul de diferenţiere tumoral (la 8
paciente leziunile au fost moderat sau slab diferenţiate), invazia spaţiului vasculo-
limfatic (la 6 paciente - 66,7% - au fost identificate celule tumorale la nivelul
spaţiilor delimitate de celulele endoteliale), prezenţa metastazelor ganglionare,
răspunsul parţial la radioterapie.

SARCOMUL UTERIN
 
În intervalul ianuarie 1998 – decembrie 2006 în Clinica a IV-a Obstetrică-
Ginecologie Iaşi au fost diagnosticate cu sarcom uterin un număr de 7 paciente.
Doar într-o singură situaţie diagnosticul a fost cunoscut preoperator. În restul
situaţiilor diagnosticul a fost stabilit postoperator, după analiza histopatologică a
pieselor operatorii.
Dacă în anii trecuţi sarcoamele uterine erau considerate tumori foarte rare,
incidenţa acestora a crescut în ultimul timp. Aceasta poate fi explicată, cel puţin
parţial, printr-o mai bună recunoaştere de către anatomopatologi a
carcinosarcoamelor şi diferenţierii acestora de cancerele endometriale slab
diferenţiate.

1. Analiza factorilor de risc


Vârsta pacientelor a fost cuprinsă între 44 şi 73 de ani cu o medie de 52,57
ani. Majoritatea pacientelor au aparţinut decadei 45-55 de ani. Datele obţinute sunt
în concordanţă cu datele din literatură care afirmă că vârsta medie a pacientelor cu
sarcom uterin la momentul diagnosticului este de 50-55 de ani.
În raport cu mediul de provenienţă urban sau rural, am remarcat un
echilibru între cele două categorii. Putem afirma astfel o influenţă redusă sau

39 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

absentă în privinţa dezvoltării neoplaziei a unor factori care ţin de condiţiile socio-
economice diferite pentru cele două grupuri, obiectivate prin nivel de educaţie
diferit, posibilităţile de informare şi accesul diferit la serviciile medicale.

 
Fig. 66. Repartiţia cazurilor pe grupe de Fig. 67. Repartiţia cazurilor în raport cu
vârstă. mediul de provenienţă.
Din lotul studiat, 3 paciente (42,9%) au avut menopauza instalată în timp
ce 4 paciente (57,1%) erau în premenopauză.
Am analizat comparativ semnificaţia statusului menopauzal al pacientelor
din lotul studiat faţă de pacientele incluse în lotul martor. Riscul relativ de a
dezvolta neoplazia a fost egal pentru ambele categorii de paciente. Deşi unele
studii raportate în literatură asociază un risc mai scăzut de apariţie al sarcoamelor
uterine la pacientele cu menopauză precoce, în studiul de faţă statusul
premenopauzal nu a fost un factor favorizant al neoplaziei.
Cu toate acestea, numărul redus de cazuri luate în studiu nu ne permite să
afirmăm existenţa sau nu a unei relaţii de cauzalitate directă între statusul
menopauzal şi dezvoltarea sarcomului uterin.
Opiniile privind influenţa parităţii asupra apariţiei sarcomului uterin nu
sunt unitare. Astfel, unele studii asociază un risc mai crescut de apariţie a
neoplaziei cu multiparitatea în timp ce altele constată o scădere a riscului direct
proporţională cu numărul de naşteri.
Toate pacientele din lotul studiat au avut cel puţin o naştere. O singură
pacientă (14,3%) a fost primipară, 3 paciente (42,9%) au fost secundipare, 2
paciente (28,6%) au fost terţipare în timp ce o singură pacientă (14,3%) a raportat 9
naşteri în antecedente.

Fig. 68. Repartiţia lotului în raport cu numărul de naşteri.

40 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Am analizat comparativ semnificaţia numărului de naşteri al pacientelor


din lotul studiat faţă de cele din lotul martor. Ţinând cont de faptul că în ambele
loturi toate pacientele au avut cel puţin o naştere, am comparat pacientele care au
avut o singură naştere cu cele care au raportat cel puţin două naşteri în antecedente.
Rezultatele obţinute arată că pacientele care au mai mult de o naştere în
antecedente au un risc relativ de a dezvolta boala de 1,412 ori mai mare comparativ
cu pacientele cu o singură naştere. Aceste rezultate ne permit să ne alăturăm
opiniilor din literatură privind riscul mai crescut de apariţie a neoplaziei la
pacientele multipare.
Unele studii sugerează un risc mai crescut de a dezvolta neoplazia în
rândul pacientelor obeze. În cadrul lotului studiat, obezitatea, exprimată prin BMI
> 30 kg/m2, a fost prezentă la 5 paciente (71,43%). Prezenţa obezităţii la
majoritatea pacientelor din grupul studiat ar putea sugera un efect posibil
favorizant al acesteia în dezvoltarea neoplaziei.
Comparând lotul studiat cu cel martor am constatat că pacientele la care
obezitatea este prezentă au un risc relativ de a dezvolta boala de 1,875 ori mai mare
faţă de cele la care obezitatea nu este prezentă. Rezultatele obţinute sunt în acord
cu unele studii din literatură care afirmă un risc mai crescut de a dezvolta neoplazia
la paciente cu indici de masă corporeală crescuţi.
În cadrul grupului studiat utilizarea contraceptivelor orale sau preparatelor
estrogenice nu a fost evidenţiată la nici o pacientă.
Terapia prelungită cu tamoxifen reprezintă un factor de risc atât pentru
adenocarcinomul endometrial cât şi pentru sarcomul uterin. În studiul de faţă
tratamentul prelungit cu tamoxifen a fost identificat doar la o singură pacientă.
Aceasta se afla în evidenţa Clinicii a IV-a Obstetrică-Ginecologie de aproximativ 5
ani când a fost diagnosticată şi operată pentru neoplasm mamar. Varianta
histologică identificată a fost de sarcom stromal endometrial. Durata tratamentului
a fost de 5 ani, perioadă comparabilă cu datele din literatură care afirmă o durată a
tratamentului cuprinsă între 13 luni şi 9 ani, cu o medie de 4,8 ani.
Am analizat semnificaţia terapiei prelungite cu tamoxifen la pacientele din
grupul studiat comparativ cu pacientele incluse în lotul martor. Riscul relativ de a
dezvolta neoplazia asociat pacientelor care au primit tratament prelungit cu
tamoxifen a fost de 3,333 ori mai mare comparativ cu cele care nu au beneficiat de
această terapie. Astfel, pacientele ce utilizează cronic acest tratament trebuie
supravegheate şi în privinţa riscului mai crescut de dezvoltare al sarcoamelor
uterine.

2. Diagnosticul pozitiv şi stadial


Simptomele acuzate de paciente care au determinat consultul de
specialitate au fost sângerările anormale pe cale vaginală şi durerile hipogastrice. 
Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei până la solicitarea
consultului de specialitate a fost cuprins între 2 şi 6 luni (media de 3,71 luni) ceea
ce corespunde datelor furnizate de alte studii care arată o perioadă de 1-6 luni până
la stabilirea diagnosticului. 

41 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Fig. 69. Frecvenţa simptomelor în cadrul Fig. 70. Durata simptomelor acuzate de
lotului studiat. paciente până la stabilirea diagnosticului.
Examenul clinic genital a evidenţiat la toate cazurile colul uterin de aspect
macroscopic normal iar corpul uterin mărit de volum, neregulat, de consistenţă
inegală, mobil, discret sensibil la palpare.
Creşterea rapidă în dimensiuni a uterului, semn clinic cu semnificaţie
deosebită pentru sarcomul uterin nu a fost evidenţiat la nici o pacientă, datorită
faptului că, pe de o parte, ultimele controale ginecologice afirmate de paciente au
fost efectuate cu mai mult de 2 ani înaintea episodului actual iar, pe de altă parte,
datele clinice şi/sau imagistice de la ultimele controale nu au fost consemnate sau
reţinute. Doar la o singură pacientă, aflată în evidenţa clinicii cu cancer mamar
operat, sub tratament cronic cu tamoxifen, ultimul control ginecologic a fost
efectuat cu 6 luni înaintea diagnosticului actual. La momentul respectiv examenele
clinice şi imagistice nu au consemnat elemente patologice.
La toate pacientele s-a efectuat ecografie pelvină, examen citologic
cervico-vaginal şi chiuretaj uterin biopsic.
În toate situaţiile buletinul ecografic a menţionat uterul mărit de volum şi
prezenţa unor formaţiuni tumorale cu apartenenţă uterină, cu dimensiuni cuprinse
între 25 şi 100 mm, interpretate ca noduli fibromatoşi.
Doar la o singură pacientă, la care chiuretajul uterin biopsic efectuat
ulterior a arătat prezenţa de fragmente de sarcom stromal endometrial, frotiul
citodiagnostic a fost de clasă III. La restul pacientelor frotiurile au fost de clasă II.
Datele sunt în concordanţă cu cele din literatură conform cărora, majoritatea
pacientelor cu sarcom uterin au citologii cervico-vaginale normale.
Chiuretajul uterin biopsic a făcut parte din protocolul de diagnostic şi a fost
realizat la toate pacientele. Doar la un singur caz examenul histopatologic al
produsului recoltat a evidenţiat prezenţa de fragmente sugestive pentru sarcom
stromal endometrial. La majoritatea pacientelor (71,4%) examenul histopatologic a
arătat prezenţa hiperplaziei endometriale simple asociată, într-un singur caz, cu
prezenţa unui polip endometrial. La o singură pacientă, în vârstă de 73 de ani, a
fost identificat un endometru atrofic.
Datele obţinute sunt în acord cu cele din literatură conform cărora
procedura este eficientă la mai puţin de 1/3 din cazuri şi numai atunci când tumora
este submucoasă. Întradevăr, chiuretajul uterin biopsic a fost pozitiv pentru
malignitate doar la o singură pacientă la care varianta histopatologică a fost

