DETEKSI DINI KOLESTASIS NEONATAL (EARLY DETECTION OF NEONATAL CHOLESTASIS) Sjamsul Arief Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Kesehatan

Anak FK UNAIR RSU Dr Soetomo ! Sura"a#a Korespondensi: Sjamsul Arief$ %r$ &ARS$ SpA'K() Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR RSU Dr Soetomo$ Sura"a#a) *elepon+ ,-1!..,1/01$ ,011-,12-,) e!mail+ sjamsul3pe%iatrik)4om)
ABSTRAK Kolestasis neonatal masih merupakan permasalahan dibidang ilmu kesehatan anak disebabkan spektrum penyebabnya sangat luas dengan gejala klinis serupa. Kemajuan dibidang teknik diagnosa dengan adanya ultrasonografi, skintigrafi, pemeriksaan histopatologis, dan biologi molekuler tidak serta merta dapat menegakkan diagnosa dengan cepat sebab pada kelainan ini tidak ada satupun pemeriksaan yang superior. Kesadaran akan adanya kolestasis pada bayi dengan ikterus berumur lebih dari 14 hari merupakan kunci utama dalam penegakan diagnosa dini yang berperan penting terhadap prognosa. Penyebab utama kolestasis neonatal adalah hepatitis neonatal suatu hepatopati neonatal berupa proses inflamasi nonspesifik jaringan hati karena gangguan metabolik, endokrin, dan infeksi intra-uterin. Penyebab lainnya adalah obstruksi saluran empedu ekstraheptik dan sindroma paucity intrahepatik. Kerusakan fungsional dan struktural dari jaringan hati disamping disebabkan primer oleh proses penyakitnya, juga disebabkan sekunder oleh adanya kolestasis itu sendiri dimana dalam hal ini yang sangat berperan adalah asam empedu hidrofobik dengan kapasitas detergenik. Salah satu tujuan diagnostik adalah membedakan dengan segera apakah kolestasis disebabkan proses intrahepatik atau ekstrahepatik. Pada kelainan intrahepatik dapat dilakukan tindakan konservatif dan medikamentosa sedang pada kelain an ekstrahepatik terutama atresia bilier, usia saat dilakukan pembedahan sangat menentukan prognosis. Kata kunci: kolestasis, ikterus, neonatus ABSTRACT eonatal cholestasis remains a major problem in today!s child health caused by "ide spectrum causes "ith similar clinical symptoms. #dvances in diagnostic techni$ue such as ultrasound, scintigraphy, histopathologic e%amination, and molecular biology, can not establish the diagnosis satisfactory, ho"ever, since there is no such superior techni$ue in diagnosing the disorder. #"areness of cholestasis in infants of more than 14 days of age "ith jaundice is the key to early diagnosis "hich influences the prognosis. &he main cause of neonatal cholestasis is neonatal hepatitis, a neonatal hepatopathy "ith nonspecific inflammatory process of liver tissue due to metabolic and endocrine disorders, and intra-uterine infection. 'ther causes are obstruction of e%trahepatic bile duct, and intrahepatic paucity syndrome. (unctional and structural damage of liver tissue can be caused by the primary process disease or secondary by cholestasis itself. )n cholestasis, the main cause is hydrophobic bile acid "ith detergenic capacity. 'ne of diagnostic objectives is determining the cause of cholestasis, "hether intrahepatic or e%trahepatic process. )n intrahepatic disorder, conservative treatment "ith medicamentous therapy is done* "hile in e%trahepatic disorder, particularly biliary atresia, the main prognostic factor is the age at surgery. Keyword+ cholestasis, jaundice, neonate

PENDAHULUAN Salah satu fungsi utama %ari hati a%alah mempro%uksi %an mensekresi empe%u) Kolestasis terja%i "ila terja%i ham"atan aliran empe%u %an "ahan!"ahan #ang harus %iekskresi hati) *iga pen#e"a" utama kolestasis a%alah sin%roma hepatitis neonatal$ o"struksi mekanik %an sin%roma pau4it# saluran empe%u intrahepatal) Diagnosis %ini kolestasis sangat penting karena terapi %an prognosa %ari masing!masing pen#e"a" sangat "er"e%a) 6a%a atresia "ilier$ "ila pem"e%ahan %ilakukan pa%a usia le"ih %ari 0 minggu mempun#ai prognosa "uruk) Salah satu tujuan %iagnostik #ang paling penting pa%a kasus kolestasis a%alah menetapkan apakah gangguan aliran empe%u intrahepatik atau ekstrahepatik) DEFINISI Kolestasis a%alah kegagalan aliran 4airan empe%u masuk %uo%enum %alam jumlah normal) 7angguan %apat terja%i mulai %ari mem"rana!"asolateral %ari hepatosit sampai tempat masuk saluran empe%u ke %alam %uo%enum) Dari segi klinis %i%efinisikan se"agai akumulasi 8at!8at #ang %iekskresi ke%alam empe%u seperti "iliru"in$ asam empe%u$ %an kolesterol %i%alam %arah %an jaringan tu"uh) Se4ara patologi!anatomi kolestasis a%alah ter%apatn#a tim"unan trom"us empe%u pa%a sel hati %an sistem "ilier) EPIDEMIOLOGI Kolestasis pa%a "a#i terja%i pa%a 9 1+5.,,, kelahiran hi%up) Insi%en hepatitis neonatal 1+.,,, kelahiran hi%up$ atresia "ilier 1+1,,,,!1+1-,,,$ %efisiensi :!1 antitripsin 1+5,,,,) Rasio atresia "ilier pa%a anak perempuan %an anak laki!laki a%alah 5+1$ se%ang pa%a hepatitis neonatal$ rasion#a ter"alik
.$/$1 1$5$2 2 1$5 5 1