42 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

sarcomul stromal endometrial. Dezvoltarea neoplaziei de la nivelul stromei


endometriale a făcut posibilă decelarea acestuia în produsul de chiuretaj.

Fig. 71. Repartiţia pacientelor în raport cu rezultatul histopatologic al chiuretajului


biopsic.
Cu excepţia cazului diagnosticat cu sarcom stromal pe baza chiuretajului
uterin biopsic, la toate celelalte paciente diagnosticul preoperator a fost de
fibromatoză uterină. Radiografia toracică, efectuată sistematic la toate pacientele în
vederea intervenţiei chirurgicale, nu a evidenţiat elemente patologice.
Diagnosticul a fost stabilit în majoritatea cazurilor (85,7%) postoperator,
prin analiza histopatologică a pieselor operatorii. Datorită acestui fapt, stadializarea
cazurilor s-a realizat retrospectiv, pe baza datelor furnizate de examenul
histopatologic, coroborate cu datele clinice şi imagistice preoperatorii.
Majoritatea pacientelor (85,7%) au fost încadrate în stadiul I de evoluţie.
Dintre acestea, 2 paciente (28,6%) au fost încadrate în stadiul IB iar 4 paciente
(57,1%) în stadiul IC de boală. Doar o singură pacientă (14,3%) a fost încadrată în
stadiul III FIGO pe baza documentării histopatologice a invaziei seroasei uterine şi
a citologiei peritoneale pozitive. La cele două paciente încadrate în stadiul IB
varianta histologică a fost sarcomul stromal endometrial.

3. Tratament
Toate pacientele din grupul studiat au beneficiat de tratament chirurgical
primar. Indicaţia operatorie la majoritatea cazurilor a fost reprezentată de patologia
uterină benignă şi doar într-un singur caz de cea malignă. Intervenţia efectuată în
toate situaţiile a fost histerectomia totală extrafascială cu anexectomie bilaterală.
Recoltarea de probe pentru analiza citologică a fost realizată doar la două
paciente – una cu neoplazie diagnosticată preoperator pe baza examinării
histopatologice a produsului de chiuretaj uterin şi alta, la care în momentul
deschiderii cavităţii peritoneale s-a evidenţiat o formaţiune tumorală voluminoasă
cu infiltrarea clară a seroasei uterine – iar sampling-ul ganglionar doar într-un
singur caz.
După confirmarea histopatologică a malignităţii toate pacientele au fost
îndrumate spre Clinica Radiologică Teritorială pentru a fi luate în evidenţă şi a
beneficia de tratament adjuvant. La 1 an de la intervenţia chirurgicală toate
pacientele au fost în viaţă iar examinările clinice şi paraclinice efectuate nu au
ridicat suspiciunea unei recidive locale sau la distanţă.

43 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

4. Analiza citologică şi histopatologică


Analiza citologică a produsului de lavaj peritoneal a fost efectuată doar la
două paciente. Dintre acestea, prezenţa celulelor maligne a fost evidenţiată doar
într-o singură situaţie – pacientă la care examinarea histopatologică a piesei
operatorii a confirmat infiltrarea neoplazică a seroasei uterine. Citologia
peritoneală a fost negativă la pacienta diagnosticată preoperator cu sarcom stromal
endometrial.

A. Varianta histologică
Variantele histopatologice ale sarcomului uterin identificate la pacientele
din grupul studiat au fost sarcomul stromal endometrial de grad redus – 2 cazuri şi
respectiv leiomiosarcomul – 5 cazuri. Tumorile mixte epiteliale şi mezenchimale –
carcinosarcomul şi respectiv adenosarcomul – nu au fost identificate la nici o
pacientă.

 
Fig. 72. Sarcom stromal endometrial de Fig. 73. Leiomiosarcom. Col. HE, ob x 20.
grad redus. Mitoză atipică. Col. HE, ob x Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr.
20. Cazuistica Clinicii a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.
Simona Muscă.

B. Gradul de diferenţiere tumoral


În funcţie de particularităţile arhitecturale şi de numărul de mitoze
observate, pe baza sistemului de gradare propus de Silverberg, leziunile au fost
încadrate în unul din cele patru grade de diferenţiere:
♦ Grad I – tumori bine diferenţiate – leziunile sunt formate din fascicule de
celule fuziforme ce reproduc arhitectura leiomiomului uterin dar cu prezenţa de
focare rare de hemoragie şi necroză; raportul nucleo-citoplasmatic este crescut iar
atipiile nucleare sunt prezente;
♦ Grad II – tumori moderat diferenţiate – leziunile se caracterizează prin
celularitate crescută şi prezenţa atipiilor; celulele gigante, hipercromazia nucleară
şi mitozele atipice sunt mai frecvente;
♦ Grad III – tumori slab diferenţiate – atipiile celulare sunt mai numeroase,
cu polimorfism celular şi nuclear marcat; aranjamentul regulat al fasciculelor de
fibre fuziforme este doar ocazional observat; numeroase celule gigante bizare sunt
prezente;

44 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

♦ Grad IV – tumori nediferenţiate – tumorile se caracterizează prin


polimorfism extrem mergând până la aspect anaplazic; celulele nu mai pot fi
recunoscute ca având diferenţiere musculară netedă iar celulele gigante sunt
frecvente.
Cele două paciente cu sarcom
endometrial stromal au avut leziuni bine
diferenţiate histologic. În nici o situaţie
examinarea histopatologică nu a
evidenţiat atipii celulare sau
pleomorfism cito-nuclear semnificativ.
Toate pacientele la care varianta
histologică a fost leiomiosarcomul au
avut leziuni slab diferenţiate ceea ce este
în acord cu malignitatea crescută şi
comportamentul agresiv al acestor
tumori. Celulele atipice şi
 
pleomorfismul nuclear au fost în mod
Fig. 74. Corelaţia dintre gradul de constant observate iar indexul mitotic
diferenţiere tumoral şi varianta depăşind 15 figuri pe 10 câmpuri
histologică. microscopice a fost frecvent evidenţiat.

C. Diametrul tumoral maxim


Volumul tumoral a fost evaluat
la toate cazurile prin măsurarea întregii
leziuni pe piesa de histerectomie.
Dimensiunile tumorale maxime la
pacientele din grupul studiat au fost
cuprinse între 3 şi 13 cm, cu o medie de
57,14 mm.
Analizând dimensiunile tumorale
în raport cu varianta histologică a
sarcomului uterin am constatat că cele
mai mici dimensiuni, respectiv 30 de mm
fiecare, au fost raportate la pacientele cu
sarcom stromal endometrial.  
Dimensiunile tumorale la pacientele cu Fig. 75. Dimensiunile tumorale în raport
leiomiosarcom uterin au fost cuprinse cu varianta histologică.
între 40 şi 130 mm, cu o medie de 68 mm. Valorile sunt în acord cu datele din
literatură care afirmă o dimensiune medie a leziunilor pe piesa de histerectomie de
7-8 cm.

D. Invazia spaţiului vasculo-limfatic


La toate cazurile a fost evidenţiată prezenţa celulelor tumorale la nivelul
spaţiilor vasculo-limfatice.

45 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

E. Prezenţa sau absenţa extensiei extrauterine


Prezenţa sau absenţa invaziei cervixului, trompelor uterine şi a ovarelor a
fost evaluată pe piesele operatorii la toate cazurile. La nici o pacientă din lotul
studiat nu a fost evidenţiată afectarea metastatică anexială.

F. Statusul ganglionilor limfatici regionali


Doar cazul diagnosticat preoperator cu sarcom stromal endometrial a
beneficiat de biopsie ganglionară în vederea stadializării chirurgicale. Grupul
ganglionar prelevat a fost localizat sub nivelul iliac extern drept. Din piesa
prelevată au fost izolaţi un număr de 3 ganglioni limfatici. Examinarea histologică
a acestora nu a evidenţiat prezenţa celulelor tumorale.

5. Concluzii

Raritatea neoplaziei explică cunoaşterea insuficientă a factorilor de risc.


Am constatat o asociere mai frecventă cu paritatea crescută, obezitatea şi terapia
prelungită cu tamoxifen.
Creşterea rapidă în dimensiuni a uterului, semn clinic cu semnificaţie
deosebită pentru sarcomul uterin nu a fost evidenţiat la nici o pacientă.
Chiuretajul uterin biopsic este pozitiv doar la un procent scăzut de cazuri şi
numai atunci când tumora este submucoasă.
La majoritatea cazurilor (85,7%) diagnosticul neoplaziei a fost stabilit
postoperator, prin analiza histopatologică a pieselor operatorii.
La majoritatea cazurilor (71,4%) varianta histopatologică identificată a fost
leiomiosarcomul. Sarcomul stromal endometrial de grad redus a fost evidenţiat la 2
paciente (28,6%) în timp ce carcinosarcomul sau adenosarcomul nu au fost
evidenţiate la nici o pacientă.
Toate pacientele la care varianta histologică a fost leiomiosarcomul au avut
leziuni slab diferenţiate ceea ce este în acord cu malignitatea crescută şi
comportamentul agresiv al acestor tumori. În contrast, cele două paciente cu
sarcom endometrial stromal au avut leziuni bine diferenţiate histologic.
Analizând dimensiunile tumorale în raport cu varianta histologică a
sarcomului uterin am constatat că cele mai mici dimensiuni au fost raportate la
pacientele cu sarcom stromal endometrial. Această constatare poate fi explicată, pe
de o parte, prin evoluţia mai lentă a acestei variante histologice, iar, pe de altă
parte, prin simptomatologia mai precoce favorizată de dezvoltarea leziunii de la
nivelul stromei endometriale. În contrast, dimensiunile tumorale la pacientele cu
leiomiosarcom uterin au fost cuprinse între 40 şi 130 mm fiind în acord cu datele
din literatură care afirmă o dimensiune medie a leziunilor pe piesa de histerectomie
de 7-8 cm.
La toate cazurile au fost evidenţiate aspecte de invazie ale spaţiilor
vasculo-limfatice. Alături de alţi factori de prognostic nefavorabil menţionaţi,
aceste aspecte întăresc opiniile privind caracterul agresiv al acestei malignităţi.

46 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

TUMORILE OVARIENE METASTATICE

În perioada ianuarie 1998 – decembrie 2008 în Clinica a IV-a Obstetrică-


Ginecologie Iaşi au fost efectuate un număr de 207 intervenţii chirurgicale la
paciente diagnosticate cu cancer ovarian. Dintre acestea, doar la 7 paciente (3,38%)
examenul histopatologic a arătat caracterul secundar al leziunilor ovariene.

Fig. 76. Ponderea cancerului ovarian metastatic în raport cu numărul total de cazuri cu
cancer ovarian operate.
Ponderea cancerului ovarian metastatic în studiul de faţă este mai mic
comparativ cu datele din literatură. Astfel, o serie de studii au arătat că 5-10% din
toate tumorile maligne ovariene sunt tumori metastatice. După Tavassoli, 6-7% din
toate masele anexiale descoperite cu ocazia examenului clinic sunt de fapt tumori
ovariene metastatice. Procentul mai scăzut obţinut ar putea fi explicat prin faptul că
în toate situaţiile tumora ovariană metastatică a fost cea care a determinat cea mai
zgomotoasă simptomatologie la paciente la care existenţa unei neoplazii nu era
cunoscută anterior, fiind în consecinţă diagnosticată înaintea tumorii primare.

1. Datele de ordin general


Vârsta pacientelor incluse în lotul studiat a fost cuprinsă între 51 şi 76 de
ani cu o medie de 58,86 ani. Majoritatea pacientelor au aparţinut decadei 50-59 de
ani. Am remarcat de asemenea dominanţa mediului de provenienţă rural faţă de cel
urban (71,43% vs 28,57%) în grupul analizat.

 
Fig. 77. Repartiţia cazurilor pe grupe de Fig. 78. Repartiţia pacientelor în raport cu
vârstă. mediul de provenienţă.

47 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Toate pacientele din lotul studiat au avut menopauza instalată în momentul


diagnosticului. Această constatare este în acord cu datele din literatură care afirmă
că tumorile ovariene metastatice sunt cel mai frecvent diagnosticate în
perimenopauză sau postmenopauză.
Toate pacientele din lotul studiat au avut cel puţin o naştere. Semnificaţia
parităţii în apariţia cancerului ovarian metastatic, spre deosebire de carcinomul
primitiv ovarian, nu este bine cunoscută. Nici un studiu raportat în literatură nu a
remarcat existenţa unei asocieri între numărul naşterilor şi riscul de a dezvolta
carcinom ovarian metastatic.
Nici relaţia dintre obezitate, hipertensiune arterială sau diabet zaharat pe de
o parte şi cancerul ovarian metastatic pe de altă parte nu este bine clarificată. În
cadrul lotului studiat obezitatea nu a fost întâlnită la nici o pacientă în timp ce HTA
a fost prezentă la 2 cazuri.
Dintre antecedentele personale patologice semnificative menţionez cazul
unei paciente în vârstă de 56 de ani care a solicitat un consult de specialitate în
urmă cu 6 luni pentru dureri la nivelul etajului abdominal inferior şi sângerări
anormale pe cale vaginală. Diagnosticul stabilit a fost de fibrom uterin şi chist
ovarian drept pentru care a primit tratament cu progestative.

2. Diagnostic
Simptomele principale pentru care pacientele au apelat la consultul de
specialitate au fost reprezentate de durerile abdomino-pelvine, mărirea de volum a
abdomenului, prezenţa formaţiunii tumorale pelvi-abdominale sau sângerarea
anormală pe cale vaginală.
Toate pacientele acuzau dureri abdomino-pelvine şi majoritatea (85,7%)
creşterea de volum a abdomenului în momentul internării. Perceperea de către
pacientă a formaţiunii tumorale pelvi-abdominare a fost întâlnită doar în 3 situaţii
(42,9%). Sângerarea anormală pe cale vaginală a fost întâlnită doar la un singur
caz, diagnosticat anterior cu uter fibromatos.
Toate pacientele au prezentat la internare simptome digestive nespecifice
reprezentate prin tulburări ale tranzitului intestinal, meteorism, diminuarea
apetitului. În nici o situaţie nu au fost prezente simptome legate de prezenţa altor
posibile determinări secundare precum cele respiratorii, urinare, osoase sau ale
sistemului nervos central.
Intervalul de timp scurs de la apariţia simptomatologiei până la stabilirea
diagnosticului a fost cuprinsă între 1 şi 6 luni.
Examenul clinic general şi genital a evidenţiat la toate pacientele distensia
abdomenului prin lichidul de ascită şi formaţiunile tumorale pelvi-abdominale,
probabil cu apartenenţă ovariană. Citologia exfoliativă cervico-vaginală, efectuată
la toate pacientele, a fost în toate situaţiile de clasă II.
Toate pacientele au beneficiat de explorare ecografică pelvi-abdominală.
Lichidul de ascită, prezent la toate cazurile, a fost apreciat ecografic ca fiind în
cantitate medie sau mare. La toate pacientele examinarea ecografică a evidenţiat
prezenţa formaţiunilor tumorale pelviabdominale cu dimensiuni cuprinse între 8 şi

48 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

20 cm. Cu excepţia unui singur caz la care ecostructura tumorală a fost sugestivă
pentru o formaţiune complexă, în toate celelalte cazuri consistenţa internă a fost
solidă.
Diagnosticul pentru care a fost stabilită indicaţia chirurgicală a fost tumora
de ovar, existând supoziţia la toate pacientele a carcinomului ovarian primitiv.
Diagnosticul de certitudine al neoplaziei dar şi caracterul secundar al
leziunilor ovariene au fost stabilite prin analiza histopatologică a pieselor
operatorii. Investigaţiile imagistice recomandate şi efectuate în cursul spitalizării
curente sau cu ocazia spitalizării consecutive în clinicile chirurgicale şi oncologice
au stabilit localizarea neoplaziei primare.
În cadrul lotului studiat, la 4 paciente (57,1%) neoplazia primară a fost
reprezentată de cancerul de colon. La celelalte 3 paciente neoplaziile primare au
fost reprezentate de cancerul gastric, carcinomul corticosuprarenalian şi respectiv
carcinomul lobular invaziv mamar. Datele obţinute sunt în acord cu cele raportate
în literatură.