Di Kings ;ollege Hospital <nglan% antara tahun 1=1,!1==,$ atresia "ilier -11 '-2$1>($ hepatitis neonatal --1 '-,$.>($ :!1 antitripsin %efisiensi 10= '11$2>($ hepatitis lain =2 '0$1>($ sin%roma Alagille /1 '.$/>($ kista %uktus kole%okus -2 '-$1>()
-$.

Di Instalasi Ra?at Inap Anak RSU Dr) Sutomo Sura"a#a antara tahun 1===!5,,2 %ari 1=51, pen%erita ra?at inap$ %i%apat =/ pen%erita %engan neonatal kolestasis) Neonatal hepatitis /0 '1,$0>($ atresia "ilier = '=$2>($ kista %uktus kole%ukus . '.$5>($ kista hati 1 '1$,2>($ %an sin%roma inspissate%!"ile 1 '1$,2>() KLASIFIKASI Se4ara garis "esar kolestasis %apat %iklasifikasikan menja%i+ ! Ko"es#$sis e%s#r$&ep$#i%' o(s#r)%si *e%$nis s$")r$n e*ped) e%s#r$&ep$#i% Se4ara umum kelainan ini %ise"a"kan lesi kongenital atau %i%apat) &erupakan kelainan nekroinflamatori #ang men#e"a"kan kerusakan %an akhirn#a pem"untuan
0

saluran empe%u ekstrahepatik$ %iikuti kerusakan saluran empe%u intrahepatik 6en#e"a" utama #ang pernah %ilaporkan a%alah proses imunologis$ terutama ;&@
11 1, =

1$5$2

infeksi virus

%an Reo virus tipe -$ asam empe%u #ang toksik$ iskemia %an kelainan

genetik ) Biasan#a pen%erita terkesan sehat saat lahir %engan "erat "a%an lahir$ aktifitas %an minum normal) Ikterus "aru terlihat setelah "erumur le"ih %ari 1 minggu) 1,!5,> pen%erita %isertai kelainan kongenital #ang lain seperti asplenia$ malrotasi %an gangguan kar%iovaskuler)
2$=

Deteksi %ini %ari kemungkinan a%an#a atresia "ilier sangat penting

15

se"a" efikasi pem"e%ahan hepatik!portoenterostomi 'Kasai( akan menurun apa"ila %ilakukan setelah umur 5 "ulan) 6a%a pemeriksaan ultrasoun% terlihat kan%ung empe%u ke4il %an atretik %ise"a"kan a%an#a proses o"literasi$ ti%ak jelas a%an#a pele"aran saluran empe%u intrahepatik) 7am"aran ini ti%ak spesifik$ kan%ung empe%u #ang normal mungkin %ijumpai pa%a pen%erita o"struksi saluran empe%u ekstrahepatal sehingga ti%ak men#ingkirkan kemungkinan a%an#a atresi "ilier)
1$2

7am"aran histopatologis %itemukan a%an#a portal tract #ang e%ematus %engan proliferasi saluran empe%u$ kerusakan saluran %an a%an#a trom"us empe%u %i%alam %uktuli) 6emeriksaan kolangiogram intraoperatif %ilakukan %engan visualisasi langsung untuk mengetahui patensi saluran "ilier se"elum %ilakukan operasi Kasai) +! Ko"es#$sis in#r$&ep$#i% a) Saluran <mpe%u Digolongkan %alam 5 "entuk$ #aitu+ 'a( 6au4it# saluran empe%u$ %an '"( Disgenesis saluran empe%u) Aleh karena se4ara em"riologis saluran empe%u intrahepatik 'hepato"las( "er"e%a asaln#a %ari saluran empe%u ekstrahepatik 'foregut( maka kelainan saluran empe%u %apat mengenai han#a saluran intrahepatik atau han#a saluran ekstrahepatik saja) Be"erapa kelainan intrahepatik seperti ekstasia "ilier %an hepatik fi"rosis kongenital$ ti%ak mengenai saluran ekstrahepatik) saluran intra %an ekstra!hepatik)
2$=$1, 12 1$5$2$.