Fig. 79. Repartiţia cazurilor în raport cu localizarea neoplaziei primare.

3. Tratament
Toate pacientele din grupul studiat au beneficiat de tratament chirurgical
primar – laparotomie exploratorie urmată de chirurgie citoreductivă. La momentul
deschiderii cavităţii peritoneale, toate pacientele au prezentat lichid de ascită.
Recoltarea lichidului peritoneal şi examenul citologic al acestuia precum şi
prelevarea de biopsii de la nivelul zonelor suspecte au fost realizate la toate
pacientele.
Chirurgia citoreductivă a avut drept scop ridicarea unui volum cât mai
semnificativ din ţesutul tumoral. Intervenţiile chirurgicale au fost reprezentate de:
anexectomie bilaterală, histerectomie totală sau subtotală, omentectomie parţială.
Anexectomia bilaterală cu ridicarea formaţiunilor tumorale a fost posibilă
şi s-a efectuat la toate cazurile. De asemenea, toate cazurile au beneficiat de
omentectomie parţială. Histerectomia subtotală a fost efectuată la 2 paciente
(28,6%) în timp ce histerectomia totală a fost efectuată la 3 paciente (42,9%).
După confirmarea histopatologică a malignităţii şi stabilirii caracterului
secundar al leziunilor ovariene pacientele au fost îndrumate către clinicile
oncologice şi chirurgicale în vederea efectuării de investigaţii suplimentare şi
realizării tratamentului specific tumorilor primare.

49 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Fig. 80. Repartiţia cazurilor în funcţie de intervenţia chirurgicală efectuată.

4. Analiza citologică şi histopatologică


La toate pacientele s-a recoltat lichid de ascită în vederea analizei
citologice. Citologia malignă a fost prezentă la toate cazurile.

A. Stabilirea caracterului secundar al leziunilor ovariene


Pentru susţinerea diagnosticului de tumoră ovariană metastatică au fost
identificate o serie de elemente macroscopice (caracterul unilateral sau bilateral al
acestora, suprafaţa şi dimensiunea leziunilor) dar şi microscopice.
La 6 paciente (85,7%) leziunile au fost localizate bilateral. Doar la o
singură pacientă leziunea ovariană a fost unilaterală. Cu excepţia unei singure
leziuni la care aspectul pe secţiune a fost solid dar cu arii de degenerescenţă
chistică, toate celelalte formaţiuni au fost solide. Rezultatele obţinute sunt în acord
cu cele din literatură şi susţin caracterul secundar al leziunilor ovariene.
Dimensiunile tumorale au fost cuprinse între 8 şi 21 cm cu o medie de
15,43 cm pentru leziunile ovariene stângi şi respectiv de 13 cm pentru leziunile
ovariene drepte. Datele obţinute sunt în acord cu studiile raportate în literatură care
afirmă că, cel mai adesea, tumorile au dimensiuni de peste 5 cm, cu o medie
raportată de 9-12 cm diametru.
Din punct de vedere
microscopic, tumorile Krukenberg se
caracterizează prin aspecte extrem de
variate, prezenţa celulelor „în inel cu
pecete” şi aspectul stromei fiind cele
mai importante variabile care
influenţează morfologia tumorii.
Celulele „în inel cu pecete”
producătoare de mucină au fost
identificate la toate pacientele din lotul
studiat.
 
Fig. 81. Tumoră Krukenberg – aspect
Invazia spaţiului vasculo- microscopic. Celule „în inel cu pecete”.
limfatic este comună. În cadrul lotului Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii a IV-a.
de paciente studiat aceste aspecte au Colecţie Dr. Simona Muscă.
fost evidenţiate la toate pacientele.

50 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

B. Extensia extraovariană a neoplaziei


Prezenţa determinărilor metastatice la nivelul marelui epiploon au fost
obiectivate la 5 paciente (71,4%). Metastazele peritoneale au fost prezente la 6
paciente (85,71%) în timp ce la 3 paciente (42,86%) determinările secundare au
fost prezente şi la nivelul anselor intestinale. Doar la o singură pacientă, cu
formaţiune ovariană unilaterală şi diametru maxim de 12 cm, nu au fost evidenţiate
metastaze la nivelul marelui epiploon, peritoneu sau anse intestinale.

5. Concluzii

Ponderea cancerului ovarian metastatic în studiul de faţă a fost de 3,38%.


Procentul mai mic comparativ cu datele din literatură, care arată că 5-10% din toate
tumorile maligne ovariene sunt metastatice, ar putea fi explicat prin faptul că în
toate situaţiile tumora ovariană metastatică a fost cea care a determinat cea mai
zgomotoasă simptomatologie la paciente la care existenţa unei neoplazii nu era
cunoscută anterior, fiind astfel diagnosticată înaintea tumorii primare.
Investigarea cazurilor considerate cancere de ovar poate fi intensificată,
extinsă în teritoriile posibile sedii primare ale eventualelor tumori metastatice.
Localizarea bilaterală a leziunilor a fost înregistrată la 6 paciente (85,7%).
Celulele „în inel cu pecete”, identificate la toate pacientele, şi aspectul
stromei sunt cele mai importante variabile care influenţează morfologia tumorii.
La 4 paciente (57,1%) neoplazia primară a fost reprezentată de cancerul de
colon. La celelalte 3 paciente localizările primare au fost cancerul gastric,
carcinomul corticosuprarenalian şi respectiv carcinomul lobular invaziv mamar.
La momentul diagnosticului maladia este avansată din punct de vedere
evolutiv. În lotul studiat, determinările metastatice la nivelul marelui epiploon au
fost obiectivate la 5 paciente (71,4%), metastazele peritoneale la 6 paciente
(85,71%) în timp ce la 3 paciente (42,86%) determinările secundare au fost
prezente şi la nivelul anselor intestinale.

CARCINOMUL TUBAR PRIMITIV

În perioada ianuarie 1998 – decembrie 2008 în Clinica a IV-a Obstetrică-


Ginecologie Iaşi au fost diagnosticate un număr de 3 paciente cu carcinom primitiv
al trompei uterine. Tot în aceeaşi perioadă au fost diagnosticate şi tratate un număr
de 207 paciente cu cancer ovarian primitiv sau metastatic. Raportat la numărul total
de cazuri diagnosticate cu tumori maligne anexiale, cele 3 cazuri cu carcinom tubar
primitiv reprezintă un procent de doar 1%.

1. Datele de ordin general


Vârsta pacientelor incluse în lotul studiat a fost cuprinsă între 51 şi 68 de
ani cu o medie de 61 de ani. Datele sunt în acord cu cele raportate de alte studii
conform cărora vârsta medie în momentul diagnosticului este de 55-65 de ani.

51 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Mediul de provenienţă a fost urban pentru toate cele 3 cazuri studiate.


În raport cu statusul menopauzal, cele 2 paciente, cu vârstele de 64 şi
respectiv 68 de ani, diagnosticate cu cancer tubar în stadiu avansat de evoluţie
aveau menopauza instalată. Doar pacienta în vârstă de 51 de ani, diagnosticată cu
carcinom tubar in situ, mai prezenta sângerări menstruale.
Toate cele 3 paciente studiate au avut cel puţin o naştere în antecedente.
Constatarea este în dezacord cu raportări mai vechi din literatură care asociau
nuliparitatea cu un risc mai crescut de apariţie al acestei neoplazii.
Studiul antecedentelor ginecologice patologice a evidenţiat prezenţa
infecţiilor anexiale recurente doar la o singură pacientă. Relaţia dintre inflamaţiile
salpingiene în antecedente şi cancerul tubar, incriminată de unii autori, nu este bine
stabilită.

2. Diagnostic
Simptomele pentru care pacientele au apelat la consultul de specialitate au
fost reprezentate de durerile abdomino-pelvine, mărirea de volum a abdomenului,
prezenţa formaţiunii tumorale pelvi-abdominale sau sângerarea anormală pe cale
vaginală.

Fig. 82. Frecvenţa simptomelor în lotul analizat.


Triada simptomatică clasică a lui Latzko, reprezentată prin scurgere
vaginală sangvinolentă sau apoasă intermitentă, durere abdominală colicativă şi
prezenţa formaţiunii tumorale pelvine, şi nici aspectul anatomo-clinic
patognomonic al pacientelor cu cancer tubar denumit hydrops tubae profluens nu a
fost evidenţiat la nici o pacientă.
Simptome digestive nespecifice, reprezentate prin tulburări ale tranzitului
intestinal, meteorism, diminuarea apetitului, au fost raportate de către cele două
paciente cu cancer tubar avansat. În nici o situaţie nu au fost prezente simptome
legate de prezenţa altor posibile determinări secundare precum cele respiratorii,
urinare, osoase sau ale sistemului nervos central.
Intervalul de timp scurs de la apariţia simptomatologiei până la stabilirea
diagnosticului a fost cuprinsă între 2 şi 5 luni.
La 2 paciente examenul clinic general şi genital a evidenţiat distensia
abdomenului prin lichidul de ascită şi formaţiunile tumorale parauterine, ridicându-
se suspiciunea carcinomului primitiv ovarian. La pacienta diagnosticată

52 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

histopatologic cu carcinom tubar in situ, examenul clinic nu a evidenţiat decât un


uter mărit de volum, fără formaţiuni palpabile anexiale.
Citologia exfoliativă cervico-vaginală a fost efectuată la toate pacientele.
În toate situaţiile frotiul a fost de clasă II, fără prezenţa celulelor tumorale.
Chiuretajul uterin biopsic a fost efectuat la singura pacientă, diagnosticată
postoperator cu carcinom tubar in situ, care acuza sângerare anormală pe cale
vaginală. Examenul histopatologic a arătat la acest caz prezenţa hiperplaziei
endometriale simple.
Cele 2 paciente la care examenul clinic a evidenţiat prezenţa formaţiunilor
tumorale parauterine au beneficiat de explorare ecografică pelvi-abdominală.
Lichidul de ascită a fost evidenţiat la aceste cazuri şi apreciat ca fiind în cantitate
medie. Examinarea ecografică a evidenţiat prezenţa formaţiunilor tumorale
anexiale unilaterale cu dimensiuni maxime de 8 şi respectiv 12 cm. În ambele
situaţii ecostructura tumorală a fost sugestivă pentru o formaţiune complexă.
Diagnosticul pentru care a fost stabilită indicaţia chirurgicală a fost
fibromatoza uterină la o pacientă şi respectiv tumora de ovar, cu supoziţia de
carcinom ovarian primitiv, la celelalte 2 paciente. La nici una dintre pacientele
studiate diagnosticul preoperator al cancerului tubar nu a fost realizat.
Stadializarea cazurilor a fost
realizată pe baza datelor furnizate de
examenul histopatologic, coroborate cu
datele clinice şi imagistice preoperatorii.
Pacienta la care examenul
histopatologic a evidenţiat prezenţa
carcinomului tubar in situ a fost
încadrată în stadiul 0 FIGO de evoluţie.
La celelalte 2 paciente, documentarea
histopatologică a extensiei extrapelvine Fig. 83. Repartiţia cazurilor în funcţie de
a neoplaziei a permis încadrarea stadiul FIGO de boală.
cazurilor în stadiul IIIB de evoluţie.

3. Tratament
Toate pacientele din grupul studiat au beneficiat de tratament chirurgical
primar. Indicaţia operatorie a fost reprezentată de patologia uterină benignă într-un
caz şi respectiv tumora ovariană probabil malignă la celelalte 2 cazuri studiate.
Recoltarea de probe pentru analiza citologică a fost realizată la 2 paciente. La
acestea, deschiderea cavităţii peritoneale a evidenţiat lichidul de ascită în cantitate
medie, cazurile fiind diagnosticate histopatologic cu carcinom primitiv tubar în
stadiu avansat.
Intervenţia efectuată la cazul cu carcinom tubar in situ a fost histerectomia
totală extrafascială cu anexectomie bilaterală. La celelalte 2 paciente intervenţia
chirurgicală efectuată a avut caracter citoreductiv şi a constat în histerectomie
totală, anexectomie bilaterală şi omentectomie parţială.

53 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

După confirmarea histopatologică a malignităţii cele două paciente


diagnosticate cu carcinom tubar invaziv au fost îndrumate către clinicile oncologice
în vederea luării în evidenţă şi efectuării tratamentului adjuvant. Tratamentul
adjuvant nu a fost recomandat şi pacientei diagnosticate cu carcinom tubar in situ.

4. Analiza citologică şi histopatologică


Din lichidul de ascită, cu aspect serocitrin, prezent la cele 2 paciente cu
cancer tubar avansat au fost recoltate probe în vederea analizei citologice.În ambele
situaţii, citologia a fost pozitivă pentru celule maligne.

A. Caracterul unilateral sau bilateral şi dimensiunea tumorală maximă


Localizarea tumorii primitive tubare a fost precizată prin examinarea
pieselor operatorii. La toate cazurile tumora a fost unilaterală, la 2 paciente fiind
vorba de trompa dreaptă şi respectiv la o pacientă de trompa stângă. Datele sunt în
concordanţă cu cele din literatură conform cărora formaţiunea tumorală tubară este
cel mai frecvent unilaterală.
Dimensiunile tumorale maxime au fost evaluate la cele 2 paciente cu
tumori tubare macroscopice. Valorile consemnate în buletinele histopatologice au
fost de 5 cm şi respectiv 8 cm. Tumorile cu aspect conopidiform şi dezvoltare
endoluminală invadau peretele tubar exteriorizându-se la nivelul seroasei.
Evaluarea profunzimii invaziei peretelui tubar, afectarea unilaterală sau
bilaterală tubară precum şi evidenţierea extensiei extratubare a neoplaziei a permis
încadrarea leziunilor în una din categoriile pT. Leziunea limitată la epiteliul tubar a
fost încadrată în categoria pTis în timp ce prezenţa implantelor peritoneale în afara
pelvisului la celelalte 2 paciente a permis încadrarea leziunilor în categoria pT3b.

B. Varianta histologică
Varianta histologică identificată la toate cazurile a fost adenocarcinomul
seros papilar. Studii din literatură atribuie acestei forme histologice a cancerului
tubar ponderea cea mai mare, fiind întâlnită la peste 90% din cazuri.

   
Fig. 84. Adenocarcinom seros papilar Fig. 85. Adenocarcinom seros papilar
tubar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii tubar. Col. HE, ob x 20. Cazuistica Clinicii
a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă. a IV-a. Colecţie Dr. Simona Muscă.
Examinarea histopatologică a pieselor operatorii a permis afirmarea
caracterului primitiv tubar al neoplaziei. În timp ce cancerul tubar primitiv este o

54 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

raritate, invazia secundară tubară este raportată la 75-88% din cazurile de carcinom
ovarian. Pentru diferenţierea cancerului tubar primar de cancerul tubar metastatic,
Hu şi colab. au propus o serie de criterii de diagnostic. Aceste criterii, modificate
de Sedlis în 1978, sunt:
Tumoră dezvoltată în endosalpinx;
Ovarul şi respectiv uterul sunt normale sau prezintă tumori mai puţin extinse
decât cea tubară;
Epiteliul este invadat iniţial iar frecvent, leziunile sunt papilare;
Zona de tranziţie de la epiteliul normal sau cu modificări benigne la cel malign
trebuie evidenţiată.
Aceste aspecte au fost evidenţiate la cazurile studiate motiv pentru care a
fost posibilă afirmarea cu certitudine a caracterului primitiv tubar al neoplaziei.

C. Gradul de diferenţiere tumoral


În funcţie de aspectul arhitectural al leziunilor şi de intensitatea atipiilor
cito-nucleare observate, tumorile au fost încadrate în unul din cele 3 grade de
malignitate cunoscute. La ambele paciente cu cancer tubar invaziv leziunile au fost
moderat diferenţiate (G2).

D. Invazia spaţiului vasculo-limfatic


Invazia spaţiului vasculo-limfatic a fost identificată la cele 2 paciente cu
cancer tubar invaziv. Identificarea celulelor tumorale la nivelul vaselor sangvine
sau limfatice se asociază cu rate de supravieţuire mai mici.