Kelainan #ang %ise"a"kan

oleh infeksi virus ;&@$ sklerosing kolangitis$ ;aroliBs %isease mengenai ke%ua "agian Karena primer ti%ak men#erang sel hati maka se4ara umum ti%ak %isertai %engan gangguan fungsi hepatoseluler) Serum transaminase$ al"umin$ faal koagulasi masih %alam "atas normal) Serum alkali fosfatase %an 77* akan meningkat) Apa"ila proses "erlanjut terus %an mengenai saluran empe%u #ang "esar %apat tim"ul ikterus$ hepatomegali$ hepatosplenomegali$ %an tan%a!tan%a hipertensi portal)
12$1.

6au4it# saluran empe%u intrahepatik le"ih sering %itemukan pa%a saat neonatal %i"an%ing %isgenesis$ %i"agi menja%i sin%romik %an nonsin%romik) Dinamakan pau4it# apa"ila %i%apatkan C ,$. saluran empe%u per portal tract) ;ontoh %ari sin%romik a%alah sin%rom Alagille$ suatu kelainan autosomal %ominan %ise"a"kan haploinsufisiensi pa%a gene DA77<D 1) Sin%roma ini %itemukan pa%a tahun 1=1. merupakan pen#akit multi
1/ 2

organ pa%a mata 'posterior embryoto%in($ tulang "elakang 'butterfly vertebrae($ kar%iovaskuler 'stenosis katup pulmonal($ %an muka #ang spesifik 'triangular facial #aitu frontal #ang %ominan$ mata #ang %alam$ %an %agu #ang sempit()
11$10

Nonsin%romik a%alah

pau4it# saluran empe%u tanpa %isertai gejala organ lain) Kelainan saluran empe%u intrahepatik lainn#a a%alah sklerosing kolangitis neonatal$ sin%roma hiper Ig&$ sin%roma imuno%efisiensi #ang men#e"a"kan kerusakan pa%a saluran empe%u) ") Kelainan hepatosit Kelainan primer terja%i pa%a hepatosit men#e"a"kan gangguan pem"entukan %an aliran empe%u) Hepatosit neonatus mempun#ai 4a%angan asam empe%u #ang se%ikit$ fungsi transport masih prematur$ %an kemampuan sintesa asam empe%u #ang ren%ah sehingga mu%ah terja%i kolestasis)
1$5$2 2$1=

Infeksi merupakan pen#e"a" utama #akni virus$

5,

"akteri$ %an parasit) 6a%a sepsis misaln#a kolestasis merupakan aki"at %ari respon hepatosit terha%ap sitokin #ang %ihasilkan pa%a sepsis)

Hepatitis neonatal a%alah suatu %eskripsi %ari variasi #ang luas %ari neonatal hepatopati$ suatu inflamasi nonspesifik #ang %ise"a"kan oleh kelainan genetik$ en%okrin$ meta"olik$ %an infeksi intra!uterin) &empun#ai gam"aran histologis #ang serupa #aitu a%an#a pem"entukan multinucleated giant cell %engan gangguan lo"uler %an ser"ukan sel ra%ang$ %isertai tim"unan trom"us empe%u pa%a hepatosit %an kanalikuli) Diagnosa hepatitis neonatal se"aikn#a ti%ak %ipakai se"agai %iagnosa akhir$ han#a %ipakai apa"ila pen#e"a" virus$ "akteri$ parasit$ gangguan meta"olik ti%ak %apat %itemukan)
1$5$2$.

*a"el 1) Kolestasis pa%a neonatus

A! S$")r$n e*ped) e%s#r$&ep$#i% Biliar# atresia ;hole%o4hal 4#st %an 4hole%o4ho4ele Biliar# hipoplasia ;hole%o4holithiasis Bile %u4t perforation Neonatal s4lerosing 4holangitis ,! S$")r$n e*ped) in#r$&ep$#i% S#n%romi4 pau4it# 'sin%rom Alagille$ mutasi pa%a DA77<D1( Nons#n%romi4 pau4it# H#poth#roi%ism Bile %u4t %#sgenesis ;ongenital hepati4 fi"rosis Du4tal plate malformation 6ol#4#sti4 ki%ne# %isease ;aroliBs %isease Hepati4 4#st ;#sti4 fi"rosis EangerhansB 4ell histio4#tiosis H#per!Ig& s#n%rome C! Hep$#o-.#es Sepsis!asso4iate% 4holestasis Neonatal hepatitis @iral infe4tions Hepatitis B ;#tomegalovirus 'juga menginfeksi 4holangio4#tes( Herpes viruses 'simpleF an% HH@!/ an% 0( A%enovirus <nterovirus 6arovirus B1= *oFoplasmosis S#philis 6rogressive familial intrahepati4 4holestasis s#n%romes 6FI;!1+ mutation in FI;1$ G aminophospholipi% transporter 6FI;!1+ mutation in B<S6$ the 4anali4ular "ile salt eFport pump 6FI;!1+ mutation in &DR-$ 4anali4ular phospholipi% flippase Bile a4i% s#ntheti4 %efe4ts Urea 4#4le %efe4ts Armithine trans4ar"am#lase %efi4ien4# ;ar"omo#l phosphate s#nthetase %efi4ien4# *#rosinemia Fatt# a4i% oFi%ation %isor%ers