E. Extensia extratubară a neoplaziei


Examinarea pieselor operatorii a permis aprecierea gradului de extensie
extratubară a neoplaziei. La cele 2 paciente cu cancer invaziv tubar, uterul,
trompele şi ovarele controlaterale nu au prezentat aspecte de invazie tumorală.
Ovarele de partea afectată au fost în ambele situaţii invadate tumoral,
leziunile fiind însă mult mai puţin extinse decât cele tubare. Examinarea
histopatologică a marelui epiploon a confirmat la ambele paciente prezenţa
determinărilor metastatice. Dimensiunile maxime ale metastazelor au fost de 1,5
cm fapt pentru care cazurile au fost încadrate în stadiul IIIB de evoluţie.

5. Concluzii

Carcinomul primitiv al trompei uterine este cea mai rară neoplazie


ginecologică, în lotul prezentat fiind incluse doar 3 cazuri reprezentând un procent
de doar 1% din numărul total de tumori anexiale maligne.
Diagnosticul preoperator al cancerului tubar nu a fost realizat. Constatarea
este în acord cu alte raportări conform cărora stabilirea preoperatorie a
diagnosticului de cancer tubar se realizează doar în 3-15% din cazuri.
Varianta histologică identificată la toate cazurile studiate a fost
adenocarcinomul seros papilar.

55 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

Afirmarea originii primitive tubare a neoplaziei s-a făcut respectând


următoarele criterii de diagnostic: tumora s-a dezvoltat la nivelul endosalpinxului,
ovarul şi respectiv uterul au fost normale sau au prezentat tumori mai puţin extinse
decât cea tubară, epiteliul a fost iniţial invadat iar zona de tranziţie de la epiteliul
normal la cel malign a fost căutată şi evidenţiată.
La ambele paciente cu cancer tubar invaziv au fost identificaţi o serie de
factori de prognostic nefavorabil precum gradul de diferenţiere tumoral (leziunile
au fost moderat diferenţiate) şi invazia spaţiului vasculo-limfatic.
Ambele paciente cu leziuni invazive au prezentat ascită cu citologie
malignă şi determinări secundare la nivelul marelui epiploon.

CONCLUZII FINALE

Frecvenţa redusă a unor tipuri lezionale maligne ginecologice face dificilă


dobândirea unei experienţe în domeniu.
Acest fapt nu motivează în nici un fel lipsa cunoaşterii leziunilor în sine şi a
progreselor realizate în privinţa factorilor de risc, diagnosticului, tratamentului şi
factorilor de prognostic.
Cancerul vulvar impune o accentuare a activităţii în domeniul de depistare şi
tratament a leziunilor precanceroase, a scurtării perioadelor de timp înregistrate
între apariţia primelor simptome şi fixarea diagnosticului, a cunoaşterii şi aplicării
tratamentului chirurgical cu mijloace mai puţin radicale, a interpretării factorilor de
prognostic şi indicaţiei de tratament adjuvant.
Adenocarcinomul colului uterin pune probleme în privinţa diagnosticului
pozitiv şi diferenţial, în special cu adenocarcinomul endometrial. Tratamentul
chirurgical va ţine cont de caracteristicile lezionale (histerectomie totală vs.
histerectomie radicală şi limfadenectomie).
Sarcoamele uterine pun probleme de stadializare, diagnostic şi tratament.
Diagnosticul preoperator poate fi realizat numai în leziunile submucoase.
Respectarea tacticii operatorii indicate în leziunile benigne la femei cu vârsta de
peste 40 de ani anulează surpriza diagnosticului lezional stabilit în urma operaţiilor
restrânse. În general, prognosticul acestor leziuni este grav.
În privinţa tumorilor ovariene metastatice, se impune o mai mare atenţie în
investigarea teritoriilor posibile sedii tumorale primare la cazurile diagnosticate cu
cancer ovarian.
Cancerul tubar, cea mai rară leziune malignă ginecologică, se diagnostichează
cu mare dificultate preoperator. Este necesară precizarea caracterului primitiv tubar
conform regulilor cunoscute.
Abordarea acestor categorii lezionale este importantă şi pentru practicienii
încadraţi în servicii cu un număr de paturi mai mic, cât şi pentru activitatea de
ambulator – medic specialist, medic de familie – în legătură cu dirijarea cazurilor
suspectate ca fiind purtătoare a acestor leziuni.

56 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

LISTĂ DE LUCRĂRI PUBLICATE

1. Ştefănescu BI. Neoplaziile vulvare. Editura Medicală, Bucureşti, 2005.


ISBN:973-39-0554-2

2. Ştefănescu BI. Neoplazia vulvară intraepitelială – o problemă de interes


ginecologic. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2005; 109 (4): 764-9.

3. Ştefănescu BI. Adenocarcinomul colului uterin – factori de risc. Rev Med


Chir Soc Med Nat Iasi 2007; 111 (1): 155-60.

4. Ştefănescu BI. Leziunile preinvazive ale epiteliului columnar endocervical.


Obstetrica Ginecologia 2008; LVI (Suppl.): 73-6.

5. Ştefănescu BI. Adenocarcinomul cervical microinvaziv. Obstetrica


Ginecologia 2008; LVI (Suppl.): 49-50.

6. Ştefănescu BI, Ştefănescu R, Maftei O, Pricop M. Metastazarea limfatică în


cancerul vulvar invaziv – consideraţii privind drenajul limfatic vulvar. Revista
Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică şi de
Antropologie 2005; IV (1): 100-3.

57 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Abramova L, Parekh J, Irvin WP, Rice LW, Taylor JrPT et al. Sentinel node biopsy in
vulvar and vaginal melanoma: presentation of six cases and a literature review. Ann
Surg Oncol 2002; 9 (9): 840-6.
2. Acharya S, Hensley ML, Montag AC, Fleming GF. Rare uterine cancers. Lancet Oncol
2005; 6: 961-71.
3. Ajithkumar TV, Minimole AL, John MM, Ashokkumar OS. Primary fallopian tube
carcinoma. Obstet Gynecol Survey 2005; 60: 247-52.
4. Alfsen GC, Kristensen GB, Skovlund E, Pettersen EO, Abeler VM. Histologic subtype
has minor importance for overall survival in patients with adenocarcinoma of the
uterine cervix: a population-based study of prognostic factors in 505 patients with
nonsquamous cell carcinomas of the cervix. Cancer 2001; 92: 2471-83.
5. Altekruse SF, Lacey Jr JV, Brinton LA, Gravitt PE, Silverberg SG et al. Comparison of
human papillomavirus genotypes, sexual, and reproductive risk factors of cervical
adenocarcinoma and squamous cell carcinoma: Northeastern United States. Am J
Obstet Gynecol 2003; 188: 657-63.
6. Amant F, Moerman P, Cadron I, Neven P, Berteloot P et al. The diagnostic problem of
endometrial stromal sarcoma: report on six cases. Gynecol Oncol 2003; 90: 37-43.
7. Arrastia CD, Fruchter RG, Clark M, Maiman M, Remy JC et al. Uterine
carcinosarcomas: incidence and trends in management and survival. Gynecol Oncol
1997; 65: 158-63.
8. Ayhan A, Al RA, Baykal C, Demirtas E, Yuce K et al. A comparison of prognoses of
FIGO stage IB adenocarcinoma and squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer
2004; 14: 279-85.
9. Aziz S, Kuperstein G, Rosen B, Cole D, Nedelcu R et al. A genetic epidemiologic
study of carcinoma of the fallopian tube. Gynecol Oncol 2001; 80 (3): 341-5.
10. Azodi M, Chambers SK, Rutherford TJ, Kohorn EI, Schwartz PE et al.
Adenocarcinoma in situ of the cervix: management and outcome. Gynecol Oncol 1999;
73: 348-53.
11. Baalbergen A, Ewing-Graham PC, Hop WC, Struijk P, Helmerhost TJ. Prognostic
factors in adenocarcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 2004; 92: 262-7.
12. Balega J, Michael H, Hurteau J, Moore DH, Santiesteban J et al. The risk of nodal
metastasis in early adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Cancer 2004;
14: 104-9.
13. Benoit L, Arnould L, Cheynel N, Goui S, Collin F et al. The role of surgery and
treatment trends in uterine sarcoma. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 434-42.
14. Berek JS, Fu YS, Hacker NF. Fallopian tube cancer în Berek JS, Adashi EY, Hillard
PA. Novak’s Gynecology, 12th Edition, Williams & Wilkins, 1996.
15. Berrington de Gonzalez A, Sweetland S, Green J. Comparison of risk factors for
squamous cell and adenocarcinomas of the cervix: a meta-analysis. Br J Cancer 2004;
90: 1787-91.
16. Bodner K, Bodner-Adler B, Obermair A, Windbichler G, Petru E et al. Prognostic
parameters in endometrial stromal sarcoma: a clinicopathologic study in 31 patients.
Gynecol Oncol 2001; 81: 160-5.
17. Bray F, Carstensen B, Moller H, Zappa M, Zakelj MP et al. Incidence trends of
adenocarcinoma of the cervix in 13 european countries. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2005; 14 (9): 2191-9.