&itho4on%rial en8#mopathies 6eroFisomal %isor%ers'8ell?eger s#n%rome( ;ar"oh#%rate %isor%ers 7ala4tosemia Here%itar# fru4tose intoleran4e 7l#4ogen storage %isease Eipi% storage %isor%ers Niemann!6i4k 4ell %isease 7au4herBs %isease HolmanBs %isease :1!Antitr#psin %efi4ien4# Neonatal hemo4hromatosis *otal parenteral nutrition!asso4iate% 4holestasis 'Dikutip %ari Karpen SD) Up%ate on the etiologies an% management of neonatal 4holestasis) ;lin 6erinatol) 5,,5I5=+1.=!0,(

PATOFISIOLOGI <mpe%u a%alah 4airan #ang %isekresi hati "er?arna hijau kekuningan merupakan kom"inasi pro%uksi %ari hepatosit %an kolangiosit) <mpe%u mengan%ung asam empe%u$ kolesterol$ phospholipi%$ toksin #ang ter%etoksifikasi$ elektrolit$ protein$ %an "iliru"in terkon#ugasi) Kolesterol %an asam empe%u merupakan "agian ter"esar %ari empe%u se%ang "iliru"in terkon#ugasi merupakan "agian ke4il) Bagian utama %ari aliran empe%u a%alah sirkulasi enterohepatik %ari asam empe%u) Hepatosit a%alah sel epetelial %imana permukaan "asolateraln#a "erhu"ungan %engan %arah portal se%ang permukaan apikal 'kanalikuler( "er"atasan %engan empe%u) Hepatosit a%alah epitel terpolarisasi "erfungsi se"agai filter %an pompa "ioaktif memisahkan ra4un %ari %arah %engan 4ara meta"olisme %an %etoksifikasi intraseluler$ mengeluarkan hasil proses terse"ut ke%alam empe%u)
1$5$2$.

Salah satu 4ontoh

a%alah penanganan %an %etoksifikasi %ari "iliru"in ti%ak terkon#ugasi '"iliru"in in%irek() Biliru"in ti%ak terkon#ugasi #ang larut %alam lemak %iam"il %ari %arah oleh transporter pa%a mem"ran "asolateral$ %ikon#ugasi intraseluler oleh en8im UD67*a #ang mengan%ung 62., menja%i "iliru"in terkon#ugasi #ang larut air %an %ikeluarkan ke%alam empe%u oleh transporter mrp5) mrp5 merupakan "agian #ang "ertanggungja?a" terha%ap aliran "e"as asam empe%u) Halaupun asam empe%u %ikeluarkan %ari hepatosit ke%alam empe%u oleh transporter lain$ #aitu pompa aktif asam empe%u) 6a%a kea%aan %imana aliran asam empe%u menurun$ sekresi %ari "iliru"in terkon#ugasi juga terganggu men#e"a"kan hiper"iliru"inemia terkon#ugasi) 6roses #ang terja%i %i hati seperti inflamasi$ o"struksi$ gangguan meta"olik$ %an iskemia menim"ulkan gangguan pa%a transporter hepato"ilier men#e"a"kan penurunan aliran empe%u %an hiper"iliru"inemi terkon#ugasi)
51

Per)($&$n /)n0si &$#i p$d$ %o"es#$sis 6a%a kolestasis #ang "erkepanjangan terja%i kerusakan fungsional %an struktural+ A) 6roses transpor hati 6roses sekresi %ari kanalikuli terganggu$ terja%i inversi pa%a fungsi polaritas %ari hepatosit sehingga elminasi "ahan seperti "iliru"in terkon#ugasi$ asam empe%u$ %an lemak ke%alam empe%u melalui plasma mem"ran permukaan sinusoi% terganggu) B) *ransformasi %an kon#ugasi %ari o"at %an 8at toksik 6a%a kolestasis "erkepanjangan efek %etergen %ari asam empe%u akan men#e"a"kan gangguan sitokrom 6!2.,) Fungsi oksi%asi$ glukoroni%asi$ sulfasi %an kon#ugasi akan terganggu)
555

;) Sintesis protein Sintesis protein seperti alkali fosfatase %an 77*$ akan meningkat se%ang pro%uksi serum protein al"umin!glo"ulin akan menurun)
12$1.

D) &eta"olisme asam empe%u %an kolesterol Ka%ar asam empe%u intraseluler meningkat "e"erapa kali$ sintesis asam empe%u %an kolesterol akan terham"at karena asam empe%u #ang tinggi mengham"at H&7!;oA re%uktase %an 1 alfa!h#%roF#lase men#e"a"kan penurunan asam empe%u primer sehingga menurunkan rasio trihi%roksi %ihi%roksi "ile a4i% sehingga aktifitas hi%ropopik %an %etergenik akan meningkat) Ka%ar kolesterol %arah tinggi tetapi pro%uksi %i hati menurun karena %egra%asi %an eliminasi %i usus menurun) <) 7angguan pa%a meta"olisme logam *erja%i penumpukan logam terutama ;u karena ekskresi "ilier #ang menurun) Bila ka%ar 4eruloplasmin normal maka ti%ak terja%i kerusakan hepatosit oleh ;u karena ;u mengalami polimerisasi sehingga ti%ak toksik) F) &eta"olisme 4#stein#l leukotrienes ;#stein#l leukotrienes suatu 8at "ersifat proinflamatori %an vasoaktif %imeta"olisir %an %ieliminasi %ihati$ pa%a kolestasis terja%i kegagalan proses sehingga ka%arn#a akan meningkat men#e"a"kan e%ema$ vasokonstriksi$ %an progresifitas kolestasis) Aleh karena %iekskresi %iurin maka %apat men#e"a"kan vaksokonstriksi pa%a ginjal) 7) &ekanisme kerusakan hati sekun%er 1) Asam empe%u$ terutama litokolat merupakan 8at #ang men#e"a"kan kerusakan hati melalui aktifitas %etergen %ari sifatn#a #ang hi%rofo"ik) Jat ini akan melarutkan kolesterol %an fosfolipi% %ari sistim mem"ran sehingga intregritas mem"ran akan terganggu) &aka fungsi #ang "erhu"ungan %engan mem"ran seperti Na $ K !A*6ase$ &g !A*6ase$ en8im!en8im lain %an fungsi transport mem"ran %apat terganggu$ sehingga lalu lintas air %an "ahan!"ahan lain melalui mem"ran juga terganggu)
'50( KK K K 51 5/ 52$5.

Sistim transport kalsium %alam hepatosit juga terganggu) Jat!8at lain #ang mungkin

"erperan %alam kerusakan hati a%alah "iliru"in$ ;u$ %an 4#stein#l leukotrienes namun peran utama %alam kerusakan hati pa%a kolestasis a%alah asam empe%u) 5) 6roses imunologis 6a%a kolestasis %i%apat molekul HEA I #ang mengalami %ispla# se4ara a"normal pa%a permukaan hepatosit$ se%ang HEA I %an II %iekspresi pa%a saluran empe%u sehingga men#e"a"kan respon imun terha%ap sel hepatosit %an sel kolangiosit) Selanjutn#a akan terja%i sirosis "ilier) MANIFESTASI KLINIS *anpa meman%ang etiologin#a$ gejala klinis utama pa%a kolestasis "a#i a%alah ikterus$ tinja akholis$ %an urine #ang "er?arna gelap) Selanjutn#a akan mun4ul manifestasis klinis lainn#a$ se"agai aki"at terganggun#a aliran empe%u %an "iliru"in) Di"a?ah ini "agan #ang menunjukkan konsekuensi aki"at terja%in#a kolestasis)
5= 2$5/$51

KAE<S*ASIS

R<7UR7I*ASI R<*<NSI <&6<DU SIRASIS BIEI<R 6RA7R<SIF

)

6<NURUNAN AEIRAN <&6<DU K< USUS

As) <mpe%u L pruritus L hepatotoksik Kolesterol L Fanthelasma$ hiperkolesterolemia Biliru"in L ikterus *em"aga L hepatotoksik

Hipertensi portal

Konsentrasi asam empe%u intraluminal turun Diare$ kalsium turun mala"sor"si Defisiensi @itamin Earut Eemak

&alnutrisi ham"atan pertum"uhan

A+ ra"un senja D+ kelainan tulang meta"olik <+ %egenerasi neuromuskuler K+ hipoprothrom"inemia

7am"ar 1) &anifestasi klinis kolestasis

DIAGNOSIS

*ujuan utama evaluasi "a#i %engan kolestasis a%alah mem"e%akan antara kolestasis intrahepatik %engan ekstrahepatik sen%ini mungkin) Diagnosis %ini o"struksi "ilier ekstrahepatik akan meningkatkan ke"erhasilan operasi) Kolestasis intrahepatik seperti sepsis$ galaktosemia atau en%rokinopati %apat %iatasi %engan me%ikamentosa)
An$*nesis a) A%an#a ikterus pa%a "a#i usia le"ih %ari 12 hari$ tinja akolis #ang persisten harus %i4urigai a%an#a pen#akit hati %an saluran "ilier) ")
1$5$2

1$5$2$.