58 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

18. Burke TW, Morris M. Surgery for malignant tumors of the uterine corpus în
Gershenson DM: Operative Gynecology, 2nd Edition, W.B. Saunders Company, 2001.
19. Cady B. Sentinel lymph node procedure in squamous cell carcinoma of the vulva. J
Clin Oncol 2000; 18 (15): 2795-7.
20. Cavanagh D, Hoffman MS. Malignancies of the vulva în Rock JA, Thompson JD: Te
Linde`s operative gynecology, Eighth Edition, Lippincott-Raven, 1997.
21. Chan JK, Sugiyama V, Pham H, Gu M, Rutgers J et al. Margin distance and other
clinico-pathologic prognostic factors in vulvar carcinoma: a multivariate analysis.
Gynecol Oncol 2007; 104 (3): 636-41.
22. Chan JK, Sugiyama V, Tajalli TR, Pham H, Gu M et al. Conservative clitoral
preservation surgery in the treatment of vulvar squamous cell carcinoma. Gynecol
Oncol 2004; 95: 152-6.
23. Chargui R, Damak T, Khomsi F, Hassouna JB, Chaieb W et al. Prognostic factors and
clinicopathologic characteristics of invasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Am
J Obstet Gynecol 2006; 194: 43-8.
24. Cheong JH, Hyung WJ, Chen J, Kim J, Choi SH et al. Survival benefit of
metastasectomy for Krukenberg tumors from gastric cancer. Gynecol Oncol 2004; 94:
477-82.
25. Chi DS. The diagnosis and management of vulvar cancer. Primary Care Update for
Ob/Gyns 1999; 6 (1): 24-32.
26. Chu MC, Mor G, Lim C, Zheng W, Parkash V et al. Low-grade endometrial stromal
sarcoma: hormonal aspects. Gynecol Oncol 2003; 90: 170-6.
27. Dabic MM, Nola M, Tomicic I, Dotlic S, Petrovecki M et al. Adenocarcinoma of the
uterine cervix: prognostic significance of clinicopathologic parameters, flow cytometry
analysis and HPV infection. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87(3): 366-72.
28. DeSimone CP, Van NessJS, Cooper AL, Modesitt SC, DePriest PD et al. The treatment
of lateral T1 and T2 squamous cell carcinomas of the vulva confined to the labium
majus or minus. Gynecol Oncol 2007; 104 (2): 390-5.
29. Etherington IJ, Luesley DM. Adenocarcinoma in situ of the cervix – controversies in
diagnosis and treatment. J Low Genit Tract Dis 2001; 5 (2): 94-8.
30. Fletcher CD. Diagnostic Histopathology of Tumors. Second Edition, Churchill
Livingstone, New York, 2000.
31. Gadducci A. Current management of fallopian tube carcinoma. Curr Opin Obstet
Gynecol 2002; 14: 27-32.
32. Gadducci A, Cionini L, Romanini A, Fanucchi A, Genazzani AR. Old and new
perspectives in the management of high-risk, locally advanced or recurrent, and
metastatic vulvar cancer. Critical Reviews in Oncology / Hematology 2006; 60: 227-
41.
33. Gavrilescu C, Pricop M, Bendescu M. Consideraţii asupra carcinomului tubar primitiv
– în legătură cu un caz. Obstetrica Ginecologia 1979; XXVII: 89-92.
34. George M, Pejovic MH, Kramar A. Uterine sarcomas: prognostic factors and treatment
modalities: study on 209 patients. Gynecol Oncol 1986; 24: 58-67.
35. Gershenson DM, Wharton JT. Surgery for ovarian cancer în Gershenson DM:
Operative Gynecology, 2nd Edition, W.B. Saunders Company, 2001.
36. El-Ghobashy AA, Shaaban AM, Herod J, Herrington CS. The pathology and
management of endocervical glandular neoplasia. Int J Gynecol Cancer 2005; 15: 583-
92.
37. Ghurani GB, Penalver MA. An update on vulvar cancer. Am J Obstet Gynecol 2001;
185 (2): 294-9.

59 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

38. Green J, Berrington de Gonzalez A, Sweetland S, Beral V, Chilvers C et al. Risk


factors for adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the cervix in women aged
20-44 years: the UK National Case-Control Study of Cervical Cancer. Br J Cancer
2003; 89: 2078-86.
39. Hacker NF. Vulvar cancer, în Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak’s Gynecology,
12th Edition, Williams & Wilkins, 1996.
40. Hacker NF. Surgery for malignant tumors of the vulva în Gershenson DM: Operative
Gynecology, 2nd Edition, W.B. Saunders Company, 2001.
41. Hatch KD, Fu YS. Cervical and vaginal cancer, în Berek JS, Adashi EY, Hillard PA
(eds.): Novak’s Gynecology, 12th Edition, Williams & Wilkins, 1996.
42. Hatch KD, Hacker NF. Intraepithelial disease of the cervix, vagina and vulva în Berek
JS, Adashi EY, Hillard PA: Novak’s Gynecology, 12th Edition, Williams & Wilkins,
1996.
43. Hemminki K, Li X, Vaittinen P. Time trends in the incidence of cervical and other
genital squamous cell carcinomas and adenocarcinomas in Sweden 1958-1996. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101: 64-9.
44. de Hullu JA, Hollema H, Lolkema S, Boezen M, Boonstra H et al. Vulvar carcinoma.
The price of less radical surgery. Cancer 2002; 95 (11): 2331-8.
45. de Hullu JA, Hollema H, Piers DA, Verheijen RH, van Diest PJ et al. Sentinel lymph
node procedure is highly accurate in squamous cell carcinoma of the vulva. J Clin
Oncol 2000; 18 (15): 2811-6.
46. de Hullu JA, van der Zee AGJ. Sentinel node techniques in cancer of the vulva.
Current Women´s Health Reports 2003; 3: 19-26.
47. de Hullu JA, van der Zee AGJ. Surgery and radiotherapy in vulvar cancer. Critical
Reviews in Oncology / Hematology 2006; 60: 38-58.
48. Inal MM, Hanhan M, Pilanci B, Tinar S. Fallopian tube malignancies: experience of
Social Security Agency Aegean Maternity Hospital. Int J Gynecol Cancer 2004; 14:
595-9.
49. Jain V, Gupta K, Kudva R, Rodrigues GS. A case of ovarian metastasis of gall bladder
carcinoma simulating primary ovarian neoplasm: diagnostic pitfalls and review of
literature. Int J Gynecol Cancer 2006; 16 Suppl 1: 319-21.
50. Joura EA, Losch A, Haider-Angeler MG, Breitenecker G, Leodolter S. Trends in
vulvar neoplasia. Increasing incidence of vulvar intraepithelial neoplasia and squamous
cell carcinoma of the vulva in young women. J Reprod Med 2000; 45 (8): 613-5.
51. Kiyokawa T, Young RH, Scully RE. Krukenberg tumors of the ovary: a
clinicopathologic analysis of 120 cases with emphasis on their variable pathologic
manifestations. Am J Surg Pathol 2006; 30: 277-99.
52. Lee KR, Young RH. The distinction between primary and metastatic mucinous
carcinomas of the ovary: gross and histologic findings in 50 cases. Am J Surg Pathol
2003; 27 :281–92.
53. Loddenkemper C, Foss HD, Dallenbach FE, Stein H. Recent advances in the
histopathology of stromal tumours of the endometrium. Curr Diagnostic Pathol 2005;
11: 125-32.
54. Louis-Sylvestre C, Evangelista E, Leonard F, Itti E, Meignan M et al. Sentinel node
localization should be interpreted with caution in midline vulvar cancer. Gynecol
Oncol 2005; 97 (1): 151-4.
55. Luesley D, Acheson N. Gynaecological Oncology for the MRCOG and beyond. RCOG
Press, London 2004.