6a%a hepatitis neonatal sering terja%i pa%a anak laki!laki$ lahir prematur atau "erat "a%an lahir ren%ah) Se%ang pa%a atresia "ilier sering terja%i pa%a anak perempuan %engan "erat "a%an lahir normal$ %an mem"eri gejala ikterus %an tinja akolis le"ih a?al)
.!1$=

4) Sepsis %i%uga se"agai pen#e"a" kuning pa%a "a#i "ila %itemukan i"u #ang %emam atau %isertai tan%a!tan%a infeksi) %)
5,

A%an#a ri?a#at keluarga men%erita kolestasis$ maka kemungkinan "esar merupakan suatu kelainan genetik meta"olik 'fi"ro!kistik atau %efisiensi :1!antitripsin()
1$5$2$.

Pe*eri%s$$n /isi% 6a%a umumn#a gejala ikterik pa%a neonatus "aru akan terlihat "ila ka%ar "iliru"in sekitar 1 mg %l) Se4ara klinis mulai terlihat pa%a "ulan pertama) Harna kehijauan "ila ka%ar "iliru"in tinggi karena oksi%asi "iliru"in menja%i "iliver%in) Daringan sklera mengan%ung "an#ak elastin #ang mempun#ai afinitas tinggi terha%ap "iliru"in$ sehingga pemeriksaan sklera le"ih sensitif)
2$.

Dikatakan pem"esaran hati apa"ila tepi hati le"ih %ari -$. 4m %i"a?ah arkus kota pa%a garis mi%klavikula kanan) 6a%a pera"aan hati #ang keras$ tepi #ang tajam %an permukaan no%uler %iperkirakan a%an#a fi"rosis atau sirosis) Hati #ang tera"a pa%a epigastrium men4erminkan sirosis atau lo"us Rie%el 'pemanjangan lo"us kanan #ang normal() N#eri tekan pa%a palpasi hati %iperkirakan a%an#a %istensi kapsul 7lisson karena e%ema) Bila limpa mem"esar$ satu %ari "e"erapa pen#e"a" seperti hipertensi portal$ pen#akit storage$ atau keganasan harus %i4urigai) Hepatomegali #ang "esar tanpa pem"esaran organ lain %engan gangguan fungsi hati #ang minimal mungkin suatu fi"rosis hepar kongenital) 6erlu %iperiksa a%an#a pen#akit ginjal polikistik) Asites menan%akan a%an#a peningkatan tekanan vena portal %an fungsi hati #ang mem"uruk) 6a%a neonatus %engan infeksi kongenital$ %i%apatkan "ersamaan %engan mikrosefali$ korioretinitis$ purpura$ "erat "a%an ren%ah$ %an gangguan organ lain)
1$5$2$.

Alagille mengemukakan 2 kea%aan klinis #ang %apat menja%i patokan untuk mem"e%akan antara kolestasis ekstrahepatik %an intrahepatik) Dengan kriteria terse"ut kolestasis intrahepatik %apat %i"e%akan %engan kolestasis ekstrahepatik 9 05> %ari 1-pen%erita) &o#er menam"ah satu kriteria lagi gam"aran histopatologi hati)
*a"el 5) Kriteria klinis untuk mem"e%akan intrahepatik %an ekstraheptik Data klinis Harna tinja selama %ira?at ! 6u4at ! Kuning Berat lahir 'gr( Usia tinja akolik 'hari( 7am"aran klinis hati
O O
-1

Kolestasis <kstrahepatik 1=> 51> -55/ 9 2.N 1/ 9 1).N 115 /52 =2> 0/> /-> empe%u

Kolestasis Intrahepatik 5/> 12> 5/10 9 ..N -, 9 5N 21 -. 21 / 21> -,> 1>

Kemaknaan '6( M ,),,1 M ,),,1 M ,),,1

Normal HepatomegaliNN+

Konsistensi normal Konsistensi pa%at Konsistensi keras Biopsi hatiNNN

O O O

M ,),,1

Fi"rosis porta 6roliferasi %uktuler *rom"us intraportal

N&ean9SDI NNDumlah pasienI

NNN&o%ifikasi &o#er

'Dikutip %ari Alagille D) ;holestasis in the ne?"orn an% infant) In+ Alagille D$ A%ievre &) Eiver an% "iliar# tra4t %isease in 4hil%ren) 6aris+ Flammarion) 1==5+25/!-0(