60 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

56. Makar APh, Van den Weyngaert D, Trope CG. Surgical management of stage I and II
vulvar cancer: the role of sentinel node biopsy. Review of literature. Int J Gynecol
Cancer 2001; 11: 255-62.
57. McCluggage WG. Endocervical glandular lesions: controversial aspects and ancillary
techniques. J Clin Pathol 2003; 56: 164-73.
58. Moore RG, Chung M, Granai CO, Gajewski W, Steinhoff MM. Incidence of metastasis
to the ovaries from nongenital tract primary tumors. Gynecol Oncol 2004; 93:87-91.
59. Moore RG, DePasquale SE, Steinhoff MM, Gajewski W, Steller M et al. Sentinel node
identification and the ability to detect metastatic tumor to inguinal lymph nodes in
squamous cell cancer of the vulva. Gynecol Oncol 2003; 89: 475-9.
60. Morice P, Rodrigues A, Pautier P, Rey A, Camatte S et al. Chirurgie des sarcomes
uterins: revue de la litterature et recommandations sur la prise en charge chirurgicale.
Gynecol Obstet Fertil 2003; 31: 147-50.
61. Paladini D, Cross P, Lopes A, Monaghan JM. Prognostic significance of lymph node
variables in squamous cell carcinoma of the vulva. Cancer 1994; 74: 2491-6.
62. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, Fasoli M, Cecchetti G. Risk factors for
adenocarcinoma of the cervix: a case-control study. Br J Cancer 1988; 57: 201-4.
63. Patlas M, Rosen B, Chapman W, Wilson SR. Sonographic diagnosis of primary
malignant tumors of the fallopian tube. Ultrasound Quarterly 2004; 20 (2): 59-64.
64. Preti M, Ronco G, Ghiringhello B, Micheletti L. Recurrent squamous cell carcinoma of
the vulva: clinicopathologic determinants identifying low risk patients. Cancer 2000;
88: 1869-76.
65. Pricop Fl, Aursulesei D, Gafiţeanu D, Negură C. Forme rare de cancer genital. Revista
Medico-Chirurgicală, Zilele Medicale „V. Dobrovici” Ediţia a VII-a, Iaşi, 2001.
66. Pricop M. Oncologie ginecologică clinică. Editura Polirom, Iaşi, 2000.
67. Pricop M. Chirurgie ginecologică. Puncte de vedere. Institutul European, Iaşi, 2006.
68. Pricop M. Obstetrică şi Ginecologie. Vol. II. Institutul European, Iaşi, 2001.
69. Pricop M, Cocoş M, Muscă S, Gafencu C, Aursulesei D et al. Adenocarcinomul colului
uterin. Revista Medico-Chirurgicală, Zilele Medicale „V. Dobrovici” Ediţia a VII-a,
Iaşi, 2001.
70. Raspagliesi F, Hanozet F, Ditto A, Solima E, Zanaboni F et al. Clinical and
pathological prognostic factors in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol
Oncol 2006; 102: 333-7.
71. Reed NS. Uterine sarcomas – the biggest challenge? Clin Oncol 2002; 14: 50-3.
72. Riska A, Leminen A, Pukkala E. Sociodemographic determinants of incidence of
primary fallopian tube carcinoma, Finland 1953-97. Int J Cancer 2003; 104: 643-5.
73. Rosai J. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. 9th Edition. Mosby 2004.
74. Rouzier R, Morice P, Haie-Meder C, Lhomme C, Avril MF et al. Prognostic
significance of epithelial disorders adjacent to invasive vulvar carcinomas. Gynecol
Oncol 2001; 81: 414-9.
75. Seidman JD, Kurman RJ, Ronnett BM. Primary and metastatic mucinous
adenocarcinomas in the ovaries: incidence in routine practice with a new approach to
improve intraoperative diagnosis. Am J Surg Pathol 2003; 27: 985–93.
76. Shingleton HM, Thompson JD. Cancer of the cervix, în Rock JA, Thompson JD: Te
Linde`s operative gynecology, Eighth Edition, Lippincott-Raven, 1997.
77. Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J et al. Cervical cancer
and use of hormonal contraceptives: a systematic review. Lancet 2003; 361: 1159-67.
78. Ştefănescu BI. Neoplaziile vulvare. Editura Medicală, Bucureşti, 2005.

61 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

79. Ştefănescu BI. Neoplazia vulvară intraepitelială – o problemă de interes ginecologic.


Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2005; 109 (4): 764-9.
80. Ştefănescu BI. Adenocarcinomul colului uterin – factori de risc. Rev Med Chir Soc
Med Nat Iasi 2007; 111 (1): 155-60.
81. Ştefănescu BI. Leziunile preinvazive ale epiteliului columnar endocervical. Obstetrica
Ginecologia 2008; LVI (Suppl.): 73-6.
82. Ştefănescu BI. Adenocarcinomul cervical microinvaziv. Obstetrica Ginecologia 2008;
LVI (Suppl.): 49-50.
83. Ştefănescu BI, Ştefănescu R, Maftei O, Pricop M. Metastazarea limfatică în cancerul
vulvar invaziv – consideraţii privind drenajul limfatic vulvar. Revista Română de
Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică şi de Antropologie 2005; IV
(1): 100-3.
84. Tamussino KF, Bader AA, Lax SF, Aigner RM, Winter R. Groin recurrence after
micrometastasis in a sentinel lymph node in a patient with vulvar cancer. Gynecol
Oncol 2002; 86: 99-101.
85. Tavassoli FA, Devilee P (Eds.). World Health Organization Classification of Tumours.
Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. IARC
Press, Lyon, 2003.
86. Terada KY, Shimizu DM, Jiang CS, Wong JH. Outcomes for patients with T1
squamous cell cancer of the vulva undergoing sentinel node biopsy. Gynecol Oncol
2006; 102: 200-3.
87. Terada KY, Shimizu DM, Wong JH. Sentinel node dissection and ultrastaging in
squamous cell cancer of the vulva. Gynecol Oncol 2000; 76: 40-4.
88. Trimble CL, Hildesheim A, Brinton LA, Shah KV, Kurman RJ. Heterogeneous
etiology of squamous carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 1996; 87(1): 59-64.
89. Tyring SK. Vulvar squamous cell carcinoma: guidelines for early diagnosis and
treatment. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (3): S17-S23.
90. Vaidya AP, Horowitz NS, Oliva E, Halpern EF, Duska LR. Uterine malignant mixed
mullerian tumors should not be included in studies of endometrial carcinoma. Gynecol
Oncol 2006; 103: 684-7.
91. Yada-Hashimoto N, Yamamoto T, Kamiura S, Seino H, Ohira H et al. Metastatic
ovarian tumors: a review of 64 cases. Gynecol Oncol 2003; 89: 314-7.
92. Yanai-Inbar I, Silverberg SG. Mucosal epithelial proliferation of the fallopian tube:
prevalence, clinical associations, and optimal strategy for histopathologic assessment.
Int J Gynecol Pathol 2000; 19 (2): 139-44.
93. Young RH, Clement PB. Endocervical adenocarcinoma and its variants: their
morphology and differential diagnosis. Histopathology 2002; 41: 185-207.
94. Zaino RJ. Adenocarcinoma in situ, glandular dysplasia and early invasive
adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Pathol 2002; 21: 314-26.
95. Zaino RJ. Glandular lesions of the uterine cervix. Mod Pathol 2000; 13 (3): 261-74.
96. Waldenstrom AC, Horvath G. Survival of patients with adenocarcinoma of the uterine
cervix in western Sweden. Int J Gynecol Cancer 1999; 9: 18-23.
97. Wang SS, Sherman ME, Hildesheim A, Lacey Jr JV, Devesa S. Cervical
adenocarcinoma and squamous cell carcinoma incidence trends among white women
and black women in the United States for 1976-2000. Cancer 2004; 100 (5): 1035-44.
98. Woolas R, Jacobs I, Prys Davies A, Leake J, Brown C et al. What is the true incidence
of primary fallopian tube carcinoma? Int J Gynecol Cancer 1994; 4: 384-8.

62 

 
Forme rare de cancer ginecologic 

99. Woolas RP, Smith JHF, Sarharnis P, Paterson MEL, Sharp F. Fallopian tube
carcinoma: an under-recognized primary neoplasm. Int J Gynecol Cancer 1997; 7:
284-8.
100. Quinn MA. Adenocarcinoma of the cervix. Ann Acad Med Singapore 1998; 27: 662-5.

63 

You might also like