*a"el -) 6emeriksaan la"oratorium pa%a kolestasis neonatal D$r$& 6anel hati 'alanine transferase$ aspartate transaminase$ alkaline phosphatase$ 77*$ Bu$ B4( Darah tepi Faal hemotasis :1!Antitr#psin %an phenot#pe Ka%ar asam amino Ka%ar asan empe%u Kultur "akteri R6R <n%okrin 'in%ek tiroi%( Amonia 7lukosa In%eks 8at "esi Hepatitis B surfa4e antigen Ig& *otal Kultur virus Urine Jat!8at re%uksi Asam organik Su44in#la4etone &eta"olit asam empe%u Kultur "akteri Kultur virus ';&@( Tes %erin0$# Pen-i#r$$n Ultrasoun% 'patensi saluran empe%u$ tumor$ kista$ %an parenkim hati( ,iopsi &$#i <valuasi histologi &ikroskop <lektron <n8im %an analisa DNA Kultur
'Dikutip %ari Karpen SD) Up%ate on the etiologies an% management of neonatal 4holestasis) ;lin 6erinatol) 5,,5I5=+1.=!0,(

KOLESTASIS NEONATAL

Anamnesis Klinis

+ BBER$ ri?a#at pen#akit keluarga$ tinja kuning + tampak sakit

PA Kolestasis intrahepatik 6emeriksaan pen#aring+ ! *AR;H ! Infeksi "akteri ! &eta"olik Diagnostik Neonatal hepatitis

*IDAK Kolestasis ekstrahepatik US7 Non%iagnostik Skintigrafi <kskresi 'K( *IDAK Biopsi hati 6roliferasi %uktuli Kolangiografi operatif Aperasi Kasai Diagnostik 6em"e%ahan '*umor$ kista$ Striktur( PA Reevaluasi pen#e"a" kolestasis intrahepatik

7am"ar 5) Algoritme %iagnosis kolestasis PENUTUP Deteksi %ini %ari kolestasis neonatal merupakan tantangan "agi %okter %an %okter spesialis anak) Kun4i utama a%alah kesa%aran a%an#a kolestasis pa%a "a#i #ang mengalami ikterus pa%a usia %iatas 5 minggu) Dengan %itemukann#a peningkatan ka%ar "iliru"in terkon#ugasi maka proses %iagnosa untuk men4ari pen#e"a" harus segera %ilakukan agar men%apatkan hasil #ang optimal %alam pengo"atan maupun pem"e%ahan) Kegagalan %alam %eteksi %ini etiologi kolestasis men#e"a"kan terlam"atn#a tin%akan sehingga mempengaruhi prognosis)
1$5$2$.

KEPUSTAKAAN 1) Ro"erts <A) *he jaun%i4e% "a"#) In+ Deir%re A Kell#) Disease of the liver an% "iliar# s#stem 5n% <%) Bla4k?ell 6u"lishing 5,,2$ -.!1-) 5) A!Ka%er HH$ Balisteri HF) Neonatal 4holestasis) In+ Behrman$ Kliegman$ Denson) Nelson *eFt"ook of 6e%iatri4s 11th <%) Saun%ers$ 5,,2I1-12!1=) -) &ieli!@ergani 7$ Ho?ar% <R$ 6ortmann B$ et al) Eate referral for "iliar# atresia!misse% opportunities for effe4tive surger#) Ean4et i) 1=0=+251!25-) 2) Karpen SD) Up%ate on the etiologies an% management of neonatal 4holestasis) ;lin 6erinatol) 5,,5I5=+1.=!0,) .) Su4h# FD) Approa4h to the infant ?ith 4holestasis) In+ Su4h# FD Eiver %isease in 4hil%ren) St Eouise+ &os"#! Pear"ook) 1==2+-==!..) /) Poon 6H$ Bresee DS$ Alne# RS$ et al) <pi%emiolog# of "iliar# atresia+ A population!"ase% stu%#) 6e%iatri4s) 1==1I==+-1/) 1) Di4k &;$ &o?at A6) Hepatitis s#n%rome in infan4#!an epi%emiologi4 surve# ?ith 1, #ear follo? up) Ar4h Dis ;hil%) 1=0.I/,+.15!1/) 0) Arief S) *he profile of 4holestasis in infan4#) D 6e%iatr 7astroenterol Nutr) 5,,2I-=+suppl 1 S100) =) Ha"er BA) Biliar# atresia) 7astroenterol ;lin North Am) 5,,-I-5+0=1!=11) 1,) Hart &H$ Kaufmann SS$ @an%erhoof DA et al) Neonatal hepatitis an% eFtrahepati4 "iliar# atresia asso4iate% ?ith 4#tomegalovirus infe4tion in t?ins) Am D Dis ;hil%ren) 1==1I12.+-,5!-,.) 11) *#ler KE$ Sokol RD$ A"erhaus S&$ et al) Dete4tion of reovirus RNA in hepato"iliar# tissues from patients ?ith eFtrahepati4 "iliar# atresia an% 4hole%o4al 4#st) Hepatolog#) 1==0I51+121.!05) 15) ;har%er ;$ ;arton &$ Spire!Ben%ela4 N$ et al) Is the Kasai operation still in%i4ate% in 4hil%ren ol%er than months ol% %iagnose% ?ith "iliar# atresiaG D 6e%iatr) 5,,1I1-0+552!50) 1-) Alvare8 F$ Bernar% A$ Brunelle F$ et al) ;ongenital hepati4 fi"rosis in 4hil%ren) D 6e%iatr) 1=01I==+-1,! -1.) 12) Hatoff D<$ Har%ison H7&) In%u4e% s#nthesis of alkaline phosphatase "# "ile a4i%s in rat liver 4ell 4ulture) 7astroenterolog#) 1=1=I11+1,/5!/1) 1.) Bulle F$ &avier 6$ Jafrani <S$ et al) &e4hanism of Q!glutam#ltranspepti%ase release in serum %uring intrahepati4 4holestasis in rat+ A histo4hemi4al$ "io4hemi4al an% mole4ular approa4h) Hepatolog#) 1==,I11+.2.!..,) 1/) ;rosnier ;$ Drian4ourt ;$ Ra#nau% N$ et al) &utations in the DA77<D1 gene are pre%ominantl# spora%i4 in Alagille s#n%rome) 7astroenterolog#) 1===I11/+1121!20) 11) Alagille D$ A%ievre &$ 7autier &$ et al) Hepati4 %u4tular h#poplasia asso4iate% ?ith 4hara4teristi4 fa4ies$ verte"ral malformations$ retar%e% ph#si4al$ mental$ an% seFual %evelopment$ an% 4ar%ia4 murmur) D 6e%iatr) 1=1.I0/+/-!11) 10) Alagille D$ <stra%a A$ Ha%4housel &$ et al) s#n%romi4 pau4it# of interlo"ular "ile %u4ts 'Alagille s#n%rome or arteriohepati4 %#spla4ia(+ Revie? of 0, 4ases) D 6e%iatr) 1=01I11,+1=.!5,,) 1=) Eev# D$ <spanol!Boren *$ *homas ;$ et al) ;lini4al spe4trum of R!linke% h#per!Ig& s#n%rome) D 6e%iatr) 1==1I1-1+21!.2) 5,) &osele# RH) Sepsis!asso4iate% 4holestasis) 7astroenterolog#) 1==1I115+-,5!,/) 51) Arrese &$ Ananthananara#anan &$ Su4h# FD) Hepato"ilia# transport+ &e4hanism of %evelopment an% 4holestasis) 6e%iatr Res) 1==0I22+121) 55) S4ha4hter D) Flui%it# an% fun4tion of hepato4#te plasma mem"ranes) Hepatolog#) 1=02I2+12/!1.1) 5-) Ka?ata S$ Imai P$ Ina%a & et al) Sele4tive re%u4tion of hepati4 4#to4hrome 6!2., 4ontent in patient ?ith intrahepati4 4holestasis) A me4hanism for impairment of mi4rosomal %rug oFi%ation) 7astroenterolog#) 1=01I=5+5==!-,-) 52) Bove K<) Eiver %isease 4ause% "# %isor%ers of "ile a4i% s#nthesis) ;lin Eiver Dis) 5,,,I2+0-1!20) 5.) Koopen NR$ &uller &$ @onk RD$ et al) &ole4ular of 4holestasis+ ;auses an% 4onseSuen4es of impaire% "ile formation) Bio4him Bioph#s A4ta) 1==0I12,0+1!11) 5/) Danssens AR$ Bosman F*$ Ruiter DD$ van %en Hamer ;DA) Immunohisto4hemi4al %emonstration of the 4#stoplasmi4 4opper!asso4iate% protein in the liver in primar# "iliar# 4irrhosis+ Its i%entifi4ation as metallothionein) Eiver) 1=02I2+1-=!121) 51) Keppler D$ Hagmann H$ Rapp S$ et al) *he relation of leukotrienes to liver injur#) Hepatolog#) 1=0.I.+00-! 0=1) 50) Spe4tor AA$ Porek &A) &em"rane lipi% 4omposition an% 4ellular fun4tion) D Eipi% Res) 1=0.I5/+1,1.!-.) 5=) Innes 7K$ Nagafu4hi P$ Fuller BD$ et al) In4rease% eFpression of major histo4ompa"ilit# antigens in the liver as a result of 4holestasis) *ransplantation)1=00I2.+12=!1.5) -,) <isen"urg D) ;holestasis gui%ing s#mptom in liver %isease$ pathogenesis an% 4lini4al pi4tures) &uni4h) 1==/+.!5,) -1) Alagille D) ;holestasis in the ne?"orn an% infant) In+ Alagille D$ A%ievre &) Eiver an% "iliar# tra4t %isease in 4hil%ren) 6aris+ Flammarion) 1==5+25/!-0